２０１３年 度
外 国 人 留 学 生 入 学 試 験 要 項
青
山
学
院
大
学
広報入試センター入試課
出願資格について 出願資格に関する問い 合わせはＦＡＸのみ受 け付けます。 本入学試験に際し、出願資格に該当するか否か判断のつかない場合には、 下記までFAXにてお問い合わせください。文書にて回答いたします。 （受付期間：2012年９月３日（月）まで） 青山学院大学 広報入試センター入試課 FAX ０３−３４０７−４０６８ （問い合わせ用の所定用紙を本学ウェブサイトよりダウンロードできます。 下記アドレスを参照） http://www.aoyama.ac.jp/admission/ 回答には２週間ほどかかる場合がありますのでご注意ください。 なお、出願資格問い合わせに際してお知らせいただいた氏名、学歴、FAX 番号等の個人情報は、当該問い合わせに対する回答以外には使用いたしま せん。 個人情報の取り扱いについて 出願に際してお知らせいただいた住所、氏名、生年月日等の個人情報は、 ①願書受付、②入学試験実施、③合格者発表、④入学手続とこれに付随 する業務を行うために利用します。なお上記業務の一部について、青山
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目 次
1．出 願 資 格 ……… 1 2．出 願 書 類 ……… 2 3．出願・選考方法 ……… 5 4．出 願 上 の 注 意 ……… 9 5．志願票記入上の注意 ……… 10 6．入学検定料の振り込みについて ……… 11 7．入 学 手 続 ……… 14 8．在 留 資 格 ……… 14 9．就学キャンパス ……… 16 10．学 費 等 ……… 17 11．地 図 ……… 19 ○振込依頼書（文・教育人間科・経済・法・経営・国際政治経済・ 総合文化政策学部用） （所定用紙No.1） ○振込依頼書（理工・社会情報学部用） （所定用紙No.2） ○振込通知書（大学提出用）貼付用紙 （所定用紙No.3） ○志願票（4−1）・出願書類受領通知（4−2）・写真票（4−3） （ 文・教育人間科・経済・法・経営・国際政治経済・総合文化政策学部用） （所定用紙No.4） ○志願票（5−1）・受験票（5−2）・写真票（5−3） （理工・社会情報学部用） （所定用紙No.5） ○入学願書 （所定用紙No.6） ○推薦書 （所定用紙No.7） ○「日本留学試験」受験票コピー又は成績通知書コピー貼付用紙 （所定用紙No.8） ○出願書類チェックリスト （所定用紙No.9） ○書類送付先住所用紙 （所定用紙No.10） ○出願用あて名表紙 （所定用紙No.11） 問い合わせ先／受付時間：月〜金 9：00〜17：00 （ただし祝日を除く） 広報入試センター入試課 電話 03-3409-8626 疾病・負傷や身体障害のために、受験及び修学上特別の配慮を必要とす る者は、出願書類提出前に「受験特別措置申請書」を提出してください。 ○「受験特別措置申請書」請求先：広報入試センター入試課（03−3409−8626）1 ．出願資格
外国籍を有し、「出入国管理及び難民認定法」による在留資格「留学」を取得又は更新できる者で、次の ⑴⑵のいずれかに該当する者。 ただし、学校教育における12年の課程に日本の教育制度に基づく高等学校での在籍期間が含まれる場合は、 その期間が１年以内であること。 ⑴ 外国において学校教育における12年の課程を修了した者又はこれに準ずる者で文部科学大臣の指定し た者（※）（2013年３月31日までに修了見込みの者を含む） ⑵ 日本の教育制度に基づく高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者として文部科 学大臣の指定した者のうち、次のいずれかの資格を有する者 ・ スイス民法典に基づく財団法人である国際バカロレア事務局が授与する国際バカロレア資格を有す る者で2013年３月31日までに18歳に達する者 ・ ドイツ連邦共和国の各州において大学入学資格として認められているアビトゥア資格を有する者で 2013年3月31日までに18歳に達する者 ・ フランス共和国において大学入学資格として認められているバカロレア資格を有する者で2013年３ 月31日までに18歳に達する者 （※）昭和56年文部省告示第153号に基づく ○日本国内に所在する外国人学校就学者の扱いについて 出願学部により下記の通りの扱いとします。 【文学部・教育人間科学部・法学部・総合文化政策学部】 国内に所在する外国人学校就学者は出願を認めない。 【経済学部・経営学部・国際政治経済学部・理工学部・社会情報学部】 国内に所在する外国人学校も日本の高等学校と同等の扱いとし、就学期間が１年以内であれば出 願を認める。 ○「日本留学試験」及び「日本語能力試験」について 出願学部により下記の出願条件を満たしていることが必要です。 【文学部・教育人間科学部・経済学部・法学部・経営学部・総合文化政策学部】 独立行政法人日本学生支援機構及び関係諸機関が実施する2011年６月・11月又は2012年６月の 「日本留学試験」（「日本語」）を受験した者。もしくは、財団法人日本国際教育支援協会及び独 立行政法人国際交流基金が実施する2011年７月・12月又は2012年７月の「日本語能力試験」（N1） を受験した者。 【国際政治経済学部・理工学部・社会情報学部】 独立行政法人日本学生支援機構及び関係諸機関が実施する2011年６月・11月又は2012年６月の 「日本留学試験」（「日本語」）の得点が240点以上の者。もしくは、財団法人日本国際教育支援 協会及び独立行政法人国際交流基金が実施する2011年７月・12月又は2012年７月の「日本語能力 試験」（N1）に合格した者。 ○日本語能力について 大学での講義は主として日本語で行われるため、受講に支障がない程度の日本語能力を要します。 注意事項 ※ 12年の教育課程において、高等学校以前（１〜９年生）に、日本の学校に所属していた場合、学 部・学科によって出願資格を認めるか否かが異なるので注意してください。 →出願学部により下記の通りの扱いとする。 （文学部日本文学科・経済学部・法学部） 小学校・中学校課程において日本国内の学校に在籍したことがある者は出願を認めない。2 ．出願書類
1．書類提出上の注意
・ 提出書類は全て日本語又は英語で記載されているものとします。 ・ 日本語もしくは英語以外の言語で記載されている書類については次の⑴〜⑶の手順に従ってください。 下記手順に従わない、日本語もしくは英語以外の言語で記載されている書類は一切受け付けません。 ⑴提出する書類を日本語もしくは英語に翻訳してください。 ⑵ 原本と翻訳した書類を当該国の大使館（又はそれに代わる公的機関）へ提出し、翻訳された内容 が原本と相違ないことの証明を受けてください。 ⑶ 上記公的機関より発行された証明書を各書類に添付して提出してください。 （大使館等公的機関での証明は、その取得に時間を要することが予想されますのでご注意ください。） ・ 出願時に提出する書類は各１通とし、不足書類及び内容に不備があった場合には受け付けません。 ただし、出願書類のうち事情により出願書類封筒とは別に送られる書類がある場合は、その旨のメ モを同封してください。 ・ 本人氏名は必ず出願書類Ｈ「外国籍を証明する書類」に記載された氏名を記入してください。また、 通称名は使用しないでください。（願書の英字氏名は「日本留学試験」の受験票又は成績通知書に 記載されているとおりに記入してください。） ・ 一旦提出した書類は返還しません。 ・ 提出書類の誤記等により生じた不利益等について、大学は一切責任を負いません。2．出願書類一覧（全学部・学科共通）
書 類 名 注 意 事 項 Ａ 入 学 願 書（所定用紙No.6） 必ず志願者本人が記入して、記入漏れのないようにしてください。 「日本留学試験」の受験票コピー又は成績通知書コピーを提出する場合は、 願書の英字氏名は「日本留学試験」の受験票又は成績通知書に記載されて いるとおりに記入してください。 B 志 願 票（所定用紙No.4−1又は5−1） 出願する学部・学科によって、所定用紙No.4−1かNo.5−1のいずれかを選択してください。 記入上の注意・記入例（P.11）を参照し、必ず志願者本人が記入してください。 C 受験票（出願書類受領通知）（所定用紙No.4−2又は5−2） 出願する学部・学科によって、所定用紙No.4−2かNo.5−2のいずれかを選択してください。 必ず志願者本人が記入して、記入漏れのないようにしてください。 D 写 真 票（所定用紙No.4−3又は5−3） 出願する学部・学科によって、所定用紙No.4−3かNo.5−3のいずれかを選択してください。 必ず志願者本人が記入して、記入漏れのないようにしてください。 E 推 薦 書（所定用紙No.7） 出身高等学校又は日本語学校の学校長もしくは教員に依頼してください。記入した教員の署名もしくは印鑑が必要です。 F 高等学校の卒業証明書又は 卒業見込証明書 ・12年の学校教育課程を修了したことを証明する書類を提出してください。 最終学歴が大学等の者についても高等学校の卒業証明書を提出してくだ さい。 ・ 証明書が発行されない場合は、卒業証書（原本）を出願書類に同封し、「要 返却」である旨のメモと返却先の住所を書いた返信用封筒も入れてくだ さい。内容確認・複写のうえ返却いたします。又、出願書類に同封でき ない場合には、出願期間前に広報入試センター入試課に持参してください。 ・ 外国において通常の教育課程が12年未満の学校を修了し、文部科学大臣 の指定した教育施設の準備教育課程を修了した者は、その修了証明書も 併せて提出してください。 ・大学入学資格試験・統一試験等の合格により出願資格を満たす者は、そ の証明書を提出してください。 ・国際バカロレア資格の取得により出願資格を満たす者は、IBディプロマ 及びIB最終試験６科目の成績評価証明書を提出してください。書 類 名 注 意 事 項 G 高等学校全期間 （Gr.10〜12）の 学業成績証明書 ・ 日本の高等学校に相当する学校の全期間（10〜12年生）の成績が記載さ れたものを提出してください。 ・ 10〜12年生の期間に複数の学校に在籍した者は、その全ての学校におけ る成績証明書を提出してください。 ・ 外国において通常の教育課程が12年未満の学校を修了し、文部科学大臣 の指定した教育施設の準備教育課程を修了した者は、その成績証明書も 併せて提出してください。 ・ 飛び級又は繰り上げ卒業のある場合は、その事実が記載されているもの。 成績証明書にその事実の記載がない場合は、これらのことを証明する出 身学校発行の書類も提出してください。 H 外国籍を証明する書類 出願時の居住地により、下記のいずれかを提出してください。 １．日本国内に居住している者（①か②のどちらか１つを提出） ① 外国人登録原票記載事項証明書又は住民票（市区町村役場にて発行 する） ② 外国人登録証明書又は在留カードのコピー（カードの表と裏の両方 をコピーしてください。） ・出願前３ヵ月以内に発行されたもの。（①のみ） ・出願期間が在留期間に含まれていること。 ※ なお、出願期間中に入国管理局に在留期間の更新を申請している場合 は、パスポートのコピー（氏名・パスポートNo.・有効期間記載部分・ 入国管理局により押印された「申請」のスタンプのページ）を提出の こと。 ２．海外に居住している者 パスポートのコピー（氏名・パスポート№・有効期間記載部分） ※入学手続時には、手続日より３ヵ月以内に発行の住民票が必要になり ます。 I 写真２枚 大きさは縦４cm・横３cm。写真の裏面に出願学科・氏名を書き、入学願書及び写真票に貼付してください。必ず同じ写真を使用してください。（ス ナップ写真不可） J 書類送付先住所用紙（所定用紙No.10） 受験票及び合否通知を発送する際に使用しますので、日本国内で確実に書類を受信できる住所を記入してください。（入学願書及び志願票に記入した ものと同一が望ましい） K 振込通知書（大学提出用）貼付用紙 （所定用紙No.3） 入学検定料を振り込んだ後、「振込通知書（大学提出用）」（所定用紙No.1又 はNo.2）を「振込通知書（大学提出用）貼付用紙」（所定用紙No.3）に貼り 付け、提出してください。 L 出願用あて名表紙（所定用紙No.11） 記入漏れのないように、封筒に貼付して使用してください。必ずカラープリンターで印刷してください。 郵便局窓口で簡易書留・速達扱いの手続をして郵送してください。 M 出願書類チェックリスト（所定用紙No.9） 出願書類を送付する前に再度漏れがないかチェックしてください。別送書類やその他連絡事項がある場合は備考欄に記入してください。 以下の書類はいずれかを提出してください。 N 「日本留学試験」 受験票コピー又は 成績通知書コピー貼付用 紙 2011年６月・11月又は2012年６月の「日本留学試験」の受験票コピー又は 成績通知書コピーを貼付し、太枠内を記入してください。 選択した実施回の受験票コピー又は成績通知書コピーを貼付してください。 提出後の選択の変更はいかなる理由があっても認めません。 日本留学試験の受験票の氏名と、他提出書類の氏名が一致していることを
書 類 名 注 意 事 項 O 「日本語能力試験」合否結果通知書（原本） 2011年７月・12月又は2012年７月の「日本語能力試験」の受験結果（N1） を証明する「合否結果通知書」または、「日本語能力試験認定結果及び成績 に関する証明書」の原本を提出してください（返却を希望する場合は、「要 返却」である旨のメモと返却先の住所を書いた返信用封筒も入れてくださ い。）。 他大学併願等により合否結果通知書を使用する場合は出願期間前に広報入 試センター入試課に持参してください。内容確認・複写のうえ返却いたし ます。
3．任意提出書類
国際政治経済学部の志願者で、第二次審査の試験科目「英語」の免除を希望する者は、下記のいず れかの書類を提出してください。 書 類 名 注 意 事 項 P TOEFLのSCORE REPORT 出願時にTOEFL500点（iBT61点）以上のSCORE REPORT（出願時に取得 後２年以内のものを有効とします）を提出した場合、英語の試験は免除し ます。この場合、SCORE REPORT（コピー可）を必ず出願書類に同封して ください。 Q TOEICのOfficial Score Certificate （公式認定証）出願時にTOEIC590点以上のOfficial Score Certificate（公式認定証）（出願 時に取得後２年以内のものを有効とします）を提出した場合、英語の試験 は免除します。この場合、Official Score Certificate（コピー可）を必ず出願 書類に同封してください。
3．出願・選考方法
文学部・教育人間科学部・経済学部・法学部・経営学部・国際政治経済学部・総合文化政策学部
〔募集人員〕 学 部 学 科 募 集 人 員 文学部 英米文学科 若干名 フランス文学科 若干名 日本文学科 ５名 史学科 若干名 教育人間科学部 教育学科 若干名 心理学科 若干名 経済学部（※） 経済学科 約８名 現代経済デザイン学科 約２名 法学部 法学科 15名 経営学部 経営学科 約７名 マーケティング学科 約３名 国際政治経済学部 国際政治学科 国際経済学科 国際コミュニケーション学科 各学科 若干名 総合文化政策学部 総合文化政策学科 若干名 ※経済学部（第一次審査）は学部一括で募集します。 〔第一次審査〕 ⑴ 出願期間 2012年9月15日（土）〜9月21日（金）郵送受付に限ります（締切日必着＊） ＊ 9月21日（金）までに大学に到着したものを有効とします。ただし出願締切日に渋谷郵 便局に到着し、大学への配達時間が過ぎていて翌日に配達されたものは有効とします。 （注意）出願期間以前に到着した出願書類は、出願期間内に到着したものとみなします。 出願にあたっては十分ゆとりをもって郵送してください。出願書類に不足・不備 のある場合は出願を受け付けません。 ◎「出願書類受領通知」の発送は、10月5日頃の予定です。 ⑵ 出願書類 出願書類一覧（P. ２〜４）を参照し、すべての書類を提出してください。 ⑶ 選考方法 日本留学試験（「日本語」）又は日本語能力試験（N1）の成績で判定 ⑷ 合格発表 2012年10月18日（木）13：00 合格者の発表は以下の２通りの方法にて行います。 ① インターネットによる発表（パソコンのみ） 利用期間は合格発表日13：00から第二次審査出願締切日までです。 本学ホームページからアクセスしてください。合格者の受験番号を発表します。 本学HP http://www.aoyama.ac.jp/ ② 掲示発表 ・掲示場所：青山キャンパス広報入試センター掲示板（広報入試センター入口前） ・掲示期間は合格発表日13：00から第二次審査出願締切日までです。 ○合否いずれの場合も発表当日、郵便（速達）にて通知を発送します。 ○合格者には、第一次審査合格通知書及び第二次審査出願書類等を送付します。〔第二次審査〕※第一次審査合格者のみ ⑴ 出願期間 2012年10月26日（金）〜10月30日（火）郵送受付に限ります（締切日必着＊） ＊ 10月30日（火）までに大学に到着したものを有効とします。ただし出願締切日に渋谷郵 便局に到着し、大学への配達時間が過ぎていて翌日に配達されたものは有効とします。 （注意）出願期間以前に到着した出願書類は、出願期間内に到着したものとみなします。 ◎「受験票」の発送は、11月2日頃の予定です。 ⑵ 出願書類 第一次審査合格通知書に、本学所定の封筒（第二次審査出願用）及び下記所定用紙を同封 します。すべての書類を提出してください。 第二次審査受験票 必要項目を記入すること。 振込通知書貼付用紙 第二次審査入学検定料（20,000円）を振込のうえ、 振込通知書（大学提出用）を貼付すること。 副票＜経済学部のみ必要＞ 出願学科を記入すること。 他の学部・学科を出願する者は提出不要です。 ⑶ 選考方法 書類審査・筆記試験（試験科目は下記の表を参照）・面接 ⑷ 試 験 日 2012年11月10日（土） 青山キャンパス 試験室は当日青山キャンパス広報入試センター掲示板（広報入試センター入口前）に発表 します。 試験開始時刻30分前までに試験室に集合してください。 第１時限目の試験開始後20分までに入室しない者は受験を認めません。第１時限目だけで なく、第２時限目、面接も受験できません。 注1．受験者は、受験すべき試験科目をすべて受験しなければなりません。 注2．試験室に時計はありません。 試験科目・時間 学 部 学 科 試 験 科 目 ・ 時 間 文学部 英米文学科 英語 9：30〜10：30 面接 13：00〜 フランス文学科 日本語（読解） 9：30〜10：30 面接（※１） 13：00〜 日本文学科 日本語・日本文学 9：30〜10：30 面接 13：00〜 史学科 論文（歴史学に関する基礎知識） 9：30〜10：30 面接 13：00〜 教育人間科学部 教育学科 英語 9：30〜10：30 面接 13：00〜 心理学科 英語 9：30〜10：30 面接 13：00〜 経済学部 経済学科 日本語（作文） 9：30〜10：30 面接 13：00〜 現代経済デザイン学科 法学部 法学科 小論文（日本語） 9：30〜10：30 面接 13：00〜 経営学部 経営学科 日本語作文 9：30〜10：30 面接 13：00〜 マーケティング学科 国際政治 経済学部 国際政治学科 英語（※２） 9：30〜10：30 面接 13：00〜 国際経済学科 国際コミュニケーション学科 総合文化 政策学部 総合文化政策学科 英語小論文（日本語） 9：30〜10：3010：50〜11：50 面接 14：00〜 ※１ 外国語に関する知識を含む ※２ TOEFL500点以上（iBTの場合は61点以上）又はTOEIC590点以上のスコアを提出した場合 （第一次審査出願時に取得後２年以内のもの）、英語の試験は免除します。
⑸ 合格発表 2012年11月15日（木）13：00 合格者の発表は以下の２通りの方法にて行います。 ① インターネットによる発表（パソコンのみ） 利用期間は合格発表日13：00から入学手続締切日までです。 本学ホームページからアクセスしてください。合格者の受験番号を発表します。 本学HP http://www.aoyama.ac.jp/ ② 掲示発表 ・掲示場所：青山キャンパス広報入試センター掲示板（広報入試センター入口前） ・掲示期間は合格発表日13：00から入学手続締切日までです。 ○合否いずれの場合も発表当日、郵便（速達）にて通知を発送します。 ○合格者には、合格通知書及び入学手続に必要な書類を同封します。 ○電話等による合否の問い合わせには応じません。 ○ 合否通知が発送期日より３日過ぎても届かない場合は、広報入試センター入試課へ問い 合わせてください。
理工学部・社会情報学部
〔募集人員〕 学 部 学 科 募 集 人 員 理工学部 物理・数理学科 化学・生命科学科 電気電子工学科 機械創造工学科 経営システム工学科 情報テクノロジー学科 各学科 若干名 社会情報学部 社会情報学科 若干名 〔審査方法〕 ⑴ 出願期間 2012年9月15日（土）〜9月21日（金）郵送受付に限ります（締切日必着＊） ＊ 9月21日（金）までに大学に到着したものを有効とします。ただし出願締切日に渋谷郵 便局に到着し、大学への配達時間が過ぎていて翌日に配達されたものは有効とします。 （注意）出願期間以前に到着した出願書類は、出願期間内に到着したものとみなします。 出願にあたっては十分ゆとりをもって郵送してください。 出願書類に不足・不備のある場合は出願を受け付けません。 ◎「受験票」の発送は、10月5日頃の予定です。 ⑵ 出願書類 出願書類一覧（P. ２〜４）を参照し、すべての書類を提出してください。 ⑶ 選考方法 書類審査・筆記試験（試験科目は下記の表を参照）・面接 ⑷ 試 験 日 2012年10月13日（土） 青山キャンパス 試験室は当日青山キャンパス広報入試センター掲示板（広報入試センター入口前）に発表 します。 試験開始時刻30分前までに試験室に集合してください。 第１時限目の試験開始後20分までに入室しない者は受験を認めません。第１時限目だけで なく、第２時限目以降も受験できません。 注1．受験者は、受験すべき試験科目をすべて受験しなければなりません。 注2．試験室に時計はありません。 試験科目・時間 学 部 学 科 試 験 科 目 ・ 時 間 理工学部 物理・数理学科 化学・生命科学科 電気電子工学科 機械創造工学科 経営システム工学科 情報テクノロジー学科 英語（※１） 数学（※２） 理科（※３） （物理又は化学選択、ただし 物理・数理学科は物理のみ） 9：30〜10：30 10：50〜11：50 13：00〜14：00 面接 15：45〜 社会情報学部 社会情報学科 英語数学（数学Ⅰ・数学Ⅱ） 小論文 9：30〜10：30 10：50〜11：50 13：00〜14：00 面接 15：30〜 試験内容 ※１ 英語Ⅰ、英語Ⅱ、リーディング、ライティングの内容の基礎学力試験 ※２ 数学Ⅰ、数学Ⅱ、数学Ⅲ、数学A、数学B（数列、ベクトル）、数学C（行列とその応用、式と 曲線）の内容の基礎学力試験 ※３ 物理：物理Ⅰ、物理Ⅱ（力と運動、電気と磁気）の内容の基礎学力試験 化学：化学Ⅰ、化学Ⅱ（物質の構造と化学平衡、生活と物質）の内容の基礎学力試験⑸ 合格発表 2012年10月18日（木）13：00 合格者の発表は以下の２通りの方法にて行います。 ① インターネットによる発表（パソコンのみ） 利用期間は合格発表日13：00から入学手続締切日までです。 本学ホームページからアクセスしてください。合格者の受験番号を発表します。 本学HP http://www.aoyama.ac.jp/ ② 掲示発表 ・掲示場所：青山キャンパス広報入試センター掲示板（広報入試センター入口前） ・掲示期間は合格発表日13：00から入学手続締切日までです。 ○合否いずれの場合も発表当日、郵便（速達）にて通知を発送します。 ○合格者には、合格通知書及び入学手続に必要な書類を同封します。 ○電話等による合否の問い合わせには応じません。 ○ 合否通知が発送期日より３日過ぎても届かない場合は、広報入試センター入試課へ問い 合わせてください。
4 ．出願上の注意
⑴ 出願書類の不備（未提出・記入漏れ・各書類の有効期限切れ・入学願書と他の書類との不一致等） 及び出願に際して提出した書類・記載事項に不正が認められた場合は、受験資格を認めないので十 分注意してください。なお、入学後であっても、事実に反する記載が判明した場合は入学を取り消 します。 ⑵ 願書提出後の出願学部・学科・試験科目の変更は認めませんので十分注意してください。 ⑶ 出願は郵送受付に限ります。窓口では受け付けしませんので、十分注意してください。なお、出願は 期日厳守であり、出願期間後の出願は一切認めません。 ⑷ 出願（郵送）に際しては、市販の封筒に必要事項を記入した出願用あて名表紙（所定用紙No.11）を 使用し、必ず簡易書留郵便にしてください。 なお、国外からの送付の場合は市販の封筒に必要事項を記入した出願用あて名表紙（所定用紙No.11） に必要書類を封入の上、EMS又は国際宅配便にて、青山学院大学広報入試センター入試課（表紙参照） へ郵送してください。 ※ 出願期間以前に到着した出願書類は、出願期間内に到着したものとみなします。出願にあたっては 十分ゆとりをもって郵送してください。（締切日必着） ※ 別便にて高等学校・各種試験機関等より本学へ直接証明書等を送付する場合は、宛先を「Admissions Office」としてください。また、証明書別送の旨を出願書類チェックリストの備考欄へ記入するか、 メモを出願書類に同封してください。 ⑸ 日本国外への受験票の送付について 原則的に、受験票の送付先は日本国内としておりますが、日本国外への受験票送付を希望される場合 は、書類送付先住所用紙（所定用紙No.10）の海外宛郵送先の住所記入欄に郵便番号・住所・氏名・ 電話番号を明記してください。5 ．志願票記入上の注意
◎ 黒のボールペンで丁寧に記入してください。入学願書についても同様です。 ◎ 入学願書と記載内容が異ならないようにしてください。 ◎ ※印欄は記入しないでください。 以下の注意は、○内の番号を志願票記入例の該当箇所と対比させながら、熟読してください。 ① 志願者は、出願学部・学科を明記してください。ただし、経済学部は学部名のみ記入してください。 ② 志願票の氏名（フリガナ）欄は左からつめて１マスに１文字ずつカタカナで記入し、姓と名の間は必 ず１マスあけてください。濁音・半濁音の時は濁点「゛ 」、半濁点「゜ 」だけを次のマスに入れ、促音 （つまる音）及び拗音は、「キャ、キュ、キョ」等と記入してください。 ③ 志願票の氏名は、身分証明書記載（外国人登録原票記載事項証明書、パスポート等）の本名を姓・名 の順に記入してください（略字・通称名は不可）。 ④ 志願票の氏名（英字）欄は左からつめて１マスに１文字ずつ英字で記入し、姓と名の間は必ず１マス あけてください。 ⑤ 性別欄は、男・女のいずれか該当する数字（１・２）を○で囲んでください。 ⑥ 生年月日は西暦で記入し、月・日が１桁の場合は前に必ず０をつけてください。 ⑦ 国籍欄は、漢字又はカナで記入してください。 ⑧ 出身高等学校欄は、高等学校名及び国名（所在地）を明記してください。 ⑨ 受信場所は大学から速やかに、かつ正確に連絡のとれる場所（特に出願時から合格発表時の期間）を 記入してください。なお、合否通知は住所ラベルの記載住所宛に送ります。また、受信者の姓名も明記 し、マンション・アパート等の場合は部屋番号、下宿の場合は○○様方まではっきり記入してくださ い。受験票裏面の宛名は、受信場所と同一にしてください。緊急を要する場合もあるので、電話番号も 必ず記入してください。変更があった場合は、目次の連絡先（青山学院大学広報入試センター入試課） まで至急届け出てください。 ① ② ③ ④ ⑥ ⑧ ⑦ ⑨ 2013年度 青山学院大学外国人留学生志願票〔文・教育人間科・経済・法・経営・国際政治経済・総合文化政策学部用〕 3121 : 3 ⑤ L J N E P I Z P O 審査番号 受験番号 ※ ※ （ ）様方 電話 （ ） 携帯電話 （ ） 〒 − 学 部 学 科 出 願 学 部 ・ 学 科 日 本 に お け る 受 信 場 所 及 び 受 信 者 所在地 出 身 高 等 学 校 １マス１文字左からつめて書き、姓・名の間を１マスあけてください。 姓 1 9 1. 男 性別 生年（西暦） 月 日 2. 女 ※ 名 高等学校 西暦 年 卒業 卒業見込 卒 年 ６ 漢 字 英 字 氏 名 国 籍 （経済学部は記入不要） フリ ガナ ＊理工学部・社会情報学部の志願者は専用の志願票を使用してください。 なお、理工学部志願者は、選択科目欄に物理又は化学のいずれかを記入してください。（ただし、物理・ 数理学科は物理のみ）6 ．入学検定料の振り込みについて
⑴ 入学検定料の振り込み 『振込依頼書』（出願する学部・学科により所定用紙No.1又はNo.2を選択）を印刷し、郵便局・ゆうちょ 銀行以外の日本国内の金融機関窓口より振り込んでください（ATM・インターネットバンキング等 は不可）。日本国外から支払う場合は次ページ記載のクレジットカードによる支払いを利用してくだ さい。『振込通知書（大学提出用）』は、振込通知書貼付用紙（所定用紙No.3）に貼付し、他の出願書 類とともに郵送してください。 ⑵ 入学検定料（又は審査料） 学部・学科 入試コード 審査料（第一次審査） 文学部英米文学科 40113 10,000円 文学部フランス文学科 40114 文学部日本文学科 40115 文学部史学科 40116 教育人間科学部教育学科 40191 教育人間科学部心理学科 40192 経済学部（経済学科・現代経済デザイン学科） 40120 法学部法学科 40131 経営学部経営学科 40141 経営学部マーケティング学科 40142 国際政治経済学部国際政治学科 40161 国際政治経済学部国際経済学科 40162 国際政治経済学部国際コミュニケーション学科 40164 総合文化政策学部総合文化政策学科 40171 学部・学科 入試コード 入学検定料 理工学部物理・数理学科 40151 30,000円 理工学部化学・生命科学科 40152 理工学部電気電子工学科 40154 理工学部機械創造工学科 40156 理工学部経営システム工学科 40157 理工学部情報テクノロジー学科 40158 社会情報学部社会情報学科 40181 ＜注意＞振り込まれた入学検定料（又は審査料）について、出願後は返還しません。 ⑶ 金融機関窓口で支払う場合（振込依頼書記入上の注意） ・黒ボールペンで記入してください。 ・振込依頼書に日付を記入してください。 ・『振込通知書』及び『振込依頼書』に『入試コード』５桁を記入してください。 ・各票に受験者氏名を記入してください。 ・『振込依頼書』は、カナと漢字の両方を記入してください。 ・『振込依頼書』に電話番号と住所を記入してください。 ・訂正する場合は、二重線で消し、訂正印を捺印してください。⑷ クレジットカードで支払う場合 クレジットカードを利用しての支払いも可能です。 詳細については次ページの「クレジットカードでの入学検定料支払い方法」を参照してください。 振込依頼書 入試コード （電話） − − 振込通知書（大学提出用） 年 月 日 電信扱 円 受 取 人 御 依 頼 人 （学）青山学院検定（特別B） ガク）アオヤマガクインケンテイ（トクベツビー） 預 金 種 目 口 座 番 号 普通 預金 8180113 先方 銀行 おと ころ 三井住友銀行 渋谷支店 受験者 氏 名 ※取扱銀行へお願い 取扱銀行収納印 （取扱店保管） 科 目 依頼 日 手数料 金 額 漢字 フリガナ 2013年度外国人留学生入学審査料 入試コード（5桁）受験者氏名（カタカナ） の順序で打電してください。 ◎ 各 欄 の 太 枠 の 中 だ け ボ ー ル ペ ン で ご 記 入 く だ さ い 。 手 数 料 振 込 人 負 担 切 り 取 り 線 切 り 取 り 線 振込金受取書 （兼手数料） （ご依頼人控） 円 金 額 受 取 人 先方銀行 三井住友銀行 渋谷支店 （学）青山学院検定（特別B） 預 金 種 目 口 座 番 号 普通 預金 8180113 御依 頼人 備考 受験者氏名 2013年度 外国人留学生 入学審査料 手数 料 様 上記の金額正に 受け取りました。 取扱銀行収納印 （取扱店→ 御依頼人（受験者）） 円 金 額 受 取 人 先方銀行 三井住友銀行 渋谷支店 （学）青山学院検定（特別B） 預 金 種 目 口 座 番 号 普通 預金 8180113 御依 頼人 備考 入試コード 受験者氏名 2013年度外国人留学生入学審査料 様 上記の通り 振り込みました。 取扱銀行収納印 （取扱店→御依頼人 （受験者）→大 学）
10, 000
10, 000
10, 000
青山学院大学（外国人留学生入学試験）
クレジットカードでの検定料支払い方法
24時間・365日いつでも支払いOK!
クレジットカードを利用して検定料のお支払いが可能です。
PCで下記にアクセス
http://e-apply.jp/shutsugan/c/aoyama
出
願
1. トップページ 「申し込む」ボタンをクリック 2. 入試選択 受験される入試を選択してください。 3. 留意事項 留意事項の内容を確認・同意して「次へ」ボタンをクリック 4. 学部・学科選択 学部・学科を選択して「次へ」ボタンをクリック 5. 基本情報入力 申込者本人の基本情報を入力し「個人情報取扱方法」に同意し 「次へ」ボタンをクリック 6. 申込内容確認 申込された情報を確認し、問題なければ「申し込む」ボタンをクリック 7. 受付番号確認 受付番号（12桁）を控え、「次へ」ボタンをクリック （登録されたメールアドレスにも通知されます。） 8. クレジットカード情報入力 支払に利用するクレジットカード番号（16桁）等必要な情報を入力し、 「クレジットカードにて支払う」をクリック 9. 決済完了 完了後に通知されるメールアドレスに記載のURLよりログイン いただき、取扱明細書をプリントアウトしてください。 ＊メール通知が届かない場合は、TOPページの「申込内容を確認する」ボタンをクリックし、 「受付番号（12桁）」「（登録時の）メールアドレス」「生年月日」でログインしてください。 ＊お支払いされるカードの名義人は申込者本人以外でも構いません。 印刷した「収納証明書」と必要書類を、出願用封筒に入れる。 【注意事項・よくあるお問合せ】 ●出願期間を入試要項でご確認のうえ、出願に間に合うよう十分に余裕を もってお支払いください。 ●支払最終日は23：00までにカード決済を完了させてください。 ●検定料の他に、払込手数料が別途かかります。 払込手数料（30,000円未満420円、30,000円以上630円） ●クレジットカードの名義人は、申込者本人以外でも構いません。但し、基本 情報入力画面では、必ず申込者本人の情報を入力してください。 ●メール通知が届かない場合は、TOPページの「申込内容を確認する」ボタン をクリックし、「受付番号（12桁）」「（登録時の）メールアドレス」「生年月日」 でログインしてください。 ●一度お支払された検定料は、出願後は一切返金できませんのでご注意くだ さい。 ●カード審査が通らなかった場合は、クレジットカード会社へ直接お問い合わ せください。 入学志願票 類 書 要 必 〒000-0000XXXXXXX1-1-1 ○○大学 入試課 行 郵便局から 郵送にて出願。 本学HP からも アクセス できます！ 申し込み明細 取扱明細書 ○○大学 収納証明書 00,000円7 ．入学手続
学 部 入学手続締切日 備 考 文学部 教育人間科学部 経済学部 法学部 経営学部 国際政治経済学部 総合文化政策学部 2012年11月29日（木） 郵送必着※ ※必着の取り扱いは出願と同様です。 理工学部 社会情報学部 2012年11月１日（木） 入学手続に関する詳細は、合格者に送付する入学手続要項に記載します。 合格者は学費等を納入し、かつ必要書類を提出してください。 《学費等延納希望者の入学手続方法について》 入学手続は入学手続締切日までに完了するのが原則ですが、学費等の延納を希望する者は次のとおり手 続を行ってください。 ① 入学申込金（入学金相当額）を納入し、学費延納申請書を含む入学手続書類とともに、入学手続締切 日までに到着するよう簡易書留郵便にて郵送してください。 2013年度の学費等は17ページを参照してください。 ②入学手続締切日までに上記手続を完了しない者は、入学を認めません。 ③ 本学に入学を決定する場合は、残りの学費等（入学金を差し引いた額）の納入を含め、所定の手続を 指定期間内（2013年２月５日（火）〜2013年２月15日（金）まで）に行ってください。8 ．在留資格
《在留資格について》 青山学院大学へ入学を許可された者は、在留資格「留学」を申請することができます。「留学」の 在留資格を有する学生は、留学生対象の各種奨学金等への申請が可能となります。 各在留手続の詳細は、法務省入国管理局HP（http://www.immi-moj.go.jp）を参照してください。 「就学」又は「留学」の在留資格を有している場合 在留期限に応じて、入国管理局へ「在留期間更新申請」を行ってください。手続には、入学許可書 が必要です。学費等を完納し入学手続を完了した後、広報入試センター入試課に入学許可書の発行を 依頼してください。 ※2010年７月より、「就学」の在留資格は「留学」に一本化されました。在留期間が十分残っていれば、 「就学」から「留学」への資格変更は必要ありません。「就学」又は「留学」以外の在留資格を有している場合 日本に長期滞在可能な在留資格を有しており、「留学」への資格変更を希望する者は、「在留資格変 更申請」を行ってください。手続には、入学許可書が必要です。学費等を完納し入学手続を完了した 後、広報入試センター入試課に入学許可書の発行を依頼してください。 ただし、在留資格「短期滞在」で日本に入国している者は、原則として日本国内での在留資格変更 が認められておらず、次項に述べる「在留資格を有していない場合」と同様の扱いとなりますので注 意してください。 在留資格を有していない者 現在日本国に在留する在留資格を有していない者、又、在留資格「短期滞在」で日本に入国してい る者は、本人又は代理人が、まず日本国内の法務省入国管理局で「在留資格認定証明書」を取得した 後、本国の日本大使館又は領事館において在留資格「留学」の発給申請を行う必要があります。「在 留資格認定証明書」は申請から取得までに１〜２ヶ月の期間を要するため、できるだけ早めに申請手 続を行ってください。 ただし、現在海外に居住しており、日本国に代理人となる者がいない場合に限り、青山学院大学が 入国管理局に「在留資格認定証明書」の代理申請を行います。代理申請を希望する場合は、国際交流 センターHP「入学予定の方へ」（http://web.iec.aoyama.ac.jp/）をよく読んだ上、必要書類を締切日 までに国際交流センターまで送付してください。 ※代理申請は、学費等を完納している者のみを対象とします。 ※ 「在留資格認定証明書」の審査は法務省が行うため、不許可となった場合、大学は責任を負うこと はできません。 共通注意事項 本学入学前に、日本において日本語教育施設又は専修学校（日本語学校、大学・短期大学の日本語別 科、その他各種専門学校等）に在籍している者 在留期間更新・資格変更申請の際に、法務省入国管理局から、在籍していた教育機関が交付する出席 状況証明書の提出を求められます。在籍状況に問題がある場合は、不許可となることがありますので、 注意してください。
9 ．就学キャンパス
文学部・教育人間科学部・経済学部・法学部・経営学部・国際政治経済学部・総合文化政策学部 １〜４年次 青山キャンパス 理工学部・社会情報学部 １〜４年次 相模原キャンパス 青山キャンパス 相模原キャンパス 〒150-8366 東京都渋谷区渋谷４丁目4-25 ■JR山手線、東急線、京王井の頭線、東京メトロ副都心線 ：渋谷駅下車徒歩10分 ■東京メトロ（銀座線、千代田線、半蔵門線） ：表参道駅下車徒歩５分 〒252-5258 神奈川県相模原市中央区淵野辺５丁目10-1 ■JR横浜線：淵野辺駅下車徒歩７分 八王子 京王八王子 高尾 分倍河原 調布 立川 西国分寺 吉祥寺 明大前 下北沢 二子玉川 田園調布 自由が丘 大岡山 大井町 登戸 溝ノ口 武蔵小杉 相模大野 淵野辺 中央林間 長津田 新横浜 あざみ野 中山 日吉 菊名 大和 藤沢 湘南台 二俣川 茅ヶ崎 横浜 桜木町 戸塚 上大岡 東神奈川 川崎 海老名 厚木 町田 橋本 新宿 表参道 渋谷 品川 目黒 代々木上原 東急目黒線 東京 神田 大手町 新橋 上野 池袋 JR山手線 東京メトロ／半蔵門線 千代田線 東京メトロ／副都心線 東京メトロ／銀座線 JR中央線 京王相模原線 京王線 京王稲田堤 稲田堤 小田急小田原線 小田急 江ノ島線 東急田園都市線 横浜市営地下鉄 横浜市営地下鉄 JR東海道線 相鉄本線 JR横浜線 JR南武線 東急東横線 京王井の頭線 相模原キャンパス 青山キャンパス J R 相 模 線 府中本町 JR武蔵野線 JR青梅線 多摩 モノレール 多摩センター 高幡不動 北野 小田急小田原線10．学費等
⑴ 2013年度入学者学費等 （単位：円） 学部・学科 年次 学 費 諸 会 費 初年度 納入金合計 入学手続時納入額 （授業料 前期分） 入学金 ※ （年間）授業料 基本料在籍 設備料施設 活動料教育 学費計 学友会費 後援会費 校友会費※◎ 学会費 諸会費計 A B C D E A+B+C+D+E f f f f F（f合計）A+B+C+D+E＋F 文学部 英米文学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 15,000 1,235,000 7,000 6,000 15,000 2,200 30,200 1,265,200 873,700 文学部 フランス文学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 15,000 1,235,000 7,000 6,000 15,000 3,500 31,500 1,266,500 875,000 文学部 日本文学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 15,000 1,235,000 7,000 6,000 15,000 3,000 31,000 1,266,000 874,500 文学部 史学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 25,000 1,245,000 7,000 6,000 15,000 4,000 32,000 1,277,000 885,500 教育人間科学部 教育学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 20,000 1,240,000 7,000 6,000 15,000 3,000 31,000 1,271,000 879,500 教育人間科学部 心理学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 45,000 1,265,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,298,000 906,500 経済学部 経済学科 現代経済デザイン学科初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 25,000 1,245,000 7,000 6,000 15,000 4,000 32,000 1,277,000 885,500 法学部 法学科 初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 25,000 1,245,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,278,000 886,500 経営学部 経営学科 マーケティング学科初年度 200,000 783,000 60,000 177,000 25,000 1,245,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,278,000 886,500 国際政治経済学部 国際政治学科 国際経済学科 国際コミュニケーション学科 初年度 200,000 783,000 60,000 187,000 25,000 1,255,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,288,000 896,500 総合文化政策学部 総合文化政策学科 初年度 200,000 783,000 60,000 187,000 35,000 1,265,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,298,000 906,500 理工学部 （全学科共通）初年度 200,000 1,131,000 60,000 245,000 90,000 1,726,000 7,000 6,000 15,000 4,000 32,000 1,758,000 1,192,500 社会情報学部 社会情報学科 初年度 200,000 957,000 60,000 216,000 60,000 1,493,000 7,000 6,000 15,000 5,000 33,000 1,526,000 1,047,500 （消費税は課税されません） ＊ 施設設備料については、教育研究関連費用の増加額を勘案し、文学部・教育人間科学部・経済学部・法学部・経営学部・国際政治経済学 部・総合文化政策学部は4,000円、理工学部は6,000円、社会情報学部は5,000円ずつ毎年増額します。⑵ 学費等の納入方法について ① 入学手続時に、後期授業料を併せて納入することもできます。（『初年度納入金合計』参照） ②※の費目は２年次以降に納入する必要はありません。 ⑶ 学費等の改定について 今後経済情勢に応じ、学費等の改定が行われた場合は、改定後の金額を適用することがあります。 ⑷ 入学辞退について 入学手続完了後、入学を辞退することになった場合、その願い出が2013年３月30日までに受理された 場合については、入学金を除く納入金を返還いたします。詳細については、合格者に送付する入学手 続要項をご覧ください。 ⑸ 校友会費の返金について ◎の校友会費は、退学、除籍の場合には、校友会本部事務局に申請し返還をうけることができます。
11．地図
青山キャンパス ◇渋谷駅下車 徒歩10分 JR山手線・JR埼京線・ 京王井の頭線・東京メトロ副都心線・ 東急東横線・東急田園都市線 JRハチ公改札 JR中央改札 東横線2階改札 宮益坂口へ 井の頭線 JR南改札 東口へ 東横線1階改札 田園都市線宮益坂東改札 出口11へ 東京メトロ副都心線 ◇東京メトロ表参道駅下車 徒歩5分 銀座線・千代田線・半蔵門線 B1出口へ 本学への交通アクセス 品川 道玄坂 井の頭線 宮益坂 首都高速３号線 青山通 り 正門 骨董通 り 新南口 表参道駅 Ｂ1出口 ハチ公前 渋谷 ヒカリエ 原宿 明 治 通 り こどもの城 渋谷 クロスタワー 国連大学 渋谷郵便局 渋谷警察署 表参道 交 東横 線 ↑ 宮益坂口 出口 11 青山学院大学 東口 西口 東 急 百貨店 渋 谷 駅 建物配置図 西門 N 青 山 学 院 記 念 館 （兼 体育館） 大 学 図 書 館 間 島 記 念 館 東 門︵ 幼 稚 園 ・ 短 大 門 ︶ 青 学 会 館 ウ ェ ス レ ー ホ ー ル プ ー ル 10号館 3 号 館 4 号 館 6 号 館 17 号 館 5 号 館 １６号館 法人 本 部 1 号 館 2 号 館 8 号 館 9号 館 11 号 15号館 ガウチャー・ メモリアル・ホール 試験室掲示 合格発表掲示 短大S校舎 短大N校舎 短大研究棟 短大L校舎 青 学 講 堂 幼 稚 園振込依頼書
入試コード （電話） − −振込通知書
（
大学提出用
）
円金 額
受取人
先方銀行 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 （ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） 預金種目 口座番号 普通 預金8
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3
御 依 頼 人 備 考 入試コード 受験者氏名 2013年度外国人留学生入学審査 料様
上記の通り 振り込みました。 取扱銀行収納印 （取扱店→御依頼人 （受験者） →大 学） 円金 額
受取人
先方銀行 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 （ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） 預金種目 口座番号 普通 預金8
1
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3
御 依 頼 人 備 考 受験者氏名 2013年度 外国人留学生 入学審査 料 手数 料様
上記の金額正に 受け取りました。 取扱銀行収納印 （取扱店→ 御依頼人 （受験者） ）年
月
日
電信扱
円受取人
御依頼人
（ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） ガク） アオヤマガクインケンテイ （トクベツビー） 預金種目 口座番号 普通 預金8
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3
先 方 銀 行 お と こ ろ三井住友銀行 渋谷支店
受験者 氏 名 ※取扱銀行へお願い 取扱銀行収納印 （取扱店保管） 科 目 依頼 日 手数 料 金額 漢字 フリガナ 2013年度外国人留学生入学審査 料 入 試 コ ー ド （ 5桁 ） 受 験 者 氏 名 （ カ タ カ ナ ） の 順 序で 打 電 し て く だ さ い 。 ◎各欄の太枠の中だけボールペンでご記入ください。 手 数 料 振 込 人 負 担志
願
者
キ
リ
ト
リ
セ
ン
切り取り線 切り取り線 銀行取扱期限 2012年 ９月21日 銀行取扱期限 2012年 ９月21日振込金受取書 （兼手数料）
（ご依頼人控）
10, 000
10, 000
10, 000
郵便局・ゆうちょ銀行以外の日本国内の金融機関窓口
より振り込んでください（ATM・インターネットバ
ンキング等は不可）。
・
文
学
部
・
教
育
人
間
科
学
部
・
経
済
学
部
・
法
学
部
・
経
営
学
部
・
国
際
政
治
経
済
学
部
・
総
合
文
化
政
策
学
部
振込依頼書
入試コード （電話） − −振込通知書
（
大学提出用
）
円金 額
受取人
先方銀行 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 （ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） 預金種目 口座番号 普通 預金8
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0
1
1
3
御 依 頼 人 備 考 入試コード 受験者氏名 2013年度外国人留学生入学検定料様
上記の通り 振り込みました。 取扱銀行収納印 （取扱店→御依頼人 （受験者） →大 学） 円金 額
受取人
先方銀行 三 井 住 友 銀 行 渋 谷 支 店 （ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） 預金種目 口座番号 普通 預金8
1
8
0
1
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3
御 依 頼 人 備 考 受験者氏名 2013年度 外国人留学生 入学検定料 手数 料様
上記の金額正に 受け取りました。 取扱銀行収納印 （取扱店→ 御依頼人 （受験者） ）年
月
日
電信扱
円受取人
御依頼人
（ 学 ）青 山 学 院 検 定（ 特 別 B ） ガク） アオヤマガクインケンテイ （トクベツビー） 預金種目 口座番号 普通 預金8
1
8
0
1
1
3
先 方 銀 行 お と こ ろ三井住友銀行 渋谷支店
受験者 氏 名 ※取扱銀行へお願い 取扱銀行収納印 （取扱店保管） 科 目 依頼 日 手数 料 金額 漢字 フリガナ 2013年度外国人留学生入学検定料 入 試 コ ー ド （ 5桁 ） 受 験 者 氏 名 （ カ タ カ ナ ） の 順 序で 打 電 し て く だ さ い 。 ◎各欄の太枠の中だけボールペンでご記入ください。 手 数 料 振 込 人 負 担志
願
者
キ
リ
ト
リ
セ
ン
切り取り線 切り取り線 銀行取扱期限 2012年 ９月21日 銀行取扱期限 2012年 ９月21日振込金受取書 （兼手数料）
（ご依頼人控）
30, 000
30, 000
30, 000
郵便局・ゆうちょ銀行以外の日本国内の金融機関窓口
より振り込んでください（ATM・インターネットバ
ンキング等は不可）。
・
理
工
学
部
・
社
会
情
報
学
部
振込通知書（大学提出用）貼付用紙
振込通知書
（大学提出用）
貼付位置
はがれないように
全面のり付け
してください
太線枠内を記入してください。
外国人留学生入学試験学 部
フリガナ
氏 名
学 科
入 試 コ ー ド
連絡先電話番号
（ ）
◇金融機関窓口にて必要金額を振り込み後、はがれないよう全面のり付けしてください。
◇金融機関の収納印の無いものは無効です。
（経済学部は記入不要） ※クレジットカードを利用して入学検定料を支払った場合は、 「取扱明細書」を印刷し、「収納証明書」部分を切り取り、この用紙にのり付けしてください。 受験（審査）番号 ※審査番号 受験番号 ※ ※ 2013年度 青山学院大学外国人留学生志願票〔文・教育人間科・経済・法・経営・国際政治経済・総合文化政策学部用〕 ※ 印 欄 は 何 も 記 入 し な い で く だ さ い 。 （ ）様方 電話 （ ） 携帯電話 （ ） 〒 − 学 部 学 科 出 願 学 部 ・ 学 科 日 本 に お け る 受 信 場 所 及 び 受 信 者 所在地 出 身 高 等 学 校 １マス１文字左からつめて書き、姓・名の間を１マスあけてください。 姓 1 9 1. 男 性別 生年（西暦） 月 日 2. 女 ※ 名 高等学校 西暦 年 卒業 卒業見込 卒 年 ６ 漢 字 英 字 氏 名 国 籍 （経済学部は記入不要） フリ ガナ ●「日本留学試験」（「日本語」）又は「日本語能力試験」（N1）のどちらか一つを○で囲み、記入してください。 ●国際政治経済学部志願者のみ（該当箇所に○もしくは数字を記入してください） ※「日本留学試験」を選択した場合は、2011年６月、11月、2012年６月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。 ※「日本語能力試験」を選択した場合は、2011年７月、12月、2012年７月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。 ※得点は「日本語能力試験」を選択した場合のみ記入してください。 ※TOEFLとTOEICのスコアは出願時に取得後２年以内のもの 〈注意〉 ・記入上の注意をよく読んでから記入してください。（10 ページ参照） 日本留学試験 （日本語） 受験年月日 年 月 日 受験番号 受験地（国・地域） 得点 日本語能力試験 （N1） （日本語能力試験のみ） ＊どちらか一つを○で囲んでください TOEFL SCORE REPORT TOEIC Official Score Certificate 提出（任意） 有・無 有・無 提出有の者は、以下の項目を記入してください 提出方法 得点 受験年月 同封・別送 同封・別送 点 点 点 iBT 年 月 年 月
2013年度 青山学院大学 外国人留学生出願書類受領通知 男 ・ 女 氏 名 学 部 学 科 フリガナ 出 願 学 部 ・ 学 科 審 査 番 号 ※ ※ （経済学部は記入不要） 大 学 受 付 印 ［文・教育人間科・経済・法・経営・ 国際政治経済・総合文化政策学部用］
審 査 番 号 受 験 番 号 2013年度 青山学院大学外国人留学生写真票 フリガナ ※印欄は何も記入しないでください。 氏 名 出 願 学 部 ・ 学 科 男 ・ 女 写 真 貼 付 欄 1．最近3カ月以内に撮影した 上半身正面脱帽のもの。 2．写真の裏面に出願学科と 氏名を記入してください。 3．全面糊付してください。 4．写真は縦4cm横3cm 学 部 学 科 ※ ※ （経済学部は記入不要） 出・欠 ※ ［文・教育人間科・経済・法・経営・ 国際政治経済・総合文化政策学部用］
2013年度 青山学院大学外国人留学生志願票〔理工・社会情報学部用〕 ※ 印 欄 は 何 も 記 入 し な い で く だ さ い 。 受験番号※ （ ）様方 電話 （ ） 携帯電話 （ ） 〒 − 学 部 学 科 出 願 学 部 ・ 学 科 日 本 に お け る 受 信 場 所 及 び 受 信 者 所在地 出 身 高 等 学 校 １マス１文字左からつめて書き、姓・名の間を１マスあけてください。 姓 1 9 1. 男 性別 生年（西暦） 月 日 2. 女 ※ 名 高等学校 西暦 年 卒業 卒業見込 卒 年 ６ 漢 字 英 字 氏 名 国 籍 フリ ガナ 選択科目（社会情報学部は記入不要） ●「日本留学試験」（「日本語」）又は「日本語能力試験」（N1）のどちらか一つを○で囲み、記入してください。 ※「日本留学試験」を選択した場合は、2011年６月、11月、2012年６月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。 ※「日本語能力試験」を選択した場合は、2011年７月、12月、2012年７月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。 ※得点は「日本語能力試験」を選択した場合のみ記入してください。 〈注意〉 ・記入上の注意をよく読んでから記入してください。（10 ページ参照） 日本留学試験 （日本語） 受験年月日 受験番号 受験地（国・地域） 得点 日本語能力試験 （N1） （日本語能力試験のみ） ＊どちらか一つを○で囲んでください 年 月 日
2013年度 青山学院大学外国人留学生受験票 男 ・ 女 出 願 学 部 ・ 学 科 学 科 学 部 フ リ ガ ナ 氏 名 受 験 番 号 選 択 科 目 ※ ※ 大 学 受 付 印 ※ 試験日：10月13日（土） 試験場：青山キャンパス １．試験当日は８時30分以降、試験開始時間30 分前までに入室してください。 ２．第１時限目の試験開始後20分までに入室しな い者は受験を認めません。第１時限目だけでなく、 第２時限目以降も受験できません。 ３．受験中は本票を机上に置いてください。 ４．※印欄は何も記入しないでください。 （社会情報学部は記入不要） ［理工・社会情報学部用］
