APPLICATION FOR ADMISSION AOYAMA GAKUIN UNIVERSITY
（FOREIGN STUDENTS）
学 部 学 科
（経済学部は記入不要）
Name
Address
Age Relationship
Phone No.
Cell Phone No.
1. なし 2. 留学 3. その他（ ）
日本における連絡先：本人に連絡のとれないとき、本人に代わって連絡のとれる親戚又は知人等。
Emergency Contact in Japan: Relative or acquaintance whom we can contact in case of emergency.
（Person who can be reached by telephone or e-mail）
E-mail Address
勤務先住所
年 齢
電話番号 携帯電話番号 氏 名 続 柄
住 所 職 業 在留資格
外国人登録証明書番号
Status of Residence
国 籍
Nationality
母国語
Mother Tongue
在留期限
Period of Stay 年 月 日
Alien Registration Certificate No.
在留カード番号
Residence Card No.
B 第
フリガナ
19 年 月 日
様方
写 真 貼 付 欄
1．最近3カ月以内に撮影した 上半身正面脱帽のもの。
2．写真の裏面に出願学科と 氏名を記入してください。
3．全面糊付してください。
4．写真は縦4cm横3cm
※外国人登録証明書又は在留カードいずれかの番号を記入してください。
※Please enter your Alien Registration Certificate Number or Residence Card Number.
※「日本留学試験」の受験票コピー又は成績通知書コピーを提出する場合、英字氏名は受験票又は成績 通知書に記載されているとおりに記入してください。
※Please enter your name as it appears on your EJU Examination Voucher or Score Report.
学 歴（12年の学校教育課程を記入してください。小中高すべてを記入のこと）
Educational Background
日本語学習経歴（最近のものから順に記入してください）
Background in Japanese language study Name of
School 小学校
学校
（在籍期間）修業年限 年 カ月 年 月 入学
年 月 卒業転出
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
年 月 卒業転出 年 月 入学転入
（在籍期間）修業年限
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月
学校 修業年限
（在籍期間）
年 カ月 Location
of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School Name of School Location of School
学 校 名
Name of Institution 所 在 地
Location 期 間
Period
Number年 数 of Years
職 歴
Occupational Experience 勤 務 先
Name of Company or Employer 所 在 地
Location 勤 務 期 間
Period of Employment
学 歴
年 月〜
年 月 年 月〜
年 月 年 月〜
年 月
年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 西暦
第一次第二次
※
志願者氏名 ※
学 習 計 画 Study Plans
学習又は研究計画（日本語で詳細に記載してください）
Proposed plans of study or research.（to be written in Japanese）
卒業後の計画（日本語で詳細に記載してください）
Plans after completing study at Aoyama Gakuin University.（to be written in Japanese）
※TOEFLとTOEICのスコアは出願時に取得後２年以内のもの
●国際政治経済学部志願者のみ（該当箇所に○もしくは数字を記入してください）
TOEFL SCORE REPORT
TOEIC Official Score Certificate
提出（任意）
有・無 有・無
提出有の者は、以下の項目を記入してください
提出方法 得点 受験年月
同封・別送 同封・別送
点点
点
iBT 年 月
年 月 Name of applicant
●「日本留学試験」（「日本語」）又は「日本語能力試験」（N1）のどちらか一つを○で囲み、記入してください。
日本留学試験
（日本語）
受験年月日
年 月 日
受験番号 国籍 受験地（国・地域） 得点
日本語能力試験
（N1）
※「日本留学試験」を選択した場合は、2011年６月、11月、2012年６月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。
※「日本語能力試験」を選択した場合は、2011年７月、12月、2012年７月実施の試験のうち、１回分のみ記入してください。
※得点は「日本語能力試験」を選択した場合のみ記入してください。
（日本語能力試験のみ）
＊どちらか一つを○で囲んでください
運 動
Sports in which you are proficient：
趣 味
Special Interests or Hobbies：
課 外 活 動
Extra-Curricular Activities：