1593 血清抗 原 検 出 に て診 断 された 肺 ア スペ ル ギ ル ス症 Fig ) showing on almost admission normal (on Oct. 25, findings. 両 下 肢 の 灼 熱 感 は10月28日 6日 の 頃 よ り 軽 減

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血 清 抗原 検 出 にて肺 ア スペ ル ギル ス症 と診 断 され

救 命 し得 た 慢 性骨 髄 性 白血 病 の1症 例

Key words: Pastorex (R) Aspergillus, pulmonary aspergillosis _, galactomannan antigen 序 文 近 年,Compromisedhostの 増 加 と と も に深 在 性 真 菌 症 の 重 要 性 が 再 認 識 され つ つ あ り,特 に こ こ数 年 は ア ス ペ ル ギ ル ス感 染 症 の 増 加 が 問 題 と な っ て来 て い る1)2).そ の 早 期 診 断 ・早 期 治 療 は 積 極 的 努 力 に も拘 らず 依 然 困 難 で あ り,総 じて 予 後 は 不 良 で あ る.し か し,こ の 十 数 年 間 血 清 学 的 診 断 法 と して の血 中 ア ス ペ ル ギ ス ル抗 原 検 出 に 関 す る研 究3)∼9)が精 力 的 に な され,そ れ に よ っ て診 断 ・ 治 療 が 可 能 な症 例 も散 見 され る様 に な って き て い る.我 々 も,ア ス ペ ル ギ ル ス 抗 原 検 出 キ ッ トで あ るPastorex(R) Aspergillus (DIAGNOSTICS PASTEUR,フ _{ラ ンス)を 用 い て 早 期 診 断 が で き,} 救 命 し得 た 侵 襲 型 肺 ア スペ ル ギ ル ス 症 例 を経 験 し た の で 報 告 す る. 症 例 患 者:64歳,女 性,主 婦. 主 訴:両 下 肢 灼 熱 感. 既 往 歴:1974年 急 性 胆 嚢 炎. 家 族 歴:特 記 事 項 な し. 現 病 歴:1989年9月 腰 痛,両 下 肢 痛 に て,近 医 受 診 し白 血 球 数163,700/μ1の 増 加 を指 摘 され,精 査 の結 果Ph1染 色 体 陽 性 よ り慢 性 骨 髄 性 白血 病 と 診 断 さ れ た.Busulfan投 与 に よ り 白 血 球 数 5,000∼8,000/μ1と 改 善 が み ら れ1990年12月 退 院 と な っ た.1991年7月 頃 よ り両 下 肢 灼 熱 感 出 現 あ り,8月 に は 血 小 板 数2.4×104/μ1と 減 少 し,急 性 転 化 が 疑 わ れ た た め10月 当 院 血 液 内 科 へ 紹 介 入 院 と な っ た. 入 院 時 現 症:血 圧112/70mmHg,体 温36.1℃, 脈 拍72/min,整,右 上 肢 及 び 両 下 肢 に 皮 下 出 血 斑 数 箇 所 認 め,胸 部 聴 診 上 お よ び 腹 部 所 見 に 異 常 は 認 め ら れ な か っ た.神 経 学 的 に は,両 下 肢 の 灼 熱 感 を 訴 え る も の の 腱 反 射 は 正 常 で,病 的 反 射 や 知 覚 異 常 は 認 め られ な か っ た. 入 院 時 検 査 所 見:白 血 球 数3,400/μ1(桿 状 核 好 中 球1%,分 葉 核 好 中 球57%,単 球2%,リ ン パ 球40%),赤 血 球 数224×104/μ1,血 小 板 数1.8× 104/μ1,CRPO.3mg/dl以 下,血 沈53mm/1時 間, 好 中 球 ア ル カ リ 性 ホ ス フ ァ タ ー ゼ ス コ ア206, LDH1221.U./l, GPT571.U./l, GOT231 _.U./l, 血 清 電 解 質 は 正 常,出 血 傾 向:PT10.8秒,APTT 29.1秒,飾rinogen202mg/d1,検 尿:糖(十),蛋 白(-),ア セ トン(-) 入 院 時 胸 部x線 所 見(Fig.1)特 記 す べ き 異 常 所 見 は 認 め ら れ な か っ た. 入 院 後 経 過(Fig.2):入 院 後 直 ち に 骨 髄 穿 刺 施 行 し,慢 性 骨 髄 性 白 血 病 の リ ン バ 性 急 性 転 化 と 診 断.染 色 体 分 析 で は,20核 型 中20個 に46,XX, 1q+,t(9q+;22q-)の _{付 加 異 常 が 認 め ら れ た .} 別 刷請 求 先:(〒701-01)岡 山 県倉 敷 市 松 島577番 地 川 崎 医 科 大学 呼 吸 器 内科 橋 口 浩 二

Fig. 1 Chest X-ray on admission (on Oct. 25, 1991.) showing almost normal findings.

10月26日 よ りVMP療 法(vincristine,meth-otrexate,predonine)に て 治 療 を 開 始 し た と こ ろ 両 下 肢 の 灼 熱 感 は10月28日 頃 よ り 軽 減 し た.11月 6日 に は 好 中 球 数1,000/μ/以 下 と な り 感 染 予 防 の た め にciprofloxacin(800mg/day), sulfamethoxazole-trimethoprim合 剤(3g/day), amphotericin B(AMPH)syrup(2.4g/day)の 投 与 を 始 め た.ま た,recoobinant huoan granulocyte colony stimulating factor(rhG-CSF)の 併 用 も 開 始 し た, し か し,11月20日 よ り38℃ 台 の 発 熱 が み ら れ る よ う に な りpiperacillin(12g/day),sulbactum/ cefoperazone(6g/day)の 抗 生 剤 投 与 を 開 始 し た. 11月21日 の 胸 部 レ 線(Fig.3)に て 右 側 胸 水 貯 留 及 びPaO251.8mmHgと 低 酸 素 血 症 を 認 め た.血 小 板 輸 注 後 胸 腔 穿 刺 施 行 す る も 胸 水 の 採 取 は 不 能 で あ っ た. 第 一 次 選 択 の 抗 生 剤 投 与 で 解 熱 傾 向 認 め ら れ な い た め,imipenem/cilastatin sodiuo(3g/day), 及 びminocycline(300mg/day)に 変 更

し,flucon-Fig. 2 Clinical course of the case

1594 _{橋 口 浩 二 他}

Fig. 3 Chest X-ray on Nov. 21, 1991. demonstrated right pleural effusion.

Fig. 4 Chest X-ray on Dec. 5, 1991. demonstrated right pleural effusion and bilateral patchy consol-idation shadow. azoie(FLCZ,200mg/day)経 口 投 与 の 併 用 も 開 始 し た.喀 痰 培 養 で は 病 原 細 菌 及 び 真 菌 は 分 離 さ れ な か っ た が,CRPは11月19日0-8og/dl,11月22 日28.6mg/dl,11月25日51.9mg/dlと 経 過 と 共 に 著 明 な 増 悪 を 示 し 真 菌 感 染 症 を 疑 い ア ス ペ ル ギ ル ス,ク リプ ト コ ッ カ ス,カ ン ジ ダ の 抗 原 検 索 を 行 っ た. そ の 結 果,Pastorex(R)AspergilluSの み で 陽 性

Fig. 5 Chest X-ray on March. 30, 1992. showing almost normal findings.

結 果 を 得,臨 床 経 過 と 考 え 合 わ せ 侵 襲 型 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 と 診 断 し た .肝 ・腎 障 害 が 存 在 し た た めAMPHの 静 脈 内 投 与 が 躊 躇 さ れ,末 梢 白 血 球 数 の 増 加 傾 向 に 伴 い 解 熱 傾 向 が 認 め ら れ て い た 事 やCRPの _{改 善 傾 向 も 認 め ら れ て い た 事 よ り,} FLCZを1日200mgの 内 服 か ら400ogの 静 注 に 変 更,AMPH syrupも2.4gか ら7.2gに 増 量 し て 経 過 観 察 し た. し か し,依 _{然 抗 原 陽 性 が 持 続 し,胸 部X線 像} (Fig.4)の 改 善 を 認 め ず,低 酸 素 血 症 も 進 行 し た た めAMPHの _{静 脈 内 投 与 を 開 始 し た .AMPH} は 当 初5mg/day(24hr持 続 点 滴)よ り開 始 し た が 食 欲 低 下,心 室 性 期 外 収 縮 の 頻 発 と い っ た 副 作 用 が 認 め ら れ た た め 継 続 投 与 を 断 念 し た . 中 止 後 再 度 発 熱 が 出 現 し た た めmiconazole (MCZ)1,200mg/dayの _{静 脈 内 投 与 を 開 始 し た .} 白 血 球 の 再 減 少 傾 向 に 伴 い 再 度 発 熱 を 見 れ る よ う に な っ た た め,rhG-CSFの _{併 用 を 再 開 し た .} そ の 結 果 解 熱 傾 向 お よ び 胸 部 レ 線 陰 影 の 改 善 (Fig.5)が 認 め ら れ,ア ス ペ ル ギ ル ス 抗 原 も 陰 性 化 し た.3月31日 完 全 に 解 熱 し,胸 部 レ 線 上 の 異 常 陰 影 も ほ ぼ 消 失 し,抗 原 陰 性 も 持 続 し た た め, 抗 真 菌 剤 の 投 与 を 中 止 し 退 院 と な っ た . な お 退 院 時 の 染 色 体 分 析 で は,20核 型 中20個 が 46,XXとPh1ク ロ ー ン が100%抑 _{制 さ れ ,細 胞 遺}

伝 学 的 寛 解 が 得 られ た. 考 察 強 力 な制 癌 化 学 療 法 の 行 わ れ る血 液 疾 患 患 者 に お い て は 深 在 性 真 菌 症 の よ うな 日和 見 感 染 を 起 こ しや す く,特 に侵 襲 性 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス症 は,そ の死 因 の 一 つ と して 重 要 と考 え られ て い る1)2).し か し,そ の 早 期 診 断 は依 然 困 難 で あ り,従 っ て早 期 治 療 が 行 え る例 は 稀 で あ る. ま た,抗 ア ス ペ ル ギ ル ス活 性 の最 も勝 れ た 薬 剤 で あ るAMPHの 静 脈 内投 与 は,副 作 用 が 強 く十 分 量 を 使 用 で き な い場 合 も少 な くな い.更 に予 防 的 投 与 あ る い は 疑 診 の段 階 でempiric therapyと してAMPHの 静 脈 内投 与 を 開 始 す る事 もそ の 副 作 用 が強 い た め に躊 躇 され る.そ こで,そ の確 診 を 得 る 目的 で の血 中 抗 原 検 出 法3)∼9)が注 目を 集 め て い る.我 々 もア スペ ル ギ ル ス 抗 原 検 出 キ ッ トで あ るPastorex(R)Aspergillusを 用 い真 菌感 染 症 の 疑 わ れ る 症 例 で 積 極 的 に 検 査 を 行 っ て み た.本

キ ッ トはmonoclonal anti-galactomannan anti-bodyをlatex beadsに 吸 着 さ せ 血 清 中 の ア ス ペ ル ギ ル ス抗 原 と抗 原 抗 体 反 応 を生 じ させ 凝 集 反 応 に よ り判 定 す る も の で,DIAGNOSTICS PAS-TEUR(フ ラン ス)で 開 発 製 造 され,本 邦 で は 富 士 レ ビオ か ら販 売 予 定 され て い る.我 々 は,現 在 臨 床 的 に 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス症 が 疑 わ れ る症 例 を 中 心 に検 討 を行 い 本 症 例 以 外 に も数 例 で 陽 性 結 果 を 得 て い る.一 方,本 キ ッ トの 有 用 性 を ア ス ペ ル ギ ル ス感 染 症 と剖 検 で 確 診 さ れ た29例 に つ い て も retrospectiveに 検 討 した(Fig.6).そ の 結 果,播 種 型 ア ス ペ ル ギ ル ス 感 染 症 で は2例 中1例 (50%),侵 襲 型 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 で は16例 中6 例(37.5%),非 侵 襲 型 肺 ア ス ペ ル ギル ス症 で は11 例 中2例(18.2%),全 体 と し て は29例 中9例 (31%)で 血 清 抗 原 が 陽 性 で あ った.全 体 的 に 陽 性 率 が 低 率 で あ った が,そ の 理 由 と して は,retro-spectiveな 検 討 で あ っ た為,限 られ た 保 存 血 清 を 用 い た 事 に集 約 され て い る と考 え て い る.即 ち不 特 定 の 臨 床 経 過 の2∼3ポ イ ン トで し か 検 体 が 残 って い な か った 点,保 存 状 態 の 問 題 な どで あ る. 抗 原 の検 索 に は,そ の ク リア ラ ン スが 速 や か と考 え られ る の で 可 能 な 限 り多 く の ポ イ ン トで の 採

Fig. 6 Serodiagnosis of Proven Aspergillosis in Autopsied Cases ―Detection by Pastorex(R)Aspergillosis― 1974∼1990preserved sera 血,検 査 が 必 要 と考 え られ る.石 川 らは 侵 襲 型 肺 ア ス ペ ル ギ ル ス 症 の 強 く疑 わ れ る 症 例 に お け る prospectiveな 検 討 で 抗 原 の 陽 性 率 が100%で あ った と報 告 して い る10).我 々が 現 在 行 って い る 検 討 成 績 は よ り良 い結 果 を 示 す も の と期 待 して い る.本 キ ッ トの 感 度 は や や 低 い もの の,特 異 性 は 極 め て高 く11),ま た そ の 抗 原 価 は 病 勢 に一 致 して 推 移 す る こ とが 報 告 され て い る12).した が って,ア ス ペ ル ギ ル ス疑 診 例 で,本 キ ッ トの 陽 性 結 果 を 得 た 場 合,積 極 的 な 抗 真 菌 療 法 を 実 施 す る こ とが 可 能 で あ る.こ の よ う な 観 点 よ りPastorex(R) Aspergillusの 臨 床 的 有 用 性 は 今 後 ます ま す 評 価 され て くる もの と思 わ れ る.更 に,尿 中 の 抗 原 検 出 検 査 が よ り早 期 診 断 に 役 立 つ13)との 報 告 も あ り,今 後 は血 清 に加 え て 尿 中 の抗 原 検 索 も検 討 す る予 定 で あ る. 文 献

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A Case of Chronic Myelogenous Leukemia with Pulmonary Aspergillosis Diagnosed by the Detection of Circulating Aspergillus Antigen

Kohji HASHIGUCHI1), Hideho WADA2), Osamu YAMADA2), Yoshihito YAWATA2), Koichiro YOSHIDA1), Jiro OKIMOTO1) , Shigenobu UMEKI1),

Yoshihito NIKI1) & Rinzo SOEJIMA1) 1)

Division of Respiratory Diseases, Department of Medicine, Kawasaki Medical School 2)Division of Hematology

, Department of Medicine, Kawasaki Medical School

Immunocompromised _{hosts usually develop invasive mycotic disease . Among many pathogenic} fungi. Aspergillus spp, is the most common pathogen of respiratory _{infection . Early diagnosis of} invasive type pulmonary aspergillosis is still difficult , and the treatment is usually difficult. Many investigations have recently suggested that detection of Aspergillus antigen from sera of the patients is useful for early diagnosis to save their lives . We have experienced a case diagnosed by the detection of circulating Aspergillus antigen by Pastorex(R) Aspergillus , who was a 64-year-old female with the blastic crisis chronic myelogenous leukemia . After anti-leukemic chemotherapy , she suffered from pneu-moniae with pleural effusions and sever hypoxia , which did not respond to antibioties. At this point, her serum sample showed positive Aspergillus antigen by Pastorex(R) Aspergilius . She was treated by intensive antifungal chemotherapy, _{and thereafter improved quickly . Titers of Pastorex(R) Aspergillus} were well correlated with her clinical course . The sensitivity of the test requires further improvement _,b