１-２ SE作業高品質化のプロセス
SE事故の「分析」・「知識化」・「活用」の3つのプロセスにより
SE作業を高品質化する
サマリ，
教訓
事故事例・
防止策情報
ＳＥ事故・失敗
現場グループ/当事者
SE事故情報活用
支援組織・システム
活用サイト
（ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ先）
・・・
ヒューマンエラー分析
フレームワーク等をもとにした
SE事故分析手法
事象B
事故事象
事象A
時間A
時間B
関係者１ 関係者２
時間C
事故１直接原因
・
・
・
1
事故・失敗の本質を追究
事例情報知識化
情報統合・知識活用
事例を活用しやすく
整理，活用・展開促進
知識化
他情報と統合・分析等
により作業品質向上
活用
新規PJ
類似事故防止
教育プログラム
事例を教育に活用
(ﾚﾋﾞｭｰ時)
アラート・
予防策
(障害初期)
対策提案
分析
本発表では，特にSE事故の「分析」を実現する
SE事故分析手法を提案し，その適用・評価結果を報告する
３-１ ステップ１：事実の把握・確認
作業内容：
４つの作業（１-１）～（１-４）により，
ワークシート１：時系列事象関連
図を作成する
目的：事故事象と直接原因，事故発生前後の事象を整理
ワークシート１：時系列事象関連図
•（１-１）：関係者の特定
•（１-２）：事故の特定
•（１-３）：事象の整理
•（１-４）：問題事象の特定
事象B
事故事象
事象A
時間A
時間B
関係者１
関係者２
時間C
事故１直接原因
・
・
・
1
記載内容
ＳＴＥＰ１
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
2
1
３-２ ステップ２：要因分析
記載内容
目的：事故直接原因の背後に存在する要因を広く抽出
•（２-１）：要因チェインの作成
•（２-２）：要因ツリーの作成
•（２-３）：根本要因の抽象化
探索要因
事故
直接原因
事象由来
要因
要因
チェイン
・・・
要因
ツリー
作業内容：
３つの作業（２-１）～（２-３）に
より，ワークシート２：背後要因
関連図を作成する
利用
ＳＴＥＰ２
抽象化
根本要因
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
ワークシート２：背後要因関連図
３-２ 作業（２-２）：要因ツリーの作成
XX処理時にYYバッチ
が起動していなかった
から
AND
分岐
ZZ処理時の最大容量
見積もりが間違ってい
たから
OR
分岐
ログを定期的に削除
していなかったから
YYバッチの定期
起動時にディスク
容量不足のため
起動に失敗し，
XX処理時までに
YYバッチ不起動を
検知できなかった
から
【１】オンラインサービス
で必要なディスク空き容
量を確保できなかった
ログ収集バッチ稼動時
の最大ディスク使用容量
の見積もりが間違ってい
たから
ログを定期的に削除して
いなかったから
リリース前
リリース後
【ＭＥＣＥ】
（時間）
【反復定義】
なぜ，空き容量が
確保できなかったのか？
分岐の種類
探索方法
ＡＮＤ分岐：
•分岐先が依存関係を持ち得る
•例：前提・帰結の関係
•分岐先が合わさり分岐元を生む
ＯＲ分岐：
•分岐先が各々独立
•分岐先が単独で分岐元を生む
反復定義：
•いわゆる「なぜなぜ分析」
•要因から質問を繰り返し定義，
その答えとして背後要因を探索
ＭＥＣＥ：（重複なく・漏れなく）
•特定の概念を軸として検討
•例：時間(前後)，空間(内外)，
作業者自身と環境（m-SHELL
(※)
）
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
３-３ ステップ３：主要因子特定
ワークシート２：背後要因関連図
ワークシート３：要因評価表
記載内容
目的：優先的に対策する主要因子を特定，対策立案を集中
•（３-１）：要因ツリーごとの事故重大度設定
•（３-２）：背後要因の寄与度設定
•（３-３）：根本要因の事故寄与度算出
•（３-４）：主要因子の特定
作業内容：
４つの作業（３-１）～（３-４）に
より，ワークシート３：要因評価表
を作成する
ＳＴＥＰ３
60
40
30
70
80
20
50
50
根本要因
事故寄与度 主要因子
○○だから
18％
△△なかったから
21％
□□だから
7％
ワーク
シート２
ワーク
シート３
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
３-４ ステップ４：対策発想
記載内容
目的：事故の主要因子に対応する対策案を広く発想する
•（４-１）：対策案の発想
作業内容：
ワークシート４：対策発想
マトリクスを作成する
ＳＴＥＰ４
×××
○○○
△ △ △
◎◎◎◎
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
ワークシート４：対策発想マトリクス
m S H E L-L
L
m.e.
△△ ◎◎ ＠＠
m.p.
◇◇ □□ ♪♪
m.det.
○○ ★★ ☆☆
m.dam.
▽▽ ※※
対策案を
配置
主要因子を列挙
「
ど
の
よ
う
な
」
「何に」
３-４ 作業（４-１）：対策案の発想
「何に」（分析対象）：m-SHEL
「どのような」（対策戦略）：4STEP/M
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
m
管理
S
提示情報
H
作業対象
E
環境
L-L
周囲人物
L
本人
契約，規則，
業務手順，
作業設計
手順書，
マニュアル，
チェックリスト
機器，
情報システム，
プログラム
空間(広狭，明暗，
寒暖)，時間（長さ，
時間帯）
上司，
同僚，
顧客
技術，
意識，
知識
例：
min. encounter
（機会最小）
エラーを伴う作業削減
min. probability
（確率最小）
エラー確率低減
multi. detection
（多重検出）
多重のエラー検出策
min. damage
（被害最小）
エラーに備える
•
やめる（なくす）
•
できないようにする
•
わかりやすくする
•
やりやすくする
•
知覚，予測，安全判断
させる，能力持たせる
•
自分で気づかせる
•
エラー検出する
•
被害に備える
本人への対策
３-５ ステップ５：対策案の評価
目的：発想した対策案を評価し，優先的に実施する対策を決定する
•（５-１）：評価基準の設定
•（５-２）：対策案の評価
•（５-３）：優先実施策の決定
作業内容：
３つの作業（５-１）～（５-３）に
より，ワークシート５：対策案評価
表を作成する
ＳＴＥＰ５
事実の
把握・確認 要因分析 対策発想
対策案の
評価
主要因子
特定
記載内容
ワークシート５：対策案評価表
対策案 評価基準
備考 総合
評価
基準a 基準b 基準c
40
25
35
対策A
3
5
2
…
3.6
対策B
4
2
5
…
4.2
…
優先実施
対策
選定理由 担 当 者 ・
部署
期限
対策B
…だから
××
2016/12
対策D
…だから
＊＊
2017/3
…
