「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団. 理事長. 住. 野. 勇. 殿. 市民の集いテーマ「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。. 申請者石. 井. 秀. 子. 助成対象年度２０１５年度後期. 提出年月日２０１６年. ６月. １８日.

(2) 助成対象年度報告書. 2015 年度在宅医療助成(後期)完了報告. 感想報告者. 石井. 秀子. 昨年の反省から、参加者の定数を定めました。その事により会場設営の準備がスムーズに行われ不安がとり除かれました。受付の対応人数、会場案内係等も増員したことにより、資料の配布、前からの詰めての着席など流れがスムーズに進み、開演５分前にはほぼ参加者の方々の着席が完了し、少し早目に開演ができました。要約筆記通訳者（４名）の方々も午前中から準備にかかって下さり、準備が万全にできておりました。講演要旨も講師にお願いし、要約筆記通訳者の方々に事前に配布させて頂いておりましたので、ＯＨＰのスクリーンに書かれる要約筆記の文章もわかりやすく正確に流れるように記されておりました。今回は、音声が出せる装置を準備しました、スクリーンに写される方のお話しの声を聞く事が出来、参加者の方々はとても身近に感じた様です。皆様はシーンとし聞き入っていました。また、市民のつどいを通し、市民の皆様の薬・食・医それぞれの相談窓口ができきっかけになればよいなとも願い、考えました。講師の方々も薬・食・医の在宅医療に取り組んでいらっしゃる専門の先生方にお願いすることができ、市民のつどいが開催できました。講師の方々には相談窓口になって頂けるよう様つどいの趣旨をお話ししお願いいたしました。即答で快託頂けましたので講演の中にその事も含んで頂きました。終了後も講師を囲んでお話がされていたことからも、相談できる場所、専門の方がいることは参加者の方々の安心につながると、皆様の様子からうかがえました。日程は、とても欲張りでびっしりの内容となっておりますので、会場の準備は講師も含め当日まで事前準備をリハーサルも含め行いました。参加者の方々へは、開会のあいさつ終了後、ご協力のお願いいたしました。おかげさまで予定通りにつどいが開催され、終了できました。終了後、講師を囲んで、また参加者同士などの会話ができる時間が約３０分位とれました事は幸いでした。財団から送付されました資料、また手づくりの冊子２冊も作成でき発行出来きました。当日資料として皆様にお配りする事ができました。喜ばれる情報がいっぱいの素晴らしい資料をたくさん配布でき、大変喜んでいただけました。定員を１００名と定め、開催に向けてお誘いの活動を行いました。お誘いの反応が「自分の事なんだよね、考えなければいけないよね」との返事が多く、参加者が予定数を超える不安が出てきました。開催１週間前に急きょ椅子を増やす手配.

(3) をしました。会場の片付けも皆様のお力でスムーズに終了できました。中途失聴難聴者の方々も要約筆記通訳がつくことにより耳の不自由な人、人生中途で聞こえなくなった人、手話を知らない聴覚障害者の方々の参加が可能となり、参加できる機会が少ないことから、参加できる市民のつどいは大変喜ばれました。よりよい進行のため、桐生要約筆記会との連携を細部にわたり行いました。参加者１４８名(定員の１．５倍)、アンケート回収率 91％と参加者の方々誠意に感謝いたしております。自由記載も多くの方が書いて下さいました、参加者の皆様の誠実さと真摯に向き合う皆様の姿勢を感じた市民のつどいでした。アンケートは集計し、実数と率だけですが講師や参加して下さいました地域包括支援センター等に報告させていただきました。それらのお返事から、集計から読み取れるものをそれぞれの立場で活用して下さるようです。終了後、石井が市民のつどいの要約版「ミニ伝達講習」を９会場で行いました。啓発活動ができたと自負いたしております。現在も啓発活動は個々人に継続中です。継続は力です、年々参加者が増える事から継続の大切さを実感しております。今年度は、長いこと願っていた２種類の冊子ができました、そのことは公益財団法人宅医療助成. 在. 勇美記念財団さまより助成金が頂け、また皆様のご協力が得られた事によ. り発行できたと心より感謝いたしております。ありがとうございました。終了後、参加者の方々からは：よい勉強になりました。日常生活には、様々な知らないことがたくさんあるのですね。知ることができよかったなど。もっと早く知りたかった・・・などなどたくさんの声を頂きました。講師の方々からは：＊手ごたえを感じる事ができました。＊緊張しましたが、発表の場が頂けました事に感謝いたしております。＊日常の支援における、様々な出来事をお話しできよかった。１部を紹介させていただきました。昨年の反省を活かしたつどいの運営は、講師より、昨年よりだいぶ良くなりましたね！とおほめの言葉を頂きとてもうれしかったです。またほっと！いたしました。会場もお約束の時間内にお返しできました。公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団様の助成金・財団の皆様の心配りにより、. 市民のつどいが盛況に開催できました。そして、念願の２冊の冊子が発行できましたこと、心より感謝申し上げます。これからも、御支援、御指導のほどをよろしくお願い申し上げます。本当にありがとうございました。２０１６年６月１８日桐生ホスピスケア研究会会長. 石井. 秀子.

(4) プログラム. 司会石井秀子. （桐生ホスピスケア研究会会長）. 講演 1 「在宅療養生活を支える薬剤師ができること」講師藤井. 尊礼. 氏（ヘルシー薬局薬剤師） . 講演２「食事のこと困っていませんか？」在宅における食事支援講師正和. トシコ. 氏（NPO 法人地域食生活研究会理事長） . 特別講演. 市民のつどい. 自分の最期は自宅で看取ってほしいと感じ、家族の最期は住み慣れた家で過ごさせたいと願っている方は多いのではないでしょうか？そこで「どのようにしたら医療を受けながら、最期まで安心して家で生活することができるのか」をテーマに市民のつどいを開催いたします。皆様のご参加を心よりお待ちいたしております。 . 桐生ホスピスケア研究会. 開催にあたって. 「在宅医療」知っていますか？. 会場桐生市総合福祉センター１階 [101･１02･１03 号室 ]. 家で最期まで療養したい人に. ５２９. 201６年月日日日時 13:30 ∼ 16:00( 開場 13:00 ∼ ). 「自宅から旅立つときのありようを知ってチャレンジしてみませんか？」講師野末睦先生（医療法人あい友会理事長あい太田クリニック院長）【プロフィール】昭和 57 年筑波大学医学部卒。その後、筑波大学付属病院、ハーバード大学マサチューセッツ総合病院研究員、筑波記念病院、庄内余目病院院長等を経て、平成 26 年 8 月あい太田クリニックを開院。. 参加無料. ( 事前お申込み不要 ). 定員 100 名. ( 会場の都合 ). ＊要約筆記通訳が付きます。中途失聴難聴者の方も安心してご参加ください。. 主催：桐生ホスピスケア研究会助成：公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団. ＜お問い合せ／石井 ( 桐生ホスピスケア研究会会長 )＞ TEL/FAX 0277-46-1825 E-mail [email protected].

(5) 栄養士がつくったおべんとうを、週に２回お届けします。高齢者の方で、調理が困難な方、治療食・療養食を必要としている方、. 桐生市が、支援しています。. ご希望の方、詳細を知りたい方は電話を下さい。 TEL/FAX : 0277-47-4711 休業日：毎週日曜日. （月～土曜日：午前９時～午後３時まで）及び、年末年始（１２月２９日～１月３日まで）. 特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）｢食｣の自立支援事業無料栄養相談. 地域食生活研究会 TEL/FAX : 0277-47-4711 桐生市配食サービス. （相談は管理栄養士が担当します）. 健康弁当出前と栄養指導（65 才以上の方のサークル活動等にご利用下さい）. 講. 師. 派. 遣. （健康教室、料理教室、介護予防教室、在宅療養者の食事ケア等）〒376-0052 桐生市天神町三丁目 14-16 ふれあいホーム内.

(6) 「食」の自立支援・６５歳以上の一人暮らし世帯、高齢者のみの世帯で、老衰や心身の傷病や障害などにより調理が困難な人、治療食・療養食を必要としている人に対して、週に２回、栄養士がつくった昼食をお届けします。. ・負担額. ：. １食. ４００円. ・配食日（各区域の指定曜日）月曜日・木曜日菱町、梅田町、広沢町、新宿、三吉町、小梅町、琴平町桜木町、境野町天神町、宮本町、小曽根町、平井町、横山町、堤町、火曜日・金曜日永楽町、宮前町、東久方町、西久方町、本町、仲町、浜松町、旭町、東町、川岸町、東、高砂町水曜日・土曜日相生町、稲荷町、美原町、清瀬町、川内町、錦町、巴町、織姫町、末広町、元宿町火曜日・木曜日. 新里町. ※ ご希望の方、詳細をお知りになりたい方は電話を下さい。(FAX でも結構です). TEL / FAX ：. ０２７７－４７－４７１１. （月～土曜日：午前９時～午後３時まで）休業日：毎週日曜日. 及び、年末年始（１２月２９日～１月３日まで）. 特定非営利活動法人. 地域食生活研究会. FAX をご利用の際は、下記欄に要項を書いてお送り下さい。（こちらから連絡致します。） [ 配食希望申し込み FAX 用 ] （ふりがな）. ・氏名：（ふりがな）. ：・生年月日：㍽. ㍼. 年. 月. 日. （. 歳）. ：㍽. ㍼. 年. 月. 日. （. 歳）. ・住所：・電話：＊配食の希望理由を簡単にお書き下さい。.

(7) ぐんまちゃん. 在宅療養生活を支える薬剤師ができることヘルシー薬局藤井尊礼 1. 2. 1. 2. チーム医療の姿＜医療機関の場合＞. ＜在宅医療（地域医療）の場合＞. 病院. 地域医療機関. 医師歯科医師. 薬局. 薬剤師. 薬剤師. 患者. 訪問看護. ケゕマネジャー. 歯科医療機関. 歯科医師. 患家. 患者. 看護師. ステーション. 管理栄養士. 看護師. 医師. その他医療／介護スタッフ. その他医療スタッフ. 安全で安心なシームレスな医療提供体制の確 3 保 9. 3. 9. おお薬じ飲いんちだゃ？ん. だ飲今よむ、！ところどえれ∼ かとな、？. くすり. 4. 4. 忘すれぐるんだから.

(8) ？. から. くすりこ病れ院での・が・・. なわっかたらあな ∼く！！. 胃腸薬で. 風邪薬・・・. これが血圧の薬. なわっかたらあな ∼く！！. よ飲こおめん ∼なないに. 5. 6. 5. 6. 在宅医療における薬剤に関連する問題点通院が困難で. 高齢者が多い在宅医療における特性・問題点. 薬を取りに行けない. し薬ないの. 薬のがわ. よ飲こおめん ∼なないに. を. や. 輸液や管理が難しい薬があり薬のプロに関わってほしい. 加齢による合併症とそれに伴う多剤併用傾向・・・重複投薬相互作用のリスクの増大視覚・嚥下能力等の身体機能の低下に起因する服薬管理の服薬方法の適切な支援腎・肝機能の低下や体成分組成の変化に伴う体内薬物動態の変動や個々人の生理機能に応じた処方・調剤・服薬の管理が必要 0%. 10%. 20%. 30%. 薬剤の重複. 併用禁忌の薬剤. 3 5 .7 %. 7 .9 %. 1 0 .5 %. 薬剤の飲みすぎ処方内容と食習慣が合っていなかった. その他. 70%. 9 .1 %. 薬剤の飲み忘れ薬剤が飲みにくいため残されていた. 60%. 1 .7 %. 5 .7 %. 2 3 .3 %. 副作用の発症. 7. 50%. 5 7 .3 %. 4 6 .4 %. 服用薬剤の理解不足. 7. 40%. 薬剤の保管状況. 1 3 .2 %. 8. 8. 3.

(9) 残薬や併用薬が多くなりすぎた為、飲めない場合. 在宅医療への薬剤師の関与とその意義在宅患者訪問薬剤管理指導又は居宅療養管理指導の開始時に発見された薬剤管理上の問題点（N=812）. 0%. 20%. 40%. 60%. 薬剤の保管状況薬剤の重複併用禁忌の薬剤. 先ずは残薬整理. 薬剤の飲みすぎ. • 薬の重複、相互作用、併用禁忌、一包化した場合の吸湿性 • 直射日光、高温、多湿を避けるなど保管場所、保管方法の適切化 • 患者の状態と能力に応じた管理方法を模索. 処方内容と食習慣が合っていなかった副作用の発症. 0%. 80%. 57.3%. 併用禁忌の薬剤. 1 7% 1.7%. 7.9% 10.5% 5.7% 23.3%. 13.2%. 80%. 100% （N=465）（N=74）. 35 7% 35.7%. （N=14） 66.2%. （N=290）. 65.6%. （N=64）（N=85）. 55 3% 55.3%. （N=46）. 76.1%. （N=189）. 66.1%. （（N=377））. 78.2% 改善. （参考）. 60%. 60.8%. 服用薬剤の理解不足. 46.4%. 40% 73.5%. 薬剤の飲み忘れ薬剤が飲みにくいため残されていた薬剤の飲みすぎ処方内容と食習慣が合っていなかった副作用の発症. 35.7%. 服用薬剤の理解不足その他. 20%. 薬剤の保管状況薬剤の重複. 9.1%. 薬剤の飲み忘れ薬剤が飲みにくいため残されていた. 在宅患者訪問薬剤管理指導又は居宅療養管理指導の取り組みの効果. 不変. 悪化. 無回答. 在宅患者訪問薬剤管理指導等により改善される飲み残し薬剤費の粗推計. 潜在的な飲み忘れ等の年間薬剤費の粗推計. =約５００億円. =約４００億円約４００億円. 出典）平成１９年度老人保健事業推進費等補助金「後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究」. 9. 10. 9. 10. 在宅における薬剤管理指導等の内容. 個々の患者の能力に応じた薬の管理方法の実例. 在宅患者訪問薬剤管理指導及び居宅療養管理指導の重点的取り組み事項（N=812）. 0%. 訪問回数の増加. 20%. 40%. 60%. 43.7%. ショートステイ事業者. 20 2% 20.2%. 一包化の実施. 理学療法士. 14.5% 4.1% 83.7%. 8 4% 8.4% 37.2% 6.0%. 11. 11. 一包化. ※ポイント患者の残存能力を考慮すること。過剰な服薬支援は能力を落とす場合もある。場合もある. 7.9% 34.9% 2.8% 17 2% 17.2% 22.3% 2.3%. 作業療法士. 1.5%. 保健所・保健センター. 0.9%. 民生委員. 0 1% 0.1%. 他の医師. 3.2%. 他の薬局. 1.6%. その他. 3.9%. 出典）平成１９年度老人保健事業推進費等補助金「後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究」. 60% 80% 100%. 24.4%. 医療機関の訪問看護部門. 処方医との連携. その他. 20% 40%. その他の介護事業者 74.1%. 介護事業者への情報提供. 0%. 訪問看護ステーション. 73.3%. 薬剤の内容に関する説明. 処方医以外の医師と連携. （N=812）. ホームヘルパー. 57.9%. 服薬ｶﾚﾝﾀﾞｰ等ﾂｰﾙの利用服薬ｶﾚﾝﾀｰ等ﾂｰﾙの利用. 嚥下補助剤等の利用. 80% 100%. ケアマネジャー. 服薬方法に関する指導. 粉砕の実施. 処方医以外の連携先. 5.9%. 薬剤の保管に関する指導. 2. ティッシュ箱に仕切りを入れて手製のピルケー入れて手製のピルケス作成 5. ホワイトボードと磁石. 投薬カ投薬カレンダーダ. 出典）日本薬剤師会在宅服薬支援マニュアルより抜粋. 12. 12. 4.

(10) 残薬の確認と整理の実例. 代表的な飲めない理由と対応策の例. 長野県薬剤師会事例患者Ａさん（女性）. 飲まない（飲めない）理由. 複数科を受診。多剤服用。訪問介護員は入っ複数科を受診多剤服用訪問介護員は入っているが、薬は自己管理にて整理がつかない状態。. 残薬や併用薬が多くなりすぎて整理がつ残薬を重複や相互作用、併用禁忌などにかなくなった為、飲めない。. Ａ病院（心療内科）病処方薬薬 7種類Ｂ診療所（内科）. 処方薬 4種類. 薬効を理解できるまで説明。またその理解を助ける為の服薬支援する。副作用について、恐怖心をとりつつ対応. 薬の副作用が怖い為、飲まない。. 策を話し合い、納得してもらう。. 特に体調が悪くない為、自己判断で飲ま基本的な病識や薬を再度説明し、服用意. 【対応】処方医に疑義照会を行い、Ａ病院とＢ診療所から交付された処方せんの薬を合わせて一包化し整理。合わせて一包化し整理これにより服用状況も改善。. ない。. 3. 13. 留意しながら整理する。. 何の薬か理解しない為、飲まない。. 在宅訪問時に驚くほどの飲み残しが出てくることは多い。残薬整理は訪問初期段階の最重要課題。. 出典）日本薬剤師会在宅服薬支援マニュアルより抜粋. 対応策. 義を理解してもらう。. 錠剤、カプセル、又は粉薬が飲めない。. 患者ごとの適切な剤型選択を医師に提. （嚥下困難など）. 案。（粉砕、嚥下ゼリー、簡易懸濁法） 14. 13. 14. 服薬に関する因子の評価と計画の流れ（イメージ図）理解力服薬拒否等. 嚥下能力. 訪問時行う副作用チェック. 身体能力. ・五感を使って「見る、視る、観る」. 服薬介助検討. 服薬指導適切な剤形の検討. 散剤細粒剤水剤外用剤注射剤. 速崩性錠剤ゼリー製剤. 錠剤粉砕. とろみ添加栄養補助食品. 簡易懸濁法. ・視覚、聴覚、嗅覚、味覚、触覚. 服薬補助ゼリー水分補給ゼリー. 経皮吸収型薬剤. 15. 15. 5. 16. 16.

(11) 多職種連携によりゕセスメント可能食事食欲味覚嚥下状態口腔内清掃口渇吐き気胃痛など. 排泄. 睡眠の質、時間日中の傾眠不眠の種類など. 役割. 運動. 睡眠. 尿の回数、出具合便の回数、出具合汗（状態）など. 在宅医療における薬剤師の役割・課題・取り組み. ふらつき転倒歩行状態めまいふるえすくみ足手指の状態麻痺など. これらのキーワードから患者の体調を定期的にチェックし、薬剤の効果・副作用をゕセスメントするこのほか認知領域や環境（独居、同居、施設、老老介護等）も把握「薬剤師による食事・排泄・睡眠・運動を通した体調チェック・フローチャート」（日薬／高齢者・介護保険等検討 17 会）より一部改編. 処方せんに基づき患者の状態に応じた調剤（一包化、懸濁法、麻薬、無菌調剤）患者宅への医薬品・衛生材料の供給薬歴管理（薬の飲み合わせの確認）服薬の説明（服薬方法や効果等の説明、服薬指導・支援）服薬状況と保管状況の確認（服薬方法の改善、服薬カレンダー等による服薬管理）副作用等のモニタリング在宅担当医への処方支援（患者に最適な処方（剤型・服用時期等を含む）提案）残薬の管理、麻薬の服薬管理と廃棄ケアマネジャー等の医療福祉関係者との連携・情報共有医療福祉関係者への薬剤に関する教育. 在宅患者への最適かつ効率的で安全・安心な薬物療法の提供. 6. 2. 18. 17. 18. 薬剤師が在宅医療に参加する意義は. 終末期医療における薬剤師の役割. 社会的入院から在宅療養への移行の促進（患者QOLの向上）・在宅医療サービスの質的向上と要するコストの適切なバランス. – 安心・安全な薬物治療を確保 ⇔ トータルコスト抑制. 患者や患者家族等への服薬指導. 医師への助言. – 看護・介護職がやむをえず薬に関わっている現状を改善. 薬剤の特性を含む薬学的観点からの助言. – 多職種の連携と相互の専門性を発揮して適正なサービスの提供（参考）年間推計値として、飲み残しの潜在的な薬剤費４７５億円、薬剤師の訪問指導等により改善された金額４２４億円（潜在的な薬剤費の９割に相当）平成１９年度老人保健事業推進費等補助金「後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究」報告書」より. ・在宅を担当する医師の負担軽減 – 処方提案・処方設計の支援（剤形、用法、用量、薬剤選択等） – 薬学的管理指導に基づく患者状況の確認とフィードバック. 嚥下困難患者・認知機能低下患者への剤形選択・調剤方法の工夫・補助手段等の助言. 病院薬剤師調剤室から病棟へ緩和ケゕチームへの参加注射薬も含めた調剤へ（抗がん剤の混合調製）外来化学療法の進展. 輸液管理・栄養管理への処方支援（ターミナルステージに応じた管理）薬剤選択への助言薬局薬剤師医薬分業の進展・定着在宅医療への参画ＴＰＮ，無菌調製等を含む調剤へ退院時カンフゔレンスへの参画. 薬薬連携. ・・・. 麻薬厳格な使用制限から疼痛緩和の手段として積極的な使用推進へ. – 服薬状況（適正使用）、副作用等の確認. – 患者からの相談応需と関係職種への連絡等の分担. 19. 副作用のチェック. ・・・. – 患者の療養状態に応じた用法・用量の調節や処方変更の提案. 19. 相互作用のチェック. 流通に対する規制緩和 12. 製剤的工夫（徐放性製剤，外用薬（坐剤，貼付剤））がなされた薬剤の開発された 20 ことによる薬剤選択の幅の増加. 20. 10.

(12) チーム医療の姿＜医療機関の場合＞. 訪問薬剤管理指導の実施に至るパターン. ＜在宅医療（地域医療）の場合＞. 病院. 地域. 医師・歯科医師からの指示. 医療機関. 医師歯科医師. 薬局. 患者. 訪問看護. ステーショケゕンマネジャー. 管理栄養士. 看護師. 医師. 薬剤師. 薬剤師. 歯科医療機関. 患家. 薬剤師訪問. 患者. B：薬局提案型. C：介護支援専門員提案型. D：多職種提案型. 薬局窓口で薬剤師が疑問視. 介護支援専門員から薬局への相談. 看護師、訪問介護員など多くの医療・介護職、そして家族からの相談. 情報の共有＆問題点を相互認識. 歯科医師. 訪問の意義・目的説明. 情報の共有＆問題点を相互認識. 薬剤師が訪問して状況把握 ⇒薬剤師介入の必要性があると判断⇒患者に訪問の意義・目的説明. 看護師医師・歯科医師に情報提供. その他医療／介護スタッフ. その他医療スタッフ. A：医師の指示型. ⇒訪問の必要性報告⇒訪問指示を出してもらう. 安全で安心なシームレスな医療提供体制の確 21 保 9. 9. 患者同意を得て訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）開始 22. 4. 21. 22. 薬剤師の在宅訪問開始のパターン. 薬剤師の在宅介入への問題点. • 医師による依頼が基本。医師が、患者さんからの要望. 1. 薬剤師による在宅訪問業務についての医療福祉関係者や患者さんへの周知・理解不足. 又は、訪問指導の必要性を感じ、処方せんに「在宅薬剤訪問指導要」などと記載された場合。 • 薬剤師が、患者さん、又はその家族との対話において訪問指導の必要性を感じた場合。 • ケアマネージャーさんや訪問看護師さんからの提案に. 2.在宅訪問業務を応需可能な薬局の情報不足 (届出情報と実際の対応可否に乖離) 3.在宅訪問業務に対応できる薬局・薬剤師の不足 (経験不足、薬局規模、経営上の効率) 4.麻薬の供給、無菌調剤が必要な製剤の供給医療・衛生材料の供給. よりスタートする場合。 23. 24. 23. 24.

(13) 在宅医療における薬剤師業務の課題. 薬剤師の在宅訪問業務の. 薬剤師による在宅訪問業務の医療福祉関係者への周知・理解不足在宅訪問業務の応需可能な薬局の情報不足（届出情報と実際の対応可否に乖離）在宅訪問業務に対応できる薬局・薬剤師の不足（経験不足、薬局規模、経営上の効率）２４時間、３６５日体制の構築麻薬の供給、無菌調剤が必要な製剤の供給医療・衛生材料の供給施設の役割と機能に応じた薬剤管理医療保険と介護保険のシームレスな連携. 現在における周知対応薬局のホームページへの掲載地方自治体の医療・介護関係のホームページへの掲載. 課題の解決に向けて・・・多職種との連携・協働の促進薬局・薬剤師の在宅訪問業務の応需状況の把握と情報公開薬局の役割や機能について、患者や医療福祉関係者への周知退院時共同指導や在宅医療移行後のカンファレンス等への薬局・薬剤師の参画薬剤師間（病院・薬局間、薬局間）の連携促進在宅医療に取り組む薬局・薬剤師のさらなる養成・支援（研修会の開催、手順書作成等）必要な薬剤の供給に関わる薬事制度や規制の検討 13 医療関係団体間の連携の推進・強化 25. 25. 薬局内のポスター等の掲載薬剤師会を通じての情報提供医療機関等への直接の情報提供 26. 26. 在宅患者宅への訪問の整理. 訪問の費用について. 医師が訪問往診料（患者の求めに応じた緊急の訪問診療）. すべて医療保険. 介護保険と医療保険では、介護保険の使用が優先され、. 在宅患者訪問診療料（予め訪問日を決めた計画的な訪問診療）. ・介護保険の使用では、一回の訪問がお薬代➕５０３円. 訪問の指示. ・介護保険を持たない人は医療保険を使いお薬代➕６５０円薬剤師が訪問. 要介護(支援) 認定あり. 要介護(支援) 認定なし. Point. 介護保険. （患者さんのご負担割合が１割の場合）. 居宅療養管理指導費 (介護予防居宅療養管理指導費) 医療保険. （平成２８年４月現在）. 在宅患者訪問薬剤管理指導料. 訪問を開始するには、患者様が要介護認定を受けているかどうかの確認が必須です！. Copyright 2015-2016 class A Network Co.,Ltd. All rights Reserved.. 4. 27. 28. 27. 28.

(14) 薬局の在宅訪問に関わる報酬① 介護保険. 通院困難な患者に対し、訪問して服薬指導を⾏う. 在宅患者訪問薬剤管理指導料. 同一建物居住者以外 503 単位. 同一建物居住者以外 650 点. 同一建物居住者. 同一建物居住者. 352 単位. 月４回. 月４回. （がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象者については週２回かつ月８回） ※保険薬剤師１人につき１日に５回に限り算定可 ※薬局と患家の距離が16kmを越えた場合は算定不可. 特別薬剤管理指導加算. ⿇薬管理指導加算. １００単位（１回につき）. １００点（１回につき）. それ以外(⾃宅と同じ扱い). 介護⽼人保健施設(⽼健). 介護⽼人福祉施設(特養). グループホーム. 有料⽼人ホーム. サービス付き⾼齢者向け住宅. 特徴. 病状が安定期にある⻑期療養患者に介護や機能訓練、必要な医療を⾏う施設。. リハビリなど医療のケアと生活サービスを提供し、在宅復帰を支援する施設。. 在宅での生活が困難な方に生活上の支援をする施設。終の棲家と言われている。. 認知症の⾼齢者がヘルパー等のケアを受けながら、家庭的な環境で日常生活を営む施設。. 介護・食事・家事・健康管理のいずれかを提供している施設。. 生活支援(少なくとも生活上の相談を受ける) サービスが付いた住宅。. 医師の配置. ○. ○. ×. ×. ×. 薬剤師の配置. ○. ○. ×. ×. ×. ×. 処方せん発⾏. ×. △. ○. ○. ○. ○. 訪問服薬指導の実施・請求. ×. ○ 非常勤. ※ 特定の薬剤に限る. ×. △ 末期がん患者に限る (算定は医療保険). ○ (算定は介護保険). ※同一月の薬剤服用歴管理指導料の算定は原則不可(別の疾病等に係る臨時の投薬を⾏われた場合は可) 6. Copyright 2015-2016 class A Network Co.,Ltd. All rights Reserved.. ○ (算定は要介護認定の有無による). 11. 29. 30. 29. 30. 在宅訪問における処方せんの受け渡し •患者さん宅から訪問を望む薬局へFAX送信（処方せん原本は患者さん宅） •医療機関によるFAX送信の代行. ○ (算定は要介護認定の有無による). ※⽼健の医師は保健医療機関における保険医ではないため、保険薬局における薬剤等の支給を目的とする処方せんを交付できないが、以下の薬剤を投与する場合はこの限りではない。①抗悪性腫瘍剤(注射薬を除く)、②疼痛コントロールのための医療用⿇薬、③抗ウイルス剤(Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能効果を有するもの)、④インターフェロン製剤(Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能効果を有するもの)、 ⑤血友病の治療に係る血液凝固因⼦製剤及び血液凝固因⼦抗体迂回活性複合体、⑥⾃⼰連続携⾏式腹膜灌流に用いる薬剤、⑦特定保険医療材料、⑧ エリスロポエチン(在宅血液透析又は在宅腹膜灌流を⾏っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合)、⑨ダルベポエチン(在宅血液透析又は在宅腹膜灌流を⾏っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合)、⑩人⼯腎臓用透析液(在宅血液透析患者に対して使用する場合)、 ⑪血液凝固阻止剤(在宅血液透析患者に対して使用する場合)⑫生理食塩⽔(在宅血液透析患者に対して使用する場合). ※要介護認定を受けている患者の場合は介護保険にて算定(介護保険優先の原則) ※算定する日の間隔は６日以上空けること Copyright 2015-2016 class A Network Co.,Ltd. All rights Reserved.. 特に入所制限はない。 (施設ごとに入居費・家賃等が異なる). 介護療養型医療施設. 300 点. 算定回数. 算定回数. 主に介護保険の保険料で運営。要介護認定を受けている人のみ入所可。. 介護保険のサービス. 医療保険. 居宅療養管理指導費. （がん末期患者及び中心静脈栄養法の対象者については週２回かつ月８回）. 主な⾼齢者施設・住宅. 在宅訪問の基本点数. ヘルシー薬局. （処方せん原本は患者さん宅） •介助者による処方せんの薬局持ち込み •薬局が患家に処方せんを受け取りに行く（再度、薬を持って訪問） 31. 32. 31. 32.

(15) まとめ薬剤師が在宅医療に関与していく目的は、在宅医療を受ける患者さんがあたかも病院で治療を受けることと同じように最適かつ効率的に安全・安心な薬物療法の提供を受けられるようにすることであります。. ご清聴ありがとうございました薬剤師も他職種同様に地域の包括医療（在宅医療）の一員として、高齢者が住み慣れた町で安心して暮らせるようにチーム一体となって高齢者を支えていきます。. 33. 34. 33. 34.

(16) 2016/6/17. 自宅から旅立つときのありようを知ってチャレンジしてみませんか？医療法人あい友会理事長あい太田クリニック院長野末睦. 2016年1月5日朝刊宝島社の広告樹木希林. 「死ぬときぐらい好きにさせてよ」樹木希林＜人は必ず死ぬというのに。長生きを叶（かな）える技術ばかりが進化して、なんとまあ死ににくい時代になったことでしょう。死を疎むことなく、死を焦ることもなく。ひとつひとつの欲を手放して、身じまいをしていきたいと思うのです。人は死ねば宇宙の塵芥（ちりあくた）。せめて美しく輝く塵になりたい。それが、私の最後の欲なのです。＞. 1年7か月訪問診療医月最低二回の定期的訪問と 24時間365日の対応. 1.

(17) 2016/6/17. １００歳を超えてくると、、、. 不安. 在宅での「旅立ち」に対してどう考えているか？ • 質問：（あなたががんになって）余命が限られている場合、自宅で過ごしたいか？１８．３％：自宅で過ごしたいし、実現可能だと思う６３．１％：自宅で過ごしたいが、実現は難しいと思う。（ホスピス財団アンケート）. 実際は２０１２年がん死亡者３６万人在宅死１万人＝２．７％. ギャップの存在. ８９歳の女性の話 • 約一年前に診断された、進行胃がんの方。 • 胃・空腸バイパス術施行。 • 自宅療養していたが、偽膜性腸炎で入院。食事がとれるようになったので、再度自宅療養に。 • あい太田クリニックに紹介。. 退院時調整会議での様子 • 本人に面会する前の家族を交えた会議 • お嫁さんは、「まだ少し熱があるから、退院は無理なのでは。」 • 本人に面会に行くと、少し暗い部屋で、やや荒い呼吸をし、私の問いかけにやっと目を開ける程度の反応。 • お嫁さんに、急がないと間に合わないです。と告げて、解散。お嫁さんははっとした表情。. 病院側の怖れ予後に関するギャップ. 2.

(18) 2016/6/17. その一週間後退院. どう感じましたか？ • 二日間ぐらいなら、そのまま病院に入院していたほうが良かったのでは。病院にいたほうが、もう少し生きられたかもしれない。熱があったみたいだし。 • 二日間でも自宅に戻ることができてよかった。親類縁者の人と、最後の会話を楽しむことができたし、ペットのわんちゃんの声も聞きながら。ふるさとの景色に包まれて、最高の「旅立ち」だったのでは？ • もう少し、早く退院することはできなかったのだろうか？. あい太田クリニックの診療範囲. あい太田クリニックの実績（開設後１年４か月）. 桐生. 伊勢崎. 足利太田館林. クリニックから半径１６ｋｍ. •訪問診療の登録患者数：２７２名 •うち、死亡者数：６４名がん４５名非がん１９名. 熊谷. 意外に短い？がんの自宅療養期間. 初診から死亡までの日数の累積割合 1.00. 佐々木淳医師より. 0.90 0.80. 0.70 0.60. 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 （日以内死亡）がん非がん. 3.

(19) 2016/6/17. 地域包括ケアシステム. 入院中の肺癌の７０歳台後半の男性の患者さんで、実際の多職種のかかわりを見ていきましょう。 • 入院中の主治医から、がんに対する治療は不能で、かなり危険な状況であることを告げられた。 • 患者さんは太田市に夫婦で住んでいた。ただ、妻は心臓に持病があるために、介護は無理。 • 足利に住んでいる娘が、父親が亡くなるまでは、その両親の家に泊まり込んで看病することで、自宅での旅立ちを実現することに。. ケアマネージャー（介護支援専門員） • 介護を必要とする人が適切なサービスを利用できるよう、本人や家族の要望を伺いながら、ケアプランの作成や見直しを行います。 • 現状では介護保険を使う必要が生じた時に、その患者さんの担当ケアマネを見つけます。 • 病院や施設、あるいは訪問看護ステーションに併設している居宅介護支援事業所に所属している場合が多いけれど、全く独立している事業所もあります。 • 太田市には７０か所以上の事業所があり、それぞれに一人以上のケアマネが所属しています。ケアマネ一人当たり、３５人のケアプランを作成していいことになっています。. 訪問看護の業務 • 訪問看護ステーションから派遣されて、患者さんの家を訪問し、一時間ほどの看護を行う。具体的には、 • 全身状態の把握（家族、医師への報告） • 身体の清潔保持（入浴介助、清拭、着替えなど） • 排泄管理（摘便） • 医師の指示のもと、点滴や注射、傷や床ずれ（褥瘡）の処置、胃ろうなどの栄養管理、痰の吸引などの呼吸管理、服薬管理を含めた疼痛ケア、下剤の調整など。. • 終末期は、毎日訪問看護に入ることが多い。 • 死後の処置を行う。. この患者さんの退院調整会議で話し合われたり、確認されたこと • 在宅でお看取りすること。そして、それはそんなに先ではないということ。（ただし、病院に緊急入院するという選択肢も残っていることも確認）。 • 訪問診療、訪問看護の訪問予定を立てる。 • 訪問診療：退院日、その翌日。その後週二日。 • 訪問看護：退院日より、毎日。. • 在宅酸素、在宅点滴（CVポートより）について、決定。 • ベッドの搬入日時決定。マットレスの選択。 • 介護タクシーの手配。. 退院後の経過退院初日：退院。初回訪問。自宅ベッドで横になっていた。意思疎通良好。在宅酸素中。呼吸困難（－）。痛み（±）。セレコックスのみ使用中。嚥下に不安。 3日目：二回目訪問。吸引で黄色痰。昼夜逆転。 6日目：三回目訪問。前夜に訪看を呼んで、痰の吸引をしてもらったとのこと。 9日目：四回目訪問。呼吸状態悪化。最期の場所を検討。本人希望で、自宅で。フェントス使用開始。私に「引導を渡してくれ」との希望。 13日目：五回目訪問。4日間、「ジョニ黒」など少量飲んだ。 14日目：不穏で緊急往診。意識レベル低下。フェントス増量のみ指示。その1時間後、呼吸停止でコール。死亡確認。. 4.

(20) 2016/6/17. この患者さんで訪問診療医が直接行ったこと • 週二回の訪問診療。家族から、訪問看護師からの問い合わせに対しての２４時間体制での対応。 • 酸素療法の指示、管理（鼻カテーテルからの投与かマスクかなども含めて）。医療機器業者との連携。 • 呼吸困難感の軽減努力（医療用麻薬の投与） • 訪問看護ステーションへの指示、情報交換 • 訪問薬剤師への指示、情報交換 • 「引導を渡してくれるんでしょ？」. 入院中から、痛み止め皮下注射を行っていた患者さん • 喉頭がん術後２年、全身リンパ節、臓器転移と多発骨転移。骨転移部の痛みが強い状態。化学療法、放射線療法を行ったが、著効なく、全身状態も悪化。退院して、自宅療養となった。 • 退院予定日：１２月２２日. この患者さんでの検討ポイント. 持続皮下注ポンプ. • （資材）モルヒネ持続皮下注ポンプ（ディスポ PCAポンプ）の準備。 • （テクニック）薬液交換のタイミング。無菌調剤の必要性。無菌調剤室の共同利用。. む. • 今回は特に年末年始にかかっていたため、より綿密な計画が必要。. • （代替薬品）7日間分を充てんすると、PCA分を確保できない。. 亡くなる10分前まで、自力でポータブルトイレに行った患者さん • 昨年11月頃、肺炎ということで、A病院に紹介入院。精査によって肺がんで、肺内多発転移、リンパ節転移などみられ、食事がやっと少しとれる状況。 • 抗がん剤治療も適応ないということで、ご家族、本人と相談。自宅療養となった。 • 連日の点滴と、酸素投与。痛みのコントロール。 • 奥さんが入浴前に、ホータブルトイレで排尿。入浴中に、呼吸停止。療養中、一度も失禁しなかった。 • 奥さんは、仕事を一時的に少なくしていた。自宅療養期間、約一か月。. 無菌調剤室共同利用群馬県初の使用朝、診察にいき、想定した薬剤量でOKかどうかを確認して、処方箋発行。それに基づいて薬剤師が無菌調剤室でディスポ容器にパッキング。午後に患者さん宅に持参して、訪問看護師、医師で患者さんに投与。. 退院後、外来通院したが、すぐに、、 • 退院後1週間もたってないのに、通院できず。 • ケアマネージャーから、私に連絡あり。訪問診療してもらえないかと。 • 訪問に行くと、訪問看護師も、ケアマネージャーも来ていて、その日は体調がよかったせいか、、、 • 訪問診療にこれからうかがうこと、何かあったら、24時間365日対応することをお話したら、 • 「安心したよ」と. 5.

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(22) 2016/6/17. お別れをきちんとする＝互いに感謝を伝える. 死＝敗北. 看取りのパンフレット. 人生を完遂する. 亡くなる直前に現れる身体所見. 在宅主治医を考えるときのポイント • 在宅主治医は専門医であると考える必要がある。. 徴候. 平均値／中央値. 死前喘鳴. 57/23 時間前. 下顎呼吸. 7.6/2.5 時間前. 四肢のチアノーゼ. 5.1/1.0 時間前. 橈骨動脈、触知せず. 2.6/1.0 時間前. • 24時間対応をする必要がある。 • 患者宅で比較的多くの時間を必要とする。 • カロリー輸液、医療用麻薬の皮下持続注、在宅酸素および吸引などを必要に応じてできる必要がある。. • 本人、家族は選ぶことができない。知らないから。. • 病院の主治医、連携室などの主導で選ぶ必要がある。逆紹介の経路を変える必要あり。紹介した開業医. 病院主治医. 在宅専門医. 7.

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