1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 整形外科CT撮影リスト 健診MMGカテゴリー3以上患者リスト 手根管MRI・解析データ 造影CT検査チェック票 栄養食事指導指示箋 生理検査成績報告書控 病理・細胞診依頼書、報告書控 細菌培養検査依頼書、報告書控 輸血検査依頼書、報告書控 血液製剤管理簿 検体部門外部委託検査依頼書、報告書控 看護記録 病歴返却台帳 手術台帳 身上書（職員録） 食事箋 退院時共同指導シート 診療録（リハビリテーション実施記録） 杖等貸し出しファイル 診療録 診療申込み書綴 入院申込書兼誓約書 患者ケース記録 スクリーニング記録 退院支援計画書 介護連携指導シート 処方箋 薬剤管理指導記録 病歴管理システム 介護支援システム 健康管理システム 各種健診申込書 食事箋 栄養食事指導指示箋 栄養管理システム 医事会計システム
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 症例研究及び追跡調査 健診MMGカテゴリー3以上患者リスト 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 放射線科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.検査日、2.健診番号、3.患者番号 健診センターでMMGを受診した方 MMG結果票 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 症例研究 手根管MRI・解析データ 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 放射線科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.患者番号、3.年齢、4.性別 病院で手根管MRIを撮像した患者様 患者様の手根管MRI画像 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 造影剤禁忌事項が無いかをチェック 造影CT検査チェック票 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 放射線科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.患者番号、3.年齢、4.性別 病院で造影CTを施行した患者様 カルテと患者様への問診 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 サーバーに整形用のthin slice画像が送信されているかの確認 整形外科CT撮影リスト 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 放射線科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.患者番号、3.検査部位、4.検査内容 病院整形外科でCT検査を実施した患者様 CT装置の患者情報 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 生理検査結果の保存 生理検査成績報告書控 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科又は病棟名、5.検査日、6.検査結 果及び所見 東京城東病院を受診し、生理検査を実施した患者様 医師の指示による生体検査 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 病理・細胞診依頼書、報告書の保存 病理・細胞診依頼書、報告書控 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科又は病棟名、5.検査日、6.診断 名、7.検査結果及び所見 東京城東病院を受診し、病理・細胞診検査を実施した患者様 医師の指示による病理・細胞診検査 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 細菌培養依頼書、報告書の保存 細菌培養依頼書、報告書控 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科又は病棟名、5.検査日、6.検査結 果 東京城東病院を受診し、細菌検査を実施した患者様 医師の指示による細菌培養検査 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 輸血検査依頼書、報告書の保存 輸血検査依頼書、報告書控 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科又は病棟名、5.検査日、6.検査結 果 東京城東病院を受診し、輸血検査を実施する患者様 医師の指示による輸血検査 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 血液製剤使用の管理 血液製剤管理簿 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.血液型、6.製剤NO、7.製剤名、8. 受付日、9.輸血実施日 東京城東病院を受診し、血液製剤の投与を受けた患者様 医師による指示、診療録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 検体外部委託検査報告書の保存 検体部門外部委託検査報告書控 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 臨床検査科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.診療科又は病棟名、5.検査日、6.検査結 果 東京城東病院を受診し、検体検査を実施した患者様 医師の指示による検体部門委託検査 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 医療チームへの連絡、報告事例、対象の個別ケア計画の基礎情報看 護研究の資料 看護記録 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 看護課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.入院時データ、2.体温表、3.看護問題リスト、4.経過観察表、5.看護計 画、6.看護記録、7.看護サマリー 東京城東病院に入院した患者様（平成 年度以降） 患者様からの聞き取り、診療録からの転記、計測 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 入退院患者の動態保存のため 病歴返却台帳 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 看護課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.入院月日、5.退院月日、6.病名、7.科別、 8.患者番号 東京城東病院に入院した患者様 診療録より 東京城東病院事務部 7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 手術記録保存のため利用 手術台帳 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 看護課手術室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.入院月日、5.病名、6.術式、7.手術時間、 8.術者・助手、9.麻酔医、10.麻酔医 手術実施、診療録 手術・麻酔申込書 東京城東病院事務部 7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 看護課職員の管理把握のために利用 身上書（職員録） 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 看護課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.学歴、5.職歴、6.取得資格、7.参加研修 東京城東病院看護課に就職した職員 履歴書より 東京城東病院 看護課 7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 医療サービスの提供、入退院及び食種の把握 食事箋 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 栄養管理室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.病名、3.食種 東京城東病院に入院している患者様の食種 医師からの処方により -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 栄養管理の為利用 栄養食事指導指示箋 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 栄養管理室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.病名、3.患者および栄養情報 東京城東病院の患者様（平成26年度以降） 診療録より -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 患者の診療、医療チームへの連絡、 個別リハビリテーション計画の基礎情報、 症例研究、医療保険事務処理のため 診療録（リハビリテーション実施記録） 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 リハビリテーション科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.実施年月日、3.実施時間、4.実施単位数、5.保険請求区分、6. リハビリテーション実施内容、7.経過記録、8.実施者印 東京城東病院で受診しリハビリテーションを実施した患者 患者の診療（問診、評価、リハビリテーション実施）、カンファレンス、 オーダリングシステム（医師処方、画像、看護記録） -7 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 松葉杖、歩行器等の貸し出し・返却状況 並びに保証金出納の管理・把握のため 杖等貸し出しファイル 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 リハビリテーション科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.通し番号、2.患者ID番号、3.入院・外来区分、4.患者氏名、5.貸し出し品 目、6.管理番号、7.貸出日、8.貸出伝票発行の有無、9.貸出確認者名、 10.貸出期限、11.返却日、12.返却伝票発行の有無 13.返却確認者名 東京城東病院で受診し、医師より杖等の処方の指示があった、 または入院中に杖等が必要となり、医師の指示のもと理学療法士が杖 等の操作方法の指導等を行った患者 患者の診療、患者が記入した同意書 東京城東病院経理課 7 開示請求等を受理する組織の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 診療録 症例研究 保険請求事務 診療録 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医事課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.診療内容 東京城東病院 受診患者 申込書による 診療による -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 保険請求事務 診療申込み書綴 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医事課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.診療内容 東京城東病院 受診患者 申込書による -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 保険請求事務 緊急連絡 入院申込書兼誓約書 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医事課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.診療内容 東京城東病院 受診患者 申込書による -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 調剤のため 処方箋 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 薬剤科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.ID番号、5.薬品名、6.投与量 東京城東病院に受診した患者様 診療録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 薬剤管理指導のため 薬剤管理指導記録 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 薬剤科 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.ID番号、5.薬歴・薬品名、6.指導記録 東京城東病院に入院した患者様 診療録、患者インタビュー等 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 継続したSW援助の提供 患者ケース記録 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医療福祉相談室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.CaseNo、2.担当MSW、3.氏名、4.病名、5.連絡先、6.関係機関、7.援助経過 SWが介入したケース 診療録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 分析目的 スクリーニング記録 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医療福祉相談室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.ID、2.主治医、3.担当看護師、4.スクリーニング報告、5.評価及びその 内容、6.退院支援内容 ６５歳以上の患者様、その他必要と思われる患者様 診療録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 分析目的 退院支援計画書 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医療福祉相談室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.ID、2.病棟、3.病名、4.相談者、5.退院支援を行うもの、6.退院困難な要因、7.退院に関わる問題 点、8.退院へ向けた目標設定・支援機関・支援概要、9.予想される退院先、10.退院後に利用が予想 される社会福祉サービス、11.退院後に利用が予想される社会福祉サービスの担当者 退院支援が必要な患者様 診療録、患者ケース記録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 分析目的 介護支援連携指導シート 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医療福祉相談室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.ID、2.病棟、3.病名、4.カンファレンス出席者、5.介護保険、6.現在利用中のサービス、7.予想される 退院先、8.退院後に利用が予想される社会福祉サービス、9.退院までに調整が必要な事等 入院中に退院カンファレンスを実施した患者様 診療録、患者ケース記録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 分析目的 退院時共同指導シート 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医療福祉相談室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.ID、2.病棟、3.病名、4.カンファレンス出席者、5.介護保険、6.現在利用中のサービス、7.予想される 退院先、8.退院後に利用が予想される社会福祉サービス、9.退院までに調整が必要な事等 入院中に訪問診療医、訪問看護ステーションを含めての退院カンファレ ンスを実施した患者様 診療録、患者ケース記録 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 健康診断結果の提供、健康診断実施後の事務請求 健康管理システム 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 健康管理センター -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.保険情報、4.健康診断結果、5.健診履歴 病院および健診車にて健診を受診した受診者 受診者様より提供された保険証、健診結果 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 健診実施に必要な事務登録処理、受診資格確認、実施内容確認 各種健診申込書 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 健康管理センター -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3.保険情報、4.健診内容 病院および健診車にて健診を受診する受診者 健保組合および受診者様より提供された保険証情報、希望する健診内容 -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 医療サービスの提供、入退院及び食種の把握 食事箋 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 栄養管理室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.病名、3.食種 東京城東病院に入院している患者様の食種 医師からの処方により -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 栄養管理の為利用 栄養食事指導指示箋 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 栄養管理室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.患者氏名、2.病名、3.患者および栄養情報 東京城東病院の患者様（平成26年度以降） 診療録より -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 患者管理 栄養管理システム 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 栄養管理室 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.性別、3..ID、4.生年月日、5.栄養情報 東京城東病院の入院患者様（履歴含む） オーダー端末より -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 保険請求事務 医事会計システム 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医事課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.診療内容 東京城東病院 受診患者 申込書による -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 病歴管理等 病歴管理システム 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院 医事課 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.診療内容 東京城東病院 受診患者 入院カルテ -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
1 個人情報ファイルの名称 独立行政法人名称 個人情報ファイルが利用に 供される事務をつかさどる組 織の名称 3 個人情報ファイルの利用目的 記録項目 記録範囲 5 記録情報の収集方法 6 記録情報の経常的提供先 8 訂正及び利用停止につい て、他の法律又はこれに基づ く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の 当該法令の名称等 9 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 法第２条第４項第２号 （マニュアル処理ファイル） 10 令第４条第３号に該当するファイル （電算処理ファイルの原本等） 有 無 11 備 考 保険請求事務 介護支援システム 2 独立行政法人地域医療機能推進機構 東京城東病院附属介護老人保健施設 -文書管理規定に定める個人 情報ファイルの種別 4 1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.保険情報、6.利用内容 東京城東病院附属介護老人保健施設 通所者・入所者 申込書による -7 開示請求等を受理する組織 の名称及び所在地 （名称）東京城東病院 総務企画課 （所在地）〒136-0071 東京都江東区亀戸9丁目13番1号
