平成27年度愛知県特定健診・保健指導研修会≪基礎編・技術編≫ 保健指導第２期の評価と 第3期に向けた動向

特定保健指導

モデル実施

でどう変わる？

～ねらい・しくみ・成果を上げる対策～

あいち健康の森健康科学総合センター

•積極的支援でもともと6か月180ポイントが

設定された背景

•その後の経過と関係者の意見

•モデル実施の位置づけ

これまでの

健診・保健指導

これからの健診保健指導

健診と

保健指導

健診に付加した保健指導

（MetS予防のための）保健

指導対象者を抽出するため

の健診

目的

個別疾患の早期発見・早

期治療

MetSに着目した早期介入・

行動変容

内容

健診結果の伝達、理想的

な生活習慣の情報提供

自己選択と行動変容

保健指導

の対象者

「要指導」のうち、保健

事業に参加したもの

必要度に応じ階層化された

保健指導

方法

一時点の健診結果に基づ

く、画一的な指導

健診結果の経年変化や将来

予測も踏まえた保健指導

集団の健康課題の分析

ライフスタイルを考慮

評価

実施回数・参加人数

介入の効果、糖尿病患者・

予備群の減少

糖尿病診療ガイドライン 2016

〇生活習慣介入によって2型糖尿病の発症は抑止できるか？

【ステートメント】

食事や運動習慣の是正を中心とした

生活習慣介入

は、2型糖尿病の発症を抑制させる効果が

ある。

推奨グレードA 合意率100％

DPP研究：IGT 3,234人

介入群

I群：栄養、運動介入

7%の減量を目標

脂肪摂取を25%未満

カロリー制限

週150分の度の運動を維持

M群：メトフォルミン群

P群：プラセボ群

DM発生率はM群31%減、I群58%減（P群比較）

3年の予測累積DM発症はP群28.9%M群21.7%I群14.4%

対象者の半数が糖尿病になるまでの期間を M群では3年遅延、I群では11年遅延

プラセボ

糖尿病累積発症率

（％）

メトフォルミン

生活習慣介入

特定保健指導のねらい：一時的な体重減少ではなく、健康的な生活習慣の定着

⇒健康状態の改善 （まずは1年後の健診データの改善を目指す）

行動変容

ステージモデル

無関心期

関心期

準備期

実行期

維持期

（

前熟考期

）

（

熟考期

）

（

行動期

）

病識なし

行動変化を

考えない

必要を感じ

ている

本人なりの

行動変化

適切な行動を

はじめる

（６ヶ月以内）

適切な行動が

６ヶ月以上継続

気づきを促す

関心がない理由・抵抗する要因を整理する

行動変容による

利益や価値を

明確にしていく

行動目標・計画

の設定支援

行動変容の評価

行動の継続支援

モニタリングと

サポート

自立に向けた計画

づくり

セルフモニタリング

セルフケア

状況の変化など逸

脱要因への対応

結果の評価

特定保健指導の実施方法

初回面接

（中間評価）

評価

3ヶ月以上の継続的支援

動機付け

支援

積極的

支援

①1人20分以上

の個別支援

②1ｸﾞﾙｰﾌﾟ80分

以上の

ｸﾞﾙｰﾌﾟ支援

①②いずれか

０

ｶ月

６

ｶ月

３

ｶ月

Ａ支援160ﾎﾟｲﾝﾄ

Ｂ

計180ﾎﾟｲﾝﾄ以上

①電話

②e-mail

①個別支援②グループ支援③電話④e-mail

支援計画

●1グループ8人程度

支援形態

基本的な

ポイント数

最低限の

介入量

上限

個別支援Ａ

５分

２０P

１０分

１２０P

個別支援Ｂ

５分

１０P

５分

２０P

グループ支援

１０分

１０P

４０分

１２０P

電話Ａ

行動計画の実施状況について記載したものの

提出を受け、それらの記載に基づいた支援

５分

１５P

５分

６０P

電話Ｂ

実施状況の確認と励ましや賞賛

５分

１０P

５分

２０P

e-mail A

（

ＦＡＸ、手紙等）

１往復

４０P

１往復

４０P

e-mail B

１往復

５P

１往復

５P

積極的支援における支援形態のポイント数

積極的支援終了認定には 180P以上が必要（＝一定の投入量を評価）

例：個別面談20分（80P） ＋メールA （３往復）（120P ） ＝200P

電話A 15分（45P）×2回＋グループ支援50分（50P )＋40分（40P）＝１８０P

行動計画

計画① 会社間は歩く （ ５回/週 ）

計画② 夜の炭酸飲料をお茶にする （ ７回/週 ）

計画③ （ 回/週 ）

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

6/2

9/4

_9/11

_9/18

_9/25

_10/2

_10/9

10/16

10/23

10/30

11/6

12/1

12/8

12/15

12/22

12/29

1/6

_1/13

_1/20

_1/27

2/4

ｋｇ

炭酸飲料を飲んでい

たがkcalに驚く

工場と工場の間が徒歩7分

のところを皆、車で移動

●6ヶ月間の体重変化

中

間

体重の維持、生活習慣の自律化を目指す

•積極的支援でもともと6か月180ポイントが

設定された背景

•その後の経過と関係者の意見

•モデル実施の位置づけ

-3 -2 -1 0 1 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 （kg） _{女性40～64歳}

**

**

**

**

**

-3 -2 -1 0 1 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 （kg） _{男性40～64歳}

**

**

**

**

**

-4 -3 -2 -1 0 1 2 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 女性40～64歳

**

**

**

**

**

（cm） -4 -3 -2 -1 0 1 2 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 男性40～64歳

**

**

**

**

**

（cm）

○ 積極的支援の修了者は不参加者と比較すると、特定保健指導後の５年間にわたり、特定健診のほぼ全ての検査値

（腹囲、体重、血糖、血圧、脂質）について、改善効果が継続していることが確認された。

○ 動機づけ支援参加者についても、積極的支援より改善幅は小さかったが、同様の傾向がみられた。

【体重】

2008年度と比べて参加者は 男性－1.98kg (2009年度) －1.54kg (2010年度) －1.25kg (2011年度) －1.22kg （2012年度) －1.25kg （2013年度) 女性－2.26kg (2009年度) －1.86kg (2010年度) －1.65kg (2011年度) －1.57kg (2012年度) －1.63kg （2013年度)

【腹囲】

2008年度と比べて参加者は 男性－2.33cm (2009年度) －1.91cm (2010年度) －1.46cm (2011年度) －1.42cｍ (2012年度) －1.47cｍ （2013年度) 女性－3.01cm (2009年度) －2.82cm (2010年度) －2.66cm (2011年度) －2.39cｍ (2012年度) －2.16cｍ （2013年度) ＊，＊＊・・・統計学的に有意な差

特定保健指導（積極的支援）による検査値の推移（2008年度との差）

＊p＜0.05 ＊＊p＜0.01

男性40～64歳

(cm)

積極的支援 参加者 積極的支援 不参加者

女性40～64歳

(cm)

男性40～64歳

女性40～64歳

※積極的支援・・・特定保健指導対象者のうち、腹囲が一定数値以上で、追加リスク（血糖・血圧・脂質）が２つ以上該当か、

１つ該当かつ喫煙歴がある、40～64歳の者が対象。

※動機付け支援・・ 特定保健指導対象者のうち、腹囲が一定数値以上で、追加リスクが１つ該当かつ喫煙歴がない者への支援。

40～74歳が対象。(65歳以上では、積極的支援の基準に該当する場合でも動機付け支援を実施)

（2008年度平均 参加者91.40ｃｍ 不参加者91.40ｃｍ） （2008年度平均 参加者95.03ｃｍ 不参加者94.65ｃｍ） （2008年度平均 参加者75.30ｋｇ 不参加者74.96ｋｇ） （2008年度平均 参加者65.55ｋｇ 不参加者66.20ｋｇ）

(Kg)

(Kg)

特定保健指導による特定健診の検査値への改善効果

（2008～2013年度）

※分析対象：364保険者（国保320、健保組合2、共済42）、20万～22万人（分析方法で異なる）

11

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

-50 -30 -10 10 30 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 女性40～64歳

**

**

*

（mmHg）

*

*

-50 -30 -10 10 30 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 男性40～64歳

**

**

**

（mmHg）

**

*

-6 -4 -2 0 2 4 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 女性40～64歳 （mmHg）

**

**

-6 -4 -2 0 2 4 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 男性40～64歳

**

（mmHg）

**

**

-0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 女性40～64歳 （％）

**

**

**

**

-0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 H21-H20年度 H22-H20年度 H23-H20年度 H24-H20年度 H25-H20年度 介入群 対照群 男性40～64歳

**

（％）

**

**

**

**

女性40～64歳

【血糖(HbA1c)】

※1 2008年度と比べて 男性－0.01％ (2009年度) ＋0.06％ (2010年度) ＋0.07％ (2011年度) ＋0.09％ (2012年度) ＋0.11％ (2013年度) 女性－0.0４％ (2009年度) ＋0.01％ (2010年度) ＋0.03％ (2011年度) ＋0.07％ (2012年度) ＋0.08％ (2013年度)

【血圧(収縮期血圧)】

※２ 2008年度と比べて 男性－2.13mmHg (2009年度) －1.21mmHg (2010年度) －0.76mmHg (2011年度) －0.88mmHg (2012年度) －0.63mmHg (2013年度) 女性－3.24mmHg (2009年度) －3.13mmHg (2010年度) －3.00mmHg (2011年度) －2.65mmHg (2012年度) －2.80mmHg (2013年度)

【脂質(中性脂肪)】

2008年度と比べて 男性－35.91mg/dl (2009年度) －29.55mg/dl (2010年度) －31.15mg/dl (2011年度) －31.16mg/dl (2012年度) －36.23mg/dl (2013年度) 女性－27.80mg/dl (2009年度) －27.02mg/dl (2010年度) －26.27mg/dl (2011年度) －29.27mg/dl (2012年度) －31.79mg/dl (2013年度) ＊，＊＊・・・統計学的に有意な差 ※1 ベースラインの差を補正するため、 HbA1c7.0%未満の対象者について分析。 2013年4月より、JDS値からNGSP値へ変更となったため、2008年度～2013年度のデータを換算式にてNGSP値に換算して分析 ※2 ベースラインの差を補正するため、160mmHg未満の対象者について分析 積極的支援 参加者 積極的支援 不参加者 ＊p＜0.05 ＊＊p＜0.01

(%)

男性40～64歳

男性40～64歳

男性40～64歳

女性40～64歳

女性40～64歳

(%)

(mmHg) (mmHg) (mg/dl) _(mg/dl) （2008年度平均 参加者5.63％ 不参加者5.65％） （2008年度平均 参加者5.80 ％ 不参加者5.79％） （2008年度平均 参加者130.29mmHg 不参加者130.76 mmHg） （2008年度平均 参加者134.15 mmHg 不参加者134.36 mmHg） （2008年度平均 参加者206.05mg/dl 不参加者204.19mg/dl） （2008年度平均 参加者172.03mg/dl 不参加者170.05mg/dl）

12

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

2009-08 2010-08 2011-08 2012-08 2013-08

保険者が感じている課題

〇実施率の向上策の手詰まり感

〇翌年度も対象となる者（リピーター）への対応に苦慮

〇専門職のマンパワー不足、保健指導技術向上の必要性

〇

ポイント制度の在り方を検討すべき？

〇

事業評価が不十分、評価の標準化、簡便な指標が必要

〇医療機関との連携が不十分、医師の予防への関心を高めてほしい

受診勧奨判定値の者への対応が標準化できていない

〇国民の健康管理に対する意識の向上、一定の義務化等が必要

〇重症化予防等 必要な対象者へのアプローチができていない

特定保健指導等の効果的な実施方法の検証のためのワーキンググループ

検証結果の取りまとめ報告及び事例集 （平成28年3月 厚生労働省保険局）

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000121281.pdf

⇒効果を高め、効率性を高める工夫が必要。

それにより

実施率（指導実施数↑／該当者数↓）

をめざす

保健指導の方法について、ポイント制度の

在り方を検討すべきではないか

〇ポイント制のメリット

• ポイント制度があることで、投入量を考慮した保健事業とすることができる

• 委託基準が明確になる、

• だらだらと指導を続けず、一定期間で目標設定することができる、

〇ポイント制のデメリット

• 効果が出ているのにポイントをこなすだけの指導を行っている、

• 市町村国保では直営においてポイント計算が面倒、

• 医師会委託で積極的支援に難色を示されるなど

〇対策として どんなことが考えられるか？

• ポイントの算出方法に、投入量（時間・回数）だけでなく、

効果の考えを導入

してはどうか。たとえば、改善者においては180 ポイント未満でも保健指導終

了とする扱いなど。

特定保健指導等の効果的な実施方法の検証のためのワーキンググループ

（平成28年3月 厚生労働省保険局）

体重の変化

「標準的な健診・保健指導プログラム（改訂版）及び健康づくりのための身体活動基準 2013 に基づく保健事業の研修手法と評価に関する研究（平成25年度厚生

労働科学研究）（代表 津下一代）」において収集したデータを一部再集計している

積極的支援による体重等の変化

15

【対象】

H21-H26 特定保健指導の積極的支援（血

液検査を行なうプログラム）に初めて参

加した者

平均年齢：52.6±8.1歳

【分析対象における支援の基本パターン】

①初回面接

②2週後、1か月後、2か月後にメール、

FAX又は電話による支援（通信支援）

③3か月後にグループ支援+血液検査

④4か月、5か月後に通信支援

71.7

69.7

_69.1

74.1

71.8

71.3

64.1

_62.8

_62.2

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

特定健診

3ヶ月後

6ヶ月後

（kg）

【推移】

全体（n=308）

男性（n=234）

女性（n=74）

＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊

-2.0

-0.5

-2.5

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0-3M

3-6M

全体（n=308）

【健診～3ヵ月、3～6ヵ月の比

較】

＊＊＊

（kg）

腹囲の変化

92.4

90.5

89.6

91.4

89.3

88.2

95.6

94.4

_93.8

86.0

91.0

96.0

特定健診

3ヶ月後

6ヶ月後

（cm）

【推移】

全体（n=308）

男性（n=234）

女性（n=74）

＊ ＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊ ＊＊＊

-1.9

-0.9

-2.5

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0-3M

3-6M

全体（n=308）

【健診～3ヵ月、3～6ヵ月の比較】

＊＊

（cm）

Wilcoxon の符号付き順位検定

***：p＜0.001,**： p<0.01, *：p<0.05

【通信プログラム・自己申告】中間時-2kg減量の有無別にみた

6か月後の⊿体重変化量および3％減量達成率の比較（

男性

）

-4.7

-0.4

-7.0

-6.0

-5.0

-4.0

-3.0

-2.0

-1.0

0.0

達成群

未達成群

(kg)

_{中間-2ｋｇ達成}

_{6か月後3％減量達成}

達成

未達成

達成

未達成

達成

未達成

649名

34.5％

1,231名

65.5％

123名 19.0％

526名

81.0

％

989名 80.3％

242名

19.7

％

***

6か月後の⊿体重変化量の比較

6か月後の3％減量達成率の比較

カイ二乗検定（*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001）

Wilcoxon符号順位検定（*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001）

Mean±SE

***

※中間評価時（おおよそ3か月）のポイント消費量：80P～100P

健康をめぐる社会環境の変化（10年前との違い）

〇健康づくりに対するインセンティブ・認証・評価

後期高齢者支援金の加算・減算制度

健康経営優良法人 認定基準

等における

運動習慣・食習慣改善のための事業

健康スコアリングによる生活習慣・生活習慣病の見える化

〇

経済界

を巻き込んだ 健康づくりへのムーブメント：

日本健康会議、健康日本21（第二次）の推進

〇

スマホアプリ

など 個人の健康づくりの推進

保健指導評価により見えてきたこと

同一保健指導機関・同一ポイントでも、動機づけ支援でも

保険者による効果の差がみられる

→

職場等の健康づくりが浸透していると効果が高い

（効果が継続しやすい）

保健指導

＋アルファ

_{で結果を出す（創意工夫）}

＜コラボヘルス＞

•積極的支援でもともと6か月180ポイントが

設定された背景

•その後の経過と関係者の意見

•モデル実施の位置づけ

積極的支援対象者への

柔軟な運用

による特定保健指導の

モデル実施

実績評価の時点で腹囲及び体重の値が改善していない場合は、その後追加支援を実施し

180ポイント以上に達すれば積極的支援を実施したこととする。

厚生労働省へ

モデル実施計画書を提出

モデル実施計画書に沿った

保健指導を提供

腹囲2.0cm以上かつ

体重2.0kg以上

の改善を確認

厚生労働省へ

モデル実施実績報告書を提出

○

成果を出せる方法

を保険者が企画して実施（アウトカム指標）

○支援の投入量（ポイント）ではなく、３ヵ月間の介入の成果（腹囲２㎝以上、

体重２kg以上の改善）を評価

〇積極的支援対象者に対する継続的な支援におけるポイントの在り方や生活習慣

の改善効果を得るための目安となる

新たな指標等の検証

を目指すもの

初

回

面

接

実

績

評

価

（モデル実施開始の30日前まで）

３ヶ月間

積極的支援では、支援の投入量に応じてポイントを付与、

これまで：介入量（180ポイント）を評価し、終了認定

↓

第3期（平成30年度～）継続的な支援の提供者や方法を緩和

基本的な流れ

検証

厚生労働省に実施計画を提出していない保険者においてモデル実施した場合は、

特定保健指導とはみなさない。

減量目標を現体重の３％とし、その80％程度を達成

-0.40 -0.30 -0.20 -0.10 0.00 0.10 0.20 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 2.0 3.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -12.0 -10.0 -8.0 -6.0 -4.0 -2.0 0.0 2.0 4.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -70.0 -60.0 -50.0 -40.0 -30.0 -20.0 -10.0 0.0 10.0 20.0 30.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -0.20 -0.15 -0.10 -0.05 0.00 0.05 0.10 0.15 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -8.0 -7.0 -6.0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -25.0 -20.0 -15.0 -10.0 -5.0 0.0 5.0 10.0 15.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -8.0 -6.0 -4.0 -2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -20.0 -15.0 -10.0 -5.0 0.0 5.0 10.0 15.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ -7.0 -6.0 -5.0 -4.0 -3.0 -2.0 -1.0 0.0 1.0 2.0 ≧1％gain ±1 1≤<3 3≤<5 5≥ ⊿ SBP （mmHg) ⊿ DBP （mmHg) ⊿ TG （mg/dl) ⊿ HDL-C （mg/dl)

⊿ LDL-C （mg/dl) ⊿ FPG （mg/dl) ⊿ HbA1c （%) ⊿ AST （IU

/l)

⊿ ALT （IU/l) ⊿ γGTP （IU/l) ⊿ UA （mg/dl)

Weight reduction (%) Weight reduction (%) Weight reduction (%)

*

*

*

*

*

*

_*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

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特定保健指導積極的支援

1年後の体重減少率と肥満関連11検査指標の変化

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日本肥満学会 肥満症診療ガイドライン2016 Muramoto、Tsushita ORCP 2014 Volume 8, Issue 5, Pages e466–e475より改変

n=3,480

Men 3,251

Women 229

1%以上増加群； n=832

変化なし±1％群； n=756

1-3%減少群； n= 717

3-5％減少群； n=482

5％以上減少群； n= 693

1％以上達成率

54.4％

3％以上達成率

33.8％

5％以上達成率

19.9％

1%以上減量群から有意

3%以上減量群から有意

アウトカムを意識して取り組む

自分の生活習慣は自分で決めていない

ハイリスク・ストラテジーとポピュレーション・ストラテジーの組み合わせ

が重要

（国立保健医療科学院人材育成部 水嶋 氏による）

ハイリスク・ストラテジーとポピュレーションストラテジー

七福神クラウド

↑対象者の測定、

記録をグラフ表示

＜保健指導機関＞

＜医療機関＞

【指導医・保健指導者】 IoT情報を指導へ活用

【対象者】 日々のセルフモニタリング七福神アプリ閲覧

七福神メッセージ

配信ロジック

適

切

な

診

療

・

保

健

指

導

デバイス

データベース

遠隔から

対象者の

取り組み確認

↑七福神アプリ判定状況の確認

・測定データ転送

・食生活など自己評価入力

・・・気をつけた

・・・少し気をつけた

・・・できなかった、難しかった

機器：オムロンヘルスケア株式会社

七福神アプリの改修と管理者画面の開発

• 健康問題の解決は目的ではなく手段

自己実現・快適な生活を維持・向上するため

• 健康状態の現在の立ち位置を知る

• 本人自身が「変えやすいこと」から始める

生活習慣改善のチエは現場に！

成功事例・失敗事例から学ぶ

• 保健指導の期間だけでなく、自分の使える資源

（人的・物的）を活用して継続できる方法を試す

健康上の問題を自ら認識・主体的に解決できること

本人の行動の自己選択の質を高めるための支援

【保健指導の目的】