院内心停止レビュー

2019/7/2 慈恵ICU勉強会

• 院内⼼停⽌はどの⼊院患者にも起こりえる急性 期イベント • ⼼停⽌は循環停⽌に伴い胸⾻圧迫、除細動のど ちらか、または両⽅を必要とする状態と定義 • 元来、蘇⽣を必要とさえしない予後不良の状態 と考えられていた • 依然予後不良だが、過去20年で改善傾向 NEnglJMed.2012;367(20):1912-1920，[email protected]; 137(12):e67-e492 →⼼停⽌の対処が広く周知されたためか

• 他の⼼⾎管障害(院外⼼停⽌や脳卒中、⼼筋梗 塞など)と⽐べ関⼼は低い • ⼼停⽌のRCTのシステマティックレビューでは、 1995〜2014年に⾏われた研究が50編含まれて いるが、うち院内⼼停⽌も対象にしているのは 4編のみ CircCardiovascQual Outcomes.2016;9(6):749-756 • 現在院内⼼停⽌と院外⼼停⽌のガイドラインは ほぼ同様だが、臨床的には異なる点が多い Circulation.2015;132(18)(suppl2):S315-S367,Resuscitation. 2015;95:1-80

患者背景や初期波形は ほぼ同様 治療介⼊までの時間が 院内⼼停⽌で短い 院内⼼停⽌患者の 1/3は既挿管 院内⼼停⽌は エビデンスに乏しい ⽣存退院率が⾼い

• 院内⼼停⽌の疫学、原因、⼼停⽌中・⼼停⽌後 の治療、予後に関係する因⼦、予後予測、質の 改善についてまとめている • 院内⼼停⽌に関してのランダム化臨床試験は ⽐較的少ない →多くの知識は⼤規模な観察研究や院外⼼停⽌の 研究、専⾨家の意⾒に基づいている

• Pubmedを⽤いて、院内⼼停⽌の頻度や予後、 原因、予防、治療、予後予測について関連する トピックを選んでいる • それに加え過去30年間での院内⼼停⽌に関して の研究を含めたランダム化試験を識別するため 系統的検索を⾏った

Incidence and outcome

• 全世界での院内⼼停⽌数は不明

Intensive CareMed.2007;33(2):237-245,Circulation.2013;127(14):1538-1563

• データの⼤部分は

GWTG-R(American Heart Association’s Get With The Guidelines Resuscitation registry)

CritCareMed.2011;39(11):2401-2406

National Cardiac Arrest Audit from the Resuscitation Council (UK)

the Intensive Care National Audit and Research Centre (UK)

院内⼼停⽌数

アメリカ(GWTG-R) 2003-2007年：年21.1万件 ⼊院1000例に対し約6-7例 2008-2017年：年29.2万件 ⼊院1000例に対し約9-10例

イギリス(Na@onal Cardiac Arrest Audit)

院内⼼停⽌患者の背景

アメリカ(GWTG-R)のデータ • 平均年齢：65歳 • 性別：男性 58%、⼥性 42% • 初期波形：除細動適応外(asystole, PEA) 81% • 場所：約半数は⼀般病棟 残り半数はICU・⼿術室など Circulation.2018; 137(12):e67-e492 CritCareMed.2011;39(11):2401-2406 JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638

⽣存退院率

• 2007年：院内⼼停⽌症例のうち0〜42% 最も対象の多い研究では20% • 2017年：院内⼼停⽌例のうち25%(GWTG-R)

約

20年間で

⽣存率改善

• イギリスでは2011-2013年の⽣存退院率は18% CritCareMed.2011;39(11):2401-2406 • デンマーク・スウェーデンの30⽇⽣存率は 約30% h^ps://www.sundhed.dk/content/ cms/83/70283_danarrest-%C3%A5rsrapport-2015. pdf. [email protected];107:13-18 • ⽣存退院患者のうち85%は神経学的予後良好 (cerebral performance category 1 or 2)

• 2018年のシステマティックレビューでは、 1992年から2016年の院内⼼停⽌患者の1年⽣存 率は13% • 研究ごとにばらつきがあるが、予後は改善傾向 Resuscitation.2018;132:90-100 • アメリカの65歳以上の院内⼼停⽌後⽣存退院患 者の1年⽣存率は59％ うち39％は1年間再⼊院なし NEnglJMed.2013;368(11):1019-1026

国ごとに院内⼼停⽌の発⽣率と⽣存率に差 ・院内⼼停⽌の定義 ・レジストリーに登録される⼼停⽌の割合 ・患者群 ・CPR、DNR、治療撤退に関する各国の⽂化 ・⼼停⽌中、⼼停⽌後の治療 →異なる国やレジストリーを⽐較する際は慎重 に⾏う必要がある

Causes of cardiac arrest

JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638. Resuscitation.2012;83 (10):1206-1211.doi Resuscitation.2017;119:48-55

⼼原性

50-60%

⾮⼼原性

⼼筋梗塞 不整脈 ⼼不全 (明らかな原因不明) 呼吸不全(15-40%) 神経系など

• 臨床診断と解剖後の診断が異なることや、死因 を特定できないことも多い • ⼼停⽌前の⼊院⽇数の中央値は1-2⽇ • 呼吸不全が原因の患者は⼼原性の患者と⽐較し ⼊院期間が⻑い傾向 Resuscitation. 2014;85(8):987-992,Resuscitation.2016;107:13-18,Resuscitation.2017;119:48-55 • ⼼停⽌原因を特定することで予後改善や⼼停⽌ 後治療につながるため早期から原因検索を並⾏ して⾏うべき

4hʼs & t’s

• 4h’s & t’sのうち、低体温など⼊院患者には当て はまらないものもあるが、⼤体は分類可能 • 原因を特定する事でROSC後の臓器障害の予測や 治療選択に役⽴つ • ⼼停⽌の原因となり得る因⼦(sepsis、QT延⻑させ る薬剤、オピオイドなど)を認識することが⼼停⽌ 予防に最も効果的

BrJClin Pharmacol.2007;63(2):216-223,PLoSOne.2016;11(2): e0150214

• 院内⼼停⽌患者の13-27%にsepsis

JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638,[email protected];81(3):302-311

Preven:on of cardiac arrest

• 院外⼼停⽌と異なり、院内⼼停⽌では⼼停⽌前の患者 状態を把握することが可能 • 多くの院内⼼停⽌は事前に防ぐことができる QualSafHealth Care.2007;16(4):260-26 • 全⾝状態の悪化が⼼停⽌前に起こることがほとんど Resuscitation.2016;98:112-117 Circulation.2015;132(18)(suppl2):S397-S413 AHA(https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-4-systems-of-care-and-continuous-quality-improvement/highlights/)

• ⼼停⽌を防ぐためには早期発⾒・治療が重要 →バイタルサインの変化やスコアリングシステ ムなどを使⽤することが効果的 • 現在ある予測モデルは感度/特異度が不⼗分 • 各病院により状況が異なるので、特定のスコア リングシステムなどはない AnnAm ThoracSoc.2014;11(9):1454-1465

• Rapid response systemは⽂献では推奨されてい るが、エビデンスは弱い

リミテーションはあるものの、院内⼼停⽌を防 ぐためには各病院毎に ・⼼停⽌の危険がある患者/全⾝状態不良な患者 を把握するためのシステムを作る事(教育や モニターなど) ・適切な治療介⼊するためのシステムを作る事 (RRSなど) が必要

Treatment during cardiac arrest

• 胸⾻圧迫、換気、適応があれば除細動 • 早期のCPR開始、CPRの質が予後に影響を与える Anesthesiology. 2019; 130:414-422,CircCardiovascQualOutcomes. 2013;6(2):148-156 • 除細動が適応となるのは全体の約20％ • 早期の除細動が予後改善につながる NEnglJMed.2008;358(1):9-17 • 院内ではAEDか⼿動の除細動器どちらが良いか不明 JAMA. 2010;304(19):2129-2136 • ガイドラインの推奨薬剤はエピネフリンとアミオダロン • 短期予後は改善するが神経学的予後改善のエビデンス は不⼗分

• 院外⼼停⽌では⼼停⽌から投薬までの時間が⻑い →院外⼼停⽌の研究を直接当てはめられない • 除細動適応でない⼼停⽌では早期のエピネフリン 投与により予後改善 BMJ. 2014;348:g3028 • 除細動適応の⼼停⽌では早期のエピネフリン投与 で予後悪化 BMJ.2016;353:i1577 • 少⼈数のRCTでバソプレシンとメチルプレドニゾロ ン投与により予後改善 • アメリカ・ヨーロッパのガイドラインではエビデ ンス不⼗分のため推奨されていない

• 気道管理は挿管、マスク換気、LMAのいずれで も差なし

→患者の状態により判断してよい

• CPR中のECMOは⼼臓外科術後患者には有効か もしれないが、症例選択が必要

• ⼼停⽌の原因に対する治療、呼吸・循環補助、 神経保護に重点 • ⼼停⽌前・⼼停⽌中の状態によりPCASの重症 度や様々な治療の必要性が決まる • 院外⼼停⽌は予測不能で突然起こる事が多いの に対し、院内⼼停⽌は基礎疾患増悪によること が多い

• ⼼停⽌後24時間以上32℃〜36℃に管理する脳低体 温療法は院外⼼停⽌に対し有効 [email protected]; 95:e71-e120,[email protected];132(18)(suppl 2):S465-S482 • 院内⼼停⽌患者への脳低体温療法のRCTはない • 観察研究では院内⼼停⽌患者で⽣命予後が悪化 JAMA.2016;316(13): 1375-1382 • 治療前の意識レベルを考慮していないため、適応 は明らかではない • 現在のAHAガイドラインでは⼼停⽌後24時間以上 体温管理を推奨 [email protected];132(18)(suppl 2):S465-S482

• 神経保護のために酸素化・換気が保たれていれ ば、酸素投与は最低限にすべき Circulation.2018; 137(20):2114-2124,Circulation.2013;127 (21):2107-2113 • TVを低くすることで予後が改善する可能性 Resuscitation.2018;124:106-111 • ⼼停⽌後患者が致死的な呼吸不全となるのは稀 である可能性が⾼く、⼈⼯呼吸器管理による予 後改善効果は限定的 IntensiveCareMed.2004; 30(11):2126-2128,Resuscitation.2019;136:93-99

• 循環管理は重要だが、他の全⾝状態不良な患者 と管理は同様 • 低体温療法として、33℃に保った群と36℃の群 では33℃群で⾎管収縮薬投与が増加し、ラク テート値が⾼い CritCare Med.2015;43(2):318-327 • 脳低体温療法によりSVR上昇、COわずかに減少 N Engl J Med.2002;346(8):557-563 • Sepsis、septic shock、細菌性髄膜炎では33℃の 低体温で予後が悪化するため避けるべき Lancet RespirMed.2018;6(3):183-192,JAMA.2013;310(20): 2174-2183

Characteristics related to outcomes

• 様々な因⼦が予後に影響を与えるが、年齢・性 別・基礎疾患など介⼊できない点が多い • モニターや薬剤投与までの時間も予後に影響を 与え、これらは介⼊でき質の改善にもつながる • ⾼齢など様々なリスクファクターがあるが、ど れか⼀つのみで予後の判断は困難

• 年齢(特に70歳以上)上昇とともに予後悪化を認める

Arch Intern Med.2012;172(12):947-953

• 性別、⼈種では予後に差はなし Resuscita@on. 2014;85(8):993-1000 • ⼼停⽌発⽣率は男性に多い • _{15-44歳では男性に⽐べ⼥性の⽅が予後が良い} CritCareMed.2010;38(5):12541260 • ⽩⼈より⿊⼈やヒスパニックの⽅が神経学的予後 ⽣存率ともに低いが2000年と⽐べ2014年は⼈種間 の差が減少 →risk factorやアクセスできる病院の差が原因か JAMACardiol.2017;2(9):976-984,AmJEpidemiol. 2007;166(5):534-543

• 院内⼼停⽌では基礎疾患や⼿術の状態が予後に ⼤きく影響する

• 癌、sepsis、肺炎、低⾎圧、腎・肝不全、低PS 患者の院内⼼停⽌は予後不良

Arch Intern Med.2012;172(12):947-953., FamPract.2011;28 (5):505-515

• 急性⼼筋梗塞による院内⼼停⽌は⽣存率が⾼い

JFamPract.1992;34 (5):551-558

• モニター下または⽬撃のある⼼停⽌は予後が良 い

Resuscitation.2010;81(3):302-311,.JAmHeartAssoc.2016;5 (10):e003638 Arch Intern Med.2012;172(12):947-953.,Resuscitation.2011;82(7):845-852

• 初期波形、⼼停⽌時間が最も予後に影響

Arch Intern Med.2012;172(12):947-953 JAMA.2006;295(1):50-57,Resuscitation.2018;132:1-5 • 除細動適応の場合、2-3倍⽣存退院率が⾼い JAMA.2006;295(1):50-57 • ⼼停⽌前の全⾝状態と初期波形が関連している 可能性あり • CPRの時間が⻑くなると30⽇⽣存率低下 Resuscitation.2018;132:1-5

During cardiac arrest

• CPR時間が⻑いと⽣存率低下、神経学的予後は改善 [email protected];132:1-5 • CPRを⻑く⾏う施設の⽅が⽣存率が⾼い →CPR時間が必要に⽐べ短い施設がある可能性あり Lancet.2012;380(9852):14731481 • ⼼エコーでも⼼停⽌が認められると⽣存率低い PLoSOne.2018;13(1):e0191636 • 20分間のCPR後のEtCO2が10以下の場合予後が悪い [email protected];123:1-7 いずれか1つのみでCPRをやめるという判断は困難

A?er cardiac arrest

• 院外⼼停⽌後ICU⼊室した患者のうち2/3は神経系 の原因で死亡 • 院内⼼停⽌患者では神経系が死因となるのは1/4で 多臓器不全が最も多い Resuscitation.2019;136:93-99 • 院内⼼停⽌は⽬撃されることが多く、CPR開始、 ROSCまでの時間が院外⼼停⽌より短い →神経系へのダメージが少ない • 院内⼼停⽌後患者の⽣存率・神経学的予後の予測 スコア(CASPRIスコア)がある ArchIntern Med.2012;172(12):947-953

• CASPRIスコアは⽣存率の低い患者の識別困難 →CASPRIスコアのみで治療撤退するか判断すべきではない ArchIntern Med.2012;172(12):947-953 • 院内⼼停⽌後に重症の神経系⿇痺が残った症例の治療 は院外⼼停⽌患者に準ずる [email protected];132(18)(suppl 2):S465-S482 • 神経学的予後予測はあまり早期に⾏うべきではない • ⼼停⽌後は、覚醒遅延の症例が多い IntensiveCareMed. 2016;42(7):1128-1136,[email protected];132(18)(suppl 2):S465-S482 • ROSC後または復温後72時間以上経過してからの診察を もとに神経学的予後を判断するようAHAでは推奨され ている [email protected];132(18)(suppl 2):S465-S482

• 72時間後に対光反射消失、⾓膜反射消失、72-120 時間後に持続するミオクローヌスがある症例では 予後不良

• 深部腱反射や間⽋的なミオクローヌスは予後予測 には有⽤ではない

• 復温後にEEGでburst & suppressionが続いている場

合や脳波の活動が⾒られない場合予後不良

• _{ROSC後2-6⽇のMRI、CTでの脳浮腫は予後予測に有}

• 院内⼼停⽌後予後予測のために何か⼀つの指標 を⽤いるにはエビデンスが不⼗分である • 神経学的予後予測には他の臓器障害も併せて判 断することが重要である LancetNeurol.2018;17 (4):317-326,Resuscitation. 2015;94:73-79. Resuscitation.2017;110:120-125,Resuscitation.2015;89:86-92

• 院内⼼停⽌の予後改善のため各組織が戦略や質 改善のini@a@veを発表している • GWTG-Rでは⽬撃またはモニターされた⼼停⽌ 数、治療介⼊までの時間、気道確保が確実に⾏ われたかなどを集計している h^p://www.heart.org/ idc/groups/heart-public/@private/@wcm/@hcm/ @gwtg/documents/downloadable/ucm_434082. pdf • GWTG-Rのレジストリに参加している期間が⻑ いほど、治療の質が改善され、ROSCの割合も ⾼い AmHeartJ.2018;204: 156-162,[email protected];83(11):1349-1357

• トレーニングやモニター、⼼停⽌チームの作成 により、質改善が図れる

• na@onal registryが複数あり、質改善のため積極 的に参加するべき

• このレビューは院内⼼停⽌の概要をまとめるた めのものだった • 多くのトピックがあり、各トピックについて 少ししか議論できなかった • このレビューでのデータや推奨は現在出ている データや⼀部は専⾨家の意⾒に限られている

• アメリカでは年間約29万例の院内⼼停⽌が起き ていると推定されるが、臨床での意思決定のた めのエビデンスは限られている

• 治療に対する関⼼が⾼まり新しい研究が出るこ とで予後改善につながるかもしれない

私⾒

• ほとんどのデータがアメリカのものであり、⽇ 本のデータはほぼなかった • アメリカ・イギリス・北欧でも発症頻度や予後 が⼤きく異なるため、諸外国に⽐べ⼊院期間の ⻑い⽇本ではまた異なる結果となりそう

0 10 20 30 40 50 60 2014 2015 2016 2017 2018 スタットコール症例数 ⼼停⽌症例数 死亡症例数

本院の院内⼼停⽌

• 2014〜2018年度の死亡率は約80% • ⽣存退院率は不明だが、20％より劣ると考えら れる • スタットコール症例のみのため、ROSC率が⾼ いと考えられる⼿術室やICUでの⼼停⽌が含ま れていないためか • アメリカのデータと同様またはそれより良い結 果となる可能性がある