富士フイルムグループ団体保険
の
ご案内
④ FFO
１年間保管
2019 年度 商品パンフレット保存版
役立つ
保険
充実した
保障（補償）内容！
必要な保障（補償）を選択し
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お手続き
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【申 込 方 法】
１
前年同条件で継続
書類のご提出は
不要です。
２
新規・変更・脱退
必要事項を記入のうえ、
加入申込票（申込書）をご提出ください。
※お申込みの際には、Ｐ１～２およびご加入にあたっての留意点を必ずお読みください。
【申 込 締 切】
2019
年
2
月
８
日（金）
【書類提出先】
（取扱代理店）富士フイルムビジネスエキスパート株式会社
保険サービスセンター 職域グループ
富士フイルムホールディングス株式会社
ご退職者向け
ご家族の方の加入も可能！
（一部商品を除く）
ご家族も
加入ＯＫ
新規加入・変更のお手続き方法
新規で加入したい
団体損害保険
➡ 同封の加入申込票をご提出ください。ご記入、ご署名の際は記入例を必ずご確認ください。
自動車保険、火災保険（地震保険）、ペット保険
➡ 同封の見積依頼書（希望書）に必要事項をご記入のうえご提出ください。
プランを変更したい／脱退したい
同封の加入申込票をご提出ください。ご記入、ご署名の際は記入例を必ずご確認ください。
前年同条件で継続の方
※書類の提出は不要です。
ただし、商品の改定や年令によって保険料が変わる場合がありますので、商品の内容および重要事項説明書を必ず
ご確認ください。
※既に親介護プランにご加入いただいている方は必ず加入申込票の提出が必要となりますのでご注意ください。
お手続きの注意点
１．ご加入／ご継続にあたっての留意点
著しく保険金請求の頻度が高いなど、加入者相互間の公平性を逸脱する極端な保険金支払いまたはその請求があっ
た場合、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご
了承ください。
２．募集締切後の加入・変更・脱退（解約）
ケガ保険・病気保険・賠償保険・携行品保険・ゴルファー保険について、
募集締切（2019 年２月８日）後の
中途加入や口数変更は原則できません。
３．病気保険について
◦ご継続加入の方は原因発生日（発病日）が 2019 年４月 21 日午後４時以前、あるいは入院開始日が 2019
年４月 21 日午後４時以前のお支払いについては、旧ご加入条件でのお支払いとなることがあります。
◦原因発生日（発病日）時点でのご加入のない場合は、お支払いの対象とならないことがあります。
◦「病気保険」では、疾病・症状一覧表（加入申込票記入例および P49 ～ 50）の A 欄に該当する方の新規加
入はお引受できません。また B 欄に該当する方の新規加入につきましては、その疾病と同一疾病群の疾病お
よび医学上因果関係のある疾病はお支払いの対象にはなりません。
◦継続加入の場合、前年度以前に疾病・症状一覧表（加入申込票記入例および P49 ～ 50）の A 欄に該当する
保険金支払歴のある疾病と同一疾病群の疾病および医学上因果関係のある疾病はお支払いの対象になりません。
◦特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されている方で、継続時に「健康状況告知
書質問事項」に該当しない方は、再度「健康状況告知書質問事項」にご回答いただくことにより、該当の「特
定の疾病群について保険金が支払われない条件」を削除して継続加入いただけます。但し、これまでに医師に
悪性新生物（ガン※上皮内新生物を含む）と診断されたことがある場合は対象外です。（詳細は P47 ～ 48
「健康状況告知書質問事項」をご確認ください。）
◦病気保険は年令によって保険料が変わりますので、必ず P ７～８で保険料をご確認ください。
４．加入者証について
団体損害保険の加入者証は保険開始日にあわせて登録住所宛に送付いたします。
（お申込み・変更のお手続きをされた方は、必ず加入申込票控えを保管ください。）
５．パンフレットについて
重要な事項が記載されておりますので、必ず 1 年間保管ください。
ケ ガ 保 険 病 気 保 険 携行品保険 賠 償 保 険 保 険 ゴルファー 自動車保険 地 震 保 険 火 災 保 険 ペット保険 ＠とらべる
１ 目次・お申込み手続きについて………Ｐ１～２
２ 富士フイルムグループ団体保険 商品一覧………Ｐ３～４
３ 商品説明
団体損害保険 ケガ保険………Ｐ５～６
病気保険（オプション：先進医療・親介護）………Ｐ７～８
賠償保険………Ｐ９
携行品保険………Ｐ９
ゴルファー保険………Ｐ1０
「団体損害保険Ｑ＆Ａ」………Ｐ1１～1２
自動車保険 ………Ｐ13
火災保険・地震保険 ………Ｐ14
ペット保険 ………Ｐ15～16
海外旅行保険「ネット de 保険 ＠とらべる」 ………Ｐ17
４ ご加入にあたっての留意点 ………Ｐ18～50
５ 引受保険会社一覧 ………Ｐ51
６ お問合わせ先・取扱代理店、事故時の連絡先………裏面
目 次
見積依頼書（希望書）について
下記の商品は申込書ではなく、見積依頼書（希望書）が同封されております。 ①自動車保険、②火災保険・地震保険、③ペット保険 見積依頼書（希望書）に必要事項をご記入のうえ、FAX、E メール、郵送でパンフレット裏面に記載の取扱代理店へご提出く ださい。本パンフレット及びお見積等の資料をお届けいたします。新規加入・変更・脱退（解約）のお手続き方法
お申込みの際にはＰ３～４の商品一覧と 本パンフレット重要事項説明書（ご加入にあたっての留意点）を必ずご確認ください。 ◦：団体募集期間のみ手続き可能 ：いつでも手続き可能 △：お電話／Ｅメール等で弊社まで連絡ください。商品名
帳票サンプル
記入例
新規加入
内容
変更
（解約）
脱退
変更
なし
団体損害保険
三井住友海上
ケガ保険 Ａ３サイズ・横 「富士フイルムグループ団体損害保 険加入申込票兼健康状況告知書」 加入申込票と 共に同封◦
「加入申込票兼健康状況告知書」 を提出ください。手続きは不要です。
病気保険 （オプション：先進医療・親介護） 賠償保険 携行品保険 ゴルファー保険 自動車保険 （三井住友海上・東京海上日動） Ａ４サイズ・縦 「見積依頼書（希望書）」 ｜ 見 積 依 頼 書 （希望書）を 提 出 く だ さ い。 ※正式な申込 書は別途送 付します。 ※自動車保険 のみネット 見積も可能△
弊社までご連絡く ださい。 火災保険／地震保険（三井住友海上） ペット保険（アニコム） 富士フイルムグループ団体損害保険加入申込票 兼 健康状況告知書 団体総合生活補償保険（標準型・ＭＳ＆ＡＤ型）・賠償責任保険・団体長期障害所得補償保険（GLTD） 保険期間 平成30年4月21日午後4時から 平成31年4月21日午後4時まで 2018年度 ユーザーID R393 03000AAAー LF020 994354 4 パスワード 必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。 告知時における被保険者の年令が満15才未満の場 合には、親権者のうちいずれの方が署名してください。 口数 ★「職種・職務」は「記入例」をご参照ください。 〈身の回りの保険〉 〈ケガ保険〉〈病気保険、先進医療特約〉 〈親介護特約〉 符号【申込人欄】被保険者氏名団体または加入申込人本人との関係※生 年 月 日 ※年 令 ※性別 1 本人 年 月 日満才 平成30年 4月21日現在1 男 2 女 漢 字 自 署 質問①質問②質問③ LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 （被保険者自署） は い1いいえ2は い1いいえ2は い1いいえ2 ※◎告知者ご署名欄 必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。 ※健康状況告知書質問事項回答欄 漢 字 自 署 賠償 保険ゴルファー保険 300 572 1300572 1 携行品 保険 ケガ保険 病 気 保 険 ★質問事項は「記入例」参照 5A1 該当 疾病 LIA ③ LKH 質 問② LKA ① ① ① 確認方法 長 期 収 入サポートプラン ★質問事項は「記入例」参照 親介護一時金・休業 ★質問事項は「記入例」参照 ※健康状況告知書質問事項回答欄 ※健康状況告知書質問事項回答欄 特定疾病対象外欄（お引受可否） 300口数 病気保険 300 先進 医療 基本セット 続柄被保険者父母氏名 572572 1 ②③4 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 漢 字 自 署 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 漢 字 自 署 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 漢 字 自 署 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 漢 字 自 署 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 漢 字 自 署 （被保険者自署） VKS 告知日 Ｈ 年 月 日 5F 10F 10G 1A 2A 3A （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 B 欄2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 A 欄1お引受できません 疾病・症状名 (R0の場合のみ) 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません B 欄2 A 欄1 B 欄2 A 欄1 B 欄2 A 欄1 B 欄2 A 欄1 B 欄2 A 欄1 お引受できません お引受できません お引受できません お引受できません お引受できません LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 LW8 告知日 Ｈ 年 月 日 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 1 2 S 1B 2B 1C 2C 3C （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C 12 354 ※◎告知者ご署名欄 必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。 （告知時における被保険者の年令が満15才未満の場 合には、親権者のうちいずれの方が署名してください。） ※◎告知者ご署名欄 ※生年月日年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才は い1いいえ2 VKA VKE は い1いいえ2 VKF は い1いいえ2 VKG は い1いいえ2 VKH VKT VKD VKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 2 3 4 は い1 いいえ2 VKNは い1 いいえ2 VKPは い1 いいえ2 VKQは い1 いいえ2 VKR VKU1 23 4 ※生年月日 VKJ VKMVKKカ タ カ ナ カ タ カ ナ ○ T S T S ※生年月日年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才 は い1いいえ2 VKA VKEVKFは い1いいえ2は い1いいえ2VKGは い1いいえ2VKH VKT VKD VKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 2 3 4 は い1いいえ2 VKN は い1いいえ2 VKP は い1いいえ2 VKQ は い1いいえ2 VKR VKU 1 2 3 4 ※生年月日 VKJ VKM VKK カ タ カ ナ T S T S ※生年月日 年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才 は い1いいえ2 VKA VKEVKFは い1いいえ2は い1いいえ2VKGは い1いいえ2VKH VKT VKDVKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 23 4 は い1いいえ2 VKNVKPは い1いいえ2は い1いいえ2VKQは い1いいえ2VKR VKU1 23 4 ※生年月日 VKJ VKM VKK カ タ カ ナ T S T S ※生年月日年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才は い1いいえ2 VKA VKE は い1いいえ2 VKF は い1いいえ2 VKG は い1いいえ2 VKH VKT VKD VKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 2 3 4 は い1いいえ2 VKNVKPは い1いいえ2は い1いいえ2VKQは い1いいえ2VKR VKU1 23 4 ※生年月日 VKJ VKMVKKカ タ カ ナ T S T S ※生年月日年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才 は い1いいえ2 VKA VKEVKFは い1いいえ2は い1いいえ2VKGは い1いいえ2VKH VKT VKD VKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 23 4 は い1いいえ2 VKN は い1いいえ2 VKP は い1いいえ2 VKQ は い1いいえ2 VKR VKU 1 2 3 4 ※生年月日 VKJ VKM VKK カ タ カ ナ T S T S ※生年月日 年 月 日 年 月 日 ※年令 平成30年4月21日現在 満才 は い1いいえ2 VKA VKEVKFは い1いいえ2は い1いいえ2VKGは い1いいえ2VKH VKT VKDVKB VKC ※年令 平成30年4月21日現在 満才 VKL 1 父 2 母 1 父 2 母 カ タ カ ナ 1 23 4 は い1いいえ2 VKNVKPは い1いいえ2は い1いいえ2VKQは い1いいえ2VKR VKU1 23 4 ※生年月日 VKJ VKM VKK カ タ カ ナ T S T S オプション ② 口数 親介護特約区分 K22 1 3 K2 1 2 3 K2 1 2 3 K2 1 2 3 K2 1 2 3 K2 1 2 3 オプション 質 問 Ｔ S H 020 88 020 88 020 88 020 41020 88 020 88 020 88 390 J04 L18323 303302572 020 20 L53 300 A L54L2AL27該当疾病Ａ欄 1Ｂ欄 2 300572 カ タ カ ナ 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 506507 506507 506507 506507 506507 506507 ご加入にあたっては下記「お手続きのご注意点」と「記入例」をご参照ください。 告知事項に関する質問事項は「記入例」に記載されております。 引受保険会社用 6F 6E 6D 6A 6B 6E 6D 6A 6B 6E 6D 6A 6B 6E 6D 6A 6B 6E 6D 6A 6B 6E 6D 6A 6B 8E 8 I 8H 8F 8E 8 I 8H 8F 8E 8 I 8H 8F 8E 8 I 8H 8F 8E 8 I 8H 8F 8E 8 I 8H 8F 記入例表面の健康状況告知書質問事項（病気保険・長期収入サポートプラン・介護補償（親介護一時金・ 休業）に対する回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され 保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します。「健 康状況告知書ご記入のご案内」を受け取り、内容を了解しました。 ◎「健康状況告知書質問事項回答欄」に被保険者ご自身がご回答のうえ、 被保険者ごとにご署名ください。 インターネットによるお手続きも可能です L45562 特定疾病対象外欄（お引受可否） お引受できません 疾病コード 疾病・症状名（R0の場合のみ） カ タカ ナ 「親介護一時金支払特約」または「親の介護による休業補償特約」にご加入される場合、下記をご記入ください。 VT1 1 2 3 VT2 一時金のみ 休業のみ 一時金 ＋休業 1 2 3 一時金のみ 休業のみ 一時金 ＋休業 VT1 1 一時金のみ VT2 1 一時金のみ VT1 1 一時金のみ VT2 1 一時金のみ VT1 1 一時金のみ VT2 1 一時金のみ VT1 1 一時金のみ VT2 1 一時金のみ VT1 1 一時金のみ VT2 1 一時金のみ 符号 被保険者情報 申込人 との関係 ★記入例参照 職 業・職 務 ★記入例参照 【申込人欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タカ ナ カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 カ タカ ナ ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 カ タカ ナ ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 カ タカ ナ ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 カ タカ ナ ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 カ タカ ナ ※職業名・職務名 576 ※職種コード 312 職種級別 573 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 J04 323 カ タ カ ナ T S H 性 別 302 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 303 L18 390 1本人 2 34 5 6 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 23 4 56 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 2 3 45 6 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 2 34 5 6 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 23 4 56 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 申 込 人 電話番号（携帯可） 住 所 氏 名 現役：社員番号 OB/OG：退職者番号 フリガナ 「ご加入内容確認事項」（パンフレット参照）について確認 するとともに、個人情報の取 扱いに同意のうえ加入を申し 込みます。 017 317 341 011 〒ー カ タ カ ナ 漢 字 自 署 （必 須 ） 012 307 フルネームでご署名ください。 加入申込日010平成 年 月 日 申込区分新規 ・ 変更 （プラン変更／被保険者追加・脱退） ・ 全員脱退 申込人欄は全てご記入ください。（消えるボールペンは使用不可） 〈長期収入サポートプラン〉 ※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできなきことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。 〈訂正する場合〉 例〉申込人：富士太郎 被保険者：富士健太 訂正する箇所を二重線で抹消し ❶の訂正は申込人の署名 ❷の訂正は被保険者の署名 ★特にお申し出のない限り下記印字内容でのご継続 となります。（印字されている内容はH29.10.31時点 の加入情報を基に作成しております。） 補償内容に変更がない場合でも、住所等、上記申 込欄に変更がある場合は、訂正してご署名のうえ、 本申込票をご提出ください。 疾病コード 上記疾病・症状群は お支払いできません B 欄2 A 欄1お引受できません （被保険者自署） 漢 字 自 署 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 は い1 いいえ2 告知日 Ｈ 年 月 日 1 2S 1B 2B 1C 2C 3C 疾病・症状名 (R0の場合のみ) カ タ カ ナ 6E 6D 6A 6B 8E 8 I 8H 8F カ タ カ ナ ※職業名・職務名 ※職種コード 職種級別 【ご家族欄】被保険者氏名 ※生年月日 年 月 日 カ タ カ ナ T S H 性 別 1 男 2 女 ※年令 平成30年 4月21日現在 満才 23 45 6 配偶者 子ども 両親 兄弟姉妹 同居親族 30 × × R0 ガクセイ 富士 健太 富士太郎 富士太郎 富士健太 富士健太 ヘントウセンエン フジ ケンタ 20 9 7 20 91A 1 2 ＜ご注意＞ 「あり」の場合必ずご記入ください。（ご記入のない場合には、 「なし」と回答したことになります。） ※他の保険契約等（注）他の保険会社等における契約を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等 （団体総合生活補償保険、普通傷害保険、賠償責任保険、所得補償保険、団体長期障害所得補償保険、 共済契約、生命保険契約等をいい、いずれも積立保険を含みます。）がありますか。 あり あり 被 保 険 者 氏 名 保険種類傷害死亡・後遺障害保険金額万 円傷害入院保険金日額傷害通院保険金日額疾病入院保険金日額疾病通院保険金日額賠償支払限度額保険金額 被 保 険 者 氏 名保 険 会 社回 数 合 計 金 額 万 円 円 円 円 円 円 円 円 円 所得補償 保険金額（月額）万円 万円 万円 万円 円 円 回 回 保険金請求歴（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます。 過去３年以内に病気またはケガで保険金（合計して 5万円以上）を請求または受領したことがありますか。 上記では記入欄が不足する場合には、取扱代理店または引受保険会社にお申出ください。 加入者番号 旧加入者識別コード 旧加入者番号 代理店・保険会社使用欄 団体コード 区 分新規 変更 脱退 098 L17 099 R50 特記事項（カタカナ） 331 DC171001 2017.11/AFG65 プランの変更 病気保険告知の訂正 見積依頼書（希望書） 保険をご契約される方についてご記入ください。（契約者はOBであるご本人様です） 共通 ︵必須項目︶フリガナ 氏 名 性 別 □ 女 生 年 月 日 □ 平成 年 月 日 □ 男 □ 昭和 最終勤務先会社名 Eメールアドレス 自 宅 住 所 〒 自 宅 電 話 番 号 携 帯 電 話 番 号 ＊ご提出いただいた個人情報については、各種商品・サービスのご提供・ご案内をするために利用させていただきます。個人情報の取扱いに関する詳細については、ホームページ（http://www.ffbx.co.jp/index.html）をご覧いただくか、弊社までご照会ください。 Step 1 ご要望欄 ・ その他 富士フイルムビジネスエキスパート株式会社 保険サービスセンター 職域グループ 〒107−0052 東京都港区赤坂９−７−３ （営業時間 土日・祝日を除く 平日 9：00∼17：40） ＴＥＬ 03−5485−7585 ＦＡＸ 03−5485−7586 Ｅメール bxhoken@fujifilm.com フリーダイヤル 0120−553−053 （2018年11月作成）18-TC01683 ペット 保険 どうぶつの種類 犬 ・ 猫 どうぶつの年齢 歳 現在アニコム損保のペット保険にご契約の場合は満期日をご記入下さい 平成 年 月 日 火災保険 対象物件住所 □契約者住所と同じ □異なる ⇒ 〒 希望する保険対象 □建物 □家財 保険開始希望日 年 月 日 地震保険希望 ： 有 ・ 無 所有区分 □持家戸建 □持家マンション □賃貸 ・ 社宅 希望保険金額 ： 建物 万円 ・ 家財 万円 延床/専有面積 ： ㎡ 新築年月 ： 年 月 柱構造 □木造 □準耐火 □省令準耐火 耐震等級有無 ： 有 ⇒ （ ） 級 ・ 無 免震有無 ： 有 ・ 無 □鉄骨 □鉄筋コンクリート 下記送付先までFAX、Eメール、社内メール、郵送のいずれかでご依頼ください。 自動車保険 現在の契約の満期日 年 月 日 現在の保険期間内の事故の有無 □無し □あり （件数 件） 必要な書類 □契約中の自動車保険証券コピー（両面） □車検証コピー □他社で契約の自動車保険をFFグループ団体扱自動車保険に切替 お見積りをご希望の商品に□印をつけて、各必要事項をご記入ください。レ （複数種目可） 車名 型式 車両価格 初年度登録 □ 新車 万円 年 月 □ 中古 必要な書類 □車検証コピー または □お車の注文書 ・ 見積書コピー □初めて自動車保険に加入 納車予定日 （ 月 日） フリガナ □ 昭和 氏名 生年月日 □ 平成 年 月 日 契約者との関係 □配偶者 □同居親族 □別居扶養親族 □その他 免許証の色 □ゴールド □ブルー □グリーン 使用目的 □日常 ・ レジャー □通勤・通学（月15日以上） □業務 ■主に運転される方 Step 2 ご依頼用QRコード 携帯等でQRコードを読み 取り、現在ご契約中の自動 車保険証券（両面）の画像 を添付して送信ください。 <必須事項>件名 ： 「自動 車」 本文 ： 「氏名（フルネ ーム） ・ 住所 ・ 電話番号 送付先・ お問い合わせ先 （取扱・募集代理店）＊１ 傷害死亡・後遺障害以外は 40.15% ＊２ 基本補償、親介護は国内外問わず、先進医療は国内で先進医療を受けた場合のみ対象 ＊３ 傷害死亡・後遺障害、個人賠償は国内外問わず、受託物賠償は国内で借りたもののみ対象 ＊４ 賠償保険の対象となる家族とは本人、配偶者、本人または配偶者と同居の親族、本人または配偶者と別居の未婚の子 （詳細は P35 の１．（１）②をご参照ください。）
海外旅行保険
インターネット契約専用商品
（富士フイルムグループおすすめ商品）
Ｐ17 三井住友海上火災 ●短期間の旅行におすすめ ●当日出発前のお申込が可能 ●保険料割引率例 約 46％ OFF※1 リピーターの方はさらに保険料を５％割引※2 ※１ ハワイ７日間個人セットプラン（タイプＡ）の書面申込の三井 住友海上「海外旅行保険」（2018 年 11 月時点）との比較です。 ※２ 一定の要件をみたされた方が対象です。 詳しくは P17 をご欄ください。 ●始期日時点 70 才以上の方はご利用できません。書面でのお申込みと なります。詳しくは取扱代理店までお問い合わせください。富士フイルムグループ団体保険 商品一覧
保険種類
掲 載ページ 割引率等保険料 引受（幹事）保険会社 保障（補償）対象地域 （被保険者となれる方）加入対象者 （保険始期日時点）加入年令 （契約日）保険始期 保険終期 保険料口座振替日プラン
各種の損害に
備える保険
団
体
損
害
保
険
ケガ保険
１Ｂ、１Ｃ
２Ｂ、２Ｃ
３Ｃ
Ｐ５∼６ 40.15％ 三井住友海上火災 国内外問わず 本人および家族 2019 年 ４月 21 日 午後４時 2020 年 ４月 21 日 午後４時 ６月 25 日 （第１回） 12 月 25 日 （第２回） 〔半年払〕病気保険
８Ｅ、８Ｉ
８Ｈ、８Ｆ
（オプション）
Ｓ、Ｋ２
Ｐ７∼８ 33.5％ ＊2 本人および家族 １才∼ 79 才賠償保険
５Ｆ
Ｐ９ 33.5％＊1 ＊3 本 人 （家族＊4は自動対象）携行品保険
10 Ｆ、10 Ｇ
Ｐ９ 33.5％＊1 国内外問わず 本 人 （ファミリータイプ有）ゴルファー保険
６Ｅ、６Ｄ
６Ａ、６Ｂ
Ｐ10 30％ ＊5 本人および家族６Ｆ
Ｐ10 33.5％＊1 ＊6 本 人自動車の保険
自動車保険
Ｐ13 32.5％ 三井住友海上火災東京海上日動火災 国内のみ 本人および家族 保険始期月の ２ヵ月後 〔年一括払〕住まいの保険
火災保険／地震保険
Ｐ14 （火災保険のみ）10％ 三井住友海上火災 国内のみ 本人および家族 保険始期月の ２ヵ月後 〔年一括払〕ペットの保険
ペット保険
どうぶつ健保
Ｐ15∼16 月払 10％ 年払 ３％ アニコム損保 国内のみ 本人および家族 （保険の対象犬・猫） 犬・猫 ７才11か月まで 保険期間開始月の ２か月後より 〔月払または 年一括払〕ケ ガ 保 険 病 気 保 険 携行品保険 賠 償 保 険 保 険 ゴルファー 自動車保険 地 震 保 険 火 災 保 険 ペット保険 ＠とらべる ＊５ 賠償責任補償・傷害補償・用品補償は国内外問わず、ホールインワン・アルバトロス費用補償は国内のみ補償 ＊６ 傷害死亡・後遺障害は国内外問わず、ホールインワン・アルバトロス費用補償は国内のみ補償 「注意」 この表示は各社保険商品の概要を示したものであり、参考情報として提供するものです。商品の詳細はパンフレット・契約概要 等を必ずご確認ください。また、ご不明な点については取扱代理店または引受保険会社までお問い合わせください。
海外旅行保険
インターネット契約専用商品
（富士フイルムグループおすすめ商品）
Ｐ17 三井住友海上火災 ●短期間の旅行におすすめ ●当日出発前のお申込が可能 ●保険料割引率例 約 46％ OFF※1 リピーターの方はさらに保険料を５％割引※2 ※１ ハワイ７日間個人セットプラン（タイプＡ）の書面申込の三井 住友海上「海外旅行保険」（2018 年 11 月時点）との比較です。 ※２ 一定の要件をみたされた方が対象です。 詳しくは P17 をご欄ください。 ●始期日時点 70 才以上の方はご利用できません。書面でのお申込みと なります。詳しくは取扱代理店までお問い合わせください。 富士フイルムグループの退職者の皆さまとそのご家族さまだけがご加入いただける制度です。保険種類
掲 載ページ 割引率等保険料 引受（幹事）保険会社 保障（補償）対象地域 （被保険者となれる方）加入対象者 （保険始期日時点）加入年令 （契約日）保険始期 保険終期 保険料口座振替日プラン
各種の損害に
備える保険
団
体
損
害
保
険
ケガ保険
１Ｂ、１Ｃ
２Ｂ、２Ｃ
３Ｃ
Ｐ５∼６ 40.15％ 三井住友海上火災 国内外問わず 本人および家族 制限 なし 2019 年 ４月 21 日 午後４時 2020 年 ４月 21 日 午後４時 ６月 25 日 （第１回） 12 月 25 日 （第２回） 〔半年払〕病気保険
８Ｅ、８Ｉ
８Ｈ、８Ｆ
（オプション）
Ｓ、Ｋ２
Ｐ７∼８ 33.5％ ＊2 本人および家族 １才∼ 79 才賠償保険
５Ｆ
Ｐ９ 33.5％＊1 ＊3 本 人 （家族＊4は自動対象） 制限 なし携行品保険
10 Ｆ、10 Ｇ
Ｐ９ 33.5％＊1 国内外問わず 本 人 （ファミリータイプ有） 制限 なしゴルファー保険
６Ｅ、６Ｄ
６Ａ、６Ｂ
Ｐ10 30％ ＊5 本人および家族 制限 なし６Ｆ
Ｐ10 33.5％＊1 ＊6 本 人 制限 なし自動車の保険
自動車保険
Ｐ13 32.5％ 三井住友海上火災東京海上日動火災 国内のみ 本人および家族 制限 なし 随時 保険始期月の ２ヵ月後 〔年一括払〕住まいの保険
火災保険／地震保険
Ｐ14 （火災保険のみ）10％ 三井住友海上火災 国内のみ 本人および家族 制限 なし 随時 保険始期月の ２ヵ月後 〔年一括払〕ペットの保険
ペット保険
どうぶつ健保
Ｐ15∼16 月払 10％ 年払 ３％ アニコム損保 国内のみ 本人および家族 （保険の対象犬・猫） 犬・猫 ７才11か月まで 随時 保険期間開始月の ２か月後より 〔月払または 年一括払〕ケ
ガ
保
険
団体総合生活補償保険（標準 型）＜天災危険補償特約付＞
補償内容
ケガによる入院・通院・手術・死亡・後遺障害を補償。
割 引 率
40.15％
特 長
退院後の通院だけでなく、通院のみでもお支払いします。入院、通院
ともに 1 日目から補償します。
ケガ保険は被保険者ごとに１Ｂ・２Ｂ・１Ｃ・２Ｃ・３Ｃの中からいずれか一つ加入できます（複数加入はできません）。～こんな時お役に立ちます～
料理中にやけどを してしまった 自転車で転んでケガを してしまった 交通事故でケガをしてしまった スキーで転んでケガをしてしまったプ ラ ン
24 時間補償
備 考
1 B
2 B
１C
被保険者になれる方
本人・家族（ご家族も個別加入となります）
傷害入院保険金日額
4,000
円8,000
円5,000
円10,000
円15,000
円 ケガの日から 180 日以内で 180 日限度傷害通院保険金日額
2,000
円4,000
円3,500
円7,000
円7,000
円 ケガの日から 180 日以内の通院で 90 日限度傷害手術保険金
入 院 中 の 手 術：傷害入院保険金日額の10倍入院中以外の手術：傷害入院保険金日額の 5 倍 １回の事故につき１回の手術に限ります傷害死亡・後遺障害保険金額
245
万円490
万円235
万円470
万円705
万円 ケガの日から 180 日以内に死亡または後遺障害が生じた場合半年払保険料
4,310
円8,620
円6,080
円12,160
円14,660
円 （注）ご家族の加入を希望される場合、お１人ずつのお申込みが必要となります。 支払事例・２ 階段から転落し、ケガで７日間入院し、その後４日間通院した。 ２Ｃプラン（傷害入院保険金日額 10,000 円、傷害通院保険金日額 7,000 円）に加入の場合98,000
円 お支払額 ＝ 入院日数 傷害入院保険金日額 傷害通院保険金日額 通院日数 （ 7,000 円 × ４日 ） ＋ （ 10,000 円 × ７日間 ） 支払事例・１ スキーで転んで右腕を骨折。15 日間通院（含むギプス固定期間）した。 ２Ｂプラン（傷害通院保険金日額 4,000 円）に加入の場合60,000
円 お支払額 傷害通院保険金日額 通院日数 4,000 円 × 15 日 ＝ケ
ガ
保
険
団体総合生活補償保険（標準 型）＜天災危険補償特約付＞
～こんなにお役に立っています～
富士フイルムグループの皆さまにお支払いした保険金は、１年間で 1,005 件、7,316 万円に達しました。
多くの従業員と退職者さま、そのご家族さまにお役立ていただいております。
＜富士フイルムグループ保険金支払状況 2017 年４月 21 日～ 2018 年４月 21 日実績＞ 件数 支払保険金 傷 害 死 亡 保 険 金０
件０
万円 傷害後遺障害保険金19
件174
万円 傷 害 入 院 保 険 金103
件765
万円 傷 害 通 院 保 険 金883
件6,377
万円 合 計1,005
件7,316
万円プ ラ ン
24 時間補償
備 考
2 C
3 C
被保険者になれる方
本人・家族（ご家族も個別加入となります）
傷害入院保険金日額
4,000
円8,000
円5,000
円10,000
円15,000
円 ケガの日から 180 日以内で 180 日限度傷害通院保険金日額
2,000
円4,000
円3,500
円7,000
円7,000
円 ケガの日から 180 日以内の通院で 90 日限度傷害手術保険金
入 院 中 の 手 術：傷害入院保険金日額の10倍入院中以外の手術：傷害入院保険金日額の 5 倍 １回の事故につき１回の手術に限ります傷害死亡・後遺障害保険金額
245
万円490
万円235
万円470
万円705
万円 ケガの日から 180 日以内に死亡または後遺障害が生じた場合半年払保険料
4,310
円8,620
円6,080
円12,160
円14,660
円 （注）ご家族の加入を希望される場合、お１人ずつのお申込みが必要となります。ご注意点
①被保険者になれる 方の範囲 ご退職者本人およびそのご家族 ＊。 ＊家族とは本人の配偶者・子供（別居の子を含む。）・両親・兄弟姉妹および本人と同居している親族をいい ます。 ②ケガとは 急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。 ③通院認定について 柔道整復師（接骨院、整骨院等）による施術の場合、通院日数の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、 医師の治療に準じて認定し、お支払いします。また、鍼（はり）・灸（きゅう）・マッサージなどの医療類似行為 については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。 ④死亡保険金受取人 傷害死亡保険金は、特に傷害死亡保険金受取人を定めなかった場合には、被保険者の法定相続人にお支払いします。 傷害死亡保険金以外の保険金は、普通保険約款・特約に定めております。 ⑤みなし通院について 通院されない場合で、骨折、脱臼、靱（じん）帯損傷等のケガを被った所定の部位を固定するために医師の 指示によりギプス等を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。 ギプス等とは、ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するもの（硬性コルセッ ト、創外固定器、その他医学上ギプスと同程度の安静を保つために用いるものをいい、バストバンド、軟性 コルセット、サポーター、頸（けい）椎カラー、厚紙副子、ニーブレース等は含まれません。）をいいます。 また、補償範囲は次のいずれかの部位（指、顔面等は含まれません。）を固定する場合に限ります。 ①長管骨（注）または脊柱 ②長管骨（注）に接続する上肢または下肢の３大関節部分（中手骨、中足骨およびそれ らより指先側は含まれません。）。ただし長管骨（注）を含めギプス等の固定具を装着した場合に限ります。③肋 骨・胸骨（鎖骨、肩甲骨は含まれません。）ただし、体幹部にギプス等の固定具を装着した場合に限ります。 （注）上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。 ⑥退職に伴うプラン の読替について 2018 年度に退職され、現役従業員時に１A・２A・３A に加入されていた場合は、2019 年度は以下の通り自動読替になります。 １A →１C ２A →２C ３A →３Cご加入 対 象 申込書 記入例ページ 留意点ページ 本人 および 家族 P ２ 参照 別紙 P18 ケ ガ 保 険 病 気 保 険 携行品保険 賠 償 保 険 保 険 ゴルファー 自動車保険 地 震 保 険 火 災 保 険 ペット保険 ＠とらべる
