記入上の注意
１ 「施設点検表（統括表）」、 「施設点検入力シート」、「写真帳」のシートの
「黄色のセル」のみ記入
してください。
”②施設点検表（統括表）”シートの主な不具合点には、「特に無し」や「無し」等の入力は行わないでください。
シート名の変更は行わないでください。
非表示になっているシートがあります。シートの削除やコピー等は行わないで下さい。
２ 提出の際は、この
エクセルファイル名に施設名を記入
して、提出して下さい。
2003バージョン形式で保存してください。
３－１ 複合施設における共用部分の点検
①当該建物における管理区分の協定等、取り決めに従い担当施設が点検
②取り決めがない場合は、当該施設が属する部分について当該施設が点検
例）2階建てでフロア毎に別々の施設が入居の場合は、共用部の廊下、外壁等はフロア毎にそれぞれの
施設が点検
③協議して決定した施設が点検
※共用部分の項目について、備考欄に点検を担当した施設名を記入してください。
３－２ 区分所有建物の場合の点検 （区分所有建物で市所有床に入居する施設の場合の点検）
管理規約等に従い、専有部分（市所有床）について点検
４ 施設点検表（統括表）に所管課による「二次点検要・否」及び「コメント記入欄」に記入願います。
施設点検表（統括表）
黄色部を記入
施設連絡先
区の担当課
区連絡先
局連絡先
番号
A-○
(記入例)
昨年度実施した工事を記載してください
★ 局、区記入欄
二次点検要・否
記入日
施設管理者
(点検シート記入者)
合築施設名
施設名称
主 な 不 具 合 点
不具合箇所
外壁（西側）
住所
壁面が劣化し、落下しそう
対 応
立入禁止とした
不具合の内容
実施年月日
工事内容
記入者
コメント記入欄
建築局
保全推進課
工事名
局の担当課
(ｽﾄｯｸﾏﾈｰｼﾞｬ)
局担当者
施設番号
区担当者
施設点検入力シート
■番号の上に※がある項目には、点検時等の指摘結果を記入してください。 番号 点検項目 点 検 内 容 係数 点検 結果 評点 場所及び内容 ※劣化の部位、場所及び不具合の内容について記載 してください。 A-1 屋外について、段差や路面の隆起・陥没は発 生していませんか？（特に人が通行する箇 所、自動車が通行する箇所） 発生なし→0, あり(程度小)→1,あり(程度大)→2 5 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－2)」に反映されます A-2 外壁タイル等の仕上や設備・配管類、建具で 落下しそうな箇所はないですか？据付部に錆 は発生していませんか？ 発生なし→0,あり (程度小)→1,あり(程度大)→2 5 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－2)」に反映されます A-3 内装の仕上や天井・壁面に設置されている設 備で落下しそうな箇所はないですか？（特に 湿気の多い居室） なし→0,あり(程度小)→ 1,あり(程度大)→2 5 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－2)」に反映されます A-4 屋外の金属類（屋上・バルコニーの手摺等） で著しい発錆や脱落しそうな箇所はありませ んか？ なし→0,あり(程度小)→1,あり(程 度大)→2 5 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－2)」に反映されます 屋根（防水）の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－6)」に反映されます A-5 雨漏れは有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-6 露出防水層等の浮き・破損は有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-7 ﾊﾟﾗﾍﾟｯﾄのひび割れ・浮き・剥落は有りませ んか なし→0,あり→1 3 0 0 A-8 ﾙｰﾌﾄﾞﾚｲﾝの排水不良箇所は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-9 屋上の設備架台、手すり等の金物腐食・破損 箇所は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-10 天窓（トップライト）等に、雨漏り、ひび割 れ劣化が見られますか 見られない→0,見られる→1 3 0 0 A-11 傾斜屋根の屋根葺き材の劣化、剥れ、損傷等 は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 外壁の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－3)」、「施設評価 ｳ)－6)」に反映 されます A-12 ひび割れ・破損・浮きは有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-13 外壁面の金具類で腐食、取り付けの悪い箇所 は有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-14 錆汁の発生・鉄筋の露出は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-15 仕上材の変色、退色、剥離等の劣化は有りま せんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-16 外壁からの雨水の浸入はありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-17 サッシ廻りのシーリング材の破断、ひび割れ がありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-18 屋外階段・踊り場の手摺、滑り止め等の破損 箇所は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-19 鉄骨部分の腐食、錆はありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ■【点検結果】には、当てはまる:「1」、当てはまらない:「0」、当該項目無し:「無」を記入してください。ただし、安全に関わる項目 （A-1,2,3,4,E-1）とE-9については、当てはまる場合の程度が大きい場合は「2」、小さい場合は「1」を記入して下さい。 備考 安全に関 わる項目 屋根 （防水） 外壁番号 点検項目 点 検 内 容 係数 点検 結果 評点 場所及び内容 ※劣化の部位、場所及び不具合の内容について記載 してください。 備考 建具の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－6)」に反映されます A-20 窓、手すり等のがたつきは有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 A-21 枠周りからの雨漏りは有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-22 施錠の悪い箇所は有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 A-23 シャッターの開閉に異常がありませんか なし→0,あり→1 1 0 0 A-24 防火戸、非常口（鋼製）に異常は有りません か なし→0,あり→1 1 0 0 内装 内装の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－6)」に反映されます A-25 天井周辺に錆汁の発生は有りませんか（特に プール室や浴室、更衣室など湿気の高い居 室） なし 0 あり 1 3 0 0 A-26 漏水やシミ、カビの発生は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 A-27 外溝 側溝、桝の泥溜まり等の排水不良箇所は有り ませんか なし→0,あり→1 1 0 0 A-28 崖側、隣地に排水が流れていませんか なし→0,あり→1 1 0 0 A-29 石垣、擁壁等に亀裂、ふくれは有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 A-30 樹木の生育状況や枯れにより建物等への影響 は有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 ※ A-31 建築基準 法点検 定期点検での指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 ①定期点検（※E-○○の項目）で早急な対応 が必要な不具合等の指摘事項はありませんか 点数は備考欄参照 ②定期点検（※E-○○の項目）で緊急性は低 いが、改善策の推奨などの指摘事項がありま せんか 点数は備考欄参照 E-1 安全に関 わる項目 天井・壁面に設置された設備について、錆等 による脱落の恐れがある箇所はないですか？ なし→0,あり(程度小)→1,あり(程度大)→2 5 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－7)」に反映されます E-2 著しい汚れ、破損、ひび割れ、変色は有りま せんか なし→0,あり→1 1 0 0 E-3 ランプを交換する回数が増えていませんか 増えていない→0,増えている→1 1 0 0 E-4 破損、取り付けの問題は有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 E-5 点灯しない外灯は有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 E-6 コンセント 破損、変色は有りませんか なし→0,あり→1 1 0 0 ※ E-7 電気設備 年次点検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 E-8 防災設備 頻度の高い誤報は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ E-9 防災設備 定期点検 (消防設備) 指摘事項は有りませんか 指摘無し→0,指摘が軽微で対応予定→1,指 摘があり未対応→2 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－4)」に反映されます ※ E-10 非常用発 電装置定 期点検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 0 ■この項目は「施設評価 ｳ)－7)」に反映されます 【評価方法】左の点検内容で、①に当てはまる場 合は「2」、②に当てはまるの場合は｢1」、指摘事項 がない場合は「0」を点検結果で選択してください。 一般照明 外灯照明 建具 電気設備 全般
番号 点検項目 点 検 内 容 係数 点検 結果 評点 場所及び内容 ※劣化の部位、場所及び不具合の内容について記載 してください。 備考 E-11 電話設備 機能の異常は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ E-12 電話設備 定期点検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 E-13 戸の開閉状態に異常は有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 E-14 異音、振動、着床段差等、運行状態における 異常は有りませんか なし→0,あり→1 3 0 0 ※ E-15 昇降設備 の定期点 検 定期点検での指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 E-16 破損、取り付けの問題は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 E-17 機能の異常は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ E-18 自動ドア 装置定期 点検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 E-19 破損、取り付けの問題は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 E-20 機能の異常は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ E-21 駐車場管 制装置の 定期点検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 E-22 破損、取り付けの問題は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 E-23 機能の異常は有りませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ E-24 舞台装置 の定期点 検 指摘事項は有りませんか なし→0,あり→1 0 空調の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－7)」に反映されます M-1 冷暖房の温度・風量の調整ができない箇所は ありますか なし→0,あり→1 3 0 0 M-2 大型空調機、空調室外機等に著しい錆、異音 等はありませんか なし→0,あり→1 3 0 0 M-3 建物で一番大きい空調機の設置・大規模修理 から15年経過しましたか 経過していない→0,経過した→1 3 0 0 M-4 空調の室内機には錆、異音等はありません か？ なし→0,あり→1 2 0 0 ※ M-5 メーカの点検時等に指摘された事項はありま せんか？ なし→0,あり→1 0 昇降設備 （エレベー タ）（エスカ レータ）（小 荷物専用 運搬機） 自動ドア 装置 駐車場管 制装置 舞台装置 (照明装置） (音響装置） (舞台装置） 空調
番号 点検項目 点 検 内 容 係数 点検 結果 評点 場所及び内容 ※劣化の部位、場所及び不具合の内容について記載 してください。 備考 給排水衛生の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－7」に反映されます M-6 水道水に、色・臭いはありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 M-7 水槽に水漏れや亀裂はありませんか なし→0,あり→1 3 0 0 M-8 配管類からの水漏れはありませんか なし→0,あり→1 1 0 0 M-9 排水口等から異臭はありませんか なし→0,あり→1 1 0 0 M-10 蛇口や便器等に不具合はありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 M-11 ポンプ類に著しい錆・異常音・振動はありま せんか なし→0,あり→1 3 0 0 M-12 水、お湯の出方には問題はありませんか？ なし→0,あり→1 3 0 0 M-13 昨年と比較して、水道使用量に大きな違いが ありませんか なし→0,あり→1 2 0 0 ※ M-14 その他、水回りで専門業者から不具合の指摘 はありませんか なし→0,あり→1 0 ガス設備の総合評価 自動計算のため記入不要 ■この項目は「施設評価 ｳ)－7)」に反映されます M-15 ガス機器に著しい腐食、劣化はありません か？ なし→0,あり→1 2 0 0 M-16 設置後15年を経過している 経過していない→0,経過している→1 2 0 0 ※ M-17 その他、ガス関連で専門業者等からの指摘は ありませんか？ なし→0,あり→1 0 水回り ガス
