血糖変動を読み解く
2018年4月作成
産業医科大学 医学部 第1内科学講座
准教授
岡田 洋右
先生
監修
神戸大学大学院 医学研究科 内科学講座
糖尿病・内分泌内科学部門
助教
廣田 勇士
先生
監修
CGM/FGMデータから見る
血糖変動パターンの
読み解き方
CGM/FGMデータから見る
MODDの解説と
日常臨床での活用
日差変動・MODDという指標について
当施設で行った、外来通院中でインスリン療法中の2型糖
尿病患者さんのセンサーグルコースデータからMODDを
用いて日差変動を調べたところ、生活パターンにより日々血
糖プロファイルが異なることがわかってきました。
特にインスリン治療をしている患者さんは、日常の多少の
変化においても血糖値の変動がすぐに反映するため、この日
毎の変動（日差変動）を知るということは、血糖変動を考慮す
るにあたって重要な指標であると考えており、これから普及
する指標として期待しています。
血糖変動の指標
Ceriello A.: Diabetes Metab Res Rev 16（2）：125-132,2000より改変
センサーグルコースデータから読むMODD
既に退職された方と、働いている方の１週間分のiPro2の
センサーグルコースデータのイメージを用いて説明します。
仮に両者が強化インスリン療法をしており、各注射時に10単
位前後投与していた場合で検討してみました。
①の症例では、１週間を通してこれだけの量のインスリン
を使用していても低血糖・高血糖もなく、血糖コントロールが
24時間を通して、また日毎のばらつきで見ても落ちついて
いることがわかります。
②の症例では、週末では勤務日の平日とは異なり低血糖・高
血糖が起きています。
CGMやFGMを取ると、イメージ図の様に、平日は一定の
運動量が担保されていますが、週末や休みにはライフスタイ
ルが変化し、血糖の変動パターンが変わるケースだと考えら
れます。
血糖変動を把握するために、実臨床下ではSMBGの値から得られる血糖値の日毎のSD値やVisit to VisitでのSD値を参考
にしています。インスリンの頻回注射をされている患者さんでSMBG測定も1日に複数回されているのであれば、日内の測定
値のSD値も確認します。
研究目的はもちろん、強化インスリン療法を行っている糖尿病患者さんや、製剤間の違いやライフスタイルに伴う血糖変動を
把握する上では、MAGEやMODDといったセンサーグルコースデータから得られる変動指標を参考にしています。
糖尿病診療において、CGMやFGMを測定できない環境下であっても、まずは血糖値のSD値を確認することが、変動を把
握するために重要と考えられます。
FGMは、あくまで変動を捉えるという点において有用なデータとなりますが、実際の血糖値と乖離するケースもあり、
SMBGを補完するという位置づけであることに注意しなければなりません。
CGM/FGMデータから見る
MODDの解説と日常臨床での活用
産業医科大学 医学部 第1内科学講座 准教授
岡田 洋右
先生
血糖変動の指標について
詳細はQRコード 読 み 取りアプリ にて動画解説を ご参照ください。Mean±SD 149 ± 50mg/dl、 MAGE 168.89mg/dl、 MODD 55.74mg/dl
400 300 200 1８0 70 100 40 平日のみ
②働いている方
平 均 月 6.11 日 6.10 土 6.09 金 6.08 木 6.07 水 6.06 火 6.05Mean±SD 150 ± 25mg/dl、 MAGE 73.96mg/dl、 MODD 22.94mg/dl
400 （mg/dL） （mg/dL） 300 200 180 70 100 40
①退職された方
平 均 月 7.02 日 7.01 土 6.30 金 6.29 木 6.28 水 6.27SD：Standard Deviation MAGE：Mean Amplitude of Glycemic Excursions MODD：Mean of Daily Difference of Blood Glucose
T2DM症例イメージ
■
基礎インスリン製剤10単位 超速効型インスリン製剤10-10-10単位
24時間において、血糖変動の変動幅の平均を求めた指標。 日々の血糖変動の違いをする指標。日々の血糖変動パターンに関して 同様なパターンが繰り返されているのか否かを判断する指標。 日内変動に用いられる指標“SD,MAGE”について 日差変動に用いられる指標“MODD”についてbreakfast lunch dinner breakfast lunch dinner breakfast Saturday
Friday Sunday breakfast lunch
「禁忌を含む使用上の注意」等についてはDI頁をご参照ください。
実際の治療介入の方法
センサーグルコースデータによって得られたプロファイル
から行う治療介入については、ガイドラインおよびマニュア
ルが存在しないため、インスリン治療の選択をする上で非常
に難渋するポイントのひとつと考えられます。
患者さんの日差変動が起きている原因を追究し改善しな
い限りは、どんなに優れたインスリンを使用しても、良質な血
糖コントロールを得るのは難しいです。
インスリンの投与量変更などを検討する前に、血糖値が変
動している原因を確認することが重要です。
治療介入では、まずは基礎インスリン製剤が適正量補充さ
れているかを確認することが一番重要です。基礎インスリン
製剤で空腹時血糖値を落ち着かせることは、血糖の変動を小
さくする必要最低限の条件と考えます。
MODDから読み解く治療介入として、以下が重要なポイ
ントとなります。
①低血糖が起こらないように空腹時血糖値を
安定させ、基礎インスリン製剤により血糖
変動を是正する
②その後に、食後血糖値などを是正する治療
介入を行うイメージを持っていただく
【ランタスXRの用法及び用量】 通常、成人では、初期は1日1回4∼20単位を皮下注射するが、ときに他のインスリン製剤を併用することがある。注射時刻は毎日一定とする。投与量は、患者の症状及び検査所見に 応じて増減する。なお、その他のインスリン製剤の投与量を含めた維持量は、通常1日4∼80単位である。ただし、必要により上記用量を超えて使用することがある。 【ランタスXRの使用上の注意】（一部抜粋） 2. 重要な基本的注意 （4）低血糖を起こすことがあるので、注意すること。特に、食事を摂取しなかったり、予定外の激しい運動を行った場合、低血糖を引き起こしやすい。 低血糖が無処置の状態で続くと重篤な転帰（死亡等）をとるおそれがある。また、低血糖に関する注意について、患者及びその家族に十分徹底させること。［「4. 副作用」の項参照］ 【ランタスの用法及び用量】 通常、成人では、初期は1日1回4∼20単位を皮下注射するが、ときに他のインスリン製剤を併用することがある。注射時刻は朝食前又は就寝前のいずれでもよいが、毎日一定とする。 投与量は、患者の症状及び検査所見に応じて増減する。なお、その他のインスリン製剤の投与量を含めた維持量は、通常1日4∼80単位である。ただし、必要により上記用量を超えて使用することがある。 〈ランタスXRの用法及び用量に関連する使用上の注意〉（一部抜粋） （3）他の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、以下を参考に本剤の投与を開始し、その後の患者の状態に応じて用量を増減する など、本剤の作用特性［【薬物動態】の項参照］を考慮の上慎重に行うこと。［「2. 重要な基本的注意」の項参照］ 1）インスリン グラルギン100単位/mL製剤から本剤に変更する場合：通常初期用量は、前治療 のインスリングラルギン100単位/mL製剤の1日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 2）インスリン グラルギン100単位/mL製剤以外の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合： ①1日1 回投与の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型インスリン製剤の１日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 ②1日2回投与の基礎インスリン製 剤から本剤に変更する場合、通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型インスリン製剤の１日投与量の80%を目安として投与を開始する。 3）併用している速効型インスリン製剤、超速効型インスリンアナ ログ製剤又は他の糖尿病用薬の投与量及び投与スケジュールの調整が必要となることがあるので注意すること。ランタスXRとランタスを用いた比較試験
SD値から日毎のばらつきを見ると、早朝での血糖値のバ
ラつきがランタスXR群で小さいことがわかります。また、主
要評価項目としてのMODDにおいて有意差がついておりま
す。日差変動がランタス群に比べて小さかった理由として、ラ
ンタスXRの作用プロファイルが、24時間平坦に持続して効
いていることが考えられます。
日差変動は、日内変動の積み重ねによって起こります
1)。日
内変動が小さい
2）基礎インスリン製剤は、薬剤を選択すると
きの基準になると考えております。
1）Ohara M, et al.: Diabetes Res Clin Pract 122：62-70, 2016 2）Bailey TS, et al.: Diabetes Metab 44（1）：15-21, 2018
ランタスXR及びランタスの血糖日内変動
Iuchi H, et al.：Diabetes Technol Ther 19（8）：457-462, 2017より改変
平均血糖値（mg/dL） SD（mg/dL） CV（%） MAGE（mg/dL） CONGA-2（mg/dL） 160.2±27.0 39.6±12.6 25.3±7.0 93.6±34.2 48.6±16.2 171.0±32.4 45.0±14.4 26.8±7.8 104.4±36.0 52.2±14.4 0.060 0.069 0.349 0.137 0.274 MODD（mg/dL） （主要評価項目） 32.4±10.8 43.2±16.2 0.006 paired t-test （平均値±標準偏差） ランタスXR （n=17） （n=17）ランタス p値 2型糖尿病患者の血糖日差変動に対するランタスXRの有効性をランタスと比較検討する。 基礎インスリンとして、ランタスを12週間超使用し、登録前4週間以内のHｂA1cが9%未満にコントロールされている2型糖尿病患者17例 対象をランタス/ランタスXR群、ランタスXR/ランタス群に無作為に割り付け、ランタス又はランタスXRを1日1回、朝に投与した。投与量は投与開始時及び2週間後にアルゴリズムに 従って調整した。4週間投与後72時間以上CGMを実施し、もう一方のグラルギン製剤に切り替えて同様の検討を行った。 血糖日差変動の指標であるMODDの改善 目 的 対 象 方 法 主要評価項目 CV
CONGA-2：coefficients of variation：continuous overall net glycemic action
ランタスXR及びランタスのCGMデータ
詳細はQRコード 読 み 取りアプリ にて動画解説を ご参照ください。 （mg/dL） 時間 （時） 血 糖 値 270 240 210 180 150 120 90 60 （エラーバーの範囲は標準偏差の上限または下限を示す） ランタス（n=17） ランタスXR（n=17） 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00センサーグルコース値について
CGMとFGMの違いについて
CGM/FGMから得られるデータを読む際の手順
CGMやFGMの解析手順に
ついて紹介します。最初に夜間
帯の血糖推移を確認し、その
後、日中の血糖推移を確認しま
す。その中で、低血糖の評価、
低血糖に対する対処法を優先
的に考えます。次に高血糖につ
いての評価、対処法を検討して
いきます。
センサ試用期間 較正 ポイント数 食後解析 解析タイミングiPro2
6
日12
時間に1
回以上5
分に1
点 可2
週以内FGM
14
日（同じ曜日が2
回） 不要15
分に1
点 不可 いつでもOK
共通：
センサーを一定期間留置して、皮下の間質の糖濃度を測定
CGM/FGM解析の手順
夜間の評価→日中の評価
センサーグルコース値≠血糖値
間質液中の グルコース 血液中の グルコース1
BG SG2
①SMBGの測定値は血液中の糖濃度、血糖値を測定しているのに対して、
CGMやFGMでは、間質液中の糖濃度を測定しております。
②血糖値（BG）とセンサーグルコース値（SG）は、10分程度の時間差があります。
両者の比較として異なる点は、センサーの使
用期間です。iPro2では6日間の測定が可能で、
FGMでは14日間の測定が可能です。
治療調整は、
CGM/FGM
実施ごとに
1
（∼
2
）つ
①低血糖事象
まず低血糖の評価・処置を優先！
低血糖が確認された場合は、まずその対応を行う。
低血糖が確認されない場合は、高血糖についての評価を行う。
②高血糖事象
患者さんの
CGM/FGM
データに低血糖が見られない場合、
あるいは低血糖事象に対する対応が行われた後に
高血糖への対応を行う。
変更幅を考慮確認された事象に対して適切に対応を行い、その後は再度確認していく。
血糖コントロールを評価する際に、HbA1cだけでは血糖コントロールの質を把握することはできません。血糖自己測定器で
の測定を行い、1日に複数回の血糖測定データを見ることにより情報量が増えますが、それでも十分ではないことが実臨床下
ではよくあります。
特に、就寝中の時間帯は、血糖の変化を把握しにくい時間が長く続きます。隠れた血糖変動をすべて明らかにするために
CGMやFGMを行っています。血糖変動を理解することは、低血糖を減らし、高血糖を減らす、
“質の高い血糖コントロール”を
目指すことに繋がります。実際に血糖の日内変動がより大きいことが、糖尿病合併症(糖尿病神経障害)の進展につながる可能
性を示唆する報告があります
1）。また、日差変動が大きいことが、低血糖リスクの増大につながる可能性を示唆する報告
2）3）も
あり、私は血糖変動を意識した治療介入は重要なポイントだと考えております。
CGMやFGMを活用する対象としては、特に血糖変動が大きく現れやすい1型糖尿病患者さんが対象として挙げられると思
います。また、2型糖尿病患者さんでは、インスリン治療やSU薬による治療を行っており、低血糖を来たしている可能性のある
患者さんには積極的に活用していくべきであると考えられます。
CGM/FGMデータから見る
血糖変動パターンの読み解き方
神戸大学大学院 医学研究科 内科学講座 糖尿病・内分泌内科学部門 助教
廣田 勇士
先生
CGMやFGMを活用する意義について
詳細はQRコード 読 み 取りアプリ にて動画解説を ご参照ください。 【ランタスXRの用法及び用量】 通常、成人では、初期は1日1回4∼20単位を皮下注射するが、ときに他のインスリン製剤を併用することがある。注射時刻は毎日一定とする。投与量は、患者の症状及び検査所見に応じて増減する。 なお、その他のインスリン製剤の投与量を含めた維持量は、通常1日4∼80単位である。ただし、必要により上記用量を超えて使用することがある。 〈ランタスXRの用法及び用量に関連する使用上の注意〉（一部抜粋） （3）他の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、以下を参考に本剤の投与を開始し、その後の患者の状態に応じて用量を増減するなど、本剤の作用 特性［【薬物動態】の項参照］を考慮の上慎重に行うこと。［「2. 重要な基本的注意」の項参照］ 1）インスリン グラルギン100単位/mL製剤から本剤に変更する場合：通常初期用量は、前治療のインスリングラルギン100単位/mL 製剤の1日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 2）インスリン グラルギン100単位/mL製剤以外の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合： ①1日1回投与の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、 通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型インスリン製剤の１日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 ②1日2回投与の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型 インスリン製剤の１日投与量の80%を目安として投与を開始する。3）併用している速効型インスリン製剤、超速効型インスリンアナログ製剤又は他の糖尿病用薬の投与量及び投与スケジュールの調整が必要となることが あるので注意すること。1）Xu F, et al.: Diabetol Metab Syndr 6（1）：139, 2014 2）Niskanen L,et al.: Diabetes Res Clin Pract 86（2）：e-15-e18, 2009 3）Zinman B,et l.: Diabetologia 61（1）：48-57, 2018
共通の問題点：皮膚トラブル、早期脱落、データ欠損
日内変動を考慮した基礎インスリン製剤についての考察
下記データは、ランタスXRとインスリン デグルデクを比較
した、海外1型糖尿病患者が対象の正常血糖クランプ試験の
グルコース注入率の推移です。
ランタスXRがインスリン デグルデクに比べて主要評価項
目であるGIR-smFL
0-24において20%、有意差をもって小さい
ことが示されております。
インスリン製剤が頻回に投与されていた症例で、上記のセ
ンサーグルコースデータが得られた場合、日内において血糖
のばらつきが大きく、夜間帯に低血糖リスクが高いことをご
紹介しました。
インスリン効果の日内変動がより小さい基礎インスリン製
剤を使用することは、血糖変動が是正され低血糖リスクが低
減する可能性があり
ますので、新規に基
礎インスリン製剤を
処方する際の選択の
一助となるのではな
いかと考えます。
また、この日内変動
の差が、臨床上どの
ようなベネフィットに
つながるのか、今後、
さらなる臨床試験に
おいて検証されるこ
とを期待しています。
グルコース注入率の推移
Bailey TS, et al.: Diabetes Metab 44（1）：15-21, 2018より改変 （mg/min/kg） 投与後時間 （時間） グ ル コ ー ス 注 入 率 3.5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 3.0 0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 インスリン デグルデク（0.4単位/kg） ランタスXR（0.4単位/kg） 1型糖尿病患者0.4単位 /kg、0.6単位/kgそれぞれ 24例 2投与群、2投与期間、2投 与順ランダム化単施設二 重盲検クロスオーバー試験 ランタスXRを0.4又は0.6 単位/kg/日の用量で8日 間投与した後、定常状態に おける薬物動態及び薬力 学的特徴の評価を行い、イ ンスリン デグルデク100 単位/mLを同用量で投与し た場合と比較した。 主な有害事象は、両群共に軽度から中等度の確定 症候性低血糖であった。重篤な有害事象が2例認 められたが、薬剤との関連は無いと考えられた。 対 象 方 法 安全性 〈ランタスXRの用法及び用量に関連する使用上の注意〉（一部抜粋） （3）他の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、以下を参考に本剤の投与を開始し、その後の患者の状態に応じて用量を増減するなど、本剤の作用 特性［【薬物動態】の項参照］を考慮の上慎重に行うこと。［「2. 重要な基本的注意」の項参照］ 1）インスリン グラルギン100単位/mL製剤から本剤に変更する場合：通常初期用量は、前治療のインスリングラルギン100単位/mL 製剤の1日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 2）インスリン グラルギン100単位/mL製剤以外の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合： ①1日1回投与の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、 通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型インスリン製剤の１日投与量と同単位を目安として投与を開始する。 ②1日2回投与の基礎インスリン製剤から本剤に変更する場合、通常初期用量は、前治療の中間型又は持効型 インスリン製剤の１日投与量の80%を目安として投与を開始する。3）併用している速効型インスリン製剤、超速効型インスリンアナログ製剤又は他の糖尿病用薬の投与量及び投与スケジュールの調整が必要となることが あるので注意すること。
