うっ血性心不全患者の再入院に関連する因子

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(1)理学療法学第 358 45 巻第 6 号 358 ∼ 365 頁（2018 年）理学療法学第 45 巻第 6 号. 研究論文（原著）. うっ血性心不全患者の再入院に関連する因子＊久保輝明 1）# 黒岩祐太 1）岩井彰宏 1）和氣洋享 1）川瀬範久 1）井上純一 1）梶原亘弘 1）木村啓介 1）高石篤志 2）. 要旨【目的】入院中に心臓リハビリテーション（以下，心リハ）を施行した心不全患者での入院期と退院後における再入院に関連する因子の検討である。【方法】新規心不全患者で心リハ施行後，自宅退院となった 207 例を対象とした。調査項目は医学的属性，歩行能力，介護保険サービスについて調査し再入院の有無で比較した。また，心不全増悪の誘因も調査した。【結果】多重ロジスティック回帰において虚血性心疾患，歩行能力回復率，介護保険サービス利用率が有意に単独で再入院に影響する結果となった。心不全増悪の誘因は，日常生活での自己管理不足によるものが約半数を占めていた。【結論】再入院に関連する因子として，入院期では虚血を基礎疾患とする例，退院時の歩行能力回復率が良好で歩行レベルが高い例，退院後因子では介護保険サービスを利用していない例が示唆された。キーワード心不全，再入院，歩行能力，因子，リハビリテーション. はじめに. ため入院治療を要する患者を対象とした調査研究（Japanese Cardiac Registry in CHF-CARDiology：以. 近年，米国では人口の高齢化に伴い複数の疾患を保有. 下，JCARE-CARD 研究）」においても，1 年死亡率（全. した高齢者が増加することにより，65 歳以上の心不全. 死亡）は 11%，心不全増悪による再入院は退院後 6 ヵ. 患者の罹患率が上昇し，心不全管理の経済的負担からも. 月以内で 17%，1 年後は 26% であり，欧米の報告と同. 心不全の死亡率と再入院率の抑制は社会的課題となって. 様に高率であったと報告している。これらのことより. 1）. 4）. 。また日本国内でもうっ血性心不全患者数は年々. 心不全治療では急性期での生命予後改善ばかりでなく心. 増加しており，特に 85 歳以上の左室機能不全を有した. 不全増悪による再入院予防も重要であると示唆され，本. 心不全患者は 2040 年まで急増し 2045 年まで増加は持続. 邦でも心不全患者に対する疾病管理への取り組みの意識. 2）するとされている。本邦での心不全患者の死亡率，再. は高まっているとされている. いる. 5）6）. 4）. 。当院でも再入院率は. と同程度であり長期的な. 入院率に関しては福岡市内の 5 つの循環器科を有する医. JCARE-CARD 研究の報告. 療機関において自宅へ退院した慢性心不全患者 230 名を. 臨床予後の改善は達成できておらず，また入院期に心リ. 調査した結果，退院後の 1 年死亡率が 8% であるのに対. ハを施行し歩行能力が良好に回復しても早期に再入院し. し，心不全の増悪による再入院が退院後 6 ヵ月以内で. てくる症例も多く経験することから，再入院予防は重要. 27%，1 年後は 35% ときわめて高率であったとしてい. な課題となっている。さらに，症例の高齢化により退院. る. 3）. 。大規模登録観察研究である「慢性心不全の増悪の. 後に介護を必要とする症例も多く，そのような症例では退院後の環境設定が心不全管理に影響するであろうこと. ＊. Factors Related to Rehospitalization of Patients with Congestive Heart Failure 1）三豊総合病院企業団リハビリテーション科（〒 769‒1695 香川県観音寺市豊浜町姫浜 708） Teruaki Kubo, PT, Yuta Kuroiwa, PT, Akihiro Iwai, PT, Hiroyuki Wake, PT, Norihisa Kawase, PT, Jyunichi Inoue, PT, Nobuhiro Kajiwara, PT, Keisuke Kimura, PT: Department of Rehabilitation, Mitoyo General Hospital 2）三豊総合病院企業団循環器病センター Atsushi Takaishi, MD, PhD: Cardiovascular Center, Mitoyo General Hospital ＃ E-mail: dream_in_dreamworld@yahoo.co.jp （受付日 2018 年 1 月 18 日／受理日 2018 年 8 月 1 日）［J-STAGE での早期公開日 2018 年 10 月 1 日］. は容易に予測できる。先行研究. 6）. においても運動療法. における生命予後改善効果および再入院抑制効果については徐々にエビデンスは構築されているが，十分なエビデンスの構築には至っていないとし，心不全患者の予後改善には，運動療法を中心に患者のライフスタイルを管理するプロセスマネジメントである心リハの重要性を示唆している。また，退院後の継続的サポートも含んだ多職種が連携する包括的な疾患管理プログラムを実践する.

(2) 高齢心不全患者の再入院因子. ことにより，心不全での入院や死亡率を減少させること 7）. 359. Association（以下，NYHA），入院時脳性ナトリウム利. ，この分野においても我. 尿ペプチド（Brain Natriuretic Peptide；以下，BNP），. が国での十分な体制は整備されておらず，独自のエビデ. 左室駆出率（Left Ventricular Ejection Fraction；以下，. は以前より報告されているが. 5）. 。以上のこ. LVEF），基礎疾患（虚血性，弁膜症性，高血圧性，そ. とより，心不全患者の再入院予防には退院後の疾患管理. の他），退院時服薬状況（利尿薬，ARB/ACE-I，β 遮断. プログラムも含めたマネジメントを行うことが重要と思. 薬，Ca 拮抗薬，硝酸薬，抗血栓薬），合併症の有無，理. われるが，入院された全患者に同程度の介入を行ってい. 学療法開始までの期間，入院期間とした。歩行能力は 4. くことはマンパワー的にも困難であり非効率的である。. 段階（レベル 1：ベッド上座位まで，レベル 2：30 m 歩. よって，上記の介入を行ううえではこれまでに再入院し. 行まで，レベル 3：30 m 以上 100 m 歩行まで，レベル. てきた心不全患者における入院期での ADL 回復状況と. 4：100 m 以上歩行）に分類し，入院前および退院時の. 退院後のサポート状況といった時系列的な介入過程を明. レベルを調査して，その変化を歩行能力回復率とした。. らかにし，再入院群での特徴を検討することが必要と考. 介護保険サービスについては保有率と実際の利用率を調. えられた。そこで今回の研究では，当院でのうっ血性心. 査し，利用率では訪問診療，訪問看護，訪問リハビリ，. 不全患者を対象に入院期の ADL 回復状況として歩行能. ホームヘルパー，デイサービス・ケアの利用有無を調査. 力を，退院後のサポート状況として介護保険サービスの. した。また再入院例については，心不全増悪の誘因（過. 有無などを中心に調査し，再入院との関連について検討. 活動，水分・塩分過剰摂取，内服不良，その他・不明）. することを目的とした。. と再入院までの期間（6 週以内，3 ヵ月以内，6 ヵ月以内）. ンスも数少ないのが現状と述べられている. についても調査した。. 対象および方法. 2）調査方法. 1．対象. 後方視的縦断研究とし，データ収集は病院内カルテよ. 2011 年 4 月∼ 2014 年 9 月までの間に，心リハを施行. り転記することで行った。. した心不全患者 601 例のうち過去１年以内に心不全での. 3）理学療法介入. 入院歴のない新規心不全入院患者で自宅退院となった症. 理学療法の開始や進行基準においては，日本循環器学. 例 207 例（平均年齢 79.7 ± 10.1 歳，男女比 106：101）を対象とした。心不全の取り込み基準は，入院時胸部レ. 会合同研究班による「急性心不全治療ガイドライン（2011 年改定版）」を参考にして介入した. 9）. 。離床の開. ントゲン写真で肺うっ血と BNP 80 pg/ml 以上を認める. 始基準としては高容量のカテコラミン投与が必要な低心. 症例とした。除外基準は死亡例 37 例，転院例 113 例，. 拍出症候群がないこと，呼吸困難感の出現がないことを. 老人保険施設 19 例，心不全の取り込み基準に満たない. 医師と相談したうえで決定した. 症例または 1 年以内の入院歴のある症例 225 例とした。. といった進行基準としては，「心血管疾患におけるリハ. また，医師の判断により退院後 1 年以内の心不全再増悪. ビリテーションに関するガイドライン（2012 年改定版）」. による入院の有無で対象症例を再入院群（64 例（31％））. の「急性期リハビリテーション負荷試験の判定基準」を. と，非再入院群（143 例（69％））の 2 群に分けた。. 満たしていることが確認された状態. 9）. 。臥床からの歩行訓練. 10）. とし，運動療法. の内容としては，全身ストレッチ（10 ∼ 15 分）を施行後に自重または低重量の重錘（0.5 ∼ 3.0 Kg）を使用し. 2．倫理的配慮本研究は，疫学研究に関する倫理指針. 8）. における既. たレジスタンストレーニング，バランス訓練（片脚立位，. 存資料等のみを用いる観察研究であり，研究対象者から. バランスボードなど使用），歩行訓練，自転車エルゴメー. インフォームドコンセントを受けることを必ずしも要し. ターを用いた有酸素運動を中心に個々の症例に合わせて. ない場合に該当する。このことを踏まえ，本研究はヘル. 実施した。歩行訓練に関しては，床上にて独歩，または. シンキ宣言に則って実施し，対象者の個人情報や収集し. 杖，老人車などの補助具を使用して自覚的運動強度にて. たデータが外部に漏れることがないよう，さらに個人が. Borg12 以内，または安静時心拍数から 30 拍 / 分までの. 特定されないよう管理し，三豊総合病院企業団倫理委員. 上昇を上限とした連続歩行にて休息を置きながら繰り返. 会の承認を得ている（承認番号 16MP25-025）。. し実施した。自転車エルゴメーターを行える症例に関しては，導入初期は 0 ∼ 20 W でのきわめて低強度（Borg10. 3．調査項目と調査方法. ∼ 11 程度）にて 10 分程度から開始し，運動前後のバイ. 1）調査項目. タルや翌日のフィジカルアセスメントを確認し，徐々に. 調査項目は，医学的属性，歩行能力，介護保険サービ. 強度と時間を延長していった。また，低心機能にてリス. ス，心不全増悪の誘因，再入院までの期間で構成した。. クの高いと思われた症例に関しては医師と相談したうえ. 医学的属性は年齢，性別，入院時 New York Heart. で施行した。.

(3) 360. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 表 1 医学的属性項目年齢（歳）性別（男性 / 女性） NYHA（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ / Ⅳ，名）. 再入院群. 非再入院群. n=64. n=143. 78.5 ± 10.9. 80.3 ± 9.7. ns. 37/27. 69/74. ns. p値. 5/15/29/15. 10/39/64/30. ns. 772.4 ± 566.7. 909.1 ± 1001.9. ns. 48.5 ± 17.3. 51.8 ± 17.2. ns. 基礎疾患（名）虚血性. 28(44%). 37(26%). <0.05. 弁膜症性. 12(19%). 32(22%). ns. BNP（pg/ml） LVEF（%）. 高血圧性. 3(5%). 21(15%). ns. その他. 21(33%). 53(37%). ns. 退院時服薬状況（名）利尿薬. 54(84%). 108(76%). ns. ARB/ACE-I. 27(42%). 68(48%). ns. β 遮断薬. 29(45%). 54(38%). ns. Ca 拮抗薬. 20(31%). 45(31%). ns. 硝酸薬. 13(20%). 28(20%). ns. 抗血栓薬. 49(77%). 87(61%). <0.05. 合併症（名）腎機能（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）. 38(59%). 95(66%). ns. 貧血（Hb ≦ 10%）. 14(22%). 40(28%). ns. 高血圧症. 48(75%). 120(84%). ns. 呼吸器疾患. 19(30%). 43(30%). ns. 認知症. 23(36%). 55(38%). ns. 理学療法開始までの期間（日）入院期間（日）. 6.4 ± 5.5. 5.1 ± 4.1. ns. 23.9 ± 16.9. 23.1 ± 15.3. ns. 平均値±標準偏差 NYHA: New York Heart Association, BMP: Brain Natriuretic Peptide, LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction, ARB/ACE-I: Angiotensin II Receptor Blocker/ Angiotensin-converting-enzyme inhibitor. 4．統計処理. 処方件数が多い結果であった（表 1）。. 再入院群，非再入院群の 2 群間にて医学的属性，歩行能力，介護保険サービスにおいてカイ 2 乗検定，Mann. 2．歩行能力. Whitney の U 検定を用いて行った。カイ 2 乗検定にお. 歩行能力回復率に関しては，有意差は認めるものの. いて，変数の小さかった項目に関しては Fisher の正確. （p ＜ 0.05），再入院群 63 名（98％），非再入院群 127 名. 確率検定を用いて補正した。また，各検定にて有意差を. （87％）と両群とも高い割合で回復できていた。各歩行. 認めた項目のどれが再入院の有無に影響しているかを検. レベルにおいては退院時歩行レベル 4 で有意差を認め. 討するため，再入院の有無を目的変数，有意差を認めた. （p ＜ 0.05），再入院群にて 61 名（64％）と歩行レベル. 項目を説明変数とし多重ロジスティック回帰モデルを用. は高かった（表 2）。. いて検討した。分析は統計ソフト R-2.8.1 を用いて有意水準は 5％とした。結果. 3．心不全増悪の誘因と再入院までの期間誘因としては，過活動，塩分・水分過量摂取，厳格な内服不履行など，日常生活での自己管理不足によるもの. 1．医学的属性. が約半数を占めていた（表 3）。また，再入院までの期. 年齢，男女比，NYHA，LVEF，BNP，合併症，理学. 間に関して，3 ヵ月以内で 35 名（55％）と半数以上の. 療法開始までの期間，入院期間では有意差を認めなかっ. 症例が再入院しており，6 ヵ月以内では 47 名（73％）. た。基礎疾患では虚血性心疾患の割合のみ有意差を認め. と高い割合で再入院していた（表 4）。. （p ＜ 0.05），再入院群にて 28 名（44％）と多い結果となった。また，退院時服薬状況としては，抗血栓薬に有. 4．介護保険サービス. 意差を認め（p ＜ 0.05），再入院群にて 49 名（77％）と. 全体での介護保険利用率については，再入院群にて.

(4) 高齢心不全患者の再入院因子. 361. 表 2 歩行能力回復率とレベル分布項目退院時歩行能力回復率（名）. 再入院群. 非再入院群. n=64. n=143. p値. 63(98%). 127(89%). <0.05. 入院前歩行レベル（名）レベル 1. 1(2%). 5(3%). ns. レベル 2. 5(8%). 10(7%). ns. レベル 3. 18(28%). 53(37%). ns. レベル 4. 40(63%). 75(52%). ns. 退院時歩行レベル（名）レベル 1. 1(2%). 3(2%). ns. レベル 2. 3(5%). 15(10%). ns. レベル 3. 19(30%). 57(40%). ns. レベル 4. 41(64%). 67(47%). <0.05. 表 3 心不全増悪誘因（n=64）誘因. 表 4 再入院までの期間（n=64）. 名（％）. 期間. 名（％）. 過活動. 17(27%). 6 週以内. 21(33%). 水分・塩分過剰摂取. 12(19%). 3 ヵ月以内. 35(55%). 9(14%). 6 ヵ月以内. 47(73%). 服薬コンプライアンス不良その他・不明. 34(53%). 複数回答可. 表 5 介護保険項目. 再入院群. 非再入院群. 全体. n=64. n=143. 保有率（名）. 16(25%). 55(38%). ns. 利用率（名）. 13(19%). 53(37%). <0.05. 65 歳以上（名）. 55(86%). 129(90%). ns. 退院時歩行レベル 3 以下. p値. n=23. n=76. 保有率（名）. 14(61%). 41(54%). ns. 利用率（名）. 12(52%). 39(51%). ns. 65 歳以上（名）. 21(91%). 75(99%). ns. 退院時歩行レベル４. n=41. n=67. 保有率（名）. 2(5%). 14(21%). <0.05. 1(2%). 14(21%). <0.01. 34(83%). 54(81%). ns. 利用率（名） 65 歳以上（名）. 13 名（19％）と利用率は低く有意差を認めた（p ＜ 0.05）。. を認めた項目を説明変数とした結果，虚血性（OR 1.94,. また，歩行レベル別で見てみると退院時歩行レベル 4 に. p ＜ 0.05），歩行能力回復率（OR 8.32, p ＜ 0.05），介護. て再入院群の方が保有率（p ＜ 0.05），利用率（p ＜ 0.01）. 保険利用率（OR 0.46, p ＜ 0.05）が有意に単独で再入院. ともに低い結果となった（表 5）。利用サービスの内訳. に影響する因子として抽出された（表 7）。. としては両群ともデイサービス・ケア，訪問診療，ホームヘルパーの順で多かった（表 6）。. 考察今回の調査にて，再入院群では医学的属性として虚血. 5．多重ロジスティック回帰モデル. 性心疾患，抗血栓薬を投与されている症例が多く，歩行. 再入院の有無を目的変数とし，単変量解析にて有意差. 能力においては退院時に入院前歩行レベルを再獲得して.

(5) 362. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 表 6 介護保険利用サービスの内訳. デイサービス・ケア. 再入院 n=13. 非再入院群 n=53. 6(46%). 29(55%). ホームヘルパー. 1(8%). 9(17%). 訪問診療（医師）. 5(38%). 12(23%). 訪問看護. 1(8%). 3(6%). 0. 2(4%). 訪問リハビリ複数回答可. 表 7 多重ロジスティック回帰モデル odds ratio. 95% CI. P-value. 虚血性. 1.94. 1.02 ∼ 3.68. 0.043. 歩行能力回復率. 8.32. 1.07 ∼ 65.04. 0.043. 介護保険利用率. 0.46. 0.22 ∼ 0.94. 0.032. いる，または歩行レベルが高い症例であった。心不全増. 力回復率，介護保険利用率が単独で再入院に影響してい. 悪誘因としては自己管理不足による割合が半数を占めて. た（表 7）。歩行能力については，再入院群にて歩行能. おり，3 ヵ月以内にすでに再入院群の 55％が入院してい. 力回復率は高く（98％，p<0.05），退院時歩行レベルで. る状態であった。. もレベル 4 の割合が 64％（p<0.05）と高い結果であった（表 2）。佐藤らは心リハを施行し退院後も経過観察. 1．医学的属性分布と再入院率について 4）. 可能であった 100 例において心不全再燃による再入院に. において高齢心不全. 関する因子を検討した結果，100 m 以上歩行可能までの. 患者の基礎疾患では虚血性心疾患が 32％，弁膜症は. ADL の回復が再入院抑制因子であったとし，可能な限. 28％，高血圧は 25％であったとしており，虚血性心疾患. りの ADL 拡大が必要であると述べている. の割合が高い傾向にある。また，心不全増悪における再. 分間歩行にて Bittner らは 898 名の心不全例において前. 入院群，非再入院群を比較検討した先行研究でも再入院. 向きコホート研究を行い，6 分間歩行距離と 1 年後の死. 群にて基礎疾患では虚血性心疾患の割合に有意差を認め. 亡率は逆相関し，さらに歩行距離は死亡率および心不全. 本邦での大規模登録観察研究. 高率であった. 11）12）. と報告している。本研究でも再入院. 入院率の独立した予測因子であった. 15）. 12）. 。また，6. と述べており，. 群にて虚血性が 44％（p<0.05）と有意差を認め，多重ロ. 久保らは 6 分間歩行距離 200 m 以下（p<0.01）と再入. ジスティック回帰分析でも単独で再入院に影響する結果. 院には有意な相関関係が認められた. となり（表 7），先行研究と合致する内容となった。高齢. これらのように先行研究では歩行距離と心不全死亡率，. 者の虚血性心疾患に関しては，食生活をはじめとする生. 再入院率は負の関係にあるとの報告が一般的とされる. 活環境の欧米化が関与し増加しているとの報告が一般的. が，本研究では歩行能力回復率が良好でかつ歩行レベル. に見られるが，冠動脈インターベンション治療などの冠. が高い症例にて再入院率は高く，諸家らの報告と矛盾す. 動脈疾患に対する治療の進歩により若中年者の急性期死. る結果であった。これに関して，対象者から検討してみ. 亡率が減少されることにより，年齢分布で虚血性心疾患. ると Bittner ら. を有する患者はより後方にずれ，残存心機能の低下を合. 均 70.7 歳で 80 歳以上が 29％とのことであるが，当院で. 13）14）. は平均 79.7 歳で 80 歳以上が 58％と諸家らと比較して高. 当院での心不全患者でも上記のような状況が反映されて. 齢であり，6 分間歩行も行えない低耐容能者が多く含ま. いたのではないかと思われた。また，退院時服薬状況で. れ，より高齢心不全患者を対象とした報告と比較する必. も抗血栓薬にて再入院群で 77％（p<0.05）と有意差を認. 要があると思われるが，本邦では 80 歳前後での歩行距. めているが（表 1），これは虚血性の割合が高かったこと. 離と再入院率を検討した報告は当方が見る限りまだ数少. に影響され，処方件数も増加したものと考えられる。. ないようであった。高齢者の特徴としては加齢による身. 併した高齢患者が増えることが危惧されている. 。. 15）. 16）. と報告している。. の対象は平均 60 歳，久保ら 16）は平. 体不活動，骨格筋力低下，脆弱などの影響により身体機 2．歩行能力・介護保険と再入院について. 能や ADL の低下をきたすリスクがあると報告されてお. 本研究では，多重ロジスティック回帰分析にて歩行能. り. 17‒19）. ，また脆弱性が進むと心不全を発症しやすくな.

(6) 高齢心不全患者の再入院因子. 363. る 20）といわれている。よって，高齢心不全患者では容. 護保険サービスの利用状況において再入院群にて利用率. 易に歩行距離の低下をきたし活動範囲の狭小化に至るこ. が低かったことも退院後の心不全管理に関係していたの. とが予測され，それに伴い心不全死亡率や再入院率は高. ではないかと考えられた（表 5）。介護保険サービスな. 率になると考えられた。しかし，高齢心不全患者を対象. どの社会的支援と心不全再入院に関しては，. とした報告では内山ら. 21）. が高齢心不全患者 32 例（平. Tsuchihashi ら. 24）. が過去に 1 度，心不全での入院歴の. 均 81.3 歳）を対象に早期に再入院する心不全例の特徴. ある患者 139 名の心疾患由来による再入院を 1 年間経過. を検討したところ，入院時から退院時の BADL と最大. 観察しその因子を検討した結果，「不安」と「低い社会. 歩行距離はリハビリテーションにより改善を認めるが，. 的支援」が独立して心不全関連の再入院と関連していた. 再入院群と非再入院群間にて有意差は認めず，BADL. と報告している。また，Tsuchihashi らも再入院の原因. や最大歩行距離と再入院の関係は認めなかったと報告し. としては食事での減塩や服薬管理のコンプライアンス低. ており，また有意差は認めなかったが退院時の BADL. 下であったとしているが，社会的支援はこれらの改善に. は再入院群にて高い結果となっていた。高齢者では認知. もつながるのではないかと述べている。今回の調査にお. 能力の低下，脆弱性，家族のサポートの不足など様々な. いて，退院後の介護保健利用サービスは両群ともデイ. 要因から在宅での管理が十分に行われず入退院を繰り返. サービス・ケアの通所系がもっとも多く，次いで訪問診. 5）. とされている。これらのことを勘案する. 療，ホームヘルパーの順であり介護保険利用サービス内. と，対象の高齢化により歩行距離と再入院の間には必ず. 容での大きな差は認められなかった（表 6）。しかしな. しも良好な関係は成り立たず，再入院には退院後の環境. がら，利用率のもっとも多かった通所系の介護専門職で. 因子などがより大きく影響するのではと考えられた。本. ある介護福祉士やホームヘルパーなどは介護に特化し医. 研究での再入院群にて歩行能力回復率が良好であったこ. 学的な疾患管理をするといった視点がないことも多々経. とに関しても，直接的に再入院に関係していたのではな. 験する。これらのことによりどの程度の介入が心不全増. く，回復したことが退院後の心不全管理に対する意識度. 悪予防に関与していたかは不明であるが，サービスの利. にも影響していたのではないかと示唆された。そのこと. 用率に有意差を認めたことにより，老々介護や日中独居. について，心不全増悪誘因からも検討してみる。心不全. の家庭が増加している近年では第 3 者による生活の援助. 増悪誘因としては医学的な基礎疾患の重症化というより. または監視が心不全増悪因子である過活動や服薬管理な. は過活動および水分・塩分過剰摂取，服薬不良といった. どに影響した可能性も示唆され，また不安の軽減にもつ. 回避可能な因子が多くを占めており（表 3），これまで. ながっていたのではないかと思われた。以上のことか. の報告でも疾病に対する理解不足や病識欠如といったも. ら，心不全患者の再入院を予防するためには，当院のよ. のが多く，再入院してくる症例の約半数が自己管理不足. うな高齢者が多い地方施設においては入院期の歩行能力. す例も多い. 22）23）. とされ，本研究も諸家らの. をどれだけ向上させるかも大切であるが，入院時に心不. 報告と合致する結果であった。また，自己管理能力に大. 全の自己管理能力をどれだけ指導・強化できるか，また. きく影響すると思われる認知症については再入院群にて. は退院後の心不全管理の環境をどれだけ整えた状態に設. 多いことが予測されたが，結果では 2 群間で有意差を認. 定し，退院後の介護保健サービスの提供者や訪問診療に. めなかった（表 1）。再入院群における認知症例（23 例）. かかわる医師に入院中の指導内容を共有することができ. の心不全増悪誘因の内訳でも「その他・不明」以外の因. るかが重要と思われた。. により再入院していた. 子，つまりは過活動や服薬不良といった自己管理能力に関する因子に分布が多いと思われたが，それらの因子中. 3．再入院までの期間について. の 11 例（37 ％）に分類される程度であった。諸家. 再入院までの期間に関しては，心不全患者全体におけ. ら. 12）21）22）. の報告でも再入院群と非再入院群の間で認. る 6 ヵ月，1 年以内の再入院率についての報告. 3）4）. は散. 知症の有無では有意差を認めなかったと報告しており，. 見されるが，再入院症例のみの経過についての報告は少. その理由としては退院後の管理を本人だけではなく家族. ない。退院後の再入院予防における取り組みにおいて，. の介入もあったことが影響していたと考察している。自. どれだけの期間を特に注意してアプローチしていくか. 己管理能力に関する因子の残り 6 割弱については，当院. は，取り組み内容の計画立案を行ううえでは重要であり. のように高齢者が多く退院時の歩行能力回復率や退院時. マンパワーの問題などでも把握しておきたいところであ. 歩行レベルが高い症例において，退院後に元の生活に戻れたことで時間とともに自己管理に対する意識が薄くな. る。本研究の再入院群では 3 ヵ月以内ですでに半数以上（55％）の症例が再入院しており（表 4），松崎ら. 25）. も. りやすく，活動量に関しても自己でも気付かぬうちに自. 様々な合併症を保有する高齢者では塩分・水分の摂取や. 宅環境下で過大となってしまったために再入院に至った. 服薬の管理が不良になりやすく，短期間の間に入退院が. 症例が多かったのではないだろうかと考えた。また，介. 繰り返されることも多いと述べている。このことから再.

(7) 364. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 入院してくるような症例は退院後早期，特に 3 ヵ月間の. 高く退院時歩行レベルも高いといった入院期の要因，な. フォローアップの重要性が示唆され，この期間に外来診. らびに介護保険サービスの利用率が低いといった退院後. 察や訪問指導によるモニタリングや自己管理に対する指. の要因が影響していることが明らかとなった。心不全増. 導，または強化を行うことで，その後の再入院率の改善. 悪の誘因としては医学的な因子よりも自己管理能力に関. につながるのではないかと考えられる。実際，欧米では. する因子が多く，再入院予防のためには，入院期の. 以前より多職種介入による在宅訪問や電話での病状モニ. ADL 回復のみだけではなく，退院後の心不全管理に関. タリングなどを実施し，再入院率が 50％減少した. 26）27）. との報告もあり，今回の研究を参考に再入院を繰り返す恐れのある患者を抽出し，多職種での包括的なアプローチを行っていくことが重要と思われる。 4．本研究の限界と今後の課題本研究の限界として，対象が当院 1 施設における知見にとどまるため，年齢分布や医療体制の違いなどにより他施設の状況とは異なる可能性はあり，今後は多施設共同研究などにより対象をさらに蓄積することで一般化を図る必要があると考える。また，今回は歩行能力の設定にて歩行距離を基準として行っているが，歩行距離は大まかな範囲で評価しており，運動耐容能や活動性の詳細な量的評価を行えておらず，純粋な歩行距離と再入院との関係については明確にすることが困難であった。さらに，入院前と退院時での歩行レベルの変化にて歩行回復率を調査しているが，退院時歩行レベルは理学療法士が運動療法を行うなかで直接，評価しているのに対して，入院前歩行レベルに関しては，本人または御家族に問診にて過去 1 ヵ月間で心不全増悪により ADL が制限される前の歩行レベルについて調査しており，歩行距離の評価方法に相違があることなどが本研究の限界であると考える。また，本研究は後方視的研究であったため，再入院群における入院前の状況などに関しては医師や看護，理学療法士などの本人や御家族からの聴取による情報がカルテ記載から収集できたが，非再入院群での在宅での生活状況や自己管理状態などについては情報収集できておらず，退院後の心不全管理状況について比較することはできなかった。しかし，今回の結果から退院後の介護保険サービスの利用が再入院を抑制させることが示唆されたため，今後は退院調整会議などにおいて介護保険サービス利用予定症例などでは訪問診療にかかわる予定のかかりつけ医やその他の介護サービス提供者（ケアマネージャー，ホームヘルパーなど）と心不全の管理内容を共有すること，また退院後の情報収集方法の確立や退院後早期（約 3 ヵ月間）の外来診療や訪問指導による自己管理能力の強化といった取り組みが今後の課題になると思われた。結論当院での心不全増悪にて再入院してくる患者の集団特性としては，基礎疾患に虚血を有し，歩行能力回復率が. する介入，調節がより重要になると思われた。利益相反開示すべき利益相反はない。文献 1）Jessup M, Brozena S: Heart failure. N Engl J Med. 2003; 348: 2007‒2018. 2）Okura Y, Ramada MM, et al.: Impending epidemic: future projection of heart failure in Japan to the year 2005. Circ J. 2008; 72(3): 489‒491. 3）Tsuchihashi M, Tsutsui H, et al.: Clinical characteristics and prognosis of consecutively hospitalized patients with congestive heart failure. A study in Fukuoka, Japan. Jpn Circ J. 2000; 64: 953‒959. 4）Tsutsui H, Tsuchihashi M, et al.: Clinical characteristics and outcome of hospitalized patients with heart failure in Japan. Rationale and Design of Japanese Cardiac Registry of Heart Failure in Cardiology (JCARE-CARD). Circ J. 2006; 70: 1617‒1623. 5）百村伸一：長高齢化時代における心不全診療．日本臨床内科医会会誌．2016; 31(2): 242‒248. 6）河野裕治，粥川知子，他：心臓リハビリテーションは慢性心不全患者の長期予後を改善するか？ J Jpn Coron Assoc．2015; 21: 48‒52. 7）G her A, Januzzi JL, et al.: A systematic meta-analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure. J Card Fail. 2006; 12: 554‒567. 8）文部科学省，厚生労働省：疫学研究に関する倫理指針． http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/37_139.pdf （2018 年 3 月 1 日引用） 9）和泉徹：急性心不全治療ガイドライン（2011 年改定版）． http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_ h.pdf（2015 年 3 月 13 日引用） 10）野原隆司：心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（2012 年改定版）．http://www.j-circ.or.jp/ guideline/pdf/JCS2012_nohara_h.pdf（2015 年 3 月 13 日引用） 11）田畑稔，中川晋，他：多重ロジスティック解析による再入院する慢性心不全患者の入院期リハビリテーションにおける影響因子の検討．JJCR．2008; 13(1): 88‒91. 12）佐藤茉由子，大家辰彦，他：心不全に対する急性期心臓リハビリテーション後の再入院に関する因子の検討．JJCR． 2012; 17(1): 143‒146. 13）島田和幸：高齢者の心不全─原因，病態，治療．Jpn J Geriat．1996; 33(12): 907‒910. 14）上村史郎，斎藤能彦：心不全．Jpn J Geriat．2010; 47: 403‒ 405. 15）Bittner V, Weiner D, et al.: Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA. 1993; 270: 1702‒1707. 16）久保摩里子，小笹寧子，他：京大病院における心不全患者に対する心臓リハビリテーション．JJCR．2009; 14(1):.

(8) 高齢心不全患者の再入院因子 236‒239. 17）Bartali B, Frongillio EA, et al.: Low nutrient intakeis an essential component of frailty in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006; 61: 589‒593. 18）Woods NF, Lacroix AZ, et al.: Women’s Health Initiative: Frailty: emergence and consequences in women aged 65 and older in Women’s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 1321‒1330. 19）Xue OL, Fried LP, et al.: Life-space constriction, development of frailty, and the competing risk of mortality: the Women’s Health And Aging Study I. Am J Epidemiol. 2008; 167: 240‒248. 20）Khan H, Kalogeropoulos AP, et al.: Frailty and risk for failure in older adults: the health, aging, and body composition study. Am Heart J. 2013; 166: 887‒894. 21）内山覚，荒畑和美，他：包括的心臓リハビリテーションを施行した心不全患者の再入院規定因子についての検討． JJCR．2001; 6(1): 118‒120. 22）嶋田誠治，野田喜寛，他：再入院を繰返す慢性心不全患者の実態調査と疾病管理．JJCR．2007; 12(1): 118‒121.. 365. 23）内山覚，栗原美智，他：在宅慢性心不全例の現状と問題点．JJCR．2007; 12(1): 44‒46. 24）Tsuchihashi M, Kato N, et al.: Anxiety and poor social support are independently associated with adverse outcomes in patients with mild heart failure. Circ J. 2009; 73: 280‒287. 25）松崎益徳，石井正浩，他：循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009 年度合同研究班報告）慢性心不全治療ガイドライン（2010 年改訂版）．http://www.j-circ. or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf（2013 年 2 月 9 日引用）． 26）Rich MW, Beckham V, et al.: A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1995; 333(18): 1190‒1195. 27）Stewart S, Marley JE, et al.: Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomized controlled study. Lancet. 1999; 354: 1077‒1083.. 〈Abstract〉. Factors Related to Rehospitalization of Patients with Congestive Heart Failure. Teruaki KUBO, PT, Yuta KUROIWA, PT, Akihiro IWAI, PT, Hiroyuki WAKE, PT, Norihisa KAWASE, PT, Jyunichi INOUE, PT, Nobuhiro KAJIWARA, PT, Keisuke KIMURA, PT Department of Rehabilitation, Mitoyo General Hospital Atsushi TAKAISHI, MD, PhD Cardiovascular Center, Mitoyo General Hospital. Purpose: The purpose of this survey was to investigate the factors related to readmission after discharge for recurrence of congestive heart failure among patients who had undergone cardiac rehabilitation during hospitalization. Methods: We enrolled 207 patients who were discharged home after readmission for recurrence of heart failure. As survey items, laboratory parameters, walking ability, and use of a nursing care insurance service were examined in terms of readmission. We also investigated the cause of exacerbation of heart failure. Results: On multivariate logistic regression analysis, ischemic heart disease, walking ability recovery rate, and utilization rate of a nursing care insurance service were found to affect readmission. Further, heart failure was exacerbated by over-exertion and salt and water overdose, such as strict oral default, due to the self-management shortage in daily life accounted for about half. Conclusions: It was suggested that underlying ischemia, a high walking ability recovery rate at discharge, and non-use of a nursing care insurance service were predictors of readmission. Key Words: Heart failure, Readmission, Walking ability, Factor, Rehabilitation.

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