オレムの依存的ケアモデルを適用した母乳哺育継続制限要因の探究

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 18, No. 1, pp. 6-18, 2004.6

原

著

オ レムの依 存 的 ケ アモ デル を適 用 した

母 乳 哺 育継 続 制 限要 因 の探 究

Pursuit

of factors

limiting

breastfeeding

continuation,

using

Orem's

dependent

care

model

葉

久

真

理 (Mari HAKU) *1

大

橋

一

友 (Kazutomo

OHASHI) *2

要 約 目 的 本 研 究 の 目 的 は,母 乳 哺育 の 継 続 を制 限 す る要 因 を看 護 理 論 家 オ レ ム の提 唱 す る依 存 的 ケ ア モ デ ル を 用 い て分 析 し,母 親 に必 要 と され る母 乳 哺 育 を継 続 す るた め の 能 力 を明 らか にす る こ とで あ る。 方 法 研 究 デ ザ イ ン は,記 述 的 研 究 で あ る。 方 法 は,半 構 成 的 面 接 法 を 用 い て デ ー タ を収 集 した 。 調 査 対 象 は,産 後1か 月 健 診 に来 院 した 母 親103名 で,児 へ の 哺 育 形 態 が 母 乳 と ミル ク の混 合 栄 養 あ る い は ミル クの み の 人 工 栄 養 で あ り,母 乳 の み の哺 育 が 継 続 で きな か った 母 親 で あ る。 結 果 母 乳 哺 育 継 続 を制 限 し て い た特 徴 的 な要 因 に は,1)経 験 か らの あ き らめ,2)想 像 上 の 児 と現 実 の 児 の 違 いか ら生 じた 不 適 応,3)児 へ の想 い か ら生 じ る不 適 切 な助 言,と い う3つ の制 限 要 因 が あ が っ て きた 。 これ らの 制 限 要 因 に は,関 連 性 を認 め,想 像 上 の児 と現 実 の 児 の 違 い か ら生 じた 不 適 応 は,児 と の 生 活 体 験 や 母 乳 哺 育 体 験 の不 足,時 間 的 ・精 神 的 余 裕 が もて な い 生 活 環 境,母 親 な ら び に家 族 の 母 乳 不 足 の 判 断 と対 応 の 未 習 得 を伴 っ て い た。 結 論 以 上 の結 果 か ら,母 親 に必 要 とさ れ る依 存 的 ケ ア能 力 は,1)経 験 を ポ ジ テ ィブ に活 用 す る能 力,2) 児 は泣 く とい う現 実 認 識 と児 の泣 きへ の適 応 能 力,3)サ ポ ー ト,ア ドバ イ ス を 選 択 して 取 り入 れ,母 乳 哺 育 を主 張 す る能 力 で あ る。 キ ー ワ ー ド 母 乳 哺 育,制 限 要 因,依 存 的 ケ ア,オ レ ム モ デ ル

*1大 阪 大 学 大 学 院 医学 系研 究科 保 健 学 専 攻 博 士 後期 課 程 _{(Doctor's Course of Health Science, Graduate School of} Medicine, Osaka University) 徳 島大学 医学 部保健学 科看護学 専攻 (Department of Major of Nursing, School

of Health Science, The University of Tokushima) *2大 阪 大学 医 学部 保 健学 科

(School of Allied Health Sciences, Faculty of Medicine, Osaka University)

2003年8月9日 受 付2004年1月30日 採 用

オ レム の依 存 的ケ ア モデ ル を適 用 した母 乳 哺育 継続 制 限 要 因 の探究

Abstract Purpose

Using the dependent care model proposed by Orem, a theoretician on nursing, this study aims at elucidating the breastfeeding continuation agency said to be necessary for mothers, through analysis of factors limiting breastfeeding continuation.

Method

In this study, designed as a descriptive study, data were collected using the semi-structural interview method. We conducted a questionnaire survey of 103 mothers who visited the hospi-tal for examination one month after childbirth and could not continue breastfeeding, relying instead on mixed feeding comprising mother's milk and cow's milk, or bottlefeeding only. Results

The survey revealed the following three characteristic factors that limited breastfeeding continuation : 1) abandonment based on experience, 2) maladjustment caused by difference between imaginary child and real child and 3) inappropriateness of advice, owing to affection toward the child". Relations were observed among these limitation factors ; maladjustment caused by the difference between the imaginary child and the real child was accompanied by lack of experience in living with a child or lack of breastfeeding experience, a living envi-ronment in which the mother was pressed for time or had no mental "elbowroom", erroneous judgment by the mother and family members that her breast-milk was insufficient, and their lack of learning to cope with problems.

Conclusion

Judging from the above results, the dependent care agency said to be necessary for a mother comprises the following : 1) ability to make the most of her experience ; 2) recogni-tion of the reality that the child cries, with adaptability to the child's cry ; and 3) ability to stick to breastfeeding and to selectively accept support and take advice.

Key Words breastfeeding, limitation factors, dependent care, Orem's model

Iは じ め に 母 乳 哺 育 の 現 状 とその 継 続 に関 す る研 究 は,世 界 各 国 で 行 わ れ て きた 。 先 行研 究 で は,母 乳 哺育 の継 続 に は母 親 の 母 乳 哺 育 へ の 意 欲 とサ ポー トの 重 要 性 が 示 唆 され,母 乳 哺育 の継 続 と親 に よ る児 へ の虐 待 な ど社会 問題 との 関連 性 を実証 し よ う と す る研 究(Kendall, 1998; Prentice, 2002)も 行 わ れ て い る。 今後 も母 乳 哺育 に関 す る研 究 は,よ り発 展 的 に展 開 され て い くもの と思 わ れ,母 と児 をケ アす る助 産 師 に とって重 要 な課題 と言 え よ う。 本 研 究 の 目 的 は,母 乳 哺 育 の継 続 を制 限 す る要 因 を看 護 理 論 家 オ レム の依 存 的 ケ ア モ デ ル を 用 い て 分 析 し,母 親 に必 要 とさ れ る母 乳 哺育 を継 続 す るた めの 能 力 を明 らか に す る こ とで あ る。 オ レム の 依 存 的 ケア の 概 念 は,1970年 代 に導 入 され,そ の後 オ レ ム 理 論 の 継 承 者 で あ るTaylor ら(2001)に よ り,よ り明 確 に詳 細 に 記 述 され て きて い る。依 存 的 ケ ア を適 応 させ た研 究 対 象 は, 疾 患 や 障 害 を 有 す る 者 や 発 達 段 階 に あ る 小 児

(Kathleen & Jean, 1996)で あ り,胎 児 に 適 応 させ た 論 文 が1件(Marcella, 1995)あ った が, 母 乳 哺育 を受 け る乳 児 に適 応 さ せ た論 文 は見 あ た らな か った 。 オ レム は,依 存 的 ケ ア の 受 け手 と し て 乳 幼 児 お よ び児 童 に つ い て そ の 適 用 を記 述 して い る(Orem, 1995)。 依 存 的 ケ ア に 関 す る 研 究 を実施 す る に際 して は,オ レム理 論 の 継 承 者 で あ るTaylorと コ ン タ ク トを と り助 言 を得 て 実 施 し た。 オ レム は,依 存 的 ケ ア制 限 は,依 存 的 ケ ア不 足 に 関 す る最 も重 要 な決 定 因子 で あ る と述 べ て お り,母 乳 哺 育 の 継 続 を制 限 す る要 因を 依 存 的 ケ ア 日本 助産 学 会誌 第18巻 第1号(2004.6) ₇

オ レム の依 存 的 ケ アモ デ ル を適 用 した 母乳 哺 育 継続 制 限 要 因 の探 究 モ デ ル を 用 い て 分 析 す る こ とで,母 親 に必 要 とさ れ る母 乳 哺 育 を継 続 す るた め の能 力 を明 らか にす る こ とが 可 能 とな る と考 え る。 II概 念 枠 組 み お よ び 用 語 の 定 義 本 研 究 の概 念 枠 組 み は,オ レム の 依 存 的 ケ ア モ デ ル に基 づ き,母 乳 哺育 とい う状 況 に それ を適 用 した(図1)。 ① オ レム モ デ ル で は,本 研 究 の 対 象 者 とな る母 親 は,乳 児 の ケ ア提 供 者 で あ り依 存 的 ケ ア提 供 者 と呼 ば れ る。 本 研 究 に お け る依 存 的 ケ ア は,母 乳 を飲 ませ る とい う こ とで あ る。 ② 母 親 は,母 乳 哺育 を行 う依 存 的 ケ ア 能 力 を有 し て い る。 そ の 能 力 は,基 本 的 条 件 づ け 要 因 (BCF)に よ っ て影 響 を受 け る。 ③ 一 方 児 は,哺 乳 とい う行 為 に 関 す るセ ル フケ ア 能 力 を有 して い る。 児 の哺 乳 に 関与 す るセ ル フ ケ ア能 力 は,吸 う力 や 動 作 に か か わ る と され て い る児 の体 重 や 口腔 の状 態,全 身状 態 に よ り影 響 を受 け る。 これ が 児 の 基 本 的 条 件 づ け要 因 (BCF)で あ る。 ④ 児 は,依 存 的 ケ ア の受 け手 で あ り,母 乳 を飲 ん 図1母 乳哺 育 とい う依 存 的 ケ ア状 況 に関 す る概 念 図 で育 つ とい う発 達 的 セ ル フ ケ ア 要 件 を有 し て い る。 本 研 究 に お け る発 達 的 セ ル フ ケ ア 要 件 は, 児 の発 達 に必 要 な栄 養 を母 乳 か ら得 る とい う こ とで あ る。 ⑤ 母 親 の 依 存 的 ケ ア能 力 と児 の発 達 的 セル フケ ア 要 件 との 間 に は,不 足 関 係 を 生 じ る こ とが あ る。 ⑥ 依 存 的 ケ ア制 限 の 存 在 は,母 親 が 依 存 的 ケ ア提 供 者 と して母 乳 哺 育 を続 け るた め の能 力 や 行 動 を制 限 し,結 果 と し て依 存 的 ケ ア不 足 を来 す 。 ⑦ この⑥ の制 限要 因 を明 らか に す る こ とで② の 母 親 に必 要 と され る依 存 的 ケ ア 能 力 が 明 らか に な り,⑦ の 看 護 ケ ア が 開 発 さ れ る。 III 研 究 方 法 1.研 究 対 象 と期 間 対 象 は,1か 月 健 診 に来 院 した 単 胎 の 児 を もつ 母 親190名 の う ち,母 乳 と人 工 乳 の 混 合 栄 養 を 行 っ て い る母 親 と人 工 乳 の み で 哺 育 して い る母 親 103名 で あ る(双 胎 以 上 の児 を もつ 母 親 は本 調 査 で は対 象 か ら除 外 した)。 研 究 期 間 は,平 成14年6月 か ら12月 まで で,年 間 約350例 の 分 娩 数 を 持 つ 地 方 都 市 に あ る 第3次 医療 施 設 に お い て 実施 し た。 2.倫 理 的 配 慮 調 査 対 象 者 に は,調 査 の 意 図 と意 義 を説 明 書 を用 い て説 明 し,同 意 を得 た 上 で 実施 した。 説 明 書 に は,研 究 に協 力 す る 際 にか か る負 担 や生 じ る利 益 と不 利 益,個 人 情 報 の 保 護,な らび に研 究 に協 力 いた だ け な い 場 合 や,研 究 へ の協 力 を撤 回 し て も不 利 益 は な い こ と,ま た,協 力 を中 止 した い場 合 に は,い つ で も中 止 す る こ とが で き る こ と を明 記 し説 明 した 。 調 査 で得 た 内 容 の 記 録 は,厳 重 に保 管 した 。 3.デ ー タ収 集 デ ー タ は,半 構 成 的 面 接,な らび に1か 月 健 診 時 の検 診 デ ー タ か ら収 集 した 。 面 接 で は,「 ミル ク を飲 ま そ う と決 め た 理 由 は 何 で す か 」,「母 乳 が 不 足 して い る と判 断 し 8 日本助 産 学会 誌 第18巻 第1号(2004.6)

オ レムの依 存 的 ケ アモ デル を適 用 した母 乳哺 育継 続 制 限 要因 の探 究 た の は どん な時 で す か」 な どの 質 問 を糸 口 に,母 乳 哺 育 が 継 続 で きな か っ た状 況 を引 き出 す よ う に し た 。 面 接 時 間 は,一 人 お よ そ20分 か ら30分 で あ った 。 4.分 析 方 法 面 接 内容 を記 述 し,素 デ ー タの う ち制 限 とな っ て い るデ ー タ を,オ レム の 提 示 す るセ ル フケ ア 制 限 要 因 を枠 と して 分 類 した 。 その 妥 当性 は,助 産 学 の研 究 者 た ち との デ ィス カ ッ シ ョ ンに よ り検 討 した 。 また,セ ル フケ ア 制 限 要 因 を用 い て依 存 的 ケ ア制 限 要 因 を探 究 す る こ とに関 して は,オ レム 理 論 の 継 承 者 で あ るTaylorと コ ン タ ク トを と り,助 言 を得 た 。 IV 結 果 1.対 象 者 の 背 景 オ レム の提 示 す る基 本 的 条 件 づ け要 因 に基 づ き 対 象 者 を表1に 示 した 。 また,依 存 的 ケ アの 受 け 手 で あ る児 の哺 乳 に関 係 す る基 本 的 条 件 づ け要 因 を表2に 示 した 。 なお,基 本 的 条 件 づ け要 因 の影 響 を査 定 す るた め に,母 乳 哺 育 が 継 続 で きて い る 母 児 の 情 報 を並 記 し比 較 した 。 分 娩 後1か 月 健 診 に 来 院 した 母 親190名 の 内 訳 は,混 合 栄 養 な らび に人 工 乳 の みで 哺 育 して い る 者(以 下,調 査 群 とい う)103名(54.2%),母 乳 の み で 哺 育 して い る者87名(45.8%)で あ る。 平 成12年 度 の乳 児 栄 養 統 計 で は,1∼2か 月 未 満 で は混 合 栄 養 な らび に人 工 栄 養 の 者 は55.2%,母 乳 栄 養 の 者 は44.8%で あ り,本 調 査 対 象 とほ ぼ同様 の 率 で あ った 。 調 査 群 の 平 均 年 齢 は30±5歳(本 研 究 施 設 の 年 間 総 分 娩 者 の 平 均 年 齢30.2歳)で,日 本 にお け る母 の 出 産 平 均 年 齢 は29.6歳(2002年 度)と ほぼ 同年 齢 の 集 団 で あ った 。 母 乳 哺 育 に影 響 を与 え る要 因 と報 告 され て い る 貧 血 の合 併 は,調 査 群 で25.2%,母 乳 群 で34.5% で あ り,両 群 で の 差 は認 め なか った 。 また,分 娩 時 の 出 血 量 は,帝 王 切 開 分 娩 を 除 い て 比 較 す る と,調 査 群490±349ml,母 乳 群479±338mlで, 両 群 間 で の差 は認 め な か った 。 その 他,分 娩 様 式 や 分 娩 所 要 時 間,不 妊 治療 後 の妊 娠 な ど両群 の 差 は認 め なか っ た。 以 上,母 親 の 基 本 的条 件 づ け要 因 は,両 群 間 で違 い は な か った 。 一 方_{,児 の基 本 的条 件 づ け要 因 で は,出 生 体 重} の み調 査 群 よ り母 乳 群 の体 重 が 有 意 に 重 か っ た (p=0.0154)｡ 2.依 存 的 ケ ア 制 限 要 因 1)母 乳 哺 育 継 続 の た めの 依 存 的 ケ ア 制 限 要 因 の 概 要 母 乳 哺 育継 続 とい う依 存 的 ケ ア を妨 げ て い る要 因 は,母 親 へ の イ ン タ ビュ ー を通 して 得 られ た 内 容 を,オ レム の 提 示 す る3種 類 の セ ル フケ ア制 限 要 因 を枠 として 用 い該 当 した要 因 を記述 した(表 3-1.2.3)。 こ の研 究 を 実 施 す る に 際 して,オ レム 理 論 の 継 承 者 で あ るTaylorよ り,依 存 的 ケ ア の概 念 は開 発途 上 に あ り,依 存 的 ケ ア制 限 要 因 は まだ 明 らか に され て い な い こ と,依 存 的 ケ ア制 限 要 因 を探 求 す るた め に,オ レ ム が現 在 提 示 して い るセ ル フケ ア 制 限 要 因 を そ の ま ま用 い る こ とに は限 界 が あ るだ ろ う とい う助 言 を得 た。 そ こで カ テ ゴ リー は,オ レム が 使 用 す る制 限 の 用 語 を可 能 な か ぎ り用 い,依 存 的 ケ ア に該 当 す る枠 に修 正 し て 分類 した 。 依 存 的 ケ ア 制 限 に は,以 下 の よ うな母 親 の 言 葉 や状 況 として 記 述 で きた 。 (1)知 る こ との 制 限(表3-1) [セ ッ ト1]知 る対 象 が 理 解 を こ え る未 経 験 の新 しい もの で あ る こ と ① 初 め て の母 乳 哺 育 授 乳 とい う初 めて の 経 験 は,ど うす れ ばい い の か わ か ら ない こ とか ら母 乳 哺 育 に必 要 な 知 識 を得 よ う とす る行 為 を制 限 して い た。 [セ ッ ト2]知 るた め の機 能 の 障 害 ② マ タニ テ ィー ブル ー 産 褥 期 に特 徴 的 に生 じる マ タ ニ テ ィー ブル ー に よ り,「 児 が 泣 く こ と に イ ラ イ ラ す る」,「じっ と あや して い られ な い」,「自分 も泣 きた くな る 」 と い う状 態 を生 じ,母 乳 哺 育 が 中 断 さ れ た 事 例 が あ った 。 [セ ッ ト3]知 ろ う とす る こ とか らの 回 避 ① 経 験 か らの あ き らめ 「前 回 も母 乳 は 出 なか った 」,「前 回乳 房 マ ッサ ー ジ を して も母 乳 は 出 な か っ た」,「上 の子 の 時 は母 日本助 産 学会 誌 第18巻 第1号(2004.6) ₉

オ レム の依 存 的ケ ア モ デル を適 用 した母 乳 哺育 継 続制 限要 因 の探 究

表1依 存 的 ケア エー ジェ ン ト(母 親)の 基 本 的条件 づ け要 因

表2依 存 的 ケ アの受 け手(児)の 基本 的条件 づ け要 因

オ レム の依 存 的 ケ アモ デル を適 用 した母 乳 哺 育継 続 制 限要 因 の探 究

表3-1母 乳 哺育継 続 制限要 因一 知 るこ との制 限(Orem)

表3-2母 乳 哺育 継続制 限要 因一 判 断 と意 思決定 の制 限(Orem)

(続 く)

オ レム の依 存 的 ケ アモ デル を適 用 した 母乳 哺 育 継続 制 限 要 因 の探 究

表3-3母 乳 哺育継 続 制 限要因一 結 果達 成 行為 の制 限(Orem)

(続 く)

オ レムの 依存 的 ケ アモ デ ル を適 用 した母 乳哺 育 継続 制 限 要因 の探 究

オ レム の依 存 的 ケア モ デル を適 用 した母 乳 哺 育継 続 制 限 要因 の探 究 乳 だ った が,仕 事 に復 帰 した 時 ミル ク を飲 ん で く れ なか った の で 困 っ た 」 とい う経 験 が 母 乳 哺 育 を 回 避 させ て いた 。 (2)判 断 と意 思 決 定 の制 限(表3-2) [セ ッ ト1]知 識 が不 十 分 また は知 識 獲 得 の技 能 不 足 ① 想 像 上 の児 と現 実 の児 の 違 い か ら生 じた不 適 応 「母 乳 を飲 ん だ 後 す ぐ泣 く ・眠 っ て くれ な い 」, 「母 乳 を飲 ん だ後,1∼2時 間 く ら い で 泣 く(3 時 間 眠 っ て くれ な い)」 な ど児 が 泣 く と い う状 況 を熟 知 して い な い こ と,「 児 は母 乳 を飲 ん で す や す や 眠 る もの と思 っ て い た(こ ん な に泣 く とは思 わ な か っ た)」 とい う予 想 外 の児 の泣 き に よ り, 母 乳 哺 育 は制 限 さ れ て い た 。 ② 初 め ての 母 乳 哺 育 知 る こ との制 限 と もな っ て い た 初 めて の 母 乳 哺 育 は,判 断 と意 思 決 定 の制 限 に も認 め られ た 。 [セ ッ ト2]意 識 レベ ル が適 切 な 水 準 に な い ③ マ タニ テ ィー ブル ー マ タ ニ テ ィー ブ ル ー に よ り,「 実 母 に育 児 を 頼 ん で い た 」 と い う 状 況 に あ った 。 こ の マ タ ニ テ ィー ブル ー とい う状 態 も,知 る こ との 制 限 と判 断 と意 思 決 定 の制 限 の両 方 に か か わ って い た 。 [セ ッ ト3]意 思 決 定 の 回避 や拒 否 ① 母 乳 哺 育 へ の 意 欲 の欠 如 「お そ ら く母 乳 は あ ま り出 な い だ ろ う」,「自 分 自身,な ま けて い る と思 う」, 「ミル クの ほ うが 便 利 」 とい う言 動 は,母 乳 哺 育 に対 して 気 が 進 ま な い状 況 を表 出 して い る。 こ の こ とが,母 乳 哺 育 継 続 へ の意 思 決 定 を制 限 して い た 。 ② 不 適 切 な 意 思 決 定 母 親 の 喫煙,薬 の 内服 は,母 乳 哺 育 を 中止 す る とい う意 思 決 定 を引 き起 こ して い た。 (3)結 果 達 成 行 為 の 制 限(表3-3) [セ ッ ト1]知 識 ・技 能 そ の他 の資 源 の不 足 ① 児 との 生活 体 験不 足 母 乳 哺育 継 続 に必 要 な知 識 や 技 能 の不 足 を もた ら して い る状 況 に は,「 初 め て の 育 児 で あ る こ と」,「児 が泣 く理 由 が わ か らな い」 とい う児 との 生 活 体 験 不 足 とい う状 況 を認 め た。 [セ ッ ト2-1]依 存 的 ケ ア を維 持 す る だ け の エ ネル ギ ー の 欠 如 ① エ ネ ル ギ ー の不 足 「育 児 と家 事 で 休 息 が とれ な い 」,「母 乳 哺 育 は 時 間 が か か っ て疲 れ る」,「1日 中 子 ど も と2人 で 家 で 過 ご す た め ス ト レ ス が た ま る」,「だ れ も手 伝 っ て くれ な い 」 とい う言 葉 か ら,身 体 的 精 神 的 疲 れ が 制 限 要 因 とし て あ が っ て きた 。 [セ ッ ト2-2]必 要 な行 為 を す るた め の 身体 的 運 動 を コ ン トロー ル す る能 力 の 不 能 も し くは制 限 ① 乳 房 トラ ブ ル 能 力 の不 能 とい う点 で は,乳 頭 短 小,乳 頭 亀 裂, 陥 没 乳 頭 な どの 乳 房 トラ ブ ル や マ タ ニ テ ィー ブ ル ー が この 制 限要 因 に該 当 した｡ [セ ッ ト3]関 心 や 動 機 の欠 如 ② 母 乳 哺 育 へ の関 心 や 欲 求 の 欠 如 「上 の 子 も ミル ク で 育 っ た の で,こ の 子 も ミル ク で 良 い」,「前 回 も母 乳 は 出 な か った 」,「産 後 す ぐ仕 事 に復 帰 す る の で母 乳 だ け で は困 る」 な どの 言葉 か ら関 心 や 欲 望 の 欠 如 が うか が わ れ た。 この 母 乳 哺育 へ の 関 心 や 欲 求 の 欠 如 は,判 断 と意 思 決 定 の制 限 に もか か わ っ て い た 。 [セ ッ ト4]依 存 的 ケ ア を妨 害 す る生 活 条 件 ① 適 切 で な い 目標 指 向 や価 値 「3人 目 な の で,赤 ち ゃん が 良 く寝 て くれ る と 助 か る。 ミル クだ と良 く寝 て くれ る 」,「自分 が タ バ コ を吸 うの で,母 乳 よ り ミル ク の ほ うが 良 い」 な ど,人 工 栄 養 に価 値 を置 く言 葉 が 聞 か れ た 。 ② 家 族 あ るい は他 者 に よ る妨 害 「実母 が,お 乳 が 足 りな いの で は な いか と言 う」, 「夫 が児 が お腹 を すか して い る よ うな の で,ミ ル ク を飲 ませ て や って は ど うか と言 う」,「看 護 者 が, 体 重 の増 えが 悪 い の で(生 後20日 目)ミ ル ク を飲 ませ る よ う に と言 っ た 」,「小 児 科 医 が,お む つ か ぶ れ が ひ どい の で 母 乳 を や め て ミル ク を飲 ませ る よ うに と言 った 」 な ど,母 乳 哺 育 を 中 断 させ る他 者 の言 動 は,母 乳 哺 育 を制 限 し て い た 。 ③ 時 間 的 ・精 神 的 余 裕 が もて な い生 活状 況 「夫 の帰 りが 遅 い(育 児 を手 伝 っ て くれ な い ・ス トレ スが た ま る)」,「上 の 子 ど もの 育 児 もあ るの で 忙 しい 」 な どが み られ た 。 ④ ケ ア を 支 え るの に必 要 な 支 持 シ ス テ ム の 欠 如 「夫 は,仕 事 が忙 し く育 児 を手 伝 っ て くれ な い」, 「実 母 は遠 く離 れ て い て 頼 る人 が い な い 」,と い う サ ポ ー トの 少 な い状 況 を認 め た 。 14 日本 助産 学 会誌 第18巻 第1号(2004.6)

オ レム の依 存 的 ケア モ デル を適 用 した母 乳 哺育 継 続制 限要 因 の探 究 図2制 限要 因 間 の関連 性 ⑤ 家 族 に お け る危 機 的状 況 「実 母 が 入 院 して い た」,「実 父 の 死 亡(葬 式 な ど で 忙 し か った)」,「上 の 子 が 手 術 を 受 け た」, 「上 の 子 の 病 気(風 邪 ・気 管 支 炎 ・感 染 症 な ど) や 障 害 で 大 変 だ 」 な ど,家 族 の 危機 的状 況 に よ り 母 乳 哺育 は 中 断 され て い た 。 2)制 限要 因 間 の 関連 性 母 親 が 母 乳 哺 育 を 中 断 したエ ピ ソー ドは,オ レ ム の 制 限 を示 す 用 語 の い くつ も に該 当 した 。 ま た,制 限 を示 す エ ピ ソー ドは,互 い に関 連 してい た(図2)。 V考 察 1.基 本 的 条 件 づ け要 因 基 本 的条 件 づ け要 因 は,母 親 の 母 乳 哺 育 を行 う 依 存 的 ケ ア能 力 や,児 の セ ル フケ ア(児 の 哺乳 と い う行 為 に関 与 す る)能 力 に影 響 を与 え る と言 わ れ て い る(Taylor,2001;Connie,1997)。 本 調 査 で は,こ れ らの能 力 を測 っ て お らず,ま _た,こ れ らの能 力 を測 定 す る尺度 も存 在 し てい ない た め_, 母 乳 の み で 哺 育 が で きて い る母 親 と本 調 査 群 とで の比 較 に よ りそ の違 い を 出 した。 母 親 の 基 本 的条 件 づ け要 因 は,両 群 間 で違 い は な か った 。 一 方, 日本 助産 学会 誌 第18巻 第1号(2004.6) ₁₅

オ レム の依 存 的 ケ アモ デ ル を適 用 した 母 乳哺 育 継続 制 限 要 因 の探 究 児 の基 本 的条 件 づ け要 因 で は,出 生 体 重 の み 調 査 群 よ り母 乳 群 の 体 重 が 有 意 に重 か っ た こ とか ら, 出生 体 重 は,児 の セ ル フ ケ ア能 力 に影 響 を与 え る 要 因 と言 え よ う。 2.母 乳 哺 育 継 続 を制 限 す る要 因 オ レ ム が 提 示 して い る制 限 用 語 を枠 組 み と し て,母 親 か ら得 た母 乳 哺 育 が 継 続 で きな か っ た 理 由 を記 述 した 。 結 果 か ら,母 乳 哺 育 継 続 を制 限 す る要 因 と して,14の 要 因 が 抽 出 さ れ た。 この 内, 特 徴 的 な制 限 要 因 と して 以 下 の3要 因 が 明 らか に な っ た 。 1)経 験 か らの あ き らめ 「上 の子 の 時 も母 乳 は 出 な か っ た」,「上 の子 が ミル クで 元 気 に 育 って い るの で,こ の子 も母 乳 に こだ わ らな い 」,「ミル ク な ら自分 以 外 の人 で も飲 ませ られ る」 とい う経験 的 判 断 と価 値 観 が母 乳 哺 育 へ の 知 識 追 求 を妨 げ て い た。 また,「 母 乳 だ け だ と仕 事 を して い る間 ミル ク を飲 ん で くれ な くて 困 っ た 」 とい う経験 や 「タバ コ を吸 っ て い る」状 況 は,出 生直 後 か ら混 合 栄 養 で い く,あ るい は人 工 栄 養 にす る とい う自己 決 定 を引 き起 こ してい た。 そ の結 果,母 乳 の み の 哺 育 は実 行 さ れ な か っ た 。 この経 験 か らの あ き らめ は,オ レ ム の提 示 す る3 つ の 制 限 要 因 す べ て に か か わ っ て い た。Blyth (2002)に よ る と,母 乳 哺 育 へ の 自信 が 低 い 母 親 は,早 期 に母 乳 哺育 を中 断 し て お り,母 乳 哺育 に 対 す る母 親 の 自信 の 重 要性 を示 唆 して い る。本 調 査 に お い て も,母 乳 哺 育 が う ま くい か な か っ た と い う経 験 は,母 親 の 母 乳 哺 育 へ の 自信 を低 くし, 母 乳 哺 育 が早 期 に 中断 され た と考 え られ る。 また, Janke(1994)は,母 乳 哺育 推 進 を予 見 す る因 子 と して,前 回 の母 乳 哺育 の 経 験 が な い こ とを 明 らか に して い る。 そ の 他,早 期 に母 乳 哺 育 を 中止 す る 傾 向 は,仕 事 を も つ 母 親(Donath & Amir, 2000; Novotny, 2000 ; Scott, 2001)や,喫 煙 す る 母 親(Amir & Donath, 2002; Ratner & Johnson, 1999)に 認 め られ る。 女性 の 喫 煙 習 慣 は,妊 娠 を きっ か け に中 止 され る こ とが 多 い が, 産 後 母 乳 で育 て るつ も りで な い女 性 や 産 後 の ス ト レ ス が 喫 煙 を再 開 させ た(Edwards & Jones, 1998)。 喫煙 習 慣 の あ っ た者 は,母 乳 哺 育 継 続 の た め に産 後 よ り多 くの能 力 が 必 要 と され る と考 え る。 一 方_{,「 前 回 は ミル ク で 育 て た の で,今 回 は 母} 乳 で 育 て た い 」 と い う者 もい た 。 前 回 の 経 験 は, 制 限 要 因 とな る場 合 もあ れ ば母 乳 哺 育 へ の 思 い を 強 め る こ と もあ る。 前 回 の経 験 を今 回 に どの よ う に生 か す か は母 親 に求 め られ る能 力 で あ る と言 え よ う。 2)想 像上 の 児 と現 実 の 児の 違 いか ら生 じた不 適応 母 親 が イ メー ジ して いた 赤 ち ゃ ん とい う もの は, 「母 乳 を 飲 ん で す や す や 眠 る も の」,「お と な し く ベ ッ ドで休 ん で い る もの 」 で あ っ て,い つ まで も 泣 い て い る もので あ る と は想 像 して い な か った 。 育 児 書 に は,3時 間 お きの授 乳 とい う言 葉 が あ り, 「母 乳 を飲 ん だ後3時 間 眠 っ て くれ な い」 とい う声 も聞 か れ た 。 泣 く こ とイ コー ル 母 乳 不 足 とい う判 断 で ミル ク を与 え て し ま う こ とは,先 行 研 究 で も 明 らか に な って い る。 サ ポ ー トが 少 な い と思 わ れ る者 は,エ ネ ル ギ ー の不 足 ・能 力 の 限 界 の 項 で あ が っ て きた 「育 児 と家 事 で 休 息 が とれ な い」,「母 乳 哺 育 は時 間 が か か っ て疲 れ る」,「1日 中 子 ど も と2人 で家 で 過 ごす た め ス トレ スが た ま る」 とい う状 況 か ら,ミ ル ク を与 えた 。 想 像 上 の 児 と現 実 の 児 の違 い か ら生 じた 不 適 応 は,児 との 生 活 体 験 の不 足 や,時 間 的 ・精 神 的 余 裕 が もて な い 生 活 状 況,母 乳 不 足 の判 断 と対 応 の未 習 得 を伴 って い た。 3)児 へ の 想 い か ら生 じ る不 適 切 な助 言 日本 で は,里 帰 り とい う風 習 や,産 後 は実 母 や 義 母 が 世 話 をす る こ とが 多 く,産 後 の サ ポ ー トが 得 られ やす い者 が多 い。 しか し,こ の サ ポー トパ ー ス ン は,身 体 的 安 寧 へ の サ ポ ー トは 与 え て い る が,制 限 要 因 とも な っ て い た 。 家 族 あ るい は他 者 に よ る妨 害 とい う制 限 要 因 に は,「 夫 が,子 ど も が お な か をす か して い る よ う な の で,ミ ル ク を飲 ませ てや って は ど うか と言 う」,「実 母 が,お 乳 が 足 りな い の で は な い か と言 う」 とい う母 乳 哺 育 へ の 自信 を な くさせ る よ うな 他 者 の言 葉 は,児 を い とお し く想 う母 親 の心 に 深 く響 き,母 乳 哺 育 を し た い とい う意 思 決 定 を揺 るが し て い た 。 さ らに, 小 児 科 医 師 の 「ミル ク を飲 ませ る よ う に」 とい う 忠 告 は,母 乳 哺 育 中 断 を決 定 づ け て い た 。 児 を思 う あ ま りに 発 言 さ れ た 他 者 の 言 葉 が,母 乳 哺 育 を 制 限 して い た の で あ る。 こ の不 適 切 な 助 言 を与 え る人 と して は,夫 ・実 母 ・義 母 ・友 だ ち ・小 児 科 医 師 ・看 護 職 者 で あ っ た。Tarkka(1998)は, 16 日本 助産 学 会 誌 第18巻 第1号(2004.6)

オ レム の依 存 的 ケア モ デル を適 用 した 母乳 哺 育継 続 制 限要 因 の探 究 母 乳 哺 育 継 続 に は,身 近 で注 意 を払 う人 で あ る夫 の母 乳 哺 育 へ の態 度 が 重 要 で あ る と述 べ て い る。 また,母 乳 哺 育 は,介 護 人 の母 乳 哺 育 に対 す る態 度 の 影 響 を受 け,特 に夫 と祖 父母 の影 響 が大 きい こ とを報 告 して い る。 さ ら に,Hill(1991)は, 義 母 との不 仲 な ど も母 乳 哺 育 継 続 に影 響 す る可 能 性 が 高 い と述 べ て い る。 一 方,日 本 で の研 究 報 告 に は,実 母 の母 乳 哺育 観 が母 乳 哺育 に影 響 を与 え る との報 告(岩 井,2001)と,影 響 を与 え な い と の報 告(粟 野,2003)を 認 め た。 国 内外 にお ける母 乳 哺育 に 関す る研 究 の多 くは, サ ポ ー トの重 要性 を報 告 して い る。 オ レム は,家 族 あ るい は他 者 に よ る妨 害 とい う制 限要 因 を表 し て お り,サ ポ ー トパ ー ス ンで あ るは ず の家 族 あ る い は他 者 が 妨 害 とな る こ と は,母 乳 哺育 継 続 の う えで 注 目す べ き要 因 と言 え よ う。 母 親 に は,こ れ らサ ポ ー トを ど う利 用 す る か, ア ドバ イ ス を ど う受 け止 め るか,そ して母 乳 哺 育 を継 続 した い と主 張 す る能 力 が求 め られ る。 3.制 限 要 因 間 の 関連 性 先 行 研 究 で は,オ レム の制 限 要 因 の特 徴 は,3 つ の 制 限 要 因 が独 立 した もの で は な く互 い に 関連 して い る もの で あ っ た(葉 久,1997)。 本 調査 に お い て も,こ れ らの制 限 要 因 に は 関連 性 を認 め,想 像 上 の児 と現 実 の児 の 違 い か ら生 じた適 応 制 限 は, 児 との生 活 体 験 や母 乳 哺育 体 験 の不 足,時 間 的 ・ 精 神 的余 裕 が もて な い生 活 状 況,母 親 な らび に家 族 の母 乳 不 足 の判 断 と対 応 の未 習 得 を伴 って いた 。 4.母 親 に求 め られ る依 存 的ケ ア能 力 依 存 的 ケ ア制 限 の存 在 は,依 存 的 ケ ア要 件 を満 た す こ とに 向 け られ た行 動 が,依 存 的 ケ ア能 力 が 十 分 で なか っ たた め に制 限 され る こ とを示 して い る(Orem,1995)。 母 親 が母 乳 哺育 とい う依 存 的 ケ ア を行 うた め に は,1)経 験 か らの あ き ら め, 2)想 像 上 の 児 と現 実 の 児 か ら生 じた 不 適応,3) 児 へ の 想 いか ら生 じ る不 適 切 な 助 言 とい う制 限 要 因 を克 服 す る能 力 が 必 要 と さ れ る。 そ の 能 力 と は,(1)経 験 を ポ ジ テ ィブ に活 用 す る能 力,(2)児 は泣 くとい う現 実 認 識 と児 の 泣 きへ の 適 応 能 力, (3)サ ポ ー ト,ア ドバ イ ス を選 択 し て 取 り入 れ, 母 乳 哺 育 を主 張 す る能 力 で あ る。 5.オ レム の 依 存 的 ケ ア理 論 の 有 用 性 依 存 的 ケ ア制 限 を分 析 し よ う とす る時 に,こ の 制 限 要 因 一 覧 表 を用 い る こ とは,制 限 とな って い る要 因 を見落 とす こ とな く診 断 で きる とい う利 点 が あ る。 そ の 結果,依 存 的 ケ ア提 供 者 に必 要 と さ れ る能 力 が 明 らか に され,必 要 とさ れ る看 護 ケ ア が 明 らか とな る。 一 方_{,母 乳 哺育 の場 は家 庭 で あ る。 家 族 の 中 で} 母 親 は,児 を育 て る とい う依 存 的 ケ ア能 力 が 求 め られ る。 母 親 は,児 に と って 依 存 的 ケ ア エ ー ジ ェ ン トで あ るが,授 乳 とい う依 存 的 ケ ア の遂 行 に必 要 な行 動 と,授 乳 が 円 滑 にい くよ う に 自分 自身 の 食 事,睡 眠,休 息 な どに 関 す るセ ル フケ ア要 件 を 満 た さ な けれ ば な らな い とい う特 徴 を有 し て い る。 す な わ ち母 親 は,依 存 的 ケ ア の 遂 行 に必 要 な 行 動 と,自 分 自身 の セ ル フ ケ ア に 関 す る行 動 を調 整 し統 合 しな けれ ば な らな い の で あ る。 母 乳 哺 育 の継 続 に は,母 親 を依 存 的 ケ ア な らび にセ ル フ ケ ア の2側 面 か ら分 析 し支 援 す る こ とが 求 め られ る と考 え る。 VI結 論 1.母 乳 哺 育 を制 限 して い た特 徴 的 な 要 因 は,1) 経 験 か らの あ き らめ,2)想 像 上 の児 と現 実 の児 の違 い か ら生 じた 不 適 応,3)児 へ の想 い か ら 生 じ る不 適 切 な助 言,と い う3要 因 を認 め た 。 2.こ の 結 果 よ り,制 限 要 因 を通 して母 親 に必 要 とさ れ る能 力 は,以 下 の3つ で あ る。1)経 験 を ポ ジ テ ィ ブ に活 用 す る能 力,2)児 は泣 く と い う現 実認 識 と児 の 泣 きへ の 適 応 能 力,3)サ ポー ト ・ア ドバ イ ス を選 択 して取 り入 れ,母 乳 哺 育 を主 張 す る能 力 。 3.母 乳 哺 育 の 継 続 に は,母 親 を依 存 的 ケ ア な ら び に セ ル フケ ア の2側 面 か ら分 析 し支 援 す る こ とが 求 め られ る。 引用 文 献

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オ レム の依 存 的 ケア モ デル を適 用 した母 乳 哺 育 継続 制 限 要 因 の探 究

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