競争入札参加資格審査申請書
令和 年 月 日
北海道警察旭川方面本部長 様
北海道（北海道警察旭川方面本部）で発注される旭川方面本部総合庁舎外衛生的環境維持管理業務委託契約に係る競争入札に
参加したく、関係書類を添えて競争入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
申 請 者
郵便番号 －
所 在 地
ふ り が な
商 号 又 は 名 称
ふ り が な
印
代 表 者
電 話 番 号
担 当 者 氏 名
郵便番号 －
申 所 在 地
請
代
理 代 理 人 名 印
人
電 話 番 号
申出事項
私は、競争入札参加資格申請に当たり次に該当することを申し出ます。
⑴ 地方自治法施行令第167条の４第１項各号に掲げる者（未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得てい
る者は含まれない。）でないこと。
⑵ 地方自治法施行令第167条の４第２項の規定により競争入札への参加を排除されている者でないこと。
⑶ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
⑷ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。
⑸ 暴力団関係事業者等でないこと。
⑹ 次に掲げる税を滞納している者でないこと。
ア 道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
イ 本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
ウ 消費税及び地方消費税
⑺ 次に掲げる届出の義務を履行していない者でないこと（当該届出の義務がない場合を除く。）
ア 健康保険法（大正11年法律第70号）第48条の規定による届出
イ 厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）第27条の規定による届出
ウ 雇用保険法（昭和49年法律第116号）第７条の規定による届出
⑻ 過去５年間（平成27年度以降）において、１の⑴に定める契約と種類を同じくする契約を締結し、かつ、誠実に履行した者であること。
⑼ 北海道内に本店、支店又は営業所を有すること。
⑽ 建築物における衛生的環境の確保に関する法律（昭和45年法律第20号）第12条の２第１項第２号又は第８号及び第４号から第７号の知事
登録を受けている者であること。
⑾ 建築物環境衛生管理技術者免状を有する者が参加申請する特定建築物ごとに専任で従事できること。
注意 この申請書には、返信用封筒（定型）として、表に申請者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた料金（404円）の切手又はこれに類するも
のを貼付した封筒を併せて提出すること。ただし、提出先で審査結果通知書の受領を希望する場合は不要とする。（申請書提出時に申し出ること。）
申 請 書 類 一 覧
中小企業等
区 分 備 考 法 人 個 人 協同組合、
協業組合
１ 競争入札参加資格審査申請書 ○ ○ ○
２ 登記事項証明書（現在事項全部証明書）・ 法務局の発行するもの
・ 申請受付時前３か月以内に発行されたもの ○
・ 原本提示の上、写しの提出でも可能
３ 身分証明書 ・ 市区町村長の発行するもの ○
４ 営業証明書 ・ 市区町村長の発行するもので、業種の記載の
あるもの）
営業証明書が発行されない場合及び業種（事業 〇
内容）が記載されていない場合は、営業を証す
る書類（業種の取扱いを証する契約書、請書、
請求書（控）、納品書（控）等）を提示するこ
と。
５ 組合員（会員）名簿 ○
６ 従業員名簿 ・ 個人の場合は、代表者及び家族従業員を含め
て（１か月以上の雇用を含む）記入すること。
○ ○
・ 中小企業等協同組合、協業組合の場合は、組
合に属する全ての従業員名簿を提出すること。
７ 定款又は寄付行為（写し） ・ 会社以外の法人の場合に提出（※注１） ※注１
○
・ 中小企業組合等の場合に提出
８ 賃借対照表（写し） ・ 会社以外の法人の場合（※注２） ※注２
９ 官公需適格組合証明書（写し） ・ 官公需適格組合となっている場合に提出 ○
10 誓約書 ・ 暴力団関係事業者等でないことの証明 ○ ○ ○
(別記第19号様式)
11 道税（道が賦課徴収するものに限る。） ・ 道税事務所、各総合振興局等税務（納税）課
に滞納がないことの証明書 の発行するもの
・ 申請受付時前３か月以内に発行されたもの
・ 「道税（個人道民税及び地方消費税を除く。）
及び地方法人特別税について滞納がないこと」
の証明であること ○ ○ ○
・ 原本提示の上、写しの提出でも可能
・ 道に納税義務がない場合は、「本店が所在す
る都府県の事業税に滞納がないこと」の証明書
を提出
12 消費税及び地方消費税額に未納がない ・ 税務署の発行するもの
ことの証明書 ・ 申請受付時前３か月以内に発行されたもの
・ 国税通則法施行規則別紙９号書式その３、そ ○ ○ ○
の３の２又はその３の３であること
・ 原本提示の上、写しの提出でも可能
13 健康保険、厚生年金保険の届出義務を ・ 納入告知書、資格取得及び標準報酬月額決定
履行している事実を証する書類（写し） 通知書又は適用通知書等 ○ ○ ○
・ 申請受付時において最新のもの
14 雇用保険の届出義務を履行している事 ・ 保険関係成立届、領収済通知書又は概算・確
実を証する書類（写し） 定保険料申告書（控）等 ○ ○ ○
・ 申請受付時において最新のもの
15 社会保険等適用除外申出書 ・ 健康保険、厚生年金、雇用保険の加入義務の
○ ○ ○
ない場合に提出(別記第20号様式)
16 契約実績等申出書 ・ 例示様式１
・ 過去５年間（平成27年度以降）の契約実績 〇 〇 〇
（契約書・仕様書等の写し）１件分
・ 北海道内に事業所を有することの証明
17 建築物における衛生的環境の確保に ・ 知事登録証明書（写）
○ ○ ○
関する法律（昭和45年法律第20号）第
12条の２第１項第２号又は第８号及び
第４号から第７号の知事登録を受けて
いる者であること。
18 建築物環境衛生管理技術者免状を有 ・ 建築物環境衛生管理技術者選任予定名簿（例 〇 〇 〇
する者が参加申請する特定建築物ごと 示様式２）及び従事予定者の建築物環境衛生管
に専任で従事できること。 理技術者免状（写）
○ 新型コロナウィルス感染症の影響等から申請者が納税の猶予制度の適用を受け、次の税について所定の納税証明書が発
行されない場合は、「納税の猶予許可通知書（申請時点において猶予期限を超えないものに限る。）の写し」を納税証明
書の写しとする。
⑴ 消費税及び地方消費税（税務署が発行）
⑵ 本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。（当該都府県が発行））
○ 内容を確認するため、他の書類の提出を求める場合があります。
○ 提出を受けた書類・資料は返却しません。
【提出期限】 令和３年２月18日（木）
例示様式２
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 選 任 予 定 名 簿
平 成
年
月
日
北 海 道 警 察 旭 川 方 面 本 部 長
様
〒
所
在
地
商号又は名称
代
表
者
㊞
旭川方面本部総合庁舎外衛生的環境維持管理業務委託契約
下 記 の と お り 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 を 選 任 予 定 で す 。
庁
舎
名
氏
名
備
考
旭 川 方 面 本 部 総 合 庁 舎
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者
（ 旭 川 市 1条 通 25丁 目 487-6）
第
号
旭 川 運 転 免 許 試 験 場 庁 舎
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者
（ 旭 川 市 近 文 町 17丁 目 2699-5）
第
号
旭 川 中 央 警 察 署 庁 舎
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者
（ 旭 川 市 ６ 条 通 10丁 目 左 10号 ）
第
号
