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Percusurge Guardwireを用いた頸動脈ステント留置術

生嶋一朗，大田 元

頸動脈ステント留置術の適応  CAS の初期成績は良好であるが，長期成績のエビデ ンスが確立されていない現状では内科的治療よりCEA が適応となる症例のうち CEA のリスクが高いものを CAS の適応とするのが望ましいと思われる。当院の適 応と適応外基準を表 1 に示す。内科的治療より CAS が 適応となる狭窄率はこれまでの内科的治療と CEA を比 較したエビデンスから，症候性では 50 ∼ 70％以上，無 症候性では 60 ∼ 80％以上であれば許容されると考え る1，2）_{。当院では症候性・無症候性とも 70％以上を適応} としている。 頸動脈ステント留置術に必要な血管解剖  CAS を施行するにあたり，大動脈弓主幹動脈分岐形 式とその variation の知識は必須である（図 1）。type B は左総頸動脈が右腕頭動脈の共通幹から分岐する形式 で，左頸動脈へのアクセスがやや困難である。また， 比較的頻度の高い variation として異所性右鎖骨下動脈 が約 1％に認められる（図 2）。さらに約 0.1％の頻度で 異所性右腕頭動脈が認められる。また，本法では外 頸動脈に debris を飛ばす危険性は低いものの外頸動脈 からの眼動脈分岐や外頸動脈と椎骨・脳底動脈の分岐 などいわゆる dangerous anastomosis の知識も重要で ある（図 3）。特に椎骨動脈の閉塞症例では dangerous anastomosis が主要な側副血行路となることがある。 前準備 1．CTA，超音波で病変部の狭窄率，狭窄長，石灰化の 程度，蛇行の程度，プラークの性状を確認しておく。 これにより，CAS が適応か判断し，準備するステン トやバルーンのサイズを決定する。 2．脳血流シンチ（安静時および Diamox 負荷）にて脳血 流の評価を行う。 3．動脈硬化性疾患の場合は心機能の評価や四肢動脈の 閉塞や狭窄の有無も確認しておく。心機能が低下し ている症例は循環器内科医に相談し，必要があれば 立ち会ってもらう。足背動脈が良好に触知しない場 合は CTA で下肢動脈を評価し，アクセスルートを検 討しておく。 4．術前 7 日より抗血小板の投与（アスピリン 100㎎/day ＋塩酸チクロピジン 200㎎/day）を開始する。 5．前投薬：使用しない。 ステント留置術 1．シースの挿入：全例大腿動脈アプローチで行ってい る。施設によっては頸動脈の直接穿刺を施行してい るが，後述の手技を用いることで大部分の症例が 大腿動脈アプローチでアクセス可能であると思われ る。9 Fr. ロングシースを使用（Brite tip 9 Fr. 45㎝/JJ- Cordis）。シース留置直後にヘパリン 3000 ∼ 4000 単 位静注し，術中は ACT を 2.5 倍以上に維持する。 2．ガイディングカテーテルの誘導：9 Fr.Britetip 90㎝/ JJ-Cordis を子カテーテル（5/6 Fr.JB2 110 ∼ 120㎝/ Medikit）にて誘導する。 表 1 当院における頸動脈ステントの適応  適応   −狭窄率 70％以上   − CEA 高リスク群    ・70 歳以上の高齢者    ・虚血性心疾患などの全身麻酔高リスク症例    ・CEA 後狭窄    ・放射線照射後の狭窄    ・対側閉塞もしくは高度狭窄    ・C2 以上の高位病変    ・動脈解離による狭窄  適応外   −長い病変   −病変部近傍の高度屈曲   − Soft plaque，mobile plaque   −病変部の高度石灰化   −病変部への到達困難症例

〔動脈硬化や頸動脈分岐角度がきつく誘導が困難な場 合のコツ〕 1）頸動脈がのびる方向に首を振ってもらい，固めの ワイヤー（Amplatz extra-stiff/Cook）を用いる。 2）カテ交換法：5 Fr.JB1/2 90㎝/Medikit を外頸動脈 まで誘導し，300㎝ Amplatz extra-stiff/Cook にて 9 Fr. Britetip 90㎝/JJ-Cordis とカテ交換を行う。5 Fr.JB1/2 90㎝/Medikit が上がらない症例では不 可である。 3）スネアーワイヤーによるガイディングカテーテルの 保持（図 4）：肘動脈を穿刺し，スネアーワイアー を大動脈弓の頸動脈分岐部近傍に進め，ガイディ ングカテーテルをループに通す。スネアーワイアー にテンションをかけてガイディングカテーテルを 頸動脈に進める。 4）ダブルワイヤー法（図 5）：右総頸動脈に上がらない 場合，右肘動脈から，ワイヤーを大腿動脈まで通 し，テンションをかけて，カテを腕頭動脈まで誘導， その後ワイヤーを外頸動脈に進め，カテを上げる。 3．メジャーワイヤー（Interslue/Clinical Supply）を外頸 動脈に進めて病変部の血管径，長さを測定し，でき 図 1 大動脈弓主幹動脈の分岐形式の主要 3 形式（脳・脊髄血管造影マニュアル．宮坂和男編より）3） 1．腕頭動脈 2．右鎖骨下動脈 3．右総頸動脈 4．左総頸動脈 5．左鎖骨下動脈 6．右椎骨動脈 7．左椎骨動脈 A：83% B：11% C：4% 図 2 異所性右鎖骨下動脈 図3 上行咽頭動脈と椎骨動脈のdangerous anastomosis 上行咽頭動脈の選択的 DSA にて分枝である musculo-spinal artery と verteral artery（VA）の交通が認めら れた。

図 4 スネアーワイヤーを用いたガイディングカテーテルの誘導 a : ガイディングカテーテルをスネアーに通す。 b : スネアーワイヤーでガイディングカテーテルを保持し，ガイドワイヤーを外頸動脈にすすめる。 c : ガイディングカテーテルを保持したまま，ガイドワイヤーに沿ってガイディングカテーテルを総頸動脈に進める。 図 5 ダブルワイヤー法によるガイディングカテーテルの誘導 a : 右上腕動脈からカテーテルを右腸骨動脈に誘導し，ガイドワイヤーを右大腿動脈に挿入したシース内に進める。 b : ガイドワイヤーがシースの弁まで進んだらシースを抜去し，ガイドワイヤーを保持する。再びシースにイントロ デューサーを装着し，ガイドワイヤーに沿って再挿入する。 c : ガイドワイヤーにテンションをかけながらガイディングカテーテルを上腕動脈に進める。 d : もう 1 本固めのガイドワイヤー（Amplatz extra-stiff/Cook）を進めて，外頸動脈に誘導する。 e : 上腕動脈のガイドワイヤーを回収する。 f : ガイディングカテーテルを総頸動脈に進める。 a b c a b c d e f

a b c d e f Percusurge

Guardwire Export aspiration catheter

a b c d e

Percusurge

Guardwire Export aspiration catheter

図 6 Percusurge Guardwire を使用したステント留置術

a：Protection b：前拡張 c：ステント留置 d：後拡張 e：アスピレーシヨン f：IVUS

れば IVUS にて病変部の中膜間距離を計測し，最終 的にステントおよび後拡張バルーンのサイズの決定 する。

4．Distal protection（図 6a）4，5）_{：PercuSurge Guard-Wire/}

Medtronic（図 7）をロードマップ下に病変部をクロ スさせる。体動があるとロードマップ下では内頸動 脈に見えて，外頸動脈に PercuSurge GuardWire が 進んでいる危険性があるため DSA で再度確認する ことが必要である。一度 GuardWire で病変部をク ロスしたら治療終了後まで true lumen を確保する。 GuardWire を拡張し，tolerance を確認。30 秒程度 で不穏の出現がないか，命令に従えるかを評価する。

Tolerance が あ れ ば total protection を，intolerance

なら後拡張時のみの protection とする（後拡張時の protection は必須）。 5．前拡張（図 6b）：前拡張はステントデリバリーシス テムが通過できるだけの最小限の拡張を行えばよい ので low profile のバルーンを用いる（φ 3.0 ∼ 3.5 × 20㎜ Savvy/JJ-Cordis；φ 3.5㎜バルーンで profile が 0.035inch）。  バルーンは狭窄部直下まで進め，GuardWire を拡 張し，distal protection 後狭窄部に進め，前拡張を行 う。この後は，ステントデリバリー，後拡張，アス ピレーションまで速やかに行えるように準備してお く。Distal protection を行わず，前拡張を行う場合は debris を飛ばさないようにゆっくりと拡張する。 6．ステント留置（図 6c）：Self expandable stent を用い

る（7 Fr.SMART stent/JJ-Cordis, 6 Fr.Wallstent RP/

BSC）。SMART stentとWallstent の利点と欠点を図 8 に示す。ステント径は近位部の血管径の 1 ㎜大きめ を選択する。位置決めは椎体を参考にする。Jump up しないようにゆっくりとリリースする。先端 tip （SMART stent）はやや堅いので血管解離に注意する。 7．後拡張（図 6d）：モノレールタイプの後拡張バルーン （Ultra soft SV/BSC）を用い，径は遠位部の血管径に 合わせる。1 本で病変部を十分カバーできる長さを 選択する。 〔頸動脈反射の対処〕  後拡張時の頸動脈反射はほぼ必発である。  ①硫酸アトロピン（0.5 ㎎）の静注  ②ドーパミン製剤の点滴

8．アスピレーション（図 6e）：Export aspiration catheter/

Medtronic を Protection balloon の 近 傍 ま で 進 め， 20㎖血液を吸引する。アスピレーション終了後に protection balloon は deflate する。確認の DSA およ

び IVUS（Avanar F/X/Jomed Inc.）にてステントの 密着度を確認する（図 6f）。 術後管理 1．ヘパリンはリバースせず，48 時間持続投与する。ACT を約 2.5 倍に保つ。 2．原則として抗血小板の投与（アスピリン 100㎎/day＋ 塩酸チクロピジン 200㎎/day）は 6 ヵ月は持続する。 3．原則として 2 年間は 6 ヵ月おきに経過観察の CTA を 施行する。その後は 1 年おきとする。血管造影は PTA 目的以外では施行しない。 4．再狭窄の PTA の適応は症候性では 50％以上，無症 候性では 70％を目安とする。

図 8 SMART stent（右）と Wallstent（左）の利点と欠点 ・SMART stent

  利：密着度良好

    radial force 強い，短縮が少ない

  欠：delivery system の先端が硬く太い（7F） ・Wallstent

  利：delivery system が細く flexible（6F）     メッシュ密度が高い

  欠：密着度・radial force がやや弱い     短縮の程度が大きい

CAS における合併症の対策 1．Distal embolism  Distal protection を確実に行うことが重要である。 特に protection balloon の過拡張による破裂に注意す る。バルーンカテーテルやステントディヴァイスを変 換する際に Guardwire の先端が大きく動かさないよ うに注意しなければならない。また，ACT モニター にて抗凝固療法を確実に行うことも重要である。 2．徐脈 / 低血圧  昇圧剤・硫酸アトロピンを後拡張直前に静注する。  術前の心機能評価を行い，重症心疾患がある場合 は一時ペーシング，循環器科医のバックアップを依 頼する。 3．血管解離

 Stenting 追加を行う。追加する stent は flexible な

Wallstent を用いる。 4．急性閉塞  抗凝固療法にて予防することが重要であるが，急 性閉塞が起こった場合は血栓吸引，血栓溶解で対処 する。 5．過灌流症候群  脳血流の術前評価がなによりも重要で，脳虚血が 強い場合は厳重に血圧管理を行う。 まとめ

 CAS の適応と，Percusurge Guardwireを用いたdistal

protection による CAS の手技について概説した。

【文献】

1） Wholey MH, Wholey M, Mathias K, et al : Global experience in cer vical carotid ar ter y stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 50 : 160 - 167, 2000.

2） Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH : Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 60 : 259 - 266, 2003. 3） 脳・脊髄血管造影マニュアル，宮坂和男編著．南

江堂，東京，1997，p18.

4） Henry M, Henry I, Klonaris C, et al : Benefits of cerebral protection during carotid stenting with the PercuSurge GuardWire system : midterm results. J Endovasc Ther 9 : 1 - 13, 2002.

5） Henry M, Polydorou A, Henry I, et al : Carotid angioplasty and stenting under cerebral protection with the Percusurge Guardwire system. J Interv Cardiol 17 : 233 - 243, 2004.