日本学生支援機構奨学金申請の流れ
～平成３０年度 臨時採用 ～
奨学金の申請において、連絡（呼出）ツールは主に学務Web
メールです。
必ず受信テストを行い、毎日こまめにメールチェックをお願いし ます。ドメイン指定等も確認してください。 奨学金の申請は１．スカラネット（インターネット）からの手続き
２．窓口への書類提出の手続き
の両方が必要
です。どちらかが漏れた場合、申請は無効となります。それぞれ の期限を過ぎた場合も無効となりますので、期限厳守のうえ、Ｐ２～の流れに沿っ て申請を行ってください。電話番号の登録もお忘れなく！
不在着信があったときは、折り返しご連絡 ください。 ☎０９９－２８５－８１５４（学生生活課経済支援第一係）はじめに
手続きや問合せは、親御さん任せではなく、
貸与を受ける皆さん自身
で
行いましょう！申請にあたっての大切な心構えです。ご理解宜しくお願いします！！
1-場所：共通教育棟１号館１階１１１教室 入力時に必要なID・パスワードは説明会で 案内します。 １．申込説明会参加 開催日 平成30年11月28日（水） 開催時間 １８：２０～ １時間程度 ４．書類提出 ２．必要書類の確認・取得 ３．スカラネット下書きの記入・WEB上の入力 所得・課税額証明＋源泉徴収 or（and）確定申告書 個人信用情報取得同意書 調査書（１年生のみ） など、、、 書 別紙の記入例・注 意事項を熟読し記 入 スカラネット 下書き用紙 スカラネット下書き用紙の内容を、ＰＣからWEB入 力する。（スマートフォン×） 入力が完了したら表示される「受付番号」をスカラ ネット下書き用紙にメモする 提出前に最終チェック ↓ 左上をクリップ留め スカラネット下書き 所得額・課税額証 明 源泉/確定申告 その他．．． 左上をクリップ 留め チェックリ ストを一番 表に！！
提出期間
１２月１７日（月）～２０日（木） 厳守!!
※８:３０～１７：００
熟読し、必要な書類を 確認する 申告書兼 必要書類確認書 学生生活課経済支援第一係（共通教育 棟１号館１階）へ提出入力期限：１２月１６日（日） 厳守
不足書類があったり、スカラネットが未入力の場合は書類は受け 付けられません。提出前に漏れや不備がないかの確認は厳重に！！ 必要書類確認書でチェックした証明書類 を取得する呼出に応じな 解消した人 かった人 解消しなかった人
受付完了後の流れ
振込から数週間後・・・届かないときは
経済支援第一係へ申し出てください
1～3日後 ５．提出書類の不備訂正・不足書類の追加提出 ６．選考結果確認 ７．採用書類/不採用通知の発送 ８．封書内容の確認 ９．採用説明会参加 採用者は、後日案内する採用説明会に必ず参加してください。 不備 あり 学務ＷＥＢメール で呼出 「不備」や「不足書類」の解消 不備 なし 提出書 類に・・・ 受付完了 「受付完了後の流 れ」へ進む 理由を問わず 選考不可 １．２月８日（金）に記帳し、奨学金振込の有無で結果を確認してください。 ２．申請時に希望した貸与始期から２月分までが一括で振り込 まれます。（機関保証の人は保証料が差し引かれます） ３．申請時、貸与始期を２月以降にした場合は、その選択月に初回振込 となります。 学務WEBメールで、発 送日を連絡します 確実に受理 してください。 場所：共通教育棟１号館１階 ＴＥＬ：０９９－２８５－８１５４ 届いたらすぐに開封してください。 採用者 ⇒採用書類ならびに今後の手続きについ て 不採用者⇒不採用通知 3-黒または青のボールペンで記入する（複写式）
申請申込時点で本人が未成
年の場合は必ず署名が必要
自分の現住所・携帯電
話を記入する
書類を記入した日
※２ 住所記入“同上”は不可
※１ 各自が自署・それぞれの印鑑を押印
親権者欄に使用している印鑑は不可
この下書き用紙は、家計状況を判断するとても大切なものです。
記入が雑であったり、記入漏れが多いときには、申込を受付られません。
また、選考に不利になることがあります。
スカラネット入力後、 画面に表示された番 号をここにメモします 5-説明会で通 知します
スカラネット入力日を記入 ※記入日ではありません (3) (9) (10) のう ち、ど れか １つを 必ず (9)，(10)を選択した人は、現在貸与 中の奨学生番号を記入 7
-必ずこ れを選 択 編入生は間違えやすい ので注意を！ 必ず2つのうちいずれか になります。 4年課程：4年0ヶ月 6年課程：6年0ヶ月
第一種は今回申請できませんので、記 入しません
-ここは記 入しま せん 今年度の秋季入学者 （医学部等の10月学士 編入者含む）のみ申込 ができます 今回申請者は全員選択 が必要です 過去に貸与を受け、既に貸与終 了している奨学生番号を記入しま す。 ※現在貸与中のものはここに記 入しません。 必ずどちらか選択
保証制度は入力後は変更できません。人的保証 の人は、連帯保証人および保証人に必ず了承を 得てから選択してください。 「返還誓約書」とは、奨学生採用後に日本学生 支援機構へ提出する書類です。ここでの入力 （記入）内容が反映・印字されるので、間違いなく 入力（記入）することが大切です 住民票の住所です。現住所ではありません！ 11
-保証制度で「人的保証」を選んだ人はこの項目 を漏れなく記入（入力）します 連帯保証人は原則、「父または母」です 印鑑登録証明書に記載されている住所です 印鑑登録証明書に記載されている住所です 保証人は原則、「65歳未満で、別生計の4親等以内の 親族」です。 ※父母は選任できません
保証制度で「機関保証」を選ん だ人はこの項目を漏れなく記入 申請 時現 在、未 成年 者は 必ず 記入 します。 両親がいる場合は、親権者２も必ず記入が必要で す。書き漏れが多いので気をつけてください。 15
-「就学 者」の 定義を 確認し てくださ い ※予備 校生等 は就学 者では ありま せん 家族で最も収入が多い人を記入 所得額・課税額証明書 （名称は自治体で異なり ます）の所得割を見て選 父母のうち、上記（１）に記入していない方を記入 ※収入がない人・無職の人も記入しなければなりま せん 上記（１）（２）に記入していない同一生計の家族を記入 ※但し、未就学児・幼稚園・保育園児や就学者は除きま す 上記（１）（２）に記入していない、未就学児・幼稚園・保育園 学校設置者：国立/公立/私立 在籍している学校：小・中・高・大 等 通学別：自宅/自宅外
前年度にお いて ◆授業料免 除を受けて いない人 ⇒54 ◆受けてい る人⇒免除 後の授業料 支払い額を 単身赴任手当等≧別居に 係る支出実費（食費等の一 部項目を除く）の場合は、０ と記入 ※奨学金を希望する理由を具体的に記入 してください。具体的な記述がない場合は 面談を行うことがあります。 ※一種・二種併用貸与者のうち、２種を月 額12万円希望する場合は、その理由を具 体的に記述してください 17
しおりＰ39‐P41も参照してください
-■購入できる場所
郡元キャンパス 学習交流プラザ１Ｆ スタディサポート
（書籍・文具を販売しているところ）
■記入方法
①
自分が今住んでいるところの郵便番号 を記入
②
自分が今住んでいる現住所と氏名・携帯番号 を記入
＊記入日現在において近いうちに転居予定がある人は奨学金窓口で確認してから記入してください③
学籍番号 を記入
④
書類 と記入
※
シールは、はがさないでください
レターパックについて
①
②
④
※
③
本ページ以降は
申請書類の一部となります
-次に書かれていることはとても重要なことです。熟読し内容をしっかり理解してください。 理解・誓約のうえ、学籍番号と氏名を記入してください。 ※学籍番号・⽒名が未記⼊の場合は申請は受け付けられません。 ◆今回申請する日本学生支援機構の奨学金は「貸与制」です。よって必ず返還の義務があります。 ◆貸与を受けるのはみなさん自身です。申請ならびに採用後の各種手続きや問合せはご家族の方 ではなく、必ず自分で行ってください。家族の方からの問合せは原則応じません。 ◆奨学金申請にあたり、申告する内容は事実と相違ありません。虚偽申告等があった場合、奨学 金が「採用取消」は「廃止」（打ち切り）になっても異存ありません。 ◆必要な手続や大学からの呼出には誠実に応じます。対応しなかった場合は、申請できないこと、 または申請取消・採用取消になっても異存ありません。 ◆スカラネット下書き用紙と申請書類等と合わない点があった場合は、原則、スカラネットで入力さ れた内容を優先します。また、申請書類に合わせ、学校担当者で入力内容を変更・修正することが あります。 以上のことを誓約します。 平成 年 ⽉ ⽇ 学籍番号 ⽒名 Q1生計を共にしている家族ならびに家庭状況について。該当に☑してください。 □ 父 □ 母 Ｑ１で☑をいれた家族のみ、スカラネット □ 母子・父子家庭 下書き用紙 12 「Ｉ-あなたの家 続情報」に漏れなく記入してください。 □ 高校・専門学校・大学生等の兄弟がいる □ 未就学児・小学生・中学生の兄弟がいる □ 予備校生・アルバイト生・無職の兄弟がいる □ 祖父 □ 祖母 □ 親戚等 Q2.生計を共にしていない家族について（例：主に、社会人や結婚等で独立している兄弟等を指します。 同居しているが、別生計の祖父母等も含まれます）該当人数と続柄を記入してください。 人 続柄 続柄 続柄 *足りない場合は余白に記入してください 平成３０年度⽇本学⽣⽀援機構臨時採⽤
申告書 兼 必要書類確認書
※「生計を共にしている家族」とは、あなたの父母（一人親の場合はどちらか）と、父母いずれ かの扶養に入っている家族のことです。同居の有無は問いません。 ※本紙の記入が終わったら「別紙」へ進み、必要書類の確認へ⇒要提出
【収⼊の有無に関係なく必要】 ＊平成29年1⽉〜12⽉の収⼊・所得及び控除の内訳、市・県⺠税の課税額が分かるもの ＊パートでも必要です ⽗⺟の ⇒ ＊無職の場合は"0"の表⽰があるもの ＊市町村役場で取得できる最新のもの ※P32-41 参照 【収⼊がある⽗⺟】の証明※給与収入も営業収入もどちらもある人は、源泉徴収票と確定申告書の両方を提出ください ※P32-41 参照 1 スカラネット下書き⽤紙 2 確認書兼個⼈信⽤情報の取扱いに関する同意書 ※申請する種別毎に必要（併願なら1種も2種もそれぞれ必要） 3 振込⼝座通帳コピー（⾦融機関・⼝座名義・⼝座番号が分かるページ） 4 レターパック（ライト） 5 【１年⽣のみ】出⾝⾼校の調査書 ※成績証明書ではありません！！ ※証明期限超過などで提出できない場合は窓⼝に相談を。
別 紙
必 須 書 類
収 ⼊ に 関 す る 証 明 書 類 も もどちらも提出が必要です。 そ の 他世 帯 収 ⼊ 確 認 書 類
該当する項目に☑をして必要書類を揃えてください 収 ⼊ に 関 す る 証 明 書 類 項 ⽬ 本学様式 添付書類□
平成２９年１⽉２⽇以降に、就職・転職・状況変化があった場合 様式１ 年収（⾒込）証明書 直近３か⽉分の給 与明細コピー□
平成２９年１⽉２⽇以降に、開業等の状況変化があった場合 様式２ 開業後の収⼊状況 直近３か⽉分の帳 簿のコピー□
申請時現在、無職の場合 ※無職とは「専業主婦」等も含みます 様式３ 無職の申⽴書 様式参照□
⺟⼦・⽗⼦世帯の場合＊⺟⼦・⽗⼦世帯とは、⺟（⽗）⼀⼈と１８歳未満の⼦（就学者であれば１８歳以上で も可）、そして収⼊が５０万円未満の経済⼒がない祖⽗⺟のみで構成する世帯をいいます。 様式８ ⺟⼦・⽗⼦世帯申⽴書 様式参照□
離婚した⽗（⺟）から養育費や祖⽗⺟・親戚等から援助⾦を受けている場合 援助⾦・養育費等⽀払様式５ 証明書 様式参照□
児童⼿当を受給している場合（未就学児・⼩学⽣・中学⽣の兄弟がいる） 様式６ 児童⼿当受給確認 様式参照□
現在、失業給付⾦受給中の場合 様式３ 無職の申⽴書 様式参照□
農業・畜産業等で所得保障交付⾦や転作奨励⾦を受給している場合 ⽀給額が分かる証明書や確定申告書の写□
独⽴⽣計者（申請者本⼈が主たる家計⽀持者）の場合 様式９ 独⽴⽣計申⽴書 様式参照 所得額・課税 額証明書 源泉徴収票（コピー） 発⾏元：勤務先 ＊勤務先が複数の場合は全て必要 ＊最新年のもの 確定申告書（第1表と第2表）（コピー） ＊最新の申告分 ＊税務署の受付印のあるもの ＊電⼦申告の場合は「申告内容確認票」に「受付結果（受診 通知：「メール詳細」画⾯）」または「即時通知」を添付すること などの各種 証明書＋
A
B
A
B
25-様式のダウンロードはこちらから⇒ 収 ⼊ に 関 す る 証 明 書 類 項 ⽬ 本学様式 添付書類
□
年⾦（個⼈・企業・遺族・障害等）、恩給受給者の場合 最新の年⾦振込（⽀払）通知書の写 ※年⾦の源泉徴収票は不可□
⽣活保護を受けている場合 様式４ ⽣活保護受給状況 様式参照□
その他、以上のもの以外に⼿当等を受給している場合（例：傷病⼿当など） 様式７ 収⼊に関する事情書 受給額が分かる証明書 http://www.kagoshima-u.ac.jp/education/shougaku/kik oun.html 控 除 に 関 す る 書 類 項 ⽬ 本学様式□
障害を持った⼈がいる世帯 様式９ 障害者世帯申⽴書□
主たる家計⽀持者が単⾝赴任等で別居している場合 ６ヶ⽉以上の⻑期療養中の⼈がいる世帯 様式１１ ⻑期療養証明書□
この１年間に⽕災、⾵⽔害、その他被害にあった世帯 様式１２ ⾵⽔害等被害状況届□
□
その他、以上のもの以外で申し出たい事情等がある場合 様式１４ 申⽴書 添付書類 様式参照 様式参照 様式参照 様式１０ 単⾝赴任等申⽴書 様式参照 ！！注意！！ ※スカラネット下書き⼊⼒は漏れなく、略さず全てを丁寧に記⼊しましょう！！漏れや略がある 場合は、選考に不利になることがあります。 ※該当があるにも関わらず、書類提出や各種証明等がない場合、選考に不利になることがあります。学部
学科
学籍番号⽒ 名
チェック チェック 障害者世帯申⽴書 単⾝赴任等申⽴書 ⻑期療養証明書 ⾵⽔災害等被害状況届 様式12書類は下記の順番にに並べて左上をカウンタ-にあるジャンボクリップで留めてボックスの中へ⼊れてください
＊１〜６.必須書類(収⼊に関する必須書類および世帯収⼊確認書類を含む） ＊７.レターパック
提出前に必ずチェックして、提出書類には全て☑を⼊れること！
注：１つでも記⼊もれや不⾜書類がある場合、申請書類は全て返却し、申込できないことになります
必須書類
書 類 注意事項 書 類 注意事項 □ 第⼀種（茶⾊） 2 申告書兼必要書類確認書 □ 誓約欄に署名があるか確認 □ 第⼆種（緑⾊） 1 提出書類チェックリスト □ 提出書類に全て☑があるか確認 5 確認書兼個⼈信⽤情報の取扱に関する同意書収⼊に関する必須書類
書 類 ⽗ ⺟ 発⾏先 注意事項 □ 本⼈名義に限る 4 調査書【１年⽣のみ】 □ 成績証明書ではありません 7 レターパック（ライト） □ 住所・学籍番号の記⼊を確認 3 スカラネット下書き⽤紙 □ 漏れや略することなく全て記⼊すること 6 振込⼝座通帳コピー 確定申告書 （第1表・第2表） □ □ 税務署 ＊申請時現在、最新のもの ＊税務署の受付印のあるもの ＊電⼦申告の場合は「申告内容確認票」に「受付結果（受診通知：「メール詳細」画⾯）」または「即 時通知」を添付すること（「奨学⾦を希望する皆さんへ」P37（注4）（注5）を参照）世 帯 収 ⼊ 確 認 書 類【該当のある場合のみ】
所得額・課税額証明書 □ □ 市区町村役場 ＊申請時現在において取得できる最新のもので、かつ、「所得割」「均等割」が表記されているもの ＊収⼊の有無に関係なく必要 ＊パート・アルバイトでも必要／＊無職の場合は"0"の表⽰があるもの 源泉徴収票 □ □ 勤務先 ＊勤務先が複数の場合は全て必要*平成29年1⽉〜12⽉に退職した場合は退職した勤務先のものも必要 収 ⼊ に 関 す る 証 明 書 提出 書 類 枚数 添付書類 控 除 に 関 す る 証 明 書 □ 様式13 独⽴⽣計申⽴書 枚 □ 様式２ 開業後の収⼊状況 枚 □ □ 枚 □ □ 枚 様式４ ⽣活保護受給状況 様式８ 様式６ 提出 書 類 枚数 添付書類 □ 様式１ 年収（⾒込）証明書 枚 □ □ 枚 □ 様式10 様式９ □ 様式５ 援助⾦・養育費等⽀払証明書 枚 □ □ 様式３ 無職の申⽴書 枚 □ □ 枚 □ 様式14 申⽴書 □ 枚 □ □ 枚 様式11 枚 □ □ 枚 □ □ 枚 □ 様式７ 収⼊に関する事情書 枚 □ □ □ □ そ の 他 の 書 類 □ 枚 □ 児童⼿当受給確認 □ ⺟⼦・⽗⼦世帯申⽴書 枚 □ □ 枚 □ □ □提出書類チェックリスト
上記以外にも、世帯状況を鑑みて、提出書類の追加をお願いすることがありますのでご了承 ください。お願いの際は、学務ＷＥＢメールでお知らせしますので、速やかな対応をお願いします。 不⾜書類が期限内に揃わない場合、申請は取下となります。要提出
提出期間：１２月１７日（月）８時３０分 ～ １２月２０日（木）１７時 厳守
27-＊この欄は大学提出時に記入してください 学部 学科 学籍番号 氏 名
年収（見込）証明書
年 月 日就労者氏名
申請者との続柄
記 □正社員 □パート □アルバイト □その他（ ） 上記のとおりであることを証明します 年 月 日 住所（所在地） 勤務先（名称） 代表者氏名 電話番号 年 月～ 年 月まで 円 円 円 支払期間（見込みを含め、12ヶ月分記入願います） 給与支払（見込）総額賞与支払（見込）総額 支払（見込）総額 就職年月日 年 月 日 職 種 就職１年間（12ヶ月間）の給与支払い（見込）額様式１
このたび私と生計を一にする者が、日本学生支援機構奨学金を申請します。 ついては、下記事項の証明をお願いいたします。 印 証明者の方へ ＊1年間の収入を把握するために必要な証明になります。 見込みも含めて1年分の総支給金額の記入をお願いします。 ＊太枠内をご記入いただき、該当する□には✔をお願いします※本紙には、直近3ヶ月分の給与明細書コピーの添付が必要です。
学部 学科 学籍番号 氏 名
開業後の収入状況
年 月 日鹿児島大学長 殿
証明者氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを証明します 記 ＊直近3ヶ月分の帳簿のコピーを添付してください 月分 合計 円 円 円 大学記入欄 円 円 円 11 201 年 月分 円 円 円 12 201 年 月分 円 円 円 9 201 年 月分 円 円 円 10 201 年 月分 円 円 円 7 20１ 年 月分 円 円 円 8 20１ 年 月分 円 円 円 5 20１ 年 月分 円 円 円 6 20１ 年 月分 円 円 円 3 20１ 年 月分 円 円 円 4 20１ 年 月分 円 円 円 円 2 201 年 月分 円 円 円 1 201 年 月分 円 円 開業から現在までの 収入状況 収入金額 必要経費 所得金額 備考 事業所名 開業年月日 20１ 年 月 日 （売上高） （売上原価等）様式２
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 印 2018.4 29-学部 学科 学籍番号 氏 名
無職の申立書
年 月 日鹿児島大学長 殿
申立人氏名 申請者との続柄 記 ＊該当する項目は全て□に✔をつけて内訳欄へ記入し、それぞれの証明書類を添付してください 月額 年間振込回数 年額 円 × 回 ＝ 円 月額 支払日数 年額 円 × 日 ＝ 円 月額 年間振込回数 年額 円 × 回 ＝ 円 年額 円 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 円 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 円 月額 支払日数 年額 円 × 日 ＝ 円 年額 円 ＊理由を具体的に記入してください □親戚・知人などか らの援助費 【様式5】援助金・養育費等 支払証明書 別様式に添付があれば不要 □その他 （ ） 【様式7】収入に関する事情書 □譲渡一時所得 （株式・不動産など） 確定申告書にて確認可能な場 合は不要 □預貯金の切り崩し 【様式7】収入に関する事情書 □養育費 【様式5】援助金・養育費等支払証明書 別様式に添付があれば不要 □年金 （公的・企業） 最新の年金改定通知書・年金 振込通知書等 □雇用保険 （失業保険） 雇用保険受給証明書 □遺族年金 年金の通知書等別様式に添付があれば不要 生活費の出所 内 訳 証明書類 □配偶者または 父母の収入 扶養者の所得証明書などで扶養が確認できれば証明書類提出は 不要。それ以外は、証明書類提出および下記の欄に理由を記入様式３
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、現時点において無職であり、生活費については下記のと おりであることを申し立てます。 所得証明書学部 学科 学籍番号 氏 名
生活保護受給状況
年 月 日鹿児島大学長 殿
受給者氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを証明します 記 ※直近３ヶ月分の保護決定（変更）通知書のコピーを添付してください ヶ月分 生活扶助費 受給から現在までの 直近一年分 2 201 年 月分 円 円 1 201 年 月分 住宅扶助費 円 円 教育扶助費 円 円 4 20１ 年 月分 円 3 20１ 年 月分 円 6 20１ 年 月分 円 5 20１ 年 月分 円 8 20１ 年 月分 円 7 20１ 年 月分 円 9 201 年 月分 円 円 円 10 201 年 月分 円 円 円 11 201 年 月分 円 円 円 合計 大学記入欄 12 201 年 月分 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 備考 円 円 円 円 その他の扶助費 円 円 円 円 円 円 円 円様式４
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2018.4 31-学部 学科 学籍番号 氏 名
援助金・養育費等支払証明書
年 月 日鹿児島大学長 殿
証明者氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを証明します 記□経済援助
□養育費
□その他（ ）
＊支払金の種類□に✔してください自
年
月 ～ 至
年
月
＊直近1年分の金額を記入してください円
支払金の種類
支払期間
支払金額
様式５
印学部 学科 学籍番号 氏 名
児童手当受給確認
年 月 日鹿児島大学長 殿
受給者氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを証明します 記 ※受給金額が分かる書類（最新の振込通知書や自治体発行の受給証明等）を添付してください 大学記入欄 年間受給額 対象児童年齢15,000
0歳～3歳未満10,000
対象児童数15,000
10,000
受給月額 計5,000
3歳～小学校修了前 （第1子・第２子） 3歳～小学校修了前 （第３子以降） 中学生 所得制限世帯 受給なし□
様式６
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2018.4 33-学部 学科 学籍番号 氏 名
収入に関する事情書
年 月 日鹿児島大学長 殿
氏名 申請者との続柄 記 ＊直近3ヶ月分の収支のわかるもの（通帳コピーなど）を添付してください 預貯金 援助金 借入 住居費 光熱水費 食費 衣料費 医療費 ＊現在の生活状況について詳細に記入してください 円 円 その他（ ） 円 円 その他（ ） 円 支出合計 円 年 額 円 修学費（授業料含む） 円 円 雑費 円 円 支 出 状 況 項目 年 額 項目 円 その他（ ） 収入合計 円 ＊父母の合計年収が100万円以下の場合、記入してください 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、私共の家計状況、生活状況は下記のとおり相 違ないことを申し立てます。 家計状況 収 入 状 況 項目 年 額 項目 年 額 円 その他（ ） 円 円 その他（ ） 円様式７
印学部 学科 学籍番号 氏 名
母子・父子世帯申立書
年 月 日鹿児島大学長 殿
申立人氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます 記 ＊該当する項目は全て□に✔をつけて内訳欄へ記入し、それぞれの証明書類を添付してください □ 死別 □ 生別 年 月 □ 死別 □ 生別 年 月 受給月額 年間振込回数 受給年額 円 × 回 ＝ 円 ＊最新の年金改定通知書・年金振込通知書等を添付してください 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 円 ＊【様式10】援助金・養育費等支払証明書を添付してください 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 円 ＊最新の児童扶養手当支給（改定）通知書等を添付してください 月額 年額 円 × １２ヶ月 ＝ 円 ＊【様式10】援助金・養育費等支払証明書を添付してください 生別の場合 養育費等の援助の有無 □ 有 □ 無 児童扶養手当受給の有無 □ 有 □ 無 親戚・知人等からの 援助の有無 □ 有 □ 無 世帯状況 □父親 □母親 死別の場合 遺族年金受給の有無 □ 有 □ 無様式８
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 ＊父母のいずれか1人と18才未満の子（就学者は18歳以上可）60歳以上の経済力のない祖父母（所得金額が５０万円未満）と18歳未満の子の世帯が控除の対象 2018.4 35-学部 学科 学籍番号 氏 名
障害者世帯申立書
年 月 日鹿児島大学長 殿
申立人氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます。 記 ＊該当する項目に☑をつけて内訳欄へ記入し、証明書類を添付してください 受給月額 年間振込回数 受給年額 円 × 回 ＝ 円 ＊最新の年金改定通知書・年金振込通知書等を添付してください ＊障害者手帳のコピーをこの欄に貼付してください 障害年金受給の有無 □ 有 □ 無様式９
学部 学科 学籍番号 氏 名
単身赴任等申立書
年 月 日鹿児島大学長 殿
申立人氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます 記 赴任先住所 自 年 月 ～ 至 年 月 ＊別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の年間実費（支出）額を記入してください。 但し、これ以外項目（食費・電話代・交通費など）は控除の対象になりません。 詳細は「奨学金を希望する皆さんへ」で確認してください。 ※勤務先からの単身赴任手当額が分かる証明を添付してください（手当支給額≧支出額の場合、本紙の提出は不要です） ※単身赴任手当がない場合は、それが分かる証明を添付してください ※以下に計上した分の領収書コピー６か月分を添付してください。 住居費 電気代 ガス代 水道代 その他 ( ) 円 円 円 円 円 円 円 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 家 族 住 所 主たる家計支持者 赴 任 期 間 年／月 支払合計 単身赴任手当等 大学記入欄 合計 大学記入 欄様式１０
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2018.4 37-＊この欄は大学提出時に記入してください 学部 学科 学籍番号 氏 名
長期療養証明書
年 月 日 長期療養者氏名 申請者との続柄 記 入院（予定含む） 自 年 月 ～ 至 年 月頃まで ・ 未定 通院（予定含む） 自 年 月 ～ 至 年 月頃まで ・ 未定 上記のとおり証明します。 年 月 日 医療機関名 医師氏名 ＊本人記入欄 円 円 合計 円 円 円 代 円 円 円 円 円 円 代 円 円 円 円 円 ／ ／ 支払額合計 大学記入欄 代 円 円 円 円 円 円 円 円 年／月 ／ ／ ／ ／ 医療機関 支払額合計 大学記入欄 患者負担額 円 円 円 円 円 円 円 円 疾病名 保険の種類 診療期間 年／月 ／ ／ ／ ／ ／ ／様式１１
このたび私と生計を一にする者が、日本学生支援機構奨学金を申請します。 ついては、下記事項の証明をお願いいたします。 （プライバシーに関わる場合は無記入で可） 医療機関の皆様へ ＊６ヶ月以上療養（見込含む）し、かつ、証明時現在で療養（見込含む）中のものについてのみ証明をお願いします。 ＊患者負担額記入の際は、下記の点にご注意ください 証明時現在支払済の場合はその金額（直近６ヶ月分）を、それ以外の場合は見込み金額の記入をお願いします。 なお、入院患者の食費、老人介護施設での家賃・食費（食費療法分は除く）・理髪代等は除きます。 印 上記以外の医療費があれば記入してください ＊記入された分については必ず領収書のコピーを添付してください学部 学科 学籍番号 氏 名
風水災害等被害状況届
年 月 日鹿児島大学長 殿
氏名 申請者との続柄 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり被害を受けましたので届け出ます。 記 ＊該当する項目はに☑をつけて内訳欄へ記入し、証明書類を添付してください □台風 □水害 □火災 □震災 □崩壊 □その他（ ） ＊罹災証明書・固定資産証明書を添付してください 日常生活を営むために必要な最低限度の資材被害額（＊衣料、家具などの購入費・修理費等） ＊支払証明書を添付してください 確定申告時に雑損控除を行っていれば、その写しを添付してください 円 円 円 保険金・損 害賠償金等 保険金等受給の有無 保険金等の名称 支払金額 □有 □無 ＊領収書または見積書の写しなど金額がわかるもの写しを添付してください 被害を受けた生産手段（田畑・店舗等） 収入減となる年間金額 円 被害額 品名 被害額 品名 被害額 円 円 円 円 円 合計 円 円 円 円 円 被害状況 被害の種類 被害日時 ２０ 年 月 日 時 分頃 被害場所様式１２
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。 この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 2018.4 39-学部 学科 学籍番号 氏 名
独立生計申立書
年 月 日鹿児島大学長 殿
本人氏名 日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます 記 ＊該当する項目は全て□に✔をつけて内訳欄へ記入し、保険証のコピーを添付してください 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 住居費 光熱水費 食費 衣料費 医療費 ＊特殊事情があれば記入してください 支出合計 円 円 円 雑費 円 円 その他（ ） 円 収入合計 円 支 出 状 況 項目 年 額 項目 年 額 円 修学費（授業料含む） 円 収 入 状 況 奨 学 金 円 子の教育費 円 円 円 □援助金 □借り入れ □預貯金 □援助金 □借り入れ □預貯金 □援助金 □借り入れ □預貯金 円 円 本人 円 円 円 そ の 他 続柄 名称 受給区分 年 額 定 職 ・ ア ル バ イ ト 続柄 勤務先（職種） 就労期間 年 収 年 額 本人 円 円 円 続柄 奨学団体名 支給期間 家族構成 配偶者 □有 □無 子供 人 家族数 人（本人を含む）様式１３
学部 学科 学籍番号 氏 名
