□父親
□母親
死別の場合 遺族年金受 給の有無
□ 有
□ 無
様式８
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。
この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
＊父母のいずれか1人と18才未満の子（就学者は18歳以上可）60歳以上の経済力のない祖父母（所得金額が５０万円未満）と18歳未満の子の世帯が控除の対象
2018.4 35
-学部 学科 学籍番号 氏 名
障害者世帯申立書
年 月 日
鹿児島大学長 殿
申立人氏名
申請者との続柄
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます。
記
＊該当する項目に☑をつけて内訳欄へ記入し、証明書類を添付してください
受給月額 年間振込回数 受給年額
円 × 回 ＝ 円
＊最新の年金改定通知書・年金振込通知書等を添付してください
＊障害者手帳のコピーをこの欄に貼付してください
障害年金受給の有無 □ 有
□ 無
様式９
学部 学科
学籍番号氏 名
単身赴任等申立書
年 月 日
鹿児島大学長 殿
申立人氏名
申請者との続柄
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり相違ないことを申し立てます
記
赴任先住所
自 年 月 ～ 至 年 月
＊別居による住居・光熱・水道・家具・家事用品の年間実費（支出）額を記入してください。
但し、これ以外項目（食費・電話代・交通費など）は控除の対象になりません。
詳細は「奨学金を希望する皆さんへ」で確認してください。
※勤務先からの単身赴任手当額が分かる証明を添付してください（手当支給額≧支出額の場合、本紙の提出は不要です）
※単身赴任手当がない場合は、それが分かる証明を添付してください
※以下に計上した分の領収書コピー６か月分を添付してください。
住居費 電気代 ガス代 水道代 その他
( )
円 円 円 円 円 円 円
／
／
／
／
／
／
家 族 住 所
主たる家計支持者
赴 任 期 間
年／月 支払合計 単身赴任手
当等 大学記入欄
合計
大学記入 欄
様式１０
ご記入いただいた情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。
この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、日本学生支援機構及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
2018.4 37
-＊この欄は大学提出時に記入してください
学部 学科
学籍番号氏 名
長期療養証明書
年 月 日
長期療養者氏名 申請者との続柄
記
入院（予定含む） 自 年 月 ～ 至 年 月頃まで ・ 未定 通院（予定含む） 自 年 月 ～ 至 年 月頃まで ・ 未定
上記のとおり証明します。
年 月 日 医療機関名
医師氏名
＊本人記入欄
円 円
合計
円 円 円
代
円 円 円 円 円 円
代
円 円 円 円 円
／ ／ 支払額合計 大学記入欄
代
円 円 円 円 円 円 円 円
年／月 ／ ／ ／ ／
医療機関
支払額合計 大学記入欄
患者負担額円 円 円 円 円 円 円 円
疾病名
保険の種類診療期間
年／月 ／ ／ ／ ／ ／ ／
様式１１
このたび私と生計を一にする者が、日本学生支援機構奨学金を申請します。
ついては、下記事項の証明をお願いいたします。
（プライバシーに関わる場合は無記入で可）
医療機関の皆様へ
＊６ヶ月以上療養（見込含む）し、かつ、証明時現在で療養（見込含む）中のものについてのみ証明をお願いします。
＊患者負担額記入の際は、下記の点にご注意ください
証明時現在支払済の場合はその金額（直近６ヶ月分）を、それ以外の場合は見込み金額の記入をお願いします。
なお、入院患者の食費、老人介護施設での家賃・食費（食費療法分は除く）・理髪代等は除きます。
印
上記以外の医療費があれば記入してください ＊記入された分については必ず領収書のコピーを添付してください
学部 学科 学籍番号 氏 名
風水災害等被害状況届
年 月 日
鹿児島大学長 殿
氏名
申請者との続柄
日本学生支援機構奨学金の申請に際し、下記のとおり被害を受けましたので届け出ます。
記
＊該当する項目はに☑をつけて内訳欄へ記入し、証明書類を添付してください
□台風 □水害 □火災
□震災 □崩壊 □その他（ ）＊罹災証明書・固定資産証明書を添付してください
日常生活を営むために必要な最低限度の資材被害額（＊衣料、家具などの購入費・修理費等）
＊支払証明書を添付してください
確定申告時に雑損控除を行っていれば、その写しを添付してください
円 円 円