糖尿病 性膀胱尿道機能障害 に関す る研究
横浜市立大学 医学部泌尿器科学教室(主 任: 穂坂正彦教授)
北
見
一
夫
VESICOURETHRAL
DYSFUNCTION
OF DIABETIC
PATIENTS
Kazuo Kitami
Department of Urology School of Medicine, Yokohama City University
(Director: Prof. M. Hosaka)
In order to evaluate vesicourethral dysfunction in diabetic patients, urodynamic studies, IVP and
urinalysis were performed on 173 diabetic patients (male 78, female 95) and 17 nondiabetic control
cases. In addition to the classical findings as increased volume at the first desire to void and decreased
muximum vesical pressure, diabetic patients showed varieties of vesicourethral dysfunctions such as
overactive bladder (14.5%), low compliance bladder (11.0%) and loss of detrusor-external sphincter
coordination (31.7%). Vesicourethral function of diabetics was classified in following 5 types by
analysing the volume at first desire to void, volume at muximum desire to void, muximum vesical
pressure, residual urine volume and bladder compliance.
1. Type 1, normal vesical function, 13 cases. 2. Type 2, vesical dysfunction with minimal residual
urine, 49 cases. 3. Type 3, vesical dysfunction with residual urine, 66 cases. 4. Type 4, low compliance
bladder, 20 cases. 5. Type 5, overactive bladder, 25 cases. Pyuria was observed in 59.8%,
hydro-nephrosis was found in 10.9% and ectasia of lower ureter was found in 17.8% of diabetic patients. The
highest incidence of pyuria and abnormality of the upper urinary tract were noted in Type 4 and
followed by Type 3 and by Type 2 in decreasing order. Extent of pyuria and ectasis of the upper
urinary tract showed statistically significant correlationship with residual urine volume and
detrusor-external sphincter coordination. When vesicourethral function was compensated by abdominal strain,
the volume of residual urine is not elevated, but when the mechanism of compensation is lost or in the
abscence of detrusor-external sphincter coordination results in gradual accumuration of residual
urine. In cases with long standing chronic urinary tract infection may results in fibrosis of the bladder
wall with low compliance bladder. Fibrotic obstruction of uretero-vesical junction can cause
hydro-ureteronephrosis and followed by renal function impairment. As vesical damage become irreversible at
this end stage, proper management during early stage is crucial for management of diabetic patients.
Cholinergic agent were effective to reduce residual urine volume in Type 3. a-blocking agent were
effective to reduce residual urine volume in Type 3 and some cases of Type 4. In cases in which
medication therapy failed to reduce residual urine, the clean intermittent cathetelization was
successful in control of urinary tract infection and upper urinarytract ectasis. Tranceurethral
resection of the prostate and the bladder neck is indicated in the male patients with a large amount of
residual urine in Type 3 and 4.
Key words: diabetes mellitus, voiding dysfunction, neurogenic bladder
要 旨: 糖 尿 病 に 合 併 した 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 の 病 態 を 明 らか にす る た め, 非 糖 尿 病 コ ン ト ロ ール 群17例,
糖 尿 病 群173例(男78例, 女95例)のUr0dynamicstudy, IVP, 尿 所 見 を 検 討 した. 糖 尿 病 群 で は初 発
尿 意 量 の 増 加, 排 尿 筋 収 縮 力 の 低 下 に 加 え 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 が31.7%, 低 コ ン プ ラ イ ァ ン ス
膀 胱 が11.0%に み ら れ 多 彩 な機 能 障 害 を 示 し た.糖 尿 病 群 の 膀 胱 尿 道 機 能 を 初 発 尿 意 量, 最 大 尿 意 量,
最 大 膀 胱 内 圧, 残 尿 量, 膀 胱 コ ン プ ラ イ ア ン ス, 排 尿 筋 無 抑 制 収 縮 の 有 無 に よ り以 下 の5型 に 分 類 し た.
Type1正 常 な膀 胱 機 能 を 示 す 型, Type2膀 胱 機 能 に 障 害 を 認 め る が 残 尿 の 少 な い 型, Type3膀 胱 機 能
に障 害 を 認 め 残 尿 の 多 い型, Type4低 コ ン プ ラ イ ア ソ ス膀 胱 を 示 す 型, Type5過 活 動 膀 胱 を 示 す 型 と し
た.膿 尿 は59.8%, 水 腎 は10.9%, 下 部 尿 管 の 拡 張 は17.8%に み ら れ た. 膿 尿 お よび 上 部 尿 路 の 異 常 の
頻 度 はType4が 最 も頻 度 が 高 く次 い でType3, Type2の 順 で あ っ た. 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 は
Type3, Type4で 高 頻 度 に 認 め ら れ た. 慢 性 尿 路 感 染 を 合 併 したType4は 膀 胱 壁 の 肥 厚, 線 維 化 な ど 器 質 的 変 化 の 結 果 上 部 尿 路 の 拡 張 を 生 ず る と考 え ら え た. Type3とType4の 一 部 は 薬 物 療 法 が 有 効 で あ った が, 残 尿 が 減 少 し な い 症 例 に は 間 歓 導 尿 法 を 併 用 した. 残 尿 の 多 い 男 性 例 に はTURが 適 応 と な る と考 え られ る. キ ー ワ ー ド: 糖 尿 病, 排 尿 障 害, 神 経 因 性 膀 胱 緒 言 糖 尿 病 患 者 に 排 尿 障 害 が 合 併 す る こ と は 古 くか ら知 ら れ て い る が, そ の 原 因 は 長 い 間 末 梢 神 経 障 害 に よ る 膀 胱 知 覚 の 低 下 に よ る と さ れ て きた. し か し近 年 糖 尿 病 性 神 経 障 害 が 末 梢 神 経 の み な らず 神 経 節, 脊 髄, 中 枢 神 経 系 を 含 む 広 い 範 囲 に 存 在 す る こ とが 報 告 さ れ1) 排 尿 障 害 も膀 胱 知 覚 の 低 下 の み で は 説 明 で き な い 症 例 も多 くみ られ る. 糖 尿 病 に お け る膀 胱 尿 道 機 能 障 害 の 病 態 を 明 ら か に す る た め173例 の 糖 尿 病 患 者 に urodynamic studyを 行 っ た.そ れ に 基 い て 病 態 に よ る 新 し い 分 類 の 提 示 を 行 い, 膀 胱 尿 道 機 能, 尿 路 感 染, 上 部 尿 路 の 変 化 に つ い て 検 討 し, そ れ ぞ れ に つ い て の 管 理 方 法 を 示 し た. 対 象 排 尿 障 害 を 主 訴 に泌 尿 器 科 を 受 診, ま た は 内 科 よ り 泌 尿 器 科 的 精 査 の た め 紹 介, あ る い は 他 の 疾 患 の た め 泌 尿 器 科 を 受 診 した 糖 尿 病 患 者173例(男 性78例, 女 性 95例), 年 齢61.1±12.2歳(Mean±S.D.)を 糖 尿 病 群 と した.コ ソ トロ ー ル 群 は 非 糖 尿 病 患 者 で 排 尿 障 害 の な い 直 腸 癌 術 前 患 者17例(男 性10例, 女 性7例), 年 齢 56.8±8.6歳 を 対 象 と した.明 ら か な神 経 症 状 を 有 す る 脳 血 管 障 害 や 脊 髄 疾 患, 骨 盤 内 手 術 の 既 往 な ど他 の 神 経 因 性 膀 胱 の 原 因疾 患 を 合 併 す る も の お よ び前 立 腺 肥 大 症 な ど明 らか な 下 部 尿 路 の 器 質 的 閉 塞 の あ る も の は 除 外 した. 糖 尿 病 群 と コ ン トロ ー ル 群 の 両 群 間 に は 性 差 お よ び 年 齢 差 を 認 め な か った. 糖 尿 病 群 の 糖 尿 病 の 状 態 は, 発 症 年 齢52.1±13.6歳, 罹 病 期 間9.3±8.5年, 空 腹 時 血 糖(FBS)218.3±107.Omg/dl, HbAlc 8.33± 2.56%, 血 清 ク レ ア チ ニ ソ 値 は1.42±1.18mg/dlで あ っ た.糖 尿 病 の 治 療 法 は 食 事 療 法 の み39例, 23.5%, 経 口 糖 尿 病 薬60例, 36.1%, insulin治 療 例67例, 40.4%, 不 明7例 で あ った.糖 尿 病 の 合 併 症 は
retinopathy 58例列, 33.5%, neuro pathy 63例列, 36.4%,
nephropathy 72例, 41.6%で そ の うち 人 工 透 析 施 行 例 は8例, 4.6%で あ っ た.人 工 透 析 例 の1日 尿 量 は 700∼4, 000m1, 1, 475±1, 093ml(Mean±S.D.)で 廃 用 膀 胱 は な か った. 方 法 1.検 査 の 時 期 と合 併 症 の 判 定 まず 詳 細 な病 歴 と神 経 学 的, 泌 尿 器 科 的 理 学 所 見 を と り検 尿, 尿 細 菌 培 養 を 行 い, 尿 路 感 染 の 認 め ら れ る もの に は 抗 菌 剤 を 投 与 して 感 染 を 治 療 した. 原 則 と し て 尿 路 感 染 が 消 失 した 後 にurodynamic studyお よ び IVP, 必 要 に応 じて 膀 胱 尿 道 造 影, 膀 胱 造 影 を 行 っ た. 糖 尿 病 性retinopathyは 眼 底 所 見 の あ る も の, 糖 尿 病 性nephropathyは 持 続 性 蛋 白 尿 の み られ る も の と し, 糖 尿 病 性neuropathyは 深 部 腱 反 射 の 消 失 ま た は 減 弱, 四 肢 末 梢 の 知 覚 障 害 の 存 在 す る もの, ま た は 神 経 伝 達 速 度 の異 常 例 と した. 2.Urodynamic studyの 方 法
Life-Tech社 製Uro-Lab Mode11851, 1853module
を 用 い て 膀 胱 内 圧, 尿 道 内 圧, 尿 流 測 定 と外 尿 道 括 約 筋 筋 電 図 の 同 時 測 定 を 行 った2). 膀 胱 内 圧 はLife-Tech UPC 10カ テ ー テ ル を 通 じCO2を120ml/minで 持 続 注 入 し測 定 し た.尿 道 内 圧 測 定 はUPC 10カ テ ー テ ル を 通 じ, CO2を60m1/minで 持 続 注 入 し3cm/minで カ テ ー テ ル を 引 き抜 き測 定 した. 膀 胱 内 に 生 食 水 を 注 入 し尿 流 測 定 を 行 っ た 後 に 残 尿 量 を 測 定 した. 外 尿 道 括 約 筋 筋 電 図 は 男 性 例 で は 会 陰 部 よ り直 腸 内 示 指 を 指 標 に 前 立 腺 尖 部 に 向 け て, 女 性 例 で は 外 尿 道 口の2時, 10時 か ら尿 道 の 走 行 に 沿 っ て 直 径0.39mmテ フ ロ ソ被 覆 単 極 針 電 極 を2本 刺 入 し 測 定 した. 排 尿 筋 と外 尿 道 括 約 筋 の 協 調 は 膀 胱 内 圧 測 定 時 に 膀 胱 内 圧 の 上 昇 に 伴 っ て 外 尿 道 括 約 筋 筋 電 図 の 振 幅 が 増 大 す る も の お よ び 減 少 し な い も の を 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 と判 定 し た.腹 圧 が 加 わ っ た 時 の 筋 電 図 の 増 大 は 可 及 的 に 除 外 し 筋 電 図 の 判 定 が 困 難 な も の は 検 討 か ら 除 外 し た.な お 実 測 値 の 有 意 差 検 定 に はStudent t-testを 行 い, 百 分 率 の 比 較 は χ2検定 を 行 った. 3.尿 路 感 染 の 評 価 の 方 法 尿 路 感 染 に 関 し て は 尿 中 白 血 球 数 と尿 細 菌 培 養 に つ い て 検 討 を 行 っ た. 尿 検 査 の 時 期 は 初 診 時 と した.尿 中 白 血 球 数 は169例 に つ い て 検 討 を 行 い, 5/HPF以 上 を膿 尿 と した. 尿 細 菌 培 養 は尿 路 感 染 の 疑 わ れ る121例 に 行 っ た. 尿 中 細 菌 数104/ml以 上 を 細 菌 尿 と し た.
4.上 部 尿 路 に 関 す る検 討 の 方 法 主 に 血 清 ク レ ア チ ニ ソ2.Omg/dl以 下 の 症 例129例 にIVPを 行 っ た. IVPに よ る上 部 尿 路 の 所 見 を 以 下 の4型 に 分 類 し た.正 常 型, 水 腎 型(膀 胱 尿 管 移 行 部 狭 窄 を 伴 っ て い る も の を 含 む), 膀 胱 尿 管 移 行 部 狭 窄 型(水 腎 を 伴 って い な い が 下 部 尿 管 の 拡 張 が み ら れ る もの), 慢 性 腎 孟 腎 炎 型(水 腎 は な い が, 腎 杯 の 変 形 が み られ る もの). 結 果 1.Urodynamic studyの 結 果 従 来 よ り糖 尿 病 で は 膀 胱 知 覚 の低 下 に よ り初 発 尿 意 量(VFDV)お よ び 最 大 尿 意 量(VMDV)の 増 加 が あ る と いわ れ て い る. しか し今 回 の 検 討 で はTable 1に 示 す 如 く, コ ン ト ロー ル 群 に く らべVFDVは 増 加 し て い る が, VMDVに は有 意 差 は な か った.最 大 膀 胱 内 圧(Pves, max)は コ ン ト ロー ル 群 に く ら べ 有 意 差 は な い が 低 下 の 傾 向 を 示 し た.残 尿 量(Vres), 残 尿 率(% res)は 有 意 に 増 加 して お り, 排 尿 量(Vvoid)は む し ろ 減 少 して い る. 排 尿 時 間(FT)の 延 長 と最 大 尿 流 率 (Qmax), 平 均 尿 流 率(Qave)の 低 下 も有 意 差 が 認 め られ た. 外 尿 道 括 約 筋 筋 電 図 評 価 可 能 例120例 中, 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全(DSD)が38例, 31.7%に み られ, 低 コ ン プ ラ イ ア ン ス膀 胱 が20例, 11.6%に み ら れ た.な お 糖 尿 病 群 で は 膀 胱 コ ン プ ラ イ ア ン ス が 無 限 大 に 近 く高 い 症 例 が あ り平 均 値 はTableに 示 して い な い(Table 1). 2.糖 尿 病 性 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 の 分 類 法
糖 尿 病 で は, い わ ゆ るlarge capacity atonic blad-derの み が 特 徴 的 な 所 見 で は な く, 多 彩 な 膀 胱 尿 道 機 能 の パ タ ー ン を 示 し て い る こ と が 判 明 した た め 糖 尿 病 群 の膀 胱 尿 道 機 能 障 害 を 以 下 の5型 に 分 類 し て検 討 し た.非 糖 尿 病 コ ン ト ロー ル 群 か ら得 ら れ たMea±S. D.か らVFDV, VMDVは そ れ ぞ れ200ml以 上, 450ml 以 上 を 異 常 と し, Pves, maxは44cmH20以 下, 膀 胱 コ ン プ ラ イ ア ン ス は19ml/cmH2O以 下 を 異 常 と した. DSDは 外 尿 道 括 約 筋 筋 電 図 の 判 定 が 困 難 な 症 例 が 多 い た め 分 類 条 件 に は 含 め な か っ た.な お 残 尿 量 は 臨 床 的 に 問 題 に な る 量 と し て50ml以 上 を 異 常 と し た (Table 2), 1)Type 1正 常 の膀 胱 機 能 を 示 す 型. 2)Type 2膀 胱 機 能 に一 部 障 害 が あ る が 残 尿 が 少 な い型. 3)Type 3膀 胱 機 能 に 障 害 が あ り残 尿 が 多 い 型. 4)Type 4低 コ ン プ ラ イ ア ン ス膀 胱 を 示 す 型. 5)Type 5排 尿 筋 無 抑 制 収 縮 が み られ, 過 活 動 膀 胱 を 示 す 型.
Table 1 Results of urodynamic study comparison between control group and diabetic group
VFDV: first desire to void volume VMDV: maximum desire to void volume Pves, max: maximum vesical pressure UPmax: maximum urethral pressure UCPmax: maximum urethral closure pressure Vvoid: voided volume Vres: residual urine volume % res: percentage of residual urine FT: flow time Qmax: maximum flow rate Qave: average flow rate DSD: detrusor external sphincter dyssynergia
糖 尿 病 群 に 上 記 の 分 類 を 行 っ た 結 果 で はType1 13 例, Type2 49例, Type 3 66例, Type4 20例, Type
525例 で あ っ た(Table3). VFDVは コ ン トロ ー ル に
く ら べType 2で 有 意 に 増 加 し, Type3で は さ ら に増
加 し て い た. Type5で は コ ン ト ロ ー ル に く らべ 有 意 に
減 少 して い た. VMDVは コ ン トロ ー ル に く らべType
1, Type5で 有 意 に 減 少 して い た. Pves, maxは コ ン
トロ ー ル に く らべType2, Type3で 有 意 に 低 下 を 示
しType5で 増 加 を 示 した. DSDはType1で は み られ
ず, Type2, Type3, Type4の 順 に増 加 し特 にType
4で は74. 3%に お よ ん だ. ま たType5で もDSDが
24. 5%に み られ た. VresはType1, Type2で は コ ン
トロ ー ル と有 意 差 な く, Type3, Type4, Type5で
有 意 の 残 尿 量 を 認、め た(Table3). 3. 自覚 症 状 の検 討 糖 尿 病 群 で は 自 覚 症 状 の 存 在 す る も の が127例, 73.4%, 自覚 症 状 の 存 在 しな い も の が46例, 26.6%で あ っ た. 主 な症 状 を み る と, 頻 尿 は24例 に み られ, Type 5で8例 と 多 い. 尿 失 禁 は32例 でType5で13例 と 多 か っ た. Type 3, Type 4で も尿 失 禁 が み ら れ た が こ れ は 主 にovelow incontinenceで あ っ た. 排 尿 痛 は7 例 でType 2に 多 く尿 路 感 染 の 症 状 と 考 え ら れ る. Type 3, Type 4で は 排 尿 痛 は ほ とん どみ ら れ な か っ た. 残 尿 感 は20例 に み られType 2, Type 3に 多 くみ られ た. 排 尿 困 難 は46例 でType 2, Type 3に 多 か っ た. 尿 閉 は31例 でType 3に 多 か った. 尿 意 の 消 失 は13 例 でType 3に 多 か っ た. 自覚 症 状 の な い もの は, 46例 に み ら れ た が, Type 3で も18例 と多 か った. 例 数 が 少 な い た め 各Type間 で 有 意 差 は な か っ た(Table 4). 4. 膀 胱 尿 道 機 能 分 類 と 糖 尿 病 の 状 態 と の 関 連 (Table 5) 膀 胱 尿 道: 機 能 障 害 の な いType 1と 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 の み られ るType 2, 3, 4, 5の そ れ ぞ れ の 糖 尿 病 の 状 態 を 比 較 検 討 した. 年 齢 はType 2がType 1よ り若 か っ た. 性 別 はType 3, 4で 女 性 が 多 く, Type 5で 男 性 が 多 くみ られ た が 有 意 差 は な か った. 糖 尿 病 の 発 症 年 齢, 罹 病 期 間 は 各Type間 で 差 を 認 め な か った. Insulin治 療 例 はType 4で 有 意 に 多 か った. FBSは 各
Table 2 Classification of vesicourethral function of diabetics
VFDV: first desire to void volume VMDV: maximum desire to void volume Pves, max : maximum vesical pressure Vres : residual urine volume
Table 3 Urodynamic parameter comparison between control group and the classification of ethral function of diabetics
comparison with control group by t-test *p<005 . **p<0. 01 ***p<0001 . comparison with control group by x2test # p<0. 001
VFDV : first desire to void volume VMDV : maximum desire to void volume Pves, max : maximum vesical pressure Vres : residual urine volume DSD : detrusor external sphincter dyssynergia
Type間 で 差 を 認 め な か っ た. 糖 尿 病 合 併 症 で は, retinopathyはType 2, 3, 4で 有 意 に 多 く, neuropathy は 各Type間 で 差 を 認 め な か った. nephropathyは Type 4で 有 意 に 多 か っ た. 5.尿 路 感 染 に 関 す る検 討 尿 中 白 血 球 数4/HPF以 下 は68例, 40.2%, 5/HPF以 上 は101例, 59.8%で あ っ た.男 女 別 で は 膿 尿 は 男 性 41.9%, 女 性73.7%と 女 性 に 有 意 に 多 か っ た.膿 尿 例 で はInsulin治 療 例 が 多 い 傾 向 が み ら れ た.膿 尿 例 で は 上 部 尿 路 の 異 常 例 が 有 意 に 多 か った.膀 胱 尿 道 機 能 の パ ラ メ 一 タ ー で は 膿 尿 はVres, VFDV, VMDV, DSDと 有 意 の 相 関 を 認 め た(Table 6).膀 胱 尿 道 機 能
分 類 別 で はType 1に 対 しType 3, Type 4で 膿 尿 の 頻
度 が 有 意 に 高 か っ た. 特 にType 4で は 膿 尿 は89.5%と 高 頻 度 に み ら れ た(Fig.1). 尿 細 菌 培 養 は 尿 路 感 染 の 疑 わ れ る121例 に行 っ た.尿 中 細 菌 数104/ml以 上 を 細 菌 尿 と し た.全 体 で は103/ml 以 下 は50例, 41.3%, 104/ml以 上 は71例, 58.7%で あ っ た.細 菌 尿 は 男 性38.8%, 女 性72.2%と 女 性 に 有 意 に 多 か った. 膀 胱 尿 道 機 能 分 類 で はType 1に 対 し他 の Typeで 細 菌 尿 の 頻 度 に 有 意 差 を 認 め な か っ た. 6.上 部 尿 路 に 関 す る検 討 上 部 尿 路 の 形 態 的 変 化 を 分 類 し た 結 果, 正 常 型87例 (67.4%), 水 腎 型14例(10.9%), 膀 胱 尿 管 移 行 部 狭 窄 型23例(17.8%), 慢 性 腎 孟 腎 炎 型5例(3.9%)で あ っ た. 上 部 尿 路 の 異 常 例 で は 上 部 尿 路 正 常 例 に く ら べ FBSが 有 意 に 高 く, insulin治 療 例 が 有 意 に 多 か った. 膀 胱 尿 道 機 能 の パ ラ メ ー タ ー で は 上 部 尿 路 異 常 例 で は 残 尿 量, DSDと 有 意 の 相 関 を 認 め た(Table 7). 膀 胱 尿 道 機 能 分 類 で はType 1に く らべType 4で 上 部 尿 路 の 異 常 が 有 意 に 多 か った(特 にType 4で は 上 部 尿 路 異 常 例 が82.4%に み ら れ た(Fig.2). 上 部 尿 路 の 拡 張 を 示 す 水 腎 型, 膀 胱 尿 管 移 行 部 狭 窄 Table 4 Chief complaint and the classification of vesicourethral
dysfunc-tion of diabetics
Table 5 Relationship between diabetic condition and the classification of vesicour-ethral function of diabetics
*p<0 .05 comparison with Type 1 by t-test
型 の うち 膀 胱 造 影 を 行 っ た の は17例 で, そ の うち 膀 胱 尿 管 逆 流(VUR)は3例, 17.6%に 認 め ら れ た に す ぎ ず 上 部 尿 路 の 拡 張 とVURと は 有 意 の 相 関 を 認 め な か った.一 方, 膀 胱 尿 道 機 能 分 類 でType4で はType 1に く ら べ 有 意 に 上 部 尿 路 拡 張 例 が 多 く, ま た 上 部 尿 路 拡 張 例 で は 有 意 に 膿 尿 の 頻 度 が 高 か っ た. 7.治 療 法 と治 療 方 針 著 者 の 行 っ た 治 療 方 法 を(Table 8)に 示 す.尿 失 禁, 頻 尿 な ど の 症 状 が 強 いType 5や 膀 胱 内 圧 の 高 い Type 4で は 残 尿 の 少 な い 症 例 に 主 に 抗 コ リ ソ 剤 を 投 与 し た.排 尿 障 害 が あ る が 残 尿 が100ml以 下 の 場 合 薬 物 療 法 を 主 と し て 行 い, 残 尿 が100ml以 上 の 場 合 は 原 則 と して 非 無 菌 的 間 敏 自 己 導 尿 を 併 用 した. コ リン作 動 薬(bethanechol chloride)投 与 で は 残 尿 が364.6± 529.2mlか ら133.4±157.8mlと 有 意 に減 少 した(N= 34p<0.05). α-blocker(塩 酸 プ ラ ゾ シ ン).投 与 で は 残 尿 が216.3±166.Om1か ら151.9±146.4m1と 有 意 に 減 少 した(N=8p<0.05). Type別 で は 残 尿 量 に 対 す る 薬 物 療 法 の 効 果 に 差 を 認 め な か っ た. 慢 性 尿 路 感 染 症 の 薬 効 評 価 基 準3)に 準 じ て 間 歓 導 尿 施 行 例54例 中, 間 歓 導 尿 前 後 で の 膿 尿 の 変 化 が 明 ら か な42例 で 膿 尿 の 変 化 を 検 討 した.膿 尿 が 改 善 した も の は20例, 47.6%, 不 変18例, 42.9%, 悪 化4例, 9.5% で 尿 路 感 染 が 悪 化 す る こ とは 少 な く感 染 が コ ン トロ ー ル しや す く な る こ とが 多 か った.尿 閉 で 上 部 尿 路 の 拡 張 が あ る 場 合 は 一 時 的 に バ ル ー ン カ テ ー テ ル を 留 置 し, 上 部 尿 路 の 改 善 を 待 っ て 間 敏 導 尿 お よ び 薬 物 療 法 Table 6 Diabetic condition, IVP findings and urodynamic parameters
com-parison between cases with pyuria and cases without pyuria
Vres: residual urine volume VFDV: first desire to void volume
VMDV: maximum desire to void volume Pves, max: maximum vesical pressure DSD : detrusor external sphincter dyssynergia
Fig.1 1ncidence
of pyuria and the classification
of
vesicourethral
function of diabetics
へ移 行 した. また主 にType3の
症例 の うち, 明 らか
な下 部尿 路 の器質 的 閉塞 を認 め ないが 多量 の残 尿 を認
め る男性 症例7例 に対 して経尿 道 的前立 腺切 除 術, ま
た は 膀 胱 頚 部 切 除 術 を 行 っ た. 術 前 の 残 尿424.2± 286.1mlが 術 後83.3±106.6mlに 減 少 し, 術 前 間 歓 導 尿 を 行 って い た5例 中4例 が 間 歓 導 尿 か ら 自 力 排 尿 に 移 行 で きた. 考 察 糖 尿 病 の 合 併 症 と して 膀 胱 機 能 障 害 の 最 初 の 記 載 を し た の はMarchal de Calvi(1864)4)で あ る がJordanand Crabtree(1935)5)が 文 献 的 考 察 と7例 の 症 例 を 報 告 して 以 来 糖 尿 病 の 合 併 症 の 一 つ と して 確 立 し, そ の 後 多 く の報 告 が な され て い る6)∼10). 初 期 の 報 告 で は 膀 胱 知 覚 の低 下, 膀 胱 容 量 の 増 大 と残 尿 の 存 在 を 定 義 と し て い る6)7)が, 排 尿 筋 の 収 縮 不 全 を 定 義 の 一 部 に 加 え て い る報 告 も あ る10)11). 最 近 で は 尿 道 機 能 に も 目が 向
け られ 始 めKahan6), Fagerberg7), Bartreyら8)は 膀 胱
頚 部 の 開 大 不 全 を定 義 に 加 え, 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 の報 告 も あ る12)13). しか し糖 尿 病 性 膀 胱 尿 道 機i 能 障 害 の 分 類 と定 義 に 関 し て は 見 解 が 統 一 され て い る と は 言 い難 い. ま た 糖 尿 病 患 者 の 老 齢 化 に 伴 い前 立 腺 肥 大 症 な どoutlet obstructionを 合 併 す る頻 度 が 高 く な り, 両 者 の 合 併 が 少 な か らず み られ る こ とや, 糖 尿 病 に特 有 な 易 感 染 性 を 基 に した 尿 路 感 染 の頻: 度 が 高 く 二 次 性 変 化 を 起 こ しや す い こ とが 糖 尿 病 患 者 の 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 を 複 雑 に し て い る と考 え ら れ る.
Fig. 2 Relationship between IVP findings and the classification of vesicourethral function of diabet-ics
■Norma-TYpe
■Hydronephrosis Type ■ UVJ stricture Type
Chronic pyelonephritis Type
Table 7 Diabetic condition, pyuria, and urodynamic parameters comparison between cases with normal IVP findings and cases with abnormal IVP findings
Vres: residual urine volume VFDV : first desire to void volume
VMDV: maximum desire to void volume Pves, max : maximum vesical pressure DSD: detrusor external sphincter dyssynergia
著 者 の 行 な っ た173例 のurodynamic studyの 分 析 で は 膀 胱 知 覚 が 低 下 し膀 胱 容 量 の 増 大 した 典 型 的 な 症 例 が 多 か っ た が, そ れ 以 外 に 無 抑 制 収 縮 の み られ る 過 活 動 膀 胱 や 膀 胱 コ ソ プ ラ イ ア ソ ス の 低 下 した 症 例, 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 の あ る 症 例 な ど非 典 型 的 な 症 例 も多 か っ た. これ らの 多 彩 な 病 態 を 包 括 す る も の と して 著 者 はurodynamic studyを も と に 新 しい 分 類 を 行 った. Type 1は 糖 尿 病 に よ る 神 経 障 害 が 膀 胱 尿 道 機 能 に ま だ 影 響 を お よ ぼ さ な い 時 期 と 考 え ら れ,
urodynamic studyで は す べ て 正 常 で あ る. Type 2は
血 糖 値 の コ ン トロ ー ル が 悪 い 状 態 が 続 き, 糖 尿 病 性 神 経 障 害 を 生 じ そ の 結 果, 膀 胱 知 覚 の 低 下, 排 尿 筋 収 縮 力 の 低 下 に よ り排 尿 困 難 が 出 現 す るが 腹 圧 の 代 償 機 能 な ど に よ り残 尿 が ま だ 増 加 し な い 時 期 と考 え ら れ る. この 状 態 か ら代 償 機 能 が 破 綻 した り, 協 調 不 全 が 加 わ っ て く る と 残 尿 が 増 加 し 始 めType 3に な る と考 え られ る. この 時 期 に は 急 激 な血 糖 コ ン トロ ー ル の 悪 化 に よ っ て 尿 閉 とな る こ と も珍 し くな い. Type 4は 尿 路 感 染 が 慢 性 化 し て 膀 胱 壁 の 線 維 化 肥 厚 を 生 じ膀 胱 コ ン プ ラ イ ア ン ス が 低 下 した 状 態 と考 え られ る. Type 5は 当 初 よ り排 尿 筋 無 抑 制 収 縮 が み ら れ, 中 枢 神 経 障 害 に 似 た 形 を と る と考 え られ る(Fig. 3). 糖 尿 病 に 合 併 した 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 に は 大 き く二 つ の 要 因 が 関 係 し て い る と考 え られ る. 第 一 は 糖 尿 病 性 neuropathyに よ る一 次 的 な 神 経 障 害 に よ る も の で あ
る. viscero sensory neuronの 障 害 に よ り膀 胱 知 覚 の
低 下 を 生 じur0dynamic study上 でVFDV, VMDV の 増 加 と して 現 わ れ る. こ れ ら は 初 期 に は 無 症 状 で あ る こ とが 多 く, 患 者 か ら訴 え が あ る こ とは 少 い. しか し積 極 的 に 問 診 を す る こ と に よ って 早 朝 尿 量 の 増 加, 排 尿 間 隔 の 延 長 な どが 聞 出 せ る こ とが 多 い. 今 回 の 検 討 で はVMDVは 膀 胱 容 量 の 減 少 し た 症 例 も多 か った た め コ ン トロ ー ル 群 と差 が な か っ た が, VFDVは 全 体 で も コ ソ ト ロ ー ル 群 に く らべ 有 意 に 増 加 しVFDVと VMDVと の 差 が コ ン トロ ー ル 群 よ り少 な く な っ て い る. ま た, VMDVの 正 常 例 で もVFDVの 異 常 が 多 く み ら れ る こ とか らVFDVの 増 加 がVMDVの 増 加 よ り早 い 時 期 に 起 こ る と考 え ら れ, 膀 胱 知 覚 の 指 標 と し てVFDVが 適 当 と考 え られ る.
ま た 糖 尿 病 性 神 経 障 害 の 結 果viscero motor
neur-onの 障 害 に よ り排 尿 筋 収 縮 力 の 低 下 も 生 ず る. 膀 胱 知 覚 の 障 害 と排 尿 筋 収 縮 力 の 低 下 の どち らが 先 に起 こ る か は 異 論 の あ る と こ ろ で あ る14). そ の ほ か, 一 次 的 な 神 経 障 害 に よ る も の と し て 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 も生 ず る. こ れ は 従 来 の 下 部 尿 路 神 経 支 配 の 知 識 か ら は 末 梢 神 経 障 害 の み で は 起 こ りえ ず, 仙 髄 の 排 尿 筋 中 枢 か ら橋 の 排 尿 中 枢 の 間 の 障 害 で 起 こ る の が 特 徴 と さ れ て き た15). し か し最 近 の 一 部 の 報 告 で は 末 梢 神 経 障 害 で も 起 こ り う る と さ れ, さ ら に 橋 以 上 の 大 脳, 間 脳 な どの 障 害 で も起 こ り う る との 報 告 が み られ る16). 糖 尿 病 で 協 調 不 全 が み ら れ る とい う こ と は脊 髄 を 含 む 中 枢 神 経 系 に糖 尿 病 に 特 異 的 な 神 経 障 害 が あ る こ と を 示 Table 8 Treatment modarities
Fig. 3 Progression of vesicourethral dysfunction of diabetic patient
唆す るもの と考 え られ る.今 回の検 討 では括 約筋 筋電
図 の判定 が 困難 な症例 が多 く, 膀胱 尿道 機能 障害 の 分
類条 件 には含 まれ て いな いが, DSDの
み られ る症 例 で
は残 尿が 多 く, Type 4で 高頻度 にDSDが
み られ た こ
とよ りDSDは
糖 尿 病性 膀 胱 尿道 機能 障 害 の予 後 に重
要 な因子 と考 え られ る.こ れ らの一 次的 な神 経障 害 は
血 糖 コン トロール の急 激 な悪化 に伴 って起 こった 場合
は 血 糖 の コ ン ト ロール が 良 好 に な る とVFDV,
VMDVやPves,
maxが
改善 す る こ とが あ る.し か し
比 較的 慢 性 に神 経障 害 を生 じて い る場 合 お よび協 調不
全 は不 可逆 性 の こ とが 多 い.
第二 の要 因 として考 え られ るの は この よ うな一 次的
な変化 に糖 尿病 の易 感染 性 とい う状 況の ため 尿路 感染
に よる二次 的 な変化 が加 わ って くる ことであ る.尿 路
感 染 は残尿 量 の増大 と共 に頻 度 が上 昇 し 自覚症 状 を伴
わ ない こ とも多 く, 放置 す る と慢 性 の複雑 性尿 路感 染
とな る.膀 胱壁 は慢 性炎 症 のた め線維 化 が起 こ り肥 厚
す る.膀 胱 の伸 展性 が障 害 され低 コン プ ライア ンス膀
胱 とな り, 排尿 筋 は荒廃 し収 縮力 の低 下 が起 こる と考
え られ る.今 回検 討 した 症例 で も低 コンプ ライ アン ス
膀胱 を示 したType 4で は高 頻度 に尿 路感 染 を合 併 し
てお り, 膀胱 コ ンプ ライ アンス と尿路 感染 との密接 な
関連 が認 め られ た. この二 次 的 な変化 は器 質性 不可 逆
的 な組織 障害 で あ る.
糖 尿病 性膀 胱尿 道機 能 障害 と上部 尿 路 との関連 に関
す る 報 告 は ほ と ん ど み ら れ な い.わ
ず か に
Ellenberg10)が糖尿 病 患者 で は尿管 口の非代 償, 膀 胱 尿
管移 行部 の神 経障 害 に よってVURを
起 こす こ とが あ
る と記 載 して い る. 著 者 の症 例 で は膀 胱 尿 管 移 行部
(UVJ)の
通過 障 害 と考 え られ る下部 尿 管 の拡 張 と水
腎 症 が28.7%に
み ら れ た. 水 腎 症 の う ちVURは
17.6%の みで, UVJの
通 過 障害 と考 え られ る尿管 の拡
張 とUVJの
狭 窄 は82.4%に み られ た.す なわ ち上 部
尿路 の拡張 の一 部 に はVURが
原 因 とな って い る もの
もあ るが, 大部 分 は尿路 感染 に よる低 コソプ ライ アン
ス膀 胱 を伴 うUVJの
線 維 化, 肥厚 に よ る狭 窄 が そ の
主 な原 因 とい え る.ま た下部 尿管 の拡 張 は水 腎症 の前
段 階 と考 え られ る.糖 尿 病性 腎 障害 に よる慢 性腎 不全
例 の なか に膀 胱 尿道 機能 障害 が原 因 とな って い る もの
が存 在 す る ことが予 想 され, 糖尿 病性 膀胱 尿道 機能 障
害 は単 に下部 尿 路だ け の問題 だ けで は な く上部 尿 路 も
含 む 尿 路 全 体 の 問題 と して 捕 え な くて は な ら な い
(Fig.3).
糖 尿病 に合 併 した排 尿障 害 の治療 は第一 に血 糖値 の
コ ン トロ ー ル を 行 い 神 経 障 害 の 進 展 を 予 防 す る こ とで あ る. 次 に そ の 病 態 の 把 握 を 行 わ な け れ ぽ な ら な い. 男 性 で は ま ずoutlet obstructionが 主 因 と な って い る か ど うか を検 討 し, 器 質 的 な 閉 塞 が存 在 す る そ の場 合 に はTURな ど の 手 術 療 法 を 考 慮 す る必 要 が あ る.手 術 療 法 を 行 う場 合 で も糖 尿 病 性 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 を 合 併 し て い る こ と が 多 い の で 術 前 にurodynamic study を 行 っ て 薬 物 療 法 の 併 用 を 検 討 す る 必 要 が ある.out-1et obstructionが な い 場 合, urodynamic studyを も と
に病 型 を 分 類 す る. Type 2で 膀 胱 知 覚 低 下 が み ら れ た り, 膀 胱 容 量 が 大 き い場 合 膀 胱 の 過 伸 展 を 予 防 し, 残 尿 を 減 少 させ るた め 定 時 排 尿 に手 圧, 腹 圧 排 尿 を 併 用 す る.糖 尿 病 で は 口渇 の た め 飲 水 量 が 多 く, 1日 尿 量 が 多 い こ と が あ る.こ の よ うな場 合 は 飲 水 を 制 限 し1 日1, 500ml程 度 に 抑 え る 必 要 が あ る.残 尿 が 増 加 し た Type 3で 排 尿 筋 収 縮 力 の 低 下 例 に は コ リン 作 動 薬 が 有 効 で あ る こ とが 多 い が, 効 果 が 不 十 分 な 場 合 や 排 尿 筋 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 を 合 併 し て い る 場 合 は α-blockerの 併 用 を 行 う.薬 物 療 法 で 残 尿 が 減 少 しな い 場 合 は 間 歓 自 己 導 尿 を 行 う. 糖 尿 病 患 者 で は 感 染 の 危 険 が 多 い とい う報 告 も あ るた め, 残 尿 が100m1以 上 の 場 合 に 間 歓 自 己 導 尿 を 指 導 し て い る.し か し, 間 歓 自 己 導 尿 に よ り感 染 が 悪 化 す る こ とは 少 な く, 残 尿 が 減 少 す る た め か え っ て 尿 路 感 染 は コ ン トロ ー ル しや す く な る こ とが 多 い. Type 2, Type 3ま で は 適 切 な 治 療 を 行 う こ とで, 症 例 に よ り膀 胱 尿 道 機 能 障 害 は 可 逆 的 で あ る.Type 3で 残 尿 の 多 い 男 性 例 で は 前 立 腺 肥 大 症 な どのoutlet obstructionが な い 場 合 で も経 尿 道 的 前 立 腺 お よ び 膀 胱 頚 部 切 除 術 を 行 う こ とに よ っ て残 尿 を 減 少 させ る こ とが 可 能 な 場 合 が あ る.糖 尿 病 患 者 で は 膀 胱 知 覚 の 低 下 例 が 多 く尿 路 感 染 が 生 じ て も 自覚 症 状 に 乏 しい こ と が 多 い. そ の た め 尿 検 査 を 頻 回 に行 い 早 期 に感 染 を 発 見 し て 治 療 し な け れ ば な ら な い.ま た 尿 路 感 染 の 発 見 を 自覚 症 状 の み に た よ る こ と は 感 染 の 発 見 を遅 らせ る危 険 が あ る.尿 路 感 染 が 慢 性 化 す る と膀 胱 コ ン プ ライ ア ン ス が 低 下 しType 4と な る と考 え られ, 器 質 的 な 変 化 を 生 じ不 可 逆 的 と な る. 慢 性 の 難 治 性 尿 路 感 染 はType 4に 多 く, 治 療 に抵 抗 す る こ と が 多 い. Type 4で は 残 尿 率 が 高 い の で 間 敏 導 尿 に よ り膀 胱 内 圧 を下 げ, 尿 路 感 染 が 慢 性 化 し な い よ うに し上 部 尿 路 の 荒 廃 を 進 展 させ な い よ うに 注 意 す る 必 要 が あ る.低 コ ソ プ ラ イ ア ン ス膀 胱 は 糖 尿 病 性 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 の terminal stageと 考 え られ る が, これ 以 前 の 段 階 で の 適 切 な 薬 物 療 法 と間 歓 自己 導 尿 の 施 行 に よ りそ の 進 展
が 防 止 さ れ な け れ ぽ な ら な い.排 尿 筋 の 無 抑 制 収 縮 が み られ るType 5で もDSDの あ る 症 例 が あ り, 残 尿 の 多 い 症 例 に は 間 歓 導 尿 を 行 う必 要 が あ る.残 尿 の 少 な い 症 例 で は 抗 コ リ ン剤 の 投 与 で 無 欲 性 収 縮 を 抑 え る と 尿 失 禁, 頻 尿 な ど の 自覚 症 状 が 改 善 す る こ と が 多 か っ た(Table 9). 結 語 1.非 糖 尿 病 コ ン ト ロ ー ル17例, 糖 尿 病 患 者173例 に
urodynamic study, 尿 検 査, IVPを 行 い 糖 尿 病 患 者 の
膀 胱 尿 道 機 能 障 害, 尿 路 感 染, 上 部 尿 路 の 形 態 的 変 化 に つ い て 検 討 した. 2.糖 尿 病 患 者 の 膀 胱 機 能 を 膀 胱 機 能 が 正 常 な Type 1, 膀 胱 機 能 障 害 を 認 め る が 残 尿 量 の 少 な い Type 2, 膀 胱 機 能 障 害 を 認 め 残 尿 量 の 多 いType 3, 低 コ ソ プ ラ イ ア ン ス膀 胱 を 示 すType 4, 過 活 動 膀 胱 を 示 すType 5に 分 類 し た. 3.糖 尿 病 性 膀 胱 尿 道 機 能 障 害 で は膀 胱 知 覚 の 低 下 の ほ か に, 最 大 膀 胱 内 圧 の 低 下, 排 尿 筋 外 尿 道 括 約 筋 協 調 不 全 が 排 尿 障 害 の 要 因 と して 重 要 で あ る と考 え ら れ た.一 部 に 過 活 動 膀 胱 を 認 め た. 4.上 部 尿 路 の形 態 的 異 常 はType 4に 多 くみ られ, そ の 原 因 の 主 な も の は 慢 性 尿 路 感 染 に よ るUVJの 狭 窄 と考 え ら れ た. 5.尿 路 感 染 はType 3, Type 4に 多 く尿 路 感 染 と膀 胱 尿 道 機 能 は 単 な る 因 果 関 係 に 留 ま らず, 互 い に悪 化 させ る 因 子 と し て 働 く と考 え ら れ る. 6.治 療 は 病 態 に 即 し た 薬 物 療 法 を 主 体 に 残 尿 が 多 い 症 例 に は 間 歓 自己 導 尿 を 併 用 し, 一 部 の 症 例 に は 経 尿 道 的 手 術 を 行 っ た. 稿 を終 え るに あた り, 御 指 導, 御校 閲 を賜 りま した 横 浜市 立港 湾 病 院 泌尿 器 科 部長 宮 井 啓 国博 士 に 深謝 致 し ます.
Table 9 Choice of treatment related with the classification of ethral function of diabetics
Recommended 0: 11 necessary
