前立 腺肥大症 に対す る恥骨後 前立腺精嚢摘除術 の経験 と考察
大 阪 府 立 病 院 泌 尿 器 科(部長: 新 武 三 博 士)
高
杉
豊
CLINICAL
EXPERIENCE
OF RETROPUBIC
PROSTATOVESICULECTOMY
FOR BENIGN
PROSTATIC
HYPERTROPHY
Yutaka Takasugi
Department of Urology, Osaka Prefectural Hospital
(Director : Dr. Takezo Shin)
Various operative methods have been proposed to treat benign prostatic hypertrophy, but the
results of these procedures have several problems to be discussed clinically because they remove
adenoma only. Some of them are prolonged postoperative hematuria, secondary hemorrhage,
post-operative long term existence of urinary tract infection, interference with normal micturition, especially
nocturnal frequency and occult carcinoma.
To resolve these problems, I have carried out a new surgical method "Retropubic
Prostato-Vesiculectomy" to remove adenoma as a mass involving a part of the posterior capsule and seminal
vesicle in 205 consecutive cases of prostatic hypertrophy.
The therapeutic results were as follows :
1. Patients age ranged from 49 to 88 years with an average of 70. 8±6. 0 years.
2. One hundred and five patients (51. 4 per cent) had associated disease or a significant medical
history.
3. The operating time ranged from 56 to 140 minutes with an average of 92. 7± 17. 5 minutes.
4. The average operative blood loss was 916± 609 ml.
5. Postoperative macroscopic hematuria continued for 1. 9±4. 2 days on the average, and none of
the patients had secondary hemorrhage.
6. The urethral catheter was removed 10. 59+6. 03 days postoperatively on the average.
7. Postoperative pyuria continued for 5. 83+3. 10 weeks on the average.
8. Postoperative stay in hospital ranged from 11 to 130 days with an average of 27. 5+14. 6 days.
9. After two months postoperatively, nocturnal frequency was reduced to be almost normal.
10. Postoperative complication rate was 30. 7 per cent in this series.
11. Mortality rate was 0. 98 per cent in this series (2 deaths resulted from brain hemorrhage).
12. Ten patients (4. 9 per cent) had carcinoma of the prostate on pathological examination of the
tissue. None of them represented recurrence except one who was revealed to be stage C histologically.
要 旨;井 上 らは, 前 立 腺 肥 大 症 に 対 す る外 科 的 手 術 方 法 と して 腺 腫 と ともに 前 立 腺 後 壁 と精 嚢 を切 除 す る術 式 を 提 唱 した が, 著 者 は これ に 改 良 を 加 え, 新 しい 恥 骨 後 式 前 立 腺 精 嚢 摘 除術 を 考 察 し, こ の術 式 を 詳 述 す る と と もに, 205例 の前 立 腺 肥 大 症 に 実 施 し結 果 を 述 べ た. 年 齢 は 平 均70. 8歳, 術 前 合 併 症 は105例, 51.4%に 認 めた. 手 術 時 間 は 平 均92. 7±17. 5分, 術 中 出 血 量 は 平 均916±609mlで あ つ た. 術 後 の 肉眼 的 血 尿 の 持 続 期 間 は平 均1.9±4.2日 で, 後 出 血 は1例 も認 め な か つ た. 尿 道 カ テ ー房 ル 留 置 期 間 は, 平 均10. 59±6.03日 で あ う た. 術 後 膿 尿 の 持 続 期 間 は 平 均5.83±3.10週 だ つ た. 術 後 在 院 日数 は 平 均27.5±14.6日 だ つ た. 夜 間 頻 尿 は, 術 後2ヵ 月 以 上経 過 す る と, ほ とん ど1回 前 後 とな つ た. 術 後 合 併 症 の発 生 頻 度 は30. 7%で あ つ た が, 死 亡 率 は0.98%だ つ た. 205例 中10例, 4.9%に 癌 の 合 併 を み た が, stage Cだ つ た1例 を 除 く全 例 にご再 発 を み な か つ た. 以 上 の 成 績 と他 術 式 に よ る成 績 とを 比 較 検 討 し, 本 術 式 の利 点 にこつ い て考 察 した. 、
緒
言
前立腺肥大 症に対す る外科的療 法には種 々の術式 があ
る. これ ら術式は本症 の原因 となつてい る腺腫を摘 出す
る ことが共 通の点であ り, 現在 までに報告 されてい るこ
れ ら術式 に よる治療成績 をみ ると, 臨床上検討すべ きい
くつかの問題点が残 されてい る. そ の主 なものを拳げ る
と, 術後におけ る血尿 の持続期間が長い こと, 時 に後 出
血に よる血尿 の再現 をみ ること, 尿路感染 が長期 間存続
す るため に種 々の合併 症を招来 している こと, 頻尿 な ど
の症状が相変 らず術後 も存続 する症例 がかな りの数 にみ
られ るこ と, また腺 腫を摘除 したに もかかわ らず排 尿困
難が新 たに出現 す る症例が, 少数例 ではあ るがみ られ る
ことな どであ る. さらに術前前立腺肥大症 と診断 し腺腫
を摘除 した ものの内に癌の合併が しば しば認め られ るこ
とは, 以上 述べた点 とは別に
ご大 きな問題であ る.
以上 の問題点を検討 した結果, 1. 術後の血尿持続期
間が長 い ことに関 しては, その殆ん どが前立腺床部か ら
の出血 に よるものであ ること, 2. 術後の膿尿が長期間
存続 する ことは, 前立腺床に凝血塊, 被苔な どが固着 し
上皮形成 に よる清浄化が遅れ細菌の発育に好適条件を提
供 す ること, 血尿 が長期間つづ くため度 々の洗浄を要す
るので, 必然的に
ご尿道 カテーテルの留置を長 くせ ざるを
得 ない こと, 3. 頻尿, 排尿困難等が改善 され ない理 由
は, 前立腺床部 の炎症や肥厚線維化, 膀胱頚部 の硬化 お
よび精嚢 とそ の周 囲の慢性炎症 な どに よる こと, 4. 前
立 腺癌は前立腺床後壁 に多発す る とされ てお り, したが
つて腺腫摘除 のみ では この部 が残 る可能性 が強い ことな
どが判つた.
以上の問題点 の解決 には, 前立腺床部を積極 的に切 除
す るとい うこ とが考 え られる. すなわ ち出血 部位 の面積
は小 さ くな り当然血尿 は短 時 日に消失 す るはずであ り,
また 同時 に尿道 内への カテーテル留 置期 間 も短 縮 され る
ことに もなるであろ う. さらに頻 尿の原因 とな りうる組
織 または病 変部の切除 とい う点で意味があ り, 残 され る
べ き筈 の癌が除去 され ることになろ う.
著者 は, 大 阪府立病院泌尿器科において, 前立腺肥大
症 の手 術 として, 腺腫 とともに前立腺床, 精嚢を切除す
る術式 をお こない, 従来井上 ら1)が
提唱 した術式 に, 種
々の角度か ら再 検討 を加えた上, 新 しい手術操作を考案
し, あ るいは改良 しつつ症例を重ね, 腺腫 のみを切除す
る術式の問題点をあ る程度解決す ることが できた ので,
その手術 々式を述べ る と共 に, 治療成績 につ いて他術式
と比較 し検討 したので報告す る.
手術 々式
1. 前立腺へ の到達経路
膀直下 よ り恥骨結合上縁に到 る下腹部に正中線切開を
加 え, 腹直筋 々膜 を露 出す る. 白線部 に皮切 と同様 の切
開をおき, 腹直筋 お よび錐体筋 を左右 に分 け, 腹直筋を
腹 膜 よ り剥 離 した後, 開創器 にて創 部を充分 に
ご開 く. 前
立腺を周囲 よ り剥離 しその両 側窩にガーゼをつめる と,
前立腺は さらに周囲 よ り隔離 され る. 前立腺前面 の脂肪
組 織には, 浅陰 茎静脈 の分 枝が入 り込んでい るので, こ
れを結紮切 断 しなが ら脂肪組 織を除去 してゆ くと, 前立
腺前面は完全に露 出 される.
2. 前立腺被 膜血管の結紮 お よび被膜切 開
前立腺被膜には小動静脈 が存在 す るので, 被膜切 開の
前にあ らか じめ止血操作を してお く必要があ る. すなわ
ち00ク
ロー ミックカ ッ トガ ッ トにて被膜切開部を中心
として全周囲に纒絡結紮をお こな うと, 丁 度結紮部は卵
円形 とな る(図1). この中央で被膜に大 き く横切開を加
え る.
3. 腺腫の剥離 と膀胱頚 部の離断
腺腫 に達す るまで被膜切開をお こなつた後, 右示指に
て被膜 と腺腫 の間を膀胱頚部に向つ て鈍的に剥離 してゆ
き膀胱粘膜 を破 ると, 膀胱 内腔 に達す る. 腺腫に
ご沿つて
膀胱頚部を左右 に大 き く切離 し, この開かれた膀胱頚部
に鉤 をかけ頭側 に
ご牽引す る と内尿道 口がみ える. この内
尿道 口後壁 の膀胱粘膜 を腺腫 に 沿つ て 弓状 に 切開 す る
と, ただちに白色を 呈 した 前立腺被膜後壁 に達 す る.
この被膜 と膀胱頚部 の間 にメスで 横切 開 を加 えると,
Denonvillier筋膜 を介 して 直腸 前壁 に
ご達 す るこ とに な
る. この部分 を左右 に充分 開 くと膀胱頚部 は前立腺被膜
と完全 に離 れ る(図2).
4. 精管お よび精嚢 の剥 離
精管は この切開創 のやや外側に位置 しているので, こ
れを探 し求め結紮切断する. 精嚢側の精管を引 き上 げな
が ら周囲 よ り剥離 してゆ くと, 精嚢 が もち上 がつて く
る. 精嚢周囲を注意深 く剥 離 し, その先端部に入る血管
を結紮切断す ると, 精嚢 は前立腺 とのみ付着 している状
態で周囲 よ り遊離 され る. 同様の操作を反対側に
こも行 う
(図3).
5. 腺腫 の摘除
被膜前面 と腺腫の間を 尖 部に
ご向つ て 鈍的に 広 く剥離
し, 尖部に達 したな らばで きるだけ尖部に近い被膜 側壁
を鋭的 に切離す る. 腺腫を頭側に軽 く反転する と, 尿道
が認め られ. これを精阜の膀胱側 で切断1り さらに反転
しそ こに現 わ れ た 被 膜 後 壁 に横 切 開 を加 え る と, Denon-villier筋膜 を 介 して 直 腸 前 壁 が露 出 され る. こ の 部 に 右 示 指 を 入 れ, 先 に 遊 離 した 精 嚢 部 と交 通 させ た後, 両 外 側 を 鋭 的 に剥 離切 断 して ゆ け ば, 腺 腫 は 被 膜 の側 壁 と後 壁 の 大 部 分 お よび 精嚢 を 付 け た ま ま一 塊 と し て摘 除 す る こ と が で き る (図4). も し膀 胱 頚 部 に 肥 厚 性 硬 化 病 変 等 あ れ ば, これ を 切 除 して お く. 6. 前 立 腺 床 の形 成 前 立 腺 被 膜 の後 壁 は大 部 分 欠 損 す る か ら, 膀 胱 頚 部後 壁 断 端 と被 膜 後 壁 断 端 とを0ク ロー ミ ッ クカ ッ トガ ッ ト を 約6本 かけ 縫 合 す る と, 前 立 腺 床 後 壁 が形 成 され る. つ いで 外 尿 道 口 よ りカ テ ー テル を 膀 胱 内 に挿 入 し, 膀 胱 図1 前 立 腺 被 膜 と膀 胱 頚 部 に卵 円形 に 止 血 糸 を お く 図2 膀 胱 頚 部 後 壁 お よび前 立 腺 被 膜 後 壁 を切 開 す る. 図3 精 管 を結 紮 切 断 し, 精 嚢 を 剥 離 す る 前 立 腺 被 膜 前 壁 に横 切 開 を加 え る. 図4 前 立腺 尖部 に て, 尿 道 お よび, 前 立 腺 被 膜 後 壁 を 切 断 し, 腺 腫 と精 嚢 を一 塊 と して 切 除 す る, 図5 前 立 腺 床 の形 成
頚 部 側 壁 か ら前 壁 に か け, これ と 被 膜 断 端 を 縫 合 す る (図5), そ の後 膀胱 洗 浄 を お こな つ て お くが, 多 くの 場 合, 洗 浄液 は 直 ち に 微 血 性 とな る. 骨 盤 腔 内 に シ リ コ ンチ ュ ー ブ を挿 入 し, 抗 生 剤 を 撒 布 し, 筋 膜 と皮 膚 と を そ れ ぞ れ 縫 合 す る. 7. 術 前後 に お け る尿 道 の レ線 学 的 形 態 前 立 腺 肥 大 症 に お け る術 前 後 の後 部 尿 道 の 形 態 を レ線 像 に て調 べ そ の 一 例 を 図6, 7に 示 した. 図6A, Bは 術 前 の 正 面 像, 斜 位 像 で あ り, 前 立 腺 中 葉 肥 大 と考 え ら れ る. 図7A, Bは そ の 術 後 にお け る正 面 像, 斜 位像 で あ る が, 膀 胱 頚 部 は充 分 に開 き, 尿 道膜 様 部 に 向 つ て漏 図6A. 尿 道 膀 胱 造 影 正 面(術 前)前 立腺 中葉1肥大 症 図6B. 尿 道1傍 月光造 影, 斜 立(術 前) 図7A. 尿 道 膀 胱 造 影 正 面(術 後) 図7B. 尿道 膀 胱 造 影 斜 位 (術 後) 膀 胱 頚 部:ま 充 分 けト1き, 膜 様 部}二1司 っ て 漏 ・斗状 で, 1勾 腔 は ス ム ー ズ で あ る.
斗 状 にご移 行 し, 内腔 は ス ムー・ズ で あ る. 対 象 症 例 対 象 と した 症 例 は大 阪 府 立 病 院 泌 尿 器 科 に お い て, 昭 和47年1月 よ り昭 和54年6月 ま での7年 半 の 間 に 入 院 し た 前 立 腺 肥 大 症 の 内, 気 管 内 挿 管 麻 酔 下 で 前 立 腺 精 嚢 摘 除 術 て以 後P-Vと 略 す)を お こなつ た205例 で あ る. 1. 年 齢 分 布 対 象 症 例 の年 齢 分 布 は 図8に 示 した が, 最 低49歳, 最 高88歳 で平 均70. 8±6. 0歳 で あ る. これ らを 年 齢 層 別 に み る と70歳 代 が100例, 48. 8%と 最 も多 く, 60歳 代 の91 例, 44. 4%が こ れ に つ い てい る. 60歳 以 下 お よび80歳 以 上 は, そ れ ぞ れ7例, 3. 4%を 占め て い るに 過 ぎ ない. 2. 術 前 合 併 症 の種 類 と頻 度 術 前 の合 併 症 を泌 尿 器 系 以 外 の も の と泌 尿 器 系 の も の と に分 け て表1に 示 した. 合 併 症 の 記 載 は 既 往 歴 の み の もの と, 現 在 治 療 中 の もの とが 含 まれ, また 症 例 の 中 に は, 2つ 以上 の合 併 症 を 有 して い る もの もあ る. 泌 尿 器 系 以 外 の 合 併 症 を有 す る も の は, 206例 中lO5例, 51. 4 %1l4疾 患 とな っ て い る. そ の 主 な もの は, 高 血 圧 症 の 55例, 27%, 肺 疾 患 に よ る呼 吸機 能 低 下 の36例, 18% で あ る. そ の 他 心 疾 患 の16例, 7. 8%, 腎 機 能 低 下 の13 例, 6. 3%, 脳 血 管 障 害 の10例, 4. 8%, 糖 尿 病 の6例, 2. 9%な どで あ る. 泌 尿 器 系 の 合 併症 を 有 す る もは205例 中36例, 17.6%に み られ, そ の 主 な もの は, 前 立 腺 結 石 の18例, 8. 7%が 最 も多 く, 膀 胱 結 石 の6例, 2. 9%が こ れ につ い で い る. ま た膀 胱 腫 瘍 の 合併 が3例, 1.5%に こ み ら れ た. 手 術 成 績 1. 手 術 時 間 手 術 に 要 した 時 間 を 図9に 示 した. 所 要 時 間 は 最短56 分, 最 長140分 で 平 均92. 74±17. 45分 で あ つ た. この 内 所 要 時 間 が81∼100分 で あ つ た 症 例 は76例, 37. 0%と 最 も多 く, つ い で61∼80分 で あ つ た 症 例 が64例, 31.2%, 101∼120分 で あ つ た 症 例 が49例, 23.9%と な つ てい る. 2. 術 中 出 血 量 術 中 に お け る出 血 量 を 図10に 示 した. 術 中 出血 量 は 最 少150ml, 最 高3, 000m1で 平 均9l6±609mZで あつ た. こ の 内 術 中 出 血 量 が701∼1, 000mlで あ つ た 症 例 は64例, 31. 3%と 最 も多 く, つ い で401∼700mlで あつ た症 例 が 図8 年 令 分 布(205例) 表1A. 術 前 合 併 症(尿 路 系 を除 く)105症 例(51. 4 %) 表1B. 尿 路 系 術 前 合 併 症36症 例(17. 6%)
54例, 26. 4%, 400ml以 下 で あ つ た 症例 が31例, 15. 1 %, 1, 600ml以 上 の 大 量 出血 例 が21例, 10. 2%と なつ て い る.
3. 術後 の肉眼的血 尿持続期間 と術後 出血量
術 後 に 肉 眼 的血 尿 の認 め られ た 期 間 を表2に 示 した. 肉眼 的 血 尿 の持 続 期 間 は 最 短 数 時 間, 最 長18日 で, 平 均 1.9±4.2日 で あつ た. これ らの 内, 24時 間 以 内 の もの が 140例, 68.3%を 占 め, 4日 以 内 の もの を 含 め る と190 例, 92.7%と 大 多 数 を 占 め た. 14日 以 上 持 続 した 症例 は, わ ず か6例, 2. 9%に 過 ぎな い. 術 後 血 尿 と して 尿 中 に失 わ れ る血 液 量 を16例 で 調 べ た と ころ, 24時 間 以 内 の血 尿 持 続 例 は 平 均23ml, 4日 以 内 の もの は46mlで あ つ た. 4. 術 後 尿 道 カ テ ー テ ル 留 置 期 間 術 後 尿 道 カ テ ー テ ル 留 置 期 間 を 図11に 示 した. カ テ ー テ ル留 置期 間 は 最 短5日, 最 長41日 で, 平 均10.59± 6.03日 で あ つ た. この 内8∼10日 間 留 置 した もの が84 例, 43.3%と 最 も多 く, 7日 以 内 の もの が50例, 25.8% と これ にこつ い で い る. 15日 以 上 留 置 せ ざ るを 得 な か つ た もの も28例, 14.4%に ご認 め られ た. 図9 手 術 時 間 図10 術 中 出血 量 図11 術 後 尿 道 カテ ーテ ル 留置 期 間表2
術後血尿持続期 間
平 均血尿持続 期間1.9±4.2日5. 術 後 膿 尿 の持 続 期 間 膿 尿 の 判 定 規 準 は尿 を遠 心沈 澱 させ た沈 渣 で, 強拡 大 に て1視 野 にご白血 球 を5ケ 以 上 認 め る もの を 膿 尿 有 りと した. 術 後 にお い て 膿 尿 の 持 続 期 間 を 調 べ 得 た もの は 134例 あ り図12に 示 した. 膿 尿 持 続期 間 は 最短2週, 最 長20週 で あ り, 平 均5.83±3. 10週 で あ つ た. この 内4週 以 内 の もの は58例, 43. 3%と 最 も多 く, つ い で5∼6週 の もの が32例, 23. 9%, 7∼8週 の もの が31例, 23.1% とな つ て い る. す なわ ち ほ とん どの症 例 で, 膿 尿 は, 2 ヵ 月 以 内 に 消 失 して い る. 6. 摘 出標 本 重 量 、 摘 出標 本 の 重 量 を 測 定 した もの は75例 で, そ の分 布 は 図13に 示 した. 重 量 は 最 小10g. 最 大184gで, 平 均56.5 ±29.0gで あ った. この 内21∼40gの も のが22例, 29. 3 %と 最 も多 く, つ い で41∼609の もの が20例, 26. 7%, 8lg以 上 の も のが15例, 20. 0%と なつ て い る. 7. 摘 出標 本 の病 理 組 織 学 的 分 類 205例 の摘 出標 本 を病 理 組 織 学 的 に 分 類 してみ る と 表 3に 示 す 如 く, 前 立 腺 で は, 腺 腫 のみ が110例, 53. 6% に み られ た が, 炎 症 あ る い は 結 石 を 合 併 す る もの が85 例, 41. 5%と 意 外 に多 く認 め られ た. 精 嚢 で は, 炎 症 を 合 併 した もの が34例, 16. 6%に み られ た が, 前 立 腺 炎 の 合 併 率 よ りか な り低 率 で あ つ た. 前 立 腺 癌 は10例, 4. 9 %に 認 め られ た. 8. 術後 合併 症 術 後 に合 併 症 を 起 した 症 例 は63例, 30. 7%で, そ の 内 訳 は表4に 示 した. 術後 合併 症 の 内 最 も多 い もの は, 手 術 創 の一 部 移 開 で, 19例, 9. 2%に み られ, 一 過 性 尿 失 禁 が9例, 4. 4%と これ に つ い で い る. 尿 漏, 排 尿 困 難 もそ れ ぞ れ7例, 3. 4%に み ら れ た が, いず れ も一 過 性 の もの で あ つ た. 重 篤 な合 併 症 と して は血 清 肝 炎3例, 1. 5%, 脳 出血, 消 化 管 出血, 肺 炎, 不 整 脈 の 出 現 が そ れ ぞ れ2例, 0.98%に こみ ら れ た が, これ らの 内 死 亡 は2' 例, 0.98%で あ り, いず れ も脳 内 出血 で あ つ た. 9. 術後 在 院 日数 死 亡 した2例 を 除 く203例 の 術 後 在 院 日 数 を 図14に 示 した. 在 院 日数 は 最 短11日, 最 長130日 で 平 均27. 5± 14. 6日 で あ つ た. これ らの 内4週 以 内 の もの は127例, 62. 6%で, そ の 内2週 以 内 の もの が27例, 13. 3%を 占 め てい た. 術 後35日 以上 の 入 院 を 必 要 と した症 例 は31例, 15. 3%を 占め, そ の理 由 と して は, 創 部移 開5例, 皮 下 血 腫3例, 尿 漏3例, 血 清 肝 炎3例, 排 尿 困 難2例, 骨 盤 腔 異 物 膿 瘍2例, 消化 管 出血1例, 肺 炎1例 等 で あ る 図12 術 後 膿 尿 持 続 時 影(134例) 図13 摘 出標 本 重 量(75症 例) 表3 摘 出標 本 の 病 理 組 織 学 的 分類
が, 術後 合併 症 とは関係 な く単 に家庭 の事情 な どに より
在 院 日数の長 くなつ た ものが9例 あつ た.
10. 術後夜間排尿 回数 の時 間的変化
退 院後1年 以上経過 した52例に面接 し, 夜 間排尿 回数
の推移につい て調べ表5に 示 した. 退 院時, 排尿 回数 が
術前に比べ減少 し0∼2回
となつた ものは21例, 40.
4%
であ るが, いぜ ん として3回 以上 の頻 尿 を訴 える もの
が17例, 32.6%, 逆 に排 尿回数 が増 加 した ものが7例,
17.3%に み られた. しか し術後2ヵ 月以上経 過する と夜
間排尿回数は減少傾 向をみせ, 半年 を 経 過 する と 術前
に比べ, 減少 し0∼2回
となつた ものが43例, 82.8%と
大 幅 に増 加 し, いぜ ん と して頻 尿 を 訴 え る も の は2例, 3. 8%, 逆 に 増 加 した もの は2例, 3.8%に す ぎ な くな る. 排 尿 回 数 の 減 少 した43例 の 前 立 腺 ・精 嚢 の 組 織 像 は, い つ れか に炎 症 所 見 の あ っ た も の が32例, 61. 5%を 占め, これ ら にご炎 症 の あつ た症 例 の方 が術 後 夜 間 排 尿 回 数 の減 少 傾 向 は 強 い. 11. 性 機 能 術 後 半 年 以上 経過 した53例 に 面接 し, 性 欲, 勃 起 力 にこ つ い て調 べ表6に 示 した. 年 齢 は 最 低49歳, 最 高86歳 で あ り, 平 均70. 8歳 と比較 的 高齢 者 で あ つ た. 性 欲 の変 化 につ い て は, 術 前 よ り既 に喪 失 して い た症 例 が13例24.5 %で あつ た. 術 前 性 能 力 を 保 持 して い た症 例 につ い てみ る と, 術後 性 欲 が 低 下 した 症 例 は6例, 15.0%, 術 前 後 を通 じて 不 変 で あ つ た 症 例 は30例, 85.0%で あつ た. 勃 起 力 に つ い て は, 術 前 よ り既 に 喪 失 して い た症 例 は 11例, 20.8%で あ つ た. 術 前 勃 起 力 を 保 持 して い た42例 に つ い て 手 術 の 影 響 を み る と, 勃 起 力 を 全 く喪 失 した症 例表4
術後合併症
( ): 死 亡 図14 術 後 在 院 日数(203症 例) 表5 夜 間排 尿 回 数 の経 時 的変 化(52症 例)は12例, 28. 5%, 低 下 した症 例 は16例, 38.1%, 不 変 の 症 例 は14例, 33. 4%で あつ た. また 不 変 例 の中 で オ ル ガ ス ム ス は7例, 50%に こみ ら れ た が, 精 液 が で ず 不 満 足 と 答 え た もの が7例, 50%に み られ た. 12. 潜 在 癌 症 例 の 予 後 10例 の 潜在 癌 症 例 の年 齢 は 最 低55歳, 最 高78歳 で あ る. 観 察 は2∼7. 5年 で あ る が, そ の 内3例 が 死 亡 して い る. 1例 は 術 後2年 目, 癌 の全 身 転 移 のた め 死 亡 した が, これ は, 摘 出 標 本 の組 織 学 的検 査 に よ り, 精 嚢 周 囲 に 浸 潤 を 認 め たstage Cの 症 例 で あつ た. また1例 は4 年 目に 心 筋硬 塞 で, 他 の1例 は6. 5年 目に脳 内 出血 で 死 亡 した. 生 存 す る7例 は再 発 な く元 気 で あ る. 考 按 井 上 ら1)の提 唱 した 術 式 を 実 際 に 追 試 した と ころ, 色 々な 点 が 問 題 と して指 摘 で きた の で, これ らを解 決 す る た め 著 者 は, 以 下 の如 く術式 改 良 を お こなつ た. 1. 前 立 腺 被 膜 に横 切 開 を 加 え, 膀 胱 頚 部 を切 開 す る まで の操 作 中, 止 血 が 不 充 分 に な り, い ら ざ る出血 を ま ね くこ とが多 い の で, まず 被 膜 周 囲 の 脂 肪組 織 に 止血 操 作 を 加 え, 被 膜 よ り脂 肪 組 織 を 充 分取 り除 い た 後, 被 膜 自身 の止 血 操 作 を す る とい う2段 階 の 方 法 を お こな うこ とに した. こ れ に よ り出 血 量 を 減 少 せ しめ 得 た. 2. 膀 胱 頚 部 後 壁 の 切 開 口が 狭 く, 次 の 操 作 に 支 障 を きた す の で, この切 開 口を 充 分 にご広 くす るた め, 被 膜 の 両 側 方 に更 に切 開 を 加 えた. これ に よ り精 管, 精 嚢 の 遊 離 を広 い視 野 の下 で お こ な うこ とが で きた. 3. 精 嚢 を剥 離 した 後, これ よ り更 に深 く操 作 を 進 め てい くこ とは, 視 野 が 次 第 に 狭 くな り, 手 さ ぐ りの 操 作 に た よら ざ る を 得 な い の で止 血 操 作 が しに く く, か つ 直 腸 損傷 の危 険性 もあ る の で, 精 嚢 の剥 離 の み を お こ な う に と どめ た. 4. 狭 い 視 野 の 下 で は, 被 膜後 壁 の切 除 が充 分 に で き な い の で, 本 術式 の1つ の 利 点 で あ る癌 組 織 の除 去 とい う目的 を 達 す る こ とが で きな い. そ こで 眼 で実 際 に確 か め た上 で尿 道 お よび 被 膜 後壁 の切 開 が で きる 術 式 とし た. この 改 良 に よ り, 充 分 被 膜 を切 除 す る こ とが で き た. 以 上 が 井 上 ら の術 式 にご対 し, 著 者 が お こな つ た 術式 の 改 良点 で あ るが, つ ぎ に, この 改 良 せ るP-Vに よつ て 得 られ た 上 述 の成 績 と, 緒 家 の報 告 す る成 績 お よび, 著 者 が 過 去3年 間 に行 つ た75例 の恥 骨 後 前 立 腺 摘 除 術(以 後R-Pと 略 す)の 成 績 とを そ れ ぞ れ比 較 し, 問 題 点 に つ き考 察 を加 え た い. 1. 手 術 時 間 につ い て 前 立 腺 摘 除 術 の手 術 時 間 は, 緒 家 の報 告 を括 め る と, 57∼80分2)3)4)5)であ り, また 著 者 のR-P群 で は 平 均 66.68±20.19分 となつ て い る. P-V群 にお け る手 術 時 間 は平 均92.74±17.45分 で あ り, R-P群 との 間 に はt= 10.473と, 1%以 下 の危 険率 で 有 意 差 を認 め た. す な わ ちP-V群 は 他 の 術 式 群 に 比 べ, 手 術時 間 が長 くか か る こ とに な る. 本 術式 は腺 腫 の み で な く精 嚢 を も含 め て 切 除 す る もの で あ り, 操 作 が 複 雑 に な らざ る を得 な いた め, 手 術 時 間 の 延 長 は や む を 得 な い と考 え る. た だ手 術 時 間 の 長短 に 関与 す る因 子 の1つ と して 摘 出標 本 重 量 が 考 え られ, P-V群 にお い て 両 者 間 にr=0.2691と 低 い な が ら も統 計 学 的 に 有 意 の 相 関 を 認 め, 大 きい腺 腫 を 摘 出 せ ん とす れ ば, 手 術 時 間 は 長 くな る傾 向 が認 め ら れ た. 2. 術 中 出 血 量 につ い て 術 中 出血 量 に つ い ての 緒 家 の 報 告 は, 全 身 麻酔 下 で平 均442∼568.1m13)4)5)で あ り, 著 者 のR-P群 にこお い て は, 全 身 麻 酔 下 で平 均673±928mlで あ つ た. P-V群 に お い ては 平 均916±609mlで あ り, R-P群 との 間 に は t=2.509と 統 計 学 的 に5%以 下 の 危 険 率 で 有 意差 を 認 め た. す なわ ちP-V群 で は, 他 の 術式 群 に比 べ, 出 血量 は多 少 多 い こ とに な る. た だ し最 近3年 間 のP-V72例 の平 均 出血 量 は, 755±365mlと 減 少傾 向 を示 し, 手 技 に習 熟 す れ ば, あ る程 度 出血 量 を減 少 させ 得 る こ とが わ か つ た. P-VとR-Pと に お け る 操 作 上 の違 い は, 膀 胱 頚 部 後 壁 お よび 前 立 腺被 膜 後 壁 に達 して 精嚢 を遊 離 し, さ ら 表6A. 術 後 性 欲 の 変化 表6B. 術 後 勃 起 力 の 変 化
に前 立 腺 被 膜 外 で の 操 作 が加 わ る こ とで, これ に よ り 200∼300mlの 出 血 量 が 加 わ る こ とに な る. 術 中 出 血 量 に 関与 す る因 子 と して は, 麻 酔 方 法3)6), 手 術 時 間, 摘 出標 本 重 量 が あ り, P-V群 に お い て手 術 時 間 と術 中 出 血 量 の 間 に はr=0.494l, 摘 出標 本 重 量 と, 術 中 出 血 量 の 間 に はr=0.3927と, ど ち ら も1%以 下 の危 険 率 で 有 意 な 相 関 を 認 め た が, 手 術 に習 熟 す る こ とも, 出血 量 を 減 少 させ る 大 き な 因 子 の一 つ で あ る. 3. 術後 血 尿 の 持 続 期 間 につ い て 前立 腺 摘除 後 の 出 血 は, 腺 腫 摘 除 後 の前 立 腺 床 よ り起 る もの で あ る. 一般 に前 立 腺 床 は数 時 間 以 内に 約50%も 収 縮 す る もの で あ る といわ れ, 早 晩 止 血 さ れ る も の で あ るが, 前 立 腺 床 が 残 さ れ る限 りは, あ る期 間 の 出血 は存 続 す る もの で あ る. そ の た め に, 凝血 塊 形 成 に よ る尿 流 障害, これ を 除 去 す る た め の頻 回 の洗 浄 な どが 必 要 とな り, これ らの 操 作 は 予 後 に重 大 な影 響 を与 え る こ と に も な る. 術後 血 尿 の 持 続 期 間 は, 緒 家 の報 告 に よる と平 均 6. 9∼15. 3日3)4)7)8)とな つ て お り, 著 者 のR-P群 にお い て も平 均6. 9±5. 9日 と な りか な り長 期 間 持 続 してい る. P-V群 に お い て は 平 均l. 9±4. 2日 で あ り, R・P群 と の間 に は統 計学 的 にt=10.255と1%以 下 の 危 険 率 で 有 意 差 を 認 め た. す な わ ちP-V群 で は, 他 の術 式 に比 べ, 術 後 肉 眼 的 血 尿 の 持 続 期 間 は極 め て短 時 日で あ る. また 血 尿 と して 失 わ れ る血 液 量 は, Bruc e9)は400ml, Goldman10) は1, 050m1, Beckら11)は230ml, 落 合 ら12)は243∼429ml, 土屋 ら8)は110mlと 報 告 して い るが, P-V群 で は23∼ 46mlと 極 め て 少 量 で あ る. 後 出 血 の 発 生 頻 度 は2.8∼8%3)4)14)と 報 告 され て い る が, P哩 群 に お い て は, これ を 認 め な か つ た. 以 上 の こ とは, 先 に 術 式 で 詳 細 にご述 べ た如 く, P-V が 出 血 を きた す 主 な 部 位 で あ る 前立 腺 床 の 大 部 分 を切 除 し, 出血 面 積 を 極 め て 小 範 囲 に と どめ 得 るか ら で あ る. 4. 術 後 尿 道 カ テ ー テ ル 留 置 期 間 術後 尿道 カ テ ー テ ル 留 置 期 間 は, 緒 家 の 報 告 に よる と, だ い た い7. 9∼14. 7日7)8)13)14)であ る. 著 者 のR-P に お い て は, 肉 眼 的 血 尿 の 消失 を抜 去 の 規 準 に し て い るが, 尿 漏 等 に よ り長 び く 場 合 もあ り, 平 均10. 50± 3. 05日 で あ つ た. P-V群 に お い て は平 均10. 59±6. 03日 で あ り, 両 者 間 に差 は ほ とん どなか つ た. 最 近 は, 術 後 1週 間 目に 抜 去 す る よ うに 努 力 して い る. 5. 術 後 膿尿 の持 続 期 間 に つ い て 術 後 の尿 路 感 染 を 防 止 す るた め 種 々の 工 夫 が な され, Jackaman15)の 如 く, 閉 鎖 式 持 続 導 尿 法 と フ ロセ マ イ ド 利 尿 に よる 自動 環 流 法 を お こ な い, 術 後31%に み られ た 尿 路 感 染 を退 院 時 に は10%に, 術 後6週 目に は3%に し た と報 告 して い る. しか しGoldieら16)は, 術 後3ヵ 月 目 に な お34. 5%を 認 め, 土 屋 ら17)は, 細 菌 感 染 に 対 し予 防 策 を講 じた に もか かわ らず, 術 後 尿 路 感 染 は40. 2%に 発 生 し, 2ヵ 月後 に21. 1%, 3ヵ 月後 に17. 6%が 残 存 し た と し, 寺 田 ら18)は3ヵ 月 後, 非 感 染群26. 0%, 軽 度 感 染 群37. 0%, 高度 感 染 群37. 0%で あ り, 化 学 療 法 を お こ なつ て も尿 路 感 染 の 消失 は3ヵ 月 以 内 で は極 め て 難 し い と報 告 して い る. 前立 腺 肥 大 症 術 後 の膿 尿 は, 尿 路 感 染 の存 在 を示 す 指標 とは 必 ず し もな らな いが, 膿 尿 が 消 失 す れ ぽ尿 路 感 染 は 消失 した と断定 し うる. そ こで 著 者 は尿 路 感 染 消失 の 指標 と して, 簡 単 な検 査 でわ か る膿 尿 を観 察 した. 著 者 のR-P群 に お い て は, 術 後 膿 尿 持 続 期 間 は平 均10. 17±4. 49週 で あ つ た. P-V群 に お い て は, 特 に 予 防 策 は 何 もお こなわ な か つ た が, そ の持 続 期 間 は, 4週 以 内 の もの43. 3%, 8週 以 内 の もの90. 3%, 平 均5. 83±3。10週 で あ つ た. P-V群 とR-P群 の間 に は 統 計学 的 にt=8.181と1%以 下 の危 険 率 で 有 意 差 を 認 め, P-Vは 他 の 術式 に比 べ, 早 期 に膿 尿 が 消失 す る こ と を 示 して い る. Bruc eら19)は4日 以 上 尿 道 カ テ ー テ ル を留 置 す る と, 尿 路感 染 は 急 速 に増 加 す る こ とを 報 告 して い る が, この 感 染 は, 摘 除 後 の腺 床 に凝 血塊 や被 苔 が長 期 間固 着 し, 細菌 の増 殖 に 好 条 件 を与 え て い る こ とにこよ り助 長 され る. P-Vに お い て は, 他 の 術式 に比 べ尿 道 カ テ ーテ ル 留 置 期 間 に ほ とん ど差 が な い に もか かわ らず 膿 尿 が早 期 に 消 失 して い る. この 理 由 は, 前 立腺 床 の大 部 分 が切 除 さ れ, この 部 を 膀胱 壁 で形 成 す るた め, 凝 血 塊 お よび 被 苔 の存 在 は 極 め て 少 な く, 上 皮形 成 が す みや か に お こな わ れ て, 創 面 の 清 浄 化 が短 期 間 に完 成 す る た め と考 えて い る. 6. 術 後 に お け る排 尿 異 常 (1)排 尿 困 難 に つ い て 腺 腫 を 摘 除 した に もか か わ らず, 術後 排 尿 困離 が 持 続 した り新 た に 出 現 す る症 例 は 少 数 な が ら認 め ら れ, そ の 原 因 と して, 膀 胱 機 能 の 低 下, 下 部 尿 路 の狭 窄 等 が考 え られ る. そ の 内 手 術 と直 接 関 係 す る もの に, 取 り残 した 腺 腫 の再 発 と膀 胱頚 部 狭 窄 が あ る. 緒 家 の報 告 に よる と 膀 胱頚 部 狭 窄 は0.6∼12.8%13)20)21)22)に 発 生 す る と い う. 著 者 のR-P群 にこい て排 尿 困 難 は3例, 4.0%, P.V 群 に お い て も7例, 3. 4%に み られ た が, いず れ も一 過
性 で あ り, 2∼3週 以 内 に 消失 し, 膀 胱 頚 部 狭 窄 を 生 じ た例 は な か つ た. 術 後 に起 る膀 胱 頚 部 狭 窄 は, 手 術 時 鈍 的 に切 断 され た 粘膜 断端 が, 膀胱 や 前 立 腺 被 膜 の収 縮 に際 しそ の内 腔 に 付 着 し癒 合 が 起 るた め で, さ ら に前 立 腺 床 の感 染 は, 線 維 芽 細 胞 の増 殖 を 招 き狭 窄 を 助 長 す る (林23))と いわ れ, こ れ を予 防 す る た め に 膀 胱 頚 部 襖 状 切 除 術8)21)24)が お こな わ れ て い る. P-Vに お い て は術 式 そ の もの が膀 胱 頚 部 を 広 く開 大 し, さ らに これ と被 膜 断 端 とを縫 合 す る わ け で あ るか ら, 膀 胱 頚 部形 成 術 を お こな って い る こ と に な り, した が つ て この よ うな狭 窄 の発 生 を 防 い で い る こ とにこな る. 尿 道 カ テ ー テ ル 抜 去後 に起 つ た一 過 性 排 尿 困 難 は, カテ ーテ ル 挿 入 に よる膀 胱 頚 部 や縫 合 部 の浮 腫 や 感 染 が 関 与 して い る と考 え て い る. (2)術 後 に お け る夜 間排 尿 回 数 の 改善 術 後 の 排 尿 回 数 の 改 善 に つ い てStearns25)は 恥 骨 後 前 立 腺 摘 除 術 を お こ な つ た301例 にこつ い て 調 べ, 夜 間排 尿 回 数 が 術 後0∼1回 とな つ た もの は60. 2%で あ る と 述 べ, 今 村 ら26)は恥 骨 上 式 例 に つ い て, 夜 間 排 尿 回数 が2 回 以 下 とな つ た も の は64. 5%で あ る と報 告 して い る. 著 者 はR-P群 に お い て, 術 後 半 年 以 上経 過 した27例 に つ い て 調 べ た 結 果, 夜 間排 尿 回 数 が0∼2回 に減 少 した も の は, 16例, 59. 4%, 依 然 と して3回 以 上 の もの は5 例, 18. 6%, 逆 に 増 加 した もの は6例, 22. 2%で あ っ た. P-V群 に お い て は, 0∼2回 に減 少 した もの と術 前 よ り0∼2回 で あ つ た もの を 合 計 す る と92. 6%と な り, R-P群 お よび 他 の報 告 者 に よ る もの とは 対 照 的 に 極 め て 良 好 な 成 績 で あ る. 術 後 排 尿 回 数 の減 少 化 を 妨 げ る 因 子 に つ き 土 屋 ら17) は, 術 前 か ら の夜 間排 尿 の 習 慣 の持 続, 老 人 性 不 眠, 尿 路 感 染 症, 手 術 に よ る膀 胱 容 量 の 減 少, 膀 胱 頚 部 あ るい は尿 道 に おけ る狭 窄 形 成, 又 は種 々の 原 因 に よ る膀 胱 尿 道 の器 質 的 機 能 障 害 が 主 な原 因 であ る と述 べ てい るが, P-Vを お こ なつ た症 例 が, 他 の術 式 に よ る も の と比 べ 良 好 な成 績 で あ る とい う説 明 と して は, 不 充 分 で あ る と思 わ れ る. そ こ で次 の 如 き検 討 を加 え た. 術 前 尿 道 カ テ ー テ ル 留 置 の 有 無 と前 立 腺 炎, 精 嚢 炎 と の関 係 を調 べ 表7に 示 した が, これ に よ る と, 術 前 尿 道 カ テ ー テル を挿 入 して い た 症 例 の53%は 前 立 腺 炎 を, ま た31%は 精 嚢 炎 を 合 併 して い た. 一 方 カ テ ー テル を留 置 して い な かつ た 症 例 を 同 じ よ うにみ る と, そ れ ぞれ の合 併 率 は34%, 7%で あ り, カ テ ー テル 留 置 群 に比 べ 低 頻 度 で あ つ た. この こ と よ りカ テ ー テル 留 置 が前 立 腺 お よ び 精 嚢 に 炎 症 を 起 させ る源 因 の1つ で あ る こ とが わ か る. この こ とは 他 の術 式 に おい て も術 後 尿 道 カテ ー テル を 留 置 す るた め に, 同 じ よ うな炎 症 が 前 立 腺 床 お よび精 嚢 に 起 る可 能 性 が あ る と考 え ら れ る. またP。Vに お い て, こ の部 に 炎 症 の あつ た も の程 術 後 排 尿 回 数 の 減 少 が 著 明 で あ る こ と よ り, 術 後 の排 尿 回 数 の減 少 を 妨 げ る大 きな 要 因 の1つ は, 前 立 腺 床 の 炎 症 や 肥 厚, 膀 胱 頚 部 の厚 化 お よび 精 嚢 とそ の周 囲 の慢 性 炎 症 で あ り, P・Vで は これ を 切 除 す る た め 良好 な結 果 が得 られ た と考 えて い る. (3)尿 失 禁 につ い て 尿 失 禁 は緒 家 の報 告 に よる と, 2. 1∼18. 1%17)27)28)の 頻度 に認 め ら れ, 中 に は完 全尿 失 禁 の例 も あ る が, そ の 大 多 数 は急 迫 性 尿 失 禁 で あ り, 時 間 の経 過 とと も に治 癒 してい る も の が多 い. 著 者 のR-P群 に お い て も5例, 6. 6%に 認 め ら れ, いず れ も急 迫 性 尿 失 禁 で あつ た. P・V 群 に お い て は9例, 4. 4%に み られ た が 完 全 尿 失 禁 は な く, いず れ も急 迫 性 尿失 禁 で あ り一過 性 で, 時 間 の経 過 と と もに 治癒 した. 7. 術後 在 院 日数 欧 米 の 報告 に よる 術 後 在 院 日数 は10. 8∼12日2)13)で, 本邦 に お け る もの よ り極 め て 短 期 間 で あ る. 本 邦 に お け る報 告 は22.7∼35.4日5)7)8)で あ り, 著 者 のR-P群 に お い て も, 26.2±12.8日 で あ つ た. P-V群 に お い て は平 均 28.1±14.7日 で あ り, 術 式 に よ る違 い は ほ とん どな い と 考 え る. 8. 性 機 能 に つ い て 前 立 腺 摘 除 後 の 性 欲 の変 化 につ い ては, 性 欲 が 本 来 心 理 的, 精 神 的 な もの で あ り, 手 術 とは 直 接 関 係 な い もの で あ るが, あ る程 度 の影 響 は受 け る よ うで あ る. 白井 ら29)は, 恥 骨 後 式 前 立 腺 摘 除 術 群 にお いて, 術 後減 退 あ るい は 喪 失 した もの25%, 増 強 した も の2. 8%, 変化 な し66. 6%と 報 告 し, 土 屋 ら17)は恥 骨 上 式 前 立 腺 摘 除 術群 にこお い て, 術 後 減 退 あ る い は喪 失 した もの39. 8%, 変 化 な し52. 9%と 報 告 して い る. 著 者 のP-V群 にお い て は, 表7 術 前 尿 道 カ テ ー テ ル 留置 の 有無 と前 立 腺 炎 精 嚢 炎 の関 係(195例)
不 変85%で あ り, 他 の術 式 に比 べ変 化 は少 な い. 勃 起 力 に つ い て 白 井 は, 術 後 弱 くなつ た もの31.9%, 不 変 あ る い は 強 くな つ た もの62.5%と 述 べ, 土 屋 らは, 前 者36.5 %, 後 者63.4%で あ つ た と報 告 して い る. P-V群 に お い て は 不 変33.3%で あ り, 他 の 術 式 に 比 べ 劣 る成 績 で は あ るが, 精 嚢 まで 切 除 す るた め, しか た が な い と考 え る. 9. 潜 在 性 前 立 腺 癌 にこつ い て 前 立 腺 肥 大 症 の手 術 にこよ りた また ま 発 見 され る癌 は, 7.7∼14%2)28)30)で あ り, そ の好 発 部 位 は 前 立 腺 床 後 壁 で あ る とい わ れ る31). Denton32)は 摘 出 腺 腫 を 連 続 切 片 に て検 索 し, 21%に ご癌 の合 併 を み た と報 告 してい るが, こ の癌 の取 り扱 い に は 異 論 の あ る と こ ろ であ る. しか し Riches31)が, 前 立 腺 肥 大 症 の 術 中, 後 壁 切 除 は必 ず お こ な うべ き こ とを 主 張 して い る よ うにご, 術 中切 除 が 可 能 な ら二 次 的 手 術 の 必 要 もな く, 将 来 癌 の発 生 す る危 険 も 大 幅 に低 下 す る は ず で あ る. 著 者 は205例 中10例, 4. 9% に潜 在 癌 を経 験 した わ け で あ る が, 前 立 腺 と精 嚢 を も一 塊 と して切 除 す る本 術 式 に よつ て, stage Cの1例 を除 き再 発 を み な か つ た こ とは, P-Vが 前 立 腺 の早 期 癌 に対 す る適 応 術式 と もな り うる と考 えて い る. 10. P-Vの 安 全 性 に つ い て 術後 合併 症 の 発 生 率 は, 緒 家 の報 告 に よる と, 27. 9∼ 44. 3%4)28)30)33)であ る が, ま とめ方 が一 定 して い な い た め 単純 に 相 互 比較 を す る こ とは 難 か しが 著 者 のR-P群 に お け る発 生 率 は46. 7%で あ つ た.P-V群 に お い て は 30. 7%で あ り, R-P群 と比較 して そ の 発生 率 は か な り 低 く, 他 の 報 告 者 に よ る もの と比 較 して も決 して 高 くな い. 死 亡 率 に 関 し て は, 諸 家 の報 告 に よ る と, 0. 95∼8. 3 %2)13)28)30)33)となつ て お り, 著 者 のR-P群 に お い て は2 例, 2. 7%で あ つ た. P-V群 に お け る0. 98%は, 他 の 術 式 と比 較 して も安 全 で あ る とい え る. こ の よ うに 術後 合 併 症 の発 生 率, 死 亡 率 はP-Vに お い て他 の術 式 と比 較 し決 して高 いわ け で は な いが, これ を予 防 しあ る い は減 少 せ しむ る努 力 はす る必 要 が あ る. そ こで 術 後合 併 症 の 発 現 を 左右 す る 因子 につ き 検 討 し た. 術 後 合併 症 は 全 身 性 合 併 症, 創 移 開, 尿 漏 皮 下 血 腫 に限 定 した. (1) 術 後 合 併症 と年 齢 との 関係 両 者 の 関係 を 図15に 示 した. カ イ 自乗 に よ る トレ ン ド検 定 に お い て, 線 形 性 カ イ 自乗 に 有 意差 は な い が, departureのZ2=10・009と5%以 下 の危 険率 で有 意 差 を 認 め, 年 齢 との 間 に2次 の 関係 が うか がわ れ る. (2)術 後 合 併 症 と手 術 時 間 と の関 係 両 者 の 関 係 を 図16に 示 した. 全 体 のZ2=3.3201と な り有 意差 は な く, 手 術 時 間 は術 後 合 併 症 の 発 生 にご影 響 を 与 え る とは い え な い. (登)術 後 合 併 症 と術 中血 量 の多 寡 と の関 係 両 者 の 関 係 を 図17にご示 した. 線 形 性Z2=15.8770と な り l%以 下 の 危 険 率 で 有 意 差 を 認 め, 術 中 出血 量 が増 加 す るに つ れ て, 術 後 合 併 症 の発 生 率 は高 くな る傾 向 が あ る. 図15 術 後 合 併 症 と年 令 芸p<0.05
術後 合併 症 発生率
図16 術 後 合 併 症 と手 術 時 間術 後 合併 症 発 生 率
(4術 後 合 併 症 と術 前 合 併 症 と の関 係
術 後 合 併 症 をnone, moderate, severeの 三 段 階 に分 け た. noneは 術 後 合 併 症 の な い も の, moderateは 全 身 状 態 に あ ま り影 響 の な い も の, severeは 重 篤 な も の と した. 一一方 術 前 合 併 症 も900d, fair, Poorの 三 段 階 に分 け た. goodは 合 併 症 が な い か あ つ て も既 往 症 の み で 現 在 健 康 で あ る も の, fairは 罹 患 して い るが 現在 充 分 コ ン トロー ル され て い る もの, poorは 充 分 コ ソ トロー ル さ れ て い な い もの と した. これ らの 関 係 を表8に 示 した. これ らの 間 に はt=2・313と5%以 下 の 危 険 率 で 有 意差 を認 め た が, 相 関 係 数r=・0・l65と 低 値 で あ り, 両 者 の 関係 は低 い とい え る. 以上 の こ と よ り術 後 合 併 症 の発 現 に関 与 す る 因子 と し て, 年 齢, 術 中 出 血 量, 術 前 合 併 症 が挙 げ ら れ る が, そ の 中 で も術 中 出 血 量 は最 大 の 因子 で あ り, 本 術 式 に お い
て, 術 中出血量 を減 らすべ く一層 の努 力を しな くてはな
らない と考え てい る.
11. P-V術 式 の適応拡大
著者は, 症例数 は少ないが以下の ような 症例 にP・-V
をお こない満足すべ き結果を得, 適応 と考えてい る.
(1) 前立腺結石症
前立 腺肥 大を伴わない結石症4例 に対 し本術式 を施行
した. 従 来 この よ うな症例は, 前立腺 全摘除術が適応 で
ある と考え られていたが, 良性疾患に対 し全摘除術を施
行 する ことは, 術後尿失禁等の合併 症が高率 にみ られる
ため避 け るべ きで, 本術式を選ぶ ことは, 当を得 ている
と考 える.
(2) 早期 前立 腺癌
潜在性前立腺癌 に対 する問題 としてではな く, 早期前
立腺癌, 特 に膀胱頚 部近 くに発生 する癌 に対 し適応があ
るの ではないか と考 えている. 今 まで2例 に 施行 した
が, 1年 を経過 した現在再発 は認めていない.
結
語
前立腺肥大症 に対 し, 従来井上 らが提唱 した術式に改
良を加え, 新 しい手術 々式 として, 腺腫 と同時に この後
方にあ る被膜後壁 の大部分 と, これに接す る精嚢を同時
に摘除 し, 前立腺床後壁 を膀胱壁 で形成す る恥骨後前立
腺 精嚢摘除術を考案 した.
本術式 をお こなつた症例 は205例であ り, 年齢 は 平均
80.
8±6. 0歳で術前合併症 は110lO5例,
51.
4%に み られた.
手 術成績は, 手術時間は平均92.
74±l7.
47分, 術中出血
量 は 平均916±609ml, 術後 肉眼的血尿持続期間 は 平均
1.
9±4.
2日, 術後尿 道 カテーテル留置期間は 平均10.
59
±6.
03日, 術後 膿尿持続期間は平均5.
83±3.
10週, 術後
在 院 日i数
は平均27.
5±14. 6日, 術後合併症 の 発 生率 は
30.
7%, 死亡率 は0.
98%で あつた.
これらの成績 と著 者が経験 した75例の恥 骨後前立腺摘
除術 お よび緒家 の報 告す る成 績 とを比較検討 した結果,
本術式 は出血量 は多少多 く, 手術時間 も多 少延長 すると
い う点 はあるが, 術後 肉眼的血尿 の持続期 間が短か く,
尿路感染 を短期 間で消槌 せ しめる ことができる上 に, 術
後 しば しばみ られる排尿 困難 の出現 を抑 え, 夜間頻尿の
改善に著 る しい効果 を示 し, かな りの高率 で存在す る癌
を も切除す ることが できる とい う利点 があ る.
これ ら術後成績 の差 につ き考察 をお こな うとともに手
術適応の拡大につ いて述べた.
稿を終 るにあた り, 御指導, 御校閲を賜 わった大阪大
学医学部泌尿器科学教室園田孝夫教授, な らびに直接御
図17 術 後 合 併 症 と術 中 出血 量 →*P<0. 01術後合併症 発生率
表8
術後合 併症 と術前合併症
r=0. 165, t=2. 311, p <0. 05指 導 を い た だ い た大 阪 府 立病 院 医務 局長 井 上 彦 八 郎 博 士 な らび に 同 泌 尿 器 科 部 長 新 武 三博 士 に深 く感 謝 い た し ま す. (本 論 文 の 要 旨 は, 第27回 泌 尿 器 科 中 部 連 合地 方会 で 報 告 した. ) 文 献 1) 井 上 彦 八 郎, 三 瀬 徹, 宮 川 光 生, 高 橋 香 司, 佐 藤 義 基:恥 骨 後 前 立 腺 精 嚢 腺 摘 除 術. 臨 泌, 23, 765-772, 1969.
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