介護職 と医療行為に関する研究 (
Ⅰ)
一 訪問介護員の調査から見えてくるもの
-St
udyofc
ar
e-
wor
ker
sandme
di
c
alt
r
e
at
me
ntac
t
s
Wha
tyo
uc
a
ns
e
ef
r
o
m r
e
s
e
a
r
c
honvi
s
i
t
i
ng-
c
a
r
e
g
ive
r
s
(2007年 3月31日受理)
川
上
道
子
MI
c
hi
koKa
wa
ka
mi
Ke
ywo
r
ds:
介護職,訪問介護員,医療行為,介護事故,医療事故, リスクマネ ジメン ト,看護師不足抄
録
訪問介護員1
級養成講習会受講生168名 にアンケー ト調査 を した結果,外用薬の塗布,爪 き り,服薬管理,血圧測定, l≡ 二 ∴ _i_i___:-i:一千 _∴ 二 _I_-_I_I:-_I:≡∴ 二 ∴ :::-三 二 二 二 一㍉-
i 段階毎 にカテ ゴリーを抽 出 した｡法を犯 さないための工夫 として,事故や トラブル を起 こさない,利用者 を手伝 ったこ とにす る,記録や報告 を しない,緊急措置で したことにす るとい う4
つのカテ ゴリーに分類 された｡ これ らの結果をもとに, リスクマネジメン トの視点 と我 が国の看護史の視点で,介護職 と医療行為の関連 につ いて考 察 した結果,在宅の現状は介護事故や医療事故の リスクが高 く,解決のためには事業所の責任者 の果 たす役割が大きい ことが明かになった｡事業所のサー ビス提供責任者 ･訪問介護員 ･両者の関係 が うま くいかなければ, リスクマ ネジメ ン トは機能 しない ことが明 らかになった｡ また,我が国の看護史 を辿 り,現在 の医療行為 との関連 を探 ってみた結果,医療改革 と福祉 の構造改革 によって,付 き添い看護,看護補助者 と訪問介護員 の接点が見 えてきた｡は
じ め に
平成1
2
年か ら始まった介護保険制度では,在宅生活の 重視 を掲げ,脱病院 ･脱施設化 と高齢者 を政策誘導 した｡ 医療費の高騰がわが国の経済を圧迫 し,社会的入院 を減 らすために,老人保健施設や特別養護老人ホームの増設 が行われた｡高齢者が増 えれば当然医療の依存度が高 く なるとい う現実に対 して,医療費の抑制策が妥 当か どう かは異論のあるところだが,社会保障や医療改革 といっ た政策が 目に見える形で現れてい ることには,誰 しもが 共通認識 を持 ち実感 していることでもある｡ 筆者が介護福祉士や訪問介護員の養成 に携わって10年 になるが,変革の中にあって避 け られない課題の1
つに 介護職 と医療行為の問題 がある｡根底 にあるのは, もち ろん高齢化社会 と医療の高度化,看護 師不足であ ると考 え られ るが,我が国の専門資格制度の有様 も構造 的な問 題 として内在 している｡ 2005年,厚労省 はそれまで医療行為 とされてい た内容 を見直 し,非医療専門職 にも行 える行為の範 囲を拡大 し た｡ しか し,それ らの行為の 目的や具体的方法等 内面に ついては具体的に言及せず,ますます現場 に混乱 を招い ている｡国民の医療ニーズを どのよ うに保障す るかにつ いては,まだまだ議論が足 りない｡本研究 を通 して介護 職 と医療行為について考 える手がか りを探 りたい｡8 川 上 道 子
Ⅰ
研
究
目 的
本研究の 目的は,介護職 の行 う医療行為 について現状
を明 らかにす ること, さらに介護職の医療行為に対す る
認識 を明 らかにす ることである｡
Ⅱ
研
究 方 法
1.調査対象 :H事業所主催の訪問介護員 1級養成課程
の平成 1
3
年度か ら1
6年度受講生1
68
名
2.調査時期 :平成1
3
年∼平成1
6年 (
介護保険制度開始
後の
4年間)
3.調査方法 :各年度の講座修了後に無記名でアンケー
トを実施
アンケー ト項 目 (
篠崎のアンケー ト項 目に準拠)1
)に
加 えて,医療行為 に対す る意見･
感想 をもとに分析 した｡
Ⅲ
結
果
介護職 による医療行為の現状については,図
1のよ う
に外用薬 の塗布,爪 き り,服薬管理,血圧測定,点眼の
実施 が多かった｡篠崎
2)との比較 において も外用薬の塗
布,爪 き り,服薬管理,点眼の
4項 目は一致 してい る｡
介護保険制度 を利用す る多 くの高齢者 は, これ らの医療
行為 を介護職 が行 うことによって支 え られていることが
わか る｡
自由記述の意見 ･感想か ら介護職の認識 について分析
した結果 は, Ⅰ介護職 と医療行為の現状
Ⅱ 医療行為
に対す る認識
Ⅲ不安の理 由 Ⅳ現行法 ･制度-の不満
Ⅴ今後-向けての提案 ･将来-の期待 ･要望の 5項 目
であった｡ これ らをさらに分析 し,下位 のカテ ゴリー を
抽 出 した｡
Ⅰ 介護職 と医療行為の現状の中には,
1)医療行為 を自主的に行 う
2)医療行為 を指示 さ
れて行 う
3)医療行為 を依頼 されて行 うとい う
3類
型があった｡ これ も篠崎の分析 と共通 している｡
1)医療行為 を 自主的に行 な う理 由には,
(1)利用者
の状況 と具体的 な医療行為 (
2)業務 として不可避
(3)
誤 った方法
(4)医療行為の実施方法 (
5)緊急時
の対応 の
5つのカテ ゴ リーに分類 された｡
2)医療行為 を指示 されて行 う理 由 としては,
(1)辛
業所 ･施設の方針 ･指示
(2)看護師に直接指示 され
る(
3)医師に直接指示 され るとい う3カテゴリーで
あった｡
3)
医療行為 を依捺 されて行 う理 由としては,
(
1)
刺
用者か らの直接依頼 (
2)家族の要求 を満たす (
3)-ルパー 自身の性格の
3カテ ゴリーであった｡ (
表
1
-表
3)Ⅱ 医療行為 に対す る認識は,
1)介護職がすべき
2)介護職が してもよい
3)介護職 は してはな らない
4)法律 を犯 さないた
めの工夫
の
4類型に分けることができた｡
1)介護職 がすべき理 由 としては,
(1)利用者 の条件
や状態 と
(2)禁止の理 由がわか らない,の
2カテ ゴ
リーであった｡
2)介護職 が してもよい理 由の中には,
(1)過去に経
験がある
(2)指示や許可があればよい (
3)家族が助
かる
(4)専門資格がある(
5)制度 に限界があるの
5つのカテ ゴリーがあった｡
3)介護職が してはな らない理 由は,
(1)介護職 自身
の態度 ･職業倫理
(2)看護師の責任 (
3)
介護 と看護
の区別の暖昧 さ
(4)事故や トラブルの
4カテ ゴリー
であった｡ (
表
6)4)
法 を犯 さないための工夫 としては,
(
1)
事故や ト
ラブル を起 こさない (2)
利用者 を手伝 ったことにす
る
(3)記録や報告 を しな
い (4)緊急措置で したこと
にす るの
4つのカテ ゴリーに分類 された｡ (
表
7)Ⅲ
不安の理 由 としては,
1
)利用者 の状態の悪化やニア ミス
2)
自分で判断
できない
3)精神 が不安定になる
4)罪悪感があ
る
5)医学や看護の知識がない
6)看護の技術や
方法がわか らない
7)矛盾 を感 じたまま仕事 をす る
8)利用者 の不安
9)責任の所在が不明
10)制度
-の不信の
10カテ ゴリーが抽出 された｡ (
表
8)Ⅳ
現行法 ･制度-の不満 としては,
1
)法 ･制度の規制 に対す る不満
2)
看護師に対す
る不満
3)グループホームに対す る不満
4)経済
的制約 に対す る不満
5)利用者や家族の認識 に対す
る不満 の
5つのカテ ゴリーがあげ られ る｡ (
表
9)Ⅴ 今後-向けての提案 ･将来-の期待 ･要望では,
1
)法や制度の改正
2)研修制度
3)看護 との連
携 4)介護職の業務の理解
5)利用者-の思い
6)医師-の要望
7)介護の主体性の
7カテゴリー
に分類 された｡ (
表
4-表
7)介護職が医療行為 を行 うこと-の不安 に関 しては,
その理由を
10のカテ ゴリーに分類す ることができた｡
(
表
8)現行法 ･制度-の不満 では,
5カテ ゴリーを
抽出し,(
表
9)今後-向けての提案 ･将来-の期待 ･
要望では
7つのカテゴリーを抽出した｡ (
表
10)考
察
これ らの結果か ら,本稿では次の
2点について考察す
る｡まず
1
点 目は リスクマネジメン トの視点であ り,
2
点 目は看護師不足 との関連についてである｡
1.
リスクマネジメン トの視点
介護保険施設では,今までやむを得ず利用者 に対 して
身体拘束を行ってきた｡その理由としてあげられている
のは人手不足である｡点滴や経管栄養 といった医療行為
をしなければならない状態になった利用者,特に認知症
の高齢者には,つなぎ服,手足の抑制,薬物での沈静 と
い う方法での対応 を繰 り返 してきた｡介護保険法では施
設における身体拘束は禁止 されている｡今まで車いすに
安全帯で縛 られていた利用者は解 き放たれた｡ しか し十
分な対策のないまま,
抑制を取 り除かれた利用者は,
ベ ッ
ドや車いすから転倒 ･転落事故を起こす ことになって し
ま う｡また,施設の経営上の理由や指導によって,重度
の利用者から入所 させ るようにな り,病状の不安定な利
用者が多 くなったために,誤喋や窒息 といった介護事故
も多発するようになった｡
措置制度から契約- と変ったことによって,利用者や
家族の権利意識 も高 くな り,事故後の保障についても大
きな課題 となってきている｡ さらに医療事故の報道が重
な り,食中毒や感染症等の社会問題 も増加す る中で,ま
すます リスクマネ ジメン トの必要性 が高まってきてい
る｡ リスクマネジメン トとは,一般的には企業の価値を
維持 ･増大 してい くために企業が経営をおこなってい く
うえで,その事業に関連す る内外の様々な リスクを適切
に管理する活動全般をい う
｡3)介護保険制度下で市場原理に基づいた経営を迫 られて
い る施設や事業所 は,常 に介護事故 とい うリスクを背
負っていることになる｡介護事故予防-の取 り組み とし
ては,①まず,現場で どのよ うな事例が生 じているか把
握 し,再発防止策を立てること｡②事故対応 を適切 にす
る｡
③事故予防の意識づけを 日々の業務のなかで実践 し,
事故を起 こさないよ うにす る｡
4)とい う3点が重要にな
る｡
現場での事故事例 を把握する際に,施設の場合 は在宅
と比較 して人員構成や物理的空間が限 られていることか
ら情報が入 りやす く,また再発防止策 も立てやすい｡ よ
りリスクの高い在宅を中心に調査結果をみてみると,今
回の調査結果では ｢
現状の介護活動
｣
の中に,医療行為
を自主的に行 うことが多い とい う点に特徴がある｡その
理由の中でも特に｢
ケアプランを見ずに業務をしている
｣や ｢
裾癒のケア
｣等では,誤った方法で実施 しているこ
とが明らかになっている｡また医療行為の実施方法 とし
ては,医師や看護師のや り方を見よう見まねで している
とい うことか ら,なぜその医療行為が必要なのか とい う
根拠の理解がないまま行 っていることがわかる｡対象は
脊髄小脳変性症や視覚障害,認知症のように,事故を未
然に防 ぐことの困難な疾患や障害を抱えている｡
一般的に訪問介護員は在宅-派遣 され る場合,単独で
訪問することが多い｡また利用者の状況 も一人暮 らしで
あれば,当然その生活環境の中に潜在的 ･顕在的 リスク
が存在する密室性の高い空間となる｡
表 6の ｢
介護職が医療行為をしてはな らない｣ と思 う
理由の中にも,すでに事故が起こっているとの記載があ
る｡また ｢
不安の理由｣の中にも ｢ヒヤ リ･
ハ ッ ト報告｣
をしているとの記述があることか ら,介護事故 ･医療事
故 とい うアクシデン トの前段階であるインシデ ン トも顕
在 していることがわかる｡
重大な問題は,これ らの現場で起こっている事例を把
握すべき事業所の責任者 と介護職 との関係である｡多 く
の事業所のサー ビス提供責任者 は,訪問介護員
1級 もし
くは介護福祉士の資格 を保有する｡事業所内に看護職の
介護支援専門員がいる場合 もあるが,医療の専門職が事
業所内に常駐することは少ない｡ リスクマネジメン トに
取 り組む際に,再発防止策を立て,適切な事故対応 をす
る,
職員の研修を考えるとい う役割を担 うことになるが,
表7のよ うに法を犯 さないための工夫の中に ｢
記録や報
1
0
川 上 道 子告を しな
い｣
カテゴリーや,その理由とされている ｢
過
剰な反応 をす るので,事業所に報告 しない｣ とい う記述
か ら,もしサー ビス提供責任者が過剰な反応 をす るので
あれば,現場で起 こった事故事例の報告がスムースにな
されない可能性 もある｡ したがって適切な事故対応や再
発防止策の立案 においても障害が出ることは想像 に難 く
ない｡協力 ･サポー ト体制を しっか りつ くることが,事
故の初期対応 に重要である｡
介護保険制度がスター トす る以前か ら訪問介護事業所
は急激にその数 を伸ば した｡事業所間の競争が激 しくな
り,措置時代の滞在型-ルプは減少 した｡訪問介護員は
役割 と雇用条件の違 う調整-ルパー と登録-ルパーに分
かれている｡登録-ルパーの場合は,利用者宅-直行直
帰のスタイル をとることがほとん どで,巡回型の場合は
特に電話対応 で連絡 を済ませ ることが多い｡ シフ トに組
み込まれ,時々事業所でのカンファレンスに参加できれ
ばよい とい う状況にある｡連絡の ミスの起 こ りやすい労
働環境 といえ,ここにもリスク管理の難 しい問題がある｡
さらにケアプランや個別援助計画に添った介護 を提供す
る上でも,前述 した ｢
ケアプランを見ずに業務 をす る｣
や ｢
医療行為の実施は記録 しない｣ とい うことか ら,介
護事故や医療事故の起 こ り得 る土壌があるといえよ う｡
表 6の ｢
医療行為を してはな らない｣理 由の中にある ｢
-ルパー 自身の態度 ･職業倫理
｣の教育を充実 させ ること
が,事業所における問題 の解決策に繋がると考える｡
事業所の責任者 と訪問介護員の両者の関係で重要にな
るのは,緊急時や事故発生時の連絡であろ う｡単独で業
務 に入 り,利用者 の要望に対 して臨機応変に対応す る｡
慣れない生活環境での個別対応では,思わぬ事故が起 こ
りやすい｡表9の現行法･
制度-の不満に見 られ るよ うに,
｢
事業所に 『
仕方ない』 と言われ るとどうしよ うもない｣
の記述や, ｢
事業所 の責任者が した ら,他 の人はせ ざる
を得ない｣の記述か ら考 えられ るのは,事業所の方針が
すべての介護職 に徹底 しない危険性である｡再発予防策
の徹底や,研修-の参加-の影響 も考え られ る｡再発防
止対策が うま く機能す ることが重要である｡
2.
看護師不足 との関連
2点 目に我が国の看護師不足 との関連 について考察す
る｡ ここで新看護体系 と付添看護の解消について触れて
おきたい｡ これは介護保険制度の準備段階 として
,1994年に行われた健康保険法その他,医療保険関係法規の改
正の中に組み込まれたものであった
｡ 1958年以来
36年続
いた基準看護が見直 され,新看護料体系 となった｡患者
対看護師の数 を評価する体系 と,患者対看護補助者の数
を評価す る体系を組み合わせたものである｡ この改正の
中心になったのが,それまでの看護師不足や家族の付き
添い-の負担を補 ってきた付添看護や介護の解消であっ
た｡
1993年の厚生省 (
当時)医療保障審議会か ら出された
建議書には,｢
付添看護 はサー ビスの質の確保 の うえで
問題があるほか,患者の費用負担が重 くなっている
｣と
ある
｡ 1996年
3月までの暫定期間の後,現在まで課題 を
残 しなが らも廃止 された状態が続いている｡ この間にも
医療はますます高度化 し続 け,看護師の需要はますます
高 くなっている｡ 四年制大学の増加 はあるものの,臨床
の看護師不足はなかなか解消 しない｡また准看護師の養
成の減少や准看護師制度廃止運動 といった流れの中で,
病院や診療所に勤務す る数は減少 し,介護保険施設や福
祉施設での採用は増 える傾 向にある｡
介護職 と医療行為について考える時,この看護師不足
の問題 と
,1994年の付添看護の廃止や翌年か ら急に増加
している看護補助者 (
看護助手)の存在 との関係は無視
できない｡無資格ではあるが,かな りの医療行為を看護
師や准看護師の指示で行ってい る｡
一方で
1989年のゴール ドプランに始まる在宅福祉政策
の流れ も加速 し
,1994年の新 ゴール ドプランでは,ホー
ム-ルパー
1
7万人 と目標値 の引き上げが行 われた｡全
国規模で-ルパーの養成が行われたが,短期間の講習で
終わることや試験 もないことによ り,修了生の評価は高
い とはいえない｡現場で実務 を経た後介護福祉士の国家
試験に挑戦す る-ルパーは多い
｡ 1999年 に 日本労働研究
機構が行 ったホーム-ルパー
5
0
0
0
人規模の調査
4)では,
4.
7%の人が前職 に病院等での付 き添い看護や看護補助
員の経験を持っていた｡病院や医療行為の多い施設での
経験内容は,吸引やス トーマの処置,点滴の抜針,経管
栄養の注入 といったかな り専門的な医療行為である｡看
護師や准看護 師の指示 で行 うことが業務 であることよ
り,表
5に見 られ るように過去に経験があるとい うこと
は ｢
介護職 は医療行為 をしてもよい｣ とい う認識につな
がるのは当然の流れであろ う｡
医療の高度化 ･複雑化 に伴 って,ますます専門性 が求 め られ るよ うになる｡介護保険制度においても,がんの ター ミナルケアを含 めた ｢介護｣ を保険内に入れ よ うと してい る｡抗がん剤や鎮痛剤のよ うに副作用の強い薬物 治療や医療器具を用いた治療が身近になって くる｡医師 や看護 師の認識 も変化 し, ｢これ くらいな ら介護職や家 族にで もできるだろ う｣ とい う医療行為が増 えて くるこ とが予想 され る｡ さらにこの経験 によって介護職や家族 は再び ｢これ くらいな らいいだろ う｣ とできる範噂が拡 大 してい く｡ この循環の元を作 るのは,医療従事者であ る医師や看護師であ り,連鎖 を止 めることができるのも 看護師であるとい うのは言い過 ぎであろ うか｡ 看護師は保健師助産師看護師法 によって,本来の看護 業務以外 に,診療の補助業務 を引き受 けている｡福祉 の 領域では,医療行為は看護そのものであるかのよ うに捉 えられているが,臨床では医師 との戦い,医療人 として の葛藤 の中で,看護 を追究 してい ることを認識 してほ し い｡医療行為に振 り回 されて,本来の介護ができな くなっ て しま うおそれは十分 にある｡平成17年
7
月
26日付の厚 労省 の通知では,従来医行為 とされ ていた定義 か ら5
項 目を医行為か ら外 した｡ これ によって,今まで医療行為 に対 して罪悪感 を持 ちなが ら行 うことや,記録 ･報告 に 残 さない とい う現象は一時的には減 るかもしれない｡ 国民の医療ニーズは高まる一方である｡誰が どのよ うに 応 えてい くべきなのか｡介護職が医療行為 を簡単に引き 受 けて しま うことのないよ うに,また一方ではこれ らの ニーズに応 える人材 を増や さなければな らない｡ この相 反す る方策が緊急 に求 め られ る｡ 結 論 介護職 と医療行為 について,訪 問介護員1級養成講習 会受講生168名 にア ンケー ト調査 を し,その結果 を元 に 考察 した｡量的な結果 としては,外用薬の塗布,爪 き り, 服薬管理,血圧測定,点眼の実施が多かった｡介護職 と 医療行為の現状の中には,医療行為 を 自主的に行 う,描 示 されて行 う,依頼 されて行 うとい う3
類型があった｡ 医療行為 に対す る認識は,介護職がすべきである,介 護職 が してもよい,介護職 は してはな らない,の3
段階 別 にカテ ゴリーを抽出 した｡法を犯 さないための工夫 と しては,事故や トラブル を起 こさない,利用者 を手伝 っ たことにす る,記録や報告 を しない,緊急措置で した こ とにす る, とい う4つのカテ ゴ リーに分類 された｡ これ らの結果 をもとに, リスクマネ ジメン トの視点 と 我が国の看護史の視点で,介護職 と医療行為の関連 につ いて考察 した｡在宅の現状は介護事故や医療事故 の リス クが高 く,事業所 の責任者 の果 たす役割 が大 きい こ と｡ 介護事故予防-の取 り組み としては,現場で どの よ うな 事例 が生 じているかを把握 し,再発 防止策 を立て ること｡ 事故対応 を適切 にす ること,事故予防の意識づけが重要 であるが,事業所のサー ビス提供責任者 ･訪 問介護員 ･ 両者 の関係 が うま くいかなければ, リスクマネ ジメン ト は機能 しない ことが明 らかになった｡ また,我が国の看護史 を辿 り,現在 の医療行為 との関 連 を探 ってみた｡興味深いのは,医療改革 と福祉 の構造 改革 によって,患者か ら利用者- と医療ニーズを持 った まま生活 の場が移動 した ことに伴 って,付 き添 い看護, 看護補助者 と訪問介護員 の接点が見 えてきた｡今 回は十 分掘 り下げることができなかった｡介護職の認識 につい ては,カテ ゴ リー,サブカテ ゴリー, コー ド化す るとこ ろまではできなかったので,今後 の研究課題 としたい｡引 用 文 献
1
)篠崎良勝 :｢介護現場の医療行為上 民間病院 問題研 究所, 日本医療企画,2004,p.30 2)同
p.
31 3)高野範城 ･青木佳史編 :｢介護事故 とリスクマネ ジ メン ト｣,あけび書房,2004,p. 1304)
｢ホーム-ルパーの就業実態 と意識｣:日本労働研究 機構,1999参 考 文 献
1
)篠崎良勝 :｢介護現場 の医療行為｣,民間病院 問題研 究所, 日本医療企画,20042)
藤崎郁 :｢系統看護 学講座 専門1
看護 学概 論｣医 学書院,2006 3)杉 田嘩道 :
｢系統看護学講座 別巻9 看護史 ｣医学 書院,20061 2 図1 医療行為 の実態 (
∩
- 168) 0 20 40 60 80 ｣ ニ ト 闘 ≠Ⅰ 介護職 と医療行為 の現状 1. 自主的に行 う理 由 (71) 表 1 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)利用者 の状況 と具体 ① 脊髄小脳変性症 の利用者-の服薬介助 をす る 的な医療行為 ② 慢性 関節 リウマチの利用者-の軟膏塗布 をす る (39) ③ 両上下肢麻津 の利用者-の服薬介助 をす る ④ 認知症 の利 用者 -の裾創 の処置 をす る ⑤ 視覚障害 のある利 用者 -の服薬介助 をす る ⑥ 一人暮 らしの利用者 -の人工肛 門のパ ウチ交換 をす る ⑦ 夜 間帯 は介護職 が吸引す る 2)業務 として不可避 ① 特養 では夜 間看護 師がいない (15) ② 看護 師がいて も忙 しい ③ 准看 の資格 を持 ってい る ④ 看護助手 として働 いてい る ⑤ 訪 問看護 師は土 日に来て くれ ない 3)誤 った方法 ① 裾創 に対 して蒸 しタオル で温 め,血行 を良 くす る (5) ② ケアプ ランを見ず に業務 を してい る ③ カテーテル が抜 けそ うな時に,そのまま押 し込む ④ 薬 を食事 に混ぜ て食べ させ る 4)医療行為 の実施方法 ① 姉妹 に看護 師がい るので,見 よ う見 まねで行 う (4) ② 頭痛 の訴 えがあれ ば,湿布 を貼 る ③ 往診 の医師のや り方 を見て行 う 5)緊急時の対応 ① 医師や看護 師が来 るまで心臓マ ッサー ジをす る
Ⅰ-2.
指示 され て行 う理 由 (28) 表2 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)事業所 .施設 の方針 . ① 事業所 の指示 で,入浴前後 にバイ タル測定 をす る 指示 ② 事業所 の記録 の中に,医療行為 の記載 が ある (12) ③ 業務 の中に組 み込 まれてい る ④ 血圧測定は 日課 になってい る 2)看護 師 に直接指示 さ ① 看護 師は当た り前 の よ うに指示す る れ る ② 看護 師が ノー トに ｢調子が悪い時 は座薬 を入れ て下 さい｣ と書 く (10 ) ③ 老 々介護 の場合 は看護 師 に指示 され る ④ 訪 問看護 師が,
｢便秘 の薬 を飲 ませ て下 さい｣ と言 って置 いて帰 る ⑤ 訪 問看護 師が家族-指導 し,それ を聞いて行 う ⑥ 看護 師が ｢見ていてあげます か らや つて くだ さい｣ と言 う ⑦ 看護 師 に ｢できない｣ と断 る と ｢いいか ら,いいか ら｣ と抜針 の方法 を指導 された ⑧ 吸 引や ス トーマ の処置 .導尿 は看護 師の指示 で行 ってい る 3) 医師に直接指示 され ① 医師か ら指示 され る と実施せ ざるを得 ない る ② 家族 が手 当て を して くれ ないので,医師か ら薬 を塗 るよ うに指示 され る (6) ③ 医師か ら入浴前 に血圧測定 をす るよ うに指示 され る Ⅰ-3.依頼 され て行 う理 由 (39) 表3 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)利 用者 か らの直接依 (1) 利用者 の状況 (15) 頼 ① 頼 まれれ ば仕方 な くしてい る (23) -② 現場 で急 に頼 まれ る と断れ ない (2) 利用者 との トラブル を避 けるため (8) ① しない と利用者 の感情 を害す る ② ｢以前 は して くれた｣ と言われ る ③ ｢お金 を払 うか らしてち ょ うだい｣ と言われ る ④ で きない ことを伝 える と ｢じゃあ誰 が して くれ るの｣ と言 われ る 2)家族 の要求 を満 たす (1) 家族 に嫌 われた くない (6) (8) ① 家族 の依頼 を断 って トラブル になった こ とが ある ② 家族 の指示で裾創 の手 当て をす る (2) 家族 の負担 を軽減 したい (1) ① 介護職 が医療行為 をすれ ば家族 の負担が軽減す る (3) 家政婦 のメモ通 りに行 う (1) ① 夜 間は家政婦 が してい る○昼 間に家政婦 の書 いたメモ を見なが ら行 う 3)-ルパー 自身 の性格 ① 困ってい る人 を見過 ごせ ない性格 なので,つい して しま う (8) ② 利 用者 の言 われ るまます る ③ その場 に立 つた らしてあげな くては と思 う ④ 利 用者 が してほ しそ うに した らす る ⑤ 看護 師 には頼 めないので 自分 に頼む と言 われ てす る ⑥ ｢あの-ルパーは何 も して くれ ない｣ と信頼 関係 が壊れそ うな気 がす る14 川 上 道 子 Ⅱ 介護職 の医療行為 に対す る認識 1.介護職 が医療行為 をすべ きだ と思 う理 由 (14) 表4 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)利用者 の条件や状態 ① 脳梗塞や麻痔 のある利用者-の爪 き り .軟膏の塗布 .湿布 の貼付は必要 (9) ② 利用者 の手の届かない ところ-の薬 の塗布 ③ 視覚障害のある利用者-の服薬介助 ④ 一人暮 らしの認知症や精神 障害者-の服薬管理 は,絶対 に必要 ⑤ 指先 に力の入 らない利用者-の点眼や軟膏塗布 は必要 ⑥ 障害のある方が 自分です るよ りは安全 に行 える ⑦ 利用者 は看護 師 よ り-ルパーに頼む ことが多い 2)禁止 の理 由がわか ら ① どうしていけないのかわか らない ない ② 医療機器 を使 わない程度 の医療行為 は-ルパーがすべ き (5) ③ 啄疾吸引は看護 師の責任 だが,介護職 もできるよ うに してお くべ き ④ 危険な行為 は看護師に して もらってい る Ⅱ- 2.介護職 が医療行為 を して もよい と思 う理 由 (32) 表5 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)過去 に経験がある ① 看護助手 を していたので,多少 は医療行為 をせ ざるを得 ない (13) ② 実生活 の中で普段 してい る軽症 の治療位 は して もよい と思 う ③ この くらいな らよい とい う柔軟性 があつて もよい ④ 毎 日の仕事 を見ていれ ば, これ位 はいいかな と思 う ⑤ 点眼は,最初 は怖かつたが次第 に慣れて くる 2)指示や許可があれ ば (1) 医師や看護 師の指示 よい ① 服薬介助 は医師の指示の もとで行 ってい る (12) ② 薬 の塗布 .爪 き り .点眼については,許可があれ ば して もよい (2) ケアマネの依頼 ① ケアマネ に頼 まれたので,ケアプ ランの範境だ と思 って してい る ② ケアプ ランには書かれていないが,先輩の 口頭指示で行 う ③ ケアカ ンファレンスの後で,水 虫の薬 を塗 るよ うに言われた (3) ケアプランに入 ってい る ① ケアプ ランに爪切 りが入 ってい る ② 事業所 の引継 ぎノー トに書いてある ③ 訪 問介護計画表 に書かれてい る 3)家族 が助 かる ① 訪 問看護師が来て くれ ない時に-ルパーがす ると,安心 され る (4) ② 塗 り薬 を塗 ることは,家族 に とって助か ると思 う ③ 皮膚科か ら出ている薬位 ,-ルパーに塗 らせてほ しい ④ 医師や看護 師に聞いて勉強 し,責任 を持 ってす ることが家族 の負担軽減 になるo 4)専門資格 がある ① もと看護師である (2) ② 管理栄養士の資格 を持 ってい るので,食事指導 を してい る 5)制度 に限界がある ① 医療行為 を医師や看護師だけです るには現状では無理がある Ⅱ- 3.介護職 が医療行為 を してはな らない と思 う理 由 (38) 表6 カ テ ゴ リ ー 内 容 1) - ル パ ー 自身 の態 ① 利用者 に院腸 を してほ しい と頼 まれたが断った 皮 .職業倫理 ② 命 に関わ ることなので慎重 に したい (17) ③ 医療行為 は絶対に してはいけない と思 う ④ -ルパー 自身 の態度 にも問題 がある ⑤ 自主的に行 うべ きではない ⑥ どんな医療行為であつて も不安があれば行 うべきでない 2)看護 師の責任 ① 無菌的な操作は看護 師が行 うべ き (7) ② どの よ うな変化 にも対応 できる看護師が行 うべ き ③ 看護 師が責任 を負 うべ き ④ 利用者 に危 険が伴 う行為 は,医師や看護 師が行 うべ き 3)看護 と介護 の区別 の ① 看護 と福祉 の境界線 が唆味だ 暖昧 さ ② 医療行為の境界 を見直 してほ しい (7) ③ 看護 と介護 を区別すべ き 4)事故や トラブル ① 利用者 に何かあった時の責任 は とれない (7) ② 現実 に事故 は起 きてい るので,簡単に医療行為 を行 うべ きではない ③ 間違いがあってか らでは遅い ④ 中途半端 な知識や技術 は,却 って利用者 を危険に さらす ことになる ⑤ トラブルが起 きれば,利用者や家族 との信頼 関係 が壊れ る ⑥ 行 き過 ぎた医療行為 は行 ってはな らない
Ⅱ-4.介護職 が医療行為 を行 って も,法 を犯 さないための工夫 (26) 表7 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)事故や トラブル を起 ① 主治 医 と相談 しなが ら行 ってい る こさない ② 看護 師に練習台になって もらって練習 してか ら行 う (13) ③ 往診時に復唱 して行 う ④ 事故 をできるだけ起 こさない よ うに してい る ⑤ 緊急時には事業所-連絡 してか ら行 う ⑥ ｢ご本人の手になって｣ とい う理 由を付 けて行 う ⑦ ケアマネや専門職 に確認 しなが ら行 う 2)利用者 を手伝 った こ ① 本人のお手伝い とい うことで してい る とにす る ② ｢どの辺 りですか｣ と聞いて,利用者 の手で触れて もらってか ら湿布 を貼 る (7) ③ 利用者 が した ことにす る ④ 爪切 りは本人ができない ところをす る ⑤ 薬 を利用者 の手に乗せ て, 口まで誘導す る 3)記録や報告を しない ① 過剰 な反応 をす るので,事業所 に報告 しない (4) ② 実際には していて も,
｢
○
○の手伝 い｣ と書 く ③ 実際には していて も,記録 には残 さない 4)緊急措置で した こと ① 緊急措置で した ことにす る にす る (2) ② 様子がおか しい時にバイ タル測定をす る Ⅲ 不安 の理 由 (44) 表8 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)利用者 の状態の悪化 ① 裾創 が大 き くなってい るため, 自分が手 当てを していて も治 らない やニア ミス ② ヒヤ リハ ッ ト報告は してい るが,現場で努力す るよ うに言われ るのみ (7) ③ 経管栄養 チューブでの注入後の始末 は大変不安 ④ 夕食後咳が続いていたので吸引を したo治 ま らず病院-連れて行 くと急性心不全だった ⑤ 血圧測定時,利用者 の腕 が折れそ うだった ⑥ 巻 き爪や肥厚 した爪 は難 しくて断念 した 2) 自分で判断できない ① ター ミナル の利用者 のい ざとい う時がわか らない (6) ② どこまで して よいのかわか らない ③ 看護 との線 引きがないのでわか らない ④ 利用者 の言われ るままに してい るが, これ で よいのか戸惑 う 3)精神 が不安定 になる ① 高齢者 はいつ急変す るかわか らないので,いつ も緊張 してい る (5) ② 感覚が麻捧 しているのではないか と思 う ③ 自信 がな くな り,精神不安定になる ④ 多 くの-ルパーが悩んでい る ⑤ 利用者の前では不安 な態度 は とれない 4)罪悪感 がある ① 禁止 されていることを行 うことに罪悪感 が伴 う (5) ② 禁止 されてはいるが,心情 との間で 悩む 5)医学や看護 の知識 が ① 看護 の知識 もないのに して くだ さい と言われて も困る ない ② 食事指導 と声かけの違いがわか らない (5) ③ 訪 問介護員 として, どこまで医療 の知識 を理解 してお くべ きか悩む ④ 知 らない ことが多い 6)看護 の技術や方法が ① 爪切 りを したが, どこまで切 って よいのかわか らない わか らない ② 爪切 りをす る時に, どの爪 は切 つて もよくて, どの爪 はだめなのかがわか らない (6) ③ 爪が肥厚 して硬かつたので,難 しかつた ④ 水 虫の爪の切 り方がわか らなかった ⑤A
L
S
の方-の吸引は, よほ どの技術指導や訓練がなけれ ばできない ⑥ 啄疾の吸引の方法 を教 えてほ しい 7)矛盾 を感 じたまま仕 ① いつ も矛盾 を抱 えて仕事 を している 事 をす る ② してはいけない ことと知 りなが ら, どうしよ うもない (3) ③ 同 じ利用者 に対 して,ある時は生活支援で入 り,ある時は身体介護 で入 る場合 に矛盾 を感 じる 8)利用者 の不安 ① 利用者 自身 は介護職 に して もら うことに不安 を感 じないのだろ うか (3) ② 利用者が遠慮す る ③ 間違 った介護 は利用者 を不安 に させ る 9)責任 の所在が不明 ① 責任 は誰が とるのだろ うか (2) ② どこまで責任 を持てばよいのかわか らない 10)制度-の不信 ① 暖味な表現や期限を設 けて認 めることが却 って混乱 を生 じる (2) ② 看護 師のいない職場 に,診療所 か ら指示 がで る○家族 の同意 さえあれ ば して もいいのだ ろ うか Ⅳ 現行法 ･制度-の不満 (32) 表9 カ テ ゴ リ ー 内 容 1)法 .制度の規制 に対 ① 禁止 されてい ることを契約書 に書いて くれ ない す る不満 ② 生活支援で入 つたのに,身体介護 を して もよいのか と思 うことがある (16) ③ 訪 問介護員養成テキス トに医療行為の内容 が載 ってい ることす らおか しい ④ 所属す る事業所 が断れ ば,-ルパー は守 られ る16 川 上 道 子 言 う ⑥ 医師や看護 師は法律 で守 られてい るのに,-ルパーは守 られていない ⑧ 資格がないので, した くて もできない ⑨ 勝手に涜腸 を した と事業所か ら注意 された
