当科における肺癌切除例300例の検討
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トル
Clinical evaluation of surgery for primary
lung cancer : three hundred cases in the
Second Department of Surgery, Shiga University
of Medical Science
著者
藤野 昇三, 加藤 弘文, 朝倉 庄志, 森 渥視, 安田
雄司, 高橋 憲太郎, 山中 晃, 上野 陽一郎, 中島
真樹, 並河 尚二, 岡田 慶夫
雑誌名
滋賀医科大学雑誌
巻
8
ページ
51-58
発行年
1993-11
URL
http://hdl.handle.net/10422/3150
当科における肺癌切除例300例の検討
藤野昇三1),加藤弘文1),朝倉庄志1,森 渥視1
安田雄司2),高橋憲太郎3),山中 晃4),上野陽一郎5)
中島真樹6),並河尚二7),岡田慶大8)
滋賀医科大学外科学第二講座1),桂病院呼吸器センター2),国立療養所南京都病院的部外科3) 福井赤十字病院呼吸器科4),国立療養所岐阜病院呼吸器外科5)Zentrum fur Pneumologie und Thoraxchirurugie der LVA Hamburg-Gro hansdorf
三重大学胸部外科学講座7),滋賀医科大学副学長8)
Clinical Evaluation of Surgery for Primary Lung Cancer -Three Hundred Cases in the Second Department of Surgery,
Shiga University of Medical
Science-Shozo Fujino", Hirofumi Katol', Shoji Asakural', Atsumi Moril' Yuji Yasuda2>, Kentaro Takahashi3', Akira Yamanaka4', Youichiro Ueno5)
Masaki Nakajima6', Shoji Namikawa7', Yoshio Okada8)
Second Department of Surgery, Shiga University of Medical Science 2Respiratory Division, Kyoto-Katsura Hospital
'Department of Thoracic Surgery, National Sanatorium Minami Kyoto Hospital 'Division of Respiratory Disease, Fukui Red Cross Hospital
'Department of Thoracic Surgery, National Sanatorium Gifu Hospital 6Zentrum fur Pneumologie und Thoraxchirurugie der LVA Hamburg-Gro hansdorf
'Department of Thoracic Surgery, Mie University Medical School 8Vice President of Shiga University of Medical Science
Abstract: Results of surgery performed by the Second Department of Surgery of Shiga Uni-versity of Medical Science between 1978 and 1991 on 300 patients with primary lung cancer were evaluated. All cases were classified according to the p-TNM classification by post-surgical examination. Five-year survival rates according to the p-stage were 71.8% for stage I , 57.4% for stageII and 18.2% for stage IIIA diseases respectively. There were no 5・year survivors in stageHIB and stage IV patients.
The 300 cases were divided chronologically into three groups of 100, and then compared with respect to changes of ratios of sex, age, histopathological type, p-TNM stages, and
oper-平成4年12月11日受理
藤 野 昇 三 ほか
ative methods. The average age was relatively high in the third group which demonstrated an increase in the percentage of females. There was no remarkable change observed in histo-pathological type. Stage I cases gradually increased while stage IIIA cases decreased. There was an increase in cases with single lobectomy and a decrease in cases with pneumonectomy.
There were 41 5-year survivors. Twenty-nine were stage I , 5 were stage II and 7 were stage IIIA cases. In the stage IIIA cases, there were two 5-year survivors who had mediastinal lymph node metastasis while five others were T3 cases without lymph node metastasis.
Key words: primary lung cancer, surgery, prognosis
は じめに 1978年10月31日に,当時66歳の男性肺癌症例に右 肺上葉切除術(下葉部分切除術,胸壁合併切除術同 時施行)が施行されて以来, 1991年11月19日に行わ れた74歳男性症例までで,当科での原発性肺病切除 症例は合計300例となった.これらを総括するとと もに, 100例ずつ3期に分けて時期別に治療成績そ の他を分析した. 対 象 当院開設以来,連続して行われた原発性肺病切除 症例300例を検討対象とした.第1例日施行から第 300例日施行までの期間は157ヵ月である.原発巣が 切除されていない試験開胸症例は除外したが,何ら かの形で原発巣が切除されたものはすべて検討対象 に含めた. 時期別の内容を比較する目的で, 300例を100例ず つに3期に分けて検討した.各100症例に要した期 間は,第1期(1-100, 1978.10.31-1984.ll.13) が約72ヵ月,第2期(101-200, 1984.ll.15-1988.10.ll)が約47ヵ月,第3期(201-300, 1988.ll.1-1991.ll.19)が37カ月であった. 結 果 1.症例数の推移 1978年10月の開院以来各年度の症例数は図1に示 す通りで, 1978年(3ヵ月間) 1例, 1979年7例, 1980 年8例, 1981年18例, 1982年20例, 1983年18例, 、78 '79 、80 、81 '82 '83 '84 '85'86'87 '88 、89 '90 '91 図1 症例数の推移(1991年末までの305例)
表1 年齢・性比の変遷 表2 手術術式の変遷 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 年 齢 (読 ) 62 .9 6 1 .8 65 .2 63 .3 男 性 63 .8 62 .0 65 .6 63 .7 女 性 59 .6 6 1 .1 64 .3 62 .0 性 別 (例 ) 男 性 7 8 8 0 6 9 2 27 女 性 2 2 2 0 3 1 73 表3 組織型の変遷 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 部 区甥 10 8 14 32 (10 .7 % ) 一 葉 切 58 54 75 187 62 .3 % 莱 + 部 4 5 4 13 4 .3 % 二 葉 切 6 13 3 22 7 .3 % 全 摘 2 1 20 4 45 (15 .0 % ) そ の 他 1 0 0 1 0 .3 % 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 腺 帰 48 43 45 136 (45 .3 % 扇平上皮癌 34 46 39 119 (39 .7 % ) 大 細 胞 癌 12 1 4 17 5 .7 % 小 細 胞 癌 3 6 3 12 4 .0 % そ の 他 3 4 9 16 5 .3 % 表4 術後病期の変遷 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 I 期 27 43 47 11 7 39 .0% ) II 期 7 7 6 2 0 6 .7% IllA 期 4 1 31 18 9 0 (30 .0% III B 期 10 ll ll 3 2 (10 .7% IⅤ 期 15 8 18 4 1 13 .7% ) 1984年33例, 1985年29例, 1986年26例, 1987年25例, 1988年23例, 1989年29例, 1990年32例, 1991年36例 (1991年末まで計305例)である. 1984年, 1985年 には手術適応がかなり拡大されたので症例数は増加 しているが,この一時期をのぞくと増加傾向は比較 的緩やかである. 2.年齢・性比の変遷 平均年齢は表1に示した通り, 300例全体では63.3 歳(男性63.7歳,女性62.0歳)で,近年,高齢化の 傾向がめだってきている. また,性別頻度をみると,男性227例,女性73例 で,時期別にみると最近女性症例が増加しているこ とがわかる. 3.手術術式の変遷 手術術式の変遷では表2のように興味深い傾向が みられ,全体では肺葉切除術187例(62.3%), -側肺全嫡除術45例(15.0%)であるが,各時期別に みると,全摘術が21例, 20例, 4例と第3期で激減 し,逆に一葉切除が58例, 54例, 75例と増加してい る. 4.組織型の変遷 組織型別頻度は,表3のように,腺病136例 (45.3%),扇平上皮痛119例(39.7%),大細胞癌 17例(5.7%),小細胞癌12例(4.0%),その他16例 (5.3%)である.各時期別にみると,大細胞癌と 診断される症例が近年減少している.
藤 野 昇 三 ほか 8 年 術後期間 図2 全症例を対象とした生存曲線(Kaplan-Meier法) 5.術後病期の変遷 表4は病期別に頻度を示したもので, I期117例 (39.0%), II期20例(6.7%), HIA期90例(30.0%), IllB期32例(10.7%), IV期41例(13.7%)である. 各時期別にみると, I期が27例, 43例, 47例と増加 傾向にあり, IIIA期が41例, 31例, 18例と減少傾向 Hmutrn 6.予 後 図2は全症例を対象として病期別にそれぞれの生 存率をKaplan-Meier法で示したものである.各 病期別の生存率は, I期で3年生存率84.7%, 5年 生存率71.8%, 7年生存率, 10年生存率68.2%であ る. II期では3年以降10年までの生存率は57.4%で ある. IllA期では3年生存率23.9%, 5年生存率, 7年生存率18.2%で最長は115カ月生存している. また, IIIB期では3年生存率20.6%で, 5年生存例 はみられないが,最長は58ヵ月生存中である. IV期 は3年生存率8.5%で, 37ヵ月死亡例が最長であっ た(1991年末現在). 各時期別の実生存症例数を表5に示す follow up lossの中にも若干の生存例があるものと思われる. 最長生存例は第6例日に当たる当時66歳の男性で, 12年間非担病生存である.この症例は肺癌手術後8 年目に胃痛に羅思したが,これに対しても手術が行 われ再発はみられていない. 表6および表7に示すように, 5年以上生存例は 41例が確認されている. 1986年末までに当科で切除 術を施行した原発性肺帰160例中,術後5年時点で の転帰が明らかな151例をみると,その転帰は,辛 術関連死亡6例(4.0%),原病死80例(53.0%), 他因死24例(15.9%),生存41例(27.2%)であっ た. 151例と生存41例との内容を比較すると,平均 年齢や男女比に差はなく,組織型では小細胞癌が不 良で扇平上皮癌がやや良好であった.術後病期別で は, I期は50例中29例(58.0%), II期は11例中5 例(45.5%)の5年生存例を得たが, IIIA期は59例 中7例(ll.9%)に留まった.しかし, IIIA期の中 でn2は37例中2例(5.4%)と不良であったが, t 3nO,lに限ると22例中5例(22.7%)の5年生存例 が得られている. IIIB, IV期では5年生存例は得ら れていない. 7.手術関連死亡・在院死亡症例
表5 各時期別の実生存症例数 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 1 年 62 ′100 66 ′100 45 ′64 173 ′264 62 .0 % 66 .0% 70 .3% 66 .5% 2 年 44 ′100 44 ′100 15 ′32 103 ′232 44 .0 % 44 .0% 46 .9% (44 .4% ) 3 年 34′100 34 ′100 1′3 69′203 34 .0% 34 .0% 33 .3% 34 .0% 4 年 28 ′100 26 ′77 - 54′177 28 .0 % ) 33 .8% ) - 30 .5% 5 年 2 3′10 0 13 ′52 - 36′152 2 3 .0 % 25 .0 % - 23 .7% 6 年 19′10 0 10 ′30 - 29 ′130 19 .0 % 33 .3 % - 22 .3% ) 7 年 17′10 0 - - 17 ′100 17 .0 % - - 17 .0% ) 8 年 1 3′66 - - 13′66 (1 9 .7 % - - (19 .796 ) 9 年 8/46 - 8 /46 1 7 .4 % - 17 .4% 10年 5/28 - 5 /28 1 7 .9 % - - (17 .996 11年 1/13 - 1/13 7 .7 % ) - 7 .7% 12年 1′6 - 1′6 16 .7% - 16 .7% 13年 0′1 - 0′1 0 .0% ) - 0 .096 表6 5年以上経過例と5年生存例(性別,年齢,組織型) 5 年 経 過 例 (A) 5 年 生 存 例 (B) B ′A 全 症 例 数 15 1 4 1 2 7 .2 % 性 別 男 性 116 (76 .8% ) 33 (80 .5 % 2 8 .5 % 女 性 3 5 (23 .2% ) 8 (19 .5 % 2 2 .9 % 平 均 年 齢 62 .5 63 .5 組 織 型 腺 70 (46 .4% 19 (46 .3 % 2 7 .1% 扇 平 6 0 (39 .7% ) 18 43 .9 % 3 0 .0 % 大 細 胞 12 7 .9% 4 9 .8 % 3 3 .3 % 小 細 胞 5 3 .3% 0 0 .0 % 他 4 2 .6% 0 0 .0 %
藤 野 昇 三 ほか 表7 5年以上経過例と5年生存例(病期) 5 年 経 過 例 (劫 5 年 生 存 例 (B ) B ′A 全 症 例 数 151 4 1 27 .2% 病 期 I 期 50 (3 3 .1% 29 (7 0 .7 % ) 58 .0% II 期 11 7 .3 % 5 (12 .2 % ) 45 .5% IllA 期 59 (3 9 .1% 7 (17 .5 96 l l .9% III B 期 11 7 .3 % 0 0 .0% IⅤ 期 20 (13 .2 % 0 0 .0% IllA 期 t3 n O ,l 22 5 2 2 .7% tl ,2n 2 28 1 3 .6 % t3n 2 9 1 ll .1 % 表8 手術関連死亡・在院死亡症例 第 1 期 第 2 期 第 3 期 計 全 て の 在 院 死 1 3 9 5 2 7 9 .0 % 1 カ月 以 内 術 死 4 0 0 4 1 .3 % 手術後退院することなく死亡したいわゆる在院死 亡症例は,表8に示すように, 300例中27例(9.0%) であった.その内訳は, 1ヵ月以内が4例(全体の 1.3%), 1ヵ月以降の死亡が23例(全体の7.7%) で,各時期ごとに占める割合は表のように近年明ら かに減少しており,術前機能評価および術後管理の 進歩・改善を示しているものと考えられる. 考 察 わが国における肺癌の死亡率は, 1990年度の統計 で年間10万人当たり29.7人と報告されており1),滋 賀県内においても約350人が肺癌により死亡してい ると推定される.全肺癌の治癒率が約10%2),全肺 癌中の手術適応例が30-40%という現況からすると, 滋賀県内における肺癌手術適応例は年間110人前後 と推定される.したがって,当科の肺癌手術例は県 全体のそれの約3分の1を占めるものと考えられる. 年間手術症例数の増加傾向は,開院当初は当施設 の知名度が地域内で徐々に広がったことによるもの であったが,近年においては肺癌そのものの増加に よるところ大であると考えられる. 肺癌患者の高齢化3,4)は近年しばしば指摘される ところであり,我々の症例でもこれが裏付けられた. しかし,高齢化に伴う合併症の増加はみられず,術 前後管理の改善により,今後も予想されるさらなる 高齢化にも十分に対応できるものと考えている3,5) 高齢化とともに女性症例の増加も全国的な報告4,6,7) と一致している.喫煙の肺癌発生への関与は明らか なところであるが8),わが国の女性の喫煙率は先進 国中で例外的に高いとされており,本膜においても 全国的な現象が同様にみられるようである. 手術術式の変遷でもっとも顕著であったのは,一 例肺全嫡除術の減少である.特に右肺全摘術は患者 の高齢化, Quality of Lifeの重視,形成術の導入 などにより,近年ほとんど行われていない9).逆に -肺葉切除術の頻度が増加しており,これは気管支 形成術(15例,全症例の5%)などを利用した肺葉 切除+縦隔リンパ節郭清が標準術式になってきた最 近の傾向を反映している. 縦隔リンパ節郭清は,右側に関してはR2b郭清 を原則としており,少なくともR2a部活を施行し ている.しかし,左側では大動脈脱転やポタロー靭
帯切断によるR2b郭清は例外的にしか施行してい ない.肺癌のリンパ節転移に対してはその転移経路 を考慮した系統的郭清が必要であり10¥ 今後さらに 検討されることが望まれる. 日本における肺病の組織型の頻度に関して,近年 しばしば指摘されるのは小細胞癌の著しい増加と腺 癌の増加傾向11)である.これには,以前は全体の 10%以上を占めていた大細胞癌が,近年の詳細な検 討によって,少なからず他の組織型に分類されるよ うになったことも大きく関係していると思われる. 我々の症例では,大細胞癌はやはり減少傾向にあっ たが,腺病が増加している様子はみられなかった. 小細胞癌は,対象症例が手術例であることから各時 期を通じてその頻度は低かった. 術後病期の変遷では, I期症例の増加傾向とIllA 期症例の減少傾向が認められた.検診の普及や一般 市民に肺病に関する知識が普及したことなどにより 早期症例が発見されやすくなり,一方,超高速CT やMRIなどの画像診断の進歩により,明らかな N2症例が手術適応から除外されるようになったた めであろう12) 予後に関してはいくつかの側面から検討を加えた. 今回示したKaplan-Meier法による生存率は,他 病死症例やfollow up loss症例も打ち切り例とし て検討対象に加えたものであるが, I・II・IIIA期 に関してはほぼ標準的13-15)な成績であるといえる. IIIB期, IV期にはまだ5年生存例がないが,これは 5年生存の対象となる症例が少ないことによるもの mma 各時期別の手術成績を比較するため,それぞれの 時期の実生存症例数を比較した.それによると,第 1期と比較し第2期では生存率の向上がみられ,第 3期はさらに良好な成績がみられた.これには手術 関連死亡・在院死亡症例の減少も反映しており,術 前機能評価および術後管理の進歩・改善が大きく寄 与していると考えられる. 手術前後のadjuvant therapyとくに化学療法の 面からみると,第1期がシスプラチン登場前,第2 および3期が登場後に相当するが,両期間に著明な 較差はみられない.当科における特徴的なad-juvant therapyとして,気管支血管系やリンパ系 を利用した治療法があげられる.気管支動脈内薬剤 注入16)は以前は単独で行っていたが,最近は放射線 科と合同して放射線治療同時併用下で行っている. また,リンパ行性の制癌治療17)は当科独自のもので あり,まだ明らかな効果を出すには至っていないも のの長期予後への貢献が期待されている. おわ り に 当科開設以来の肺癌切除症例300例について総括 的に検討した.肺癌の治療成績に飛躍的な改善はみ られていないが, 13年間にわずかの改善傾向がみら れた.今後,適正な適応判定,術式や術前後の患者 管理の改善などにより成績向上-の一層の努力が必 要であろう. 尚,紙面の都合上共著者は頭記の10名だけに限っ たが,この業績はこれら以外にも多くの関係者の協 力によって得られたものである.併記して感謝する. 文 献 1.上家和子,金井東海,橋本美子,佐藤亜称,松 栄達朗,安部泰史(1992)平成2年都道府県別 年齢調整死亡率の概況から,厚生の指標39(5), 22-33. 2.岡田慶大,藤野昇三,安田雄司,朝倉庄志 (1989)肺癌治療の遠隔成績,病態生理8, 391-395. 3.浅村尚生,土屋了介(1991)高齢者肺癌の手術, Medical Practice 8, 1788-1790. 4.渡辺 昌,山口直人(1991)肺癌はどこまで増 え続けるか・またその予後は?, Medical Prac-tice 8, 1673-1680. 5.岡田慶大,中島直樹,藤野昇三(1982)術後合併 症とその対策,井上権治編:外科Mook No.25, 肺癌, 146-155,金原出版,東京. 6.津金昌一郎(1991)肺癌の疫学, medicina 28, 388-390. 7.三浦弘之,小中千守,永井完治,松島 康,河 手典彦,米山一男,斉藤 宏,土田敬明,山田 公人,加藤治文(1991)女性肺癌症例の検討, 肺病31, 875-883. 8.中島直樹,岡田慶大,森 混視,肥後昌五郎,
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