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症例報告
開腹手術既往症例における後腹膜到達法によるロボット支援腎
部分切除術の経験
根井 翼
1，藤塚 雄司
1，牧野 武朗
1，悦永 徹
1，斎藤 佳隆
1，竹澤 豊
1，
小林 幹男
1 １ 群馬県伊勢崎市連取本町12-1 伊勢崎市民病院 要 旨 2016年4月より小径腎腫瘍に対しロボット支援腎部分切除術（RAPN）が保険適応となり，当院でも同年5月より RAPNを導入した．初期導入28症例まで経腹膜到達法で行ってきたが，今回開腹手術の既往症例に対して後腹膜到達法 で行った．症例は70歳代，男性．右腎下極腫瘍，腫瘍径24 mm，腎背側に位置した．臨床病期cT1aN0M0 stageⅠ，術前 eGFR 68.8 ml╱min，大腸癌術後，胆石症術後であり体表に腹部正中創，人工肛門を認めた．手術は全身麻酔，左側臥位，ジャッ クナイフ位で開始した．腎動脈の確保まで腹腔鏡鉗子操作で行った．手術時間3時間8分，コンソール時間49分，温阻 血時間23分，出血少量であった．病理検体は7 g，Renal cell carcinoma，pT1a，断端陰性であった．術後6日目に退院し 術後eGFR 50.4 ml╱min，4ヵ月後eGFR 62.1 ml╱minと腎機能は術前と同様の水準まで改善した．後腹膜到達法により腹腔 内癒着の影響を受けることなくRAPNを安全に施行することが可能であった． 緒言 小径腎癌に対する標準的な術式は腎部分切除術であり， 当 院 で は2016年5月 よ り ロ ボ ッ ト 支 援 腎 部 分 切 除 術 （RAPN）を導入した．初期導入28症例まで経腹膜到達法 で行ってきたが，本症例では開腹手術の既往があったため に後腹膜到達法を選択した． 症例 患 者：79歳 男性 主 訴：右季肋部痛 既往歴：大腸癌術後，胆石症術後，心筋梗塞 現病歴：2週間前に前医にて右季肋部痛精査目的にCTを 施行した．右腎腫瘍を認め当院紹介となった． 来院時現症：身長169.3 cm，体重71.6 kg，意識清明，血 圧121╱84 mmHg，脈拍67╱min，腹部正中創あり，人工肛 門あり，入院時検査所見；特記事項なし 入院時：胸部─骨盤部造影CT検査．右腎下極に早期濃染 wash outする最大径24 mmの腫瘍を認めた（Fig. 1）．腎 背側に位置した．リンパ節腫大，遠隔転移を認めなかった． 術前診断と治療方針：上記より腎癌 cT1a cN0 cM0 stage Ⅰと診断し腎部分切除術の適応であった．開腹手術歴の既 往があることから経腹膜到達法による手術は困難と考え， 後腹膜到達法によるRAPNを術式として選択した． 手術所見：全身麻酔下にあらかじめ右尿管にカテーテルを 文献情報 キーワード： ロボット支援手術, 腎癌 投稿履歴： 受付 平成30年３月12日 修正 平成30年４月20日 採択 平成30年６月７日 論文別刷請求先： 根井 翼 〒372-0817 群馬県伊勢崎市連取本町12-1 伊勢崎市民病院 電話：0270-25-5022158 ─ ─ ロボット支援腎部分切除術の初期導入 留置した．左側臥位に軽度のジャックナイフ位に加えた体 位へと再度固定した．カメラポートを右中腋窩線上に設置 してOpen laparoscopy法で後腹膜腔に到達しバルーンダ イレーターで後腹膜腔を拡張した．ロボット用ポートを前 後の腋窩線上に設置し，助手用ポート（AirSealポート） を前腋窩線上尾側，助手用ポート（5 mm）を後腋窩線上 尾側にそれぞれ設置した（Fig. 2）．腹腔鏡鉗子操作により flank padを除去し，外側円錐筋膜を縦切開した．頭側は 腹膜まで，尾側は尿管の総腸骨動脈交叉部まで十分に剥離 することでワーキングスペースを確保した．腎門部に到達 後に腎動脈を露出した．本症例では腎動脈を2本認め，そ れぞれ血管テープで確保した．Patient cartを頭側，15度 腹側よりロールインしてポートとドッキングした．カメラ はストレートを使用した．超音波プローブにより腫瘍の位 置，深達度を確認して3 mmのマージンをとった上で切除 をマーキングした．腹腔鏡用ブルドック鉗子で腎動脈をク ランプし，Monopolar Curved Scissorsでマーキング部位の 被膜切除を行った．実質は鋭的切除と時に左手の
Fenes-trated Bipolarによる開閉を加えることで効果的な切除が 可能であった．腫瘍切除後はFenestrated Bipolarで凝固止 血を行ってから，縫合操作へと移行した．両側の鉗子を needle driverに変更し断端にヘモロックを付けた3-0 V-loc 15 cmを用い，中心縫合を行った．同様に2-0 V-loc 30 cm で実質縫合を行った．止血を確認して，さらにタコシール により止血を補完した．腫瘍をエンド・キャッチに収納し， ドレーンを留置，鉗子およびロボット・アームを取り外し ロールアウトした．腫瘍はカメラポートより摘出した．手 術時間3時間8分，コンソール時間49分，温阻血時間23分， 出血量は少量であった．
病理組織所見：Renal cell carcinoma pT1aN0M0, RM0（Fig. 3） 術 後：術後合併症を認めず術後6病日に退院した．術後 の腎機能は術直後でeGFR 50.4 ml╱minと軽度低下したが， 4カ月後のeGFR 62.1 ml╱minと術前の水準まで改善した． 考察 小径腎癌に対しての手術療法は腎部分切除術が第一選択 Fig. 1 腹部造影CT検査 a）動脈相 b）門脈相 右腎下極，背側に早期濃染，wash outする径24 mmの腫瘍（矢印）を認めた．リンパ節腫大や遠隔転移を認めなかった． a b Fig. 2 ポート設置位置 カメラポートを右中腋窩線上，ロボット用ポートを前 後の腋窩線上，助手用ポート（AirSealポートおよび5 mmポート）を前後の腋窩線上尾側に設置した． Fig. 3 病理検体（マクロ所見）
159 ─ ─ とされており，本邦の腎癌診療ガイドライン1でも腫瘍径 4 cm以下の腎癌では腎部分切除術が推奨されている．腎 部分切除術は腎摘除術と比較して腫瘍学的な成績に差はな く，腎機能温存に優れ全死亡率を低下させるとしてその優 位性が示されている．2また腹腔鏡手術の発展とともに腎部 分切除術においても，手術侵襲の観点から腹腔鏡下腎部分 切除術が普及しつつある．腹腔鏡手術では鉗子操作に制限 があり，特に縫合操作では熟練した技術が求められる．一 方でRAPNは，Gittemanらにより2004年より開始され，3 3D 画像の高解像度拡大視野と鉗子の自由な操作性により安全 性や温阻血時間の短縮において有効性を認め，2016年4 月より本邦でも保険適応となった．RAPNと腹腔鏡下腎 部分切除術を比較したメタアナリシスでは，RAPNは解 放手術への移行率が低く，温阻血時間が短く，腎機能温存 に優れ，入院期間が短いとしている．4 後腹膜到達法によ る腹腔鏡操作は経腹膜到達法によるそれと比較して消化管 に関する合併症が少ない等のメリットがある．5本症例で は大腸癌および胆石症の手術で開腹手術と人工肛門造設術 の既往があり，腹腔内の強い癒着が予想された．後腹膜到 達法によりその影響を回避することが可能であった．しか しながらRAPNではロボット・アームが体外で干渉しや すいという問題点がある．ポートから手術操作部位までの 距離が短い場合，鉗子の挿入角度が急峻になるため，鉗子 の可動域が狭くなる．後腹膜到達法による手術は，ワーキ ングスペースが狭く距離も近いため，まだ剥離が十分でな い腎門部への到達までの手術操作では，特にアームの干渉 が問題になりやすい．また，手術開始時からロボット支援 下の操作を行った場合，腎門部の処理と腫瘍の処理とで術 野が移動する．この距離が長い場合はそれぞれのアームが 接線方向となり，アームの干渉の原因となり，程度の大き い場合は再度セッティングを行う必要も報告されている．6 今回の手術では，外側円錐筋膜を十分広く切開し，腎茎部 の剥離から腎動脈の確保に至るまで腹腔鏡下で行うことで， ロボットのアームが干渉することはなかった．腹腔鏡操作 とロポット支援下の操作を2つのステップに分けて行うこ とで，手術開始時からロボット支援下の操作を行うよりも， 全体の手術時間を短縮させ手術侵襲を軽減することが可能 であった． RAPNの手術合併症では腎静脈，大血管の損傷の報告 がある．7 Benwayらの報告8やHaberらの報告9でも手術成 績において，腹腔鏡下腎部分切除と比較し，出血量は決し て少なくない．腎部分切除術では大血管周囲から腎茎部に かけての処理は必須であり熟練した腹腔鏡操作が求められ る．経験の豊富な腹腔鏡操作での血管処理は安全性におい ても有効であったと考える． 腫瘍の切除から切除部の縫合に至る手術操作では，ダ ヴィンチTile proを用いたリアルタイムなエコー画像の確 認が可能であること，ロボット・アームによる自由度の高 い鉗子操作，高解像度の3D映像によってロボット支援手 術による恩恵を十分に得られ，温阻血時間も25分以内で 施行することが可能であった．温阻血時間に関しては短時 間であるほど術後の腎機能は良好に保たれる．10今回の手 術でも術後の腎機能も良好に回復した． 引用文献 1．日本泌尿器科学会，腎癌診療ガイドライン2017年版，メディ カルビュー社，2017．
2．Zini L, Perrotte P, Capitanio U, et al. Radical versus partial
nephrectomy. Cancer 2009; 115: 1465-1471.
3．Gettman MT, Blute ML, Chow GK, et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clini-cal experience with DaVinci robotic system. Urology 2004; 64: 914-918.
4．Choi JE, You JH, Kim DK, et al. Comparison of
periopera-tive outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015; 67: 891-901. 5．丸山高広，白木良一，星長清隆．ロボット支援腎部分切除 術の導入と手術手技－後腹膜アプローチ．Jpn J Endourol 2013; 26: 13-17. 6．亭島 淳，松原昭郎．ロボット支援腎部分切除術の導入と 手 術 手 技 ― 経 腹 膜 ア プ ロ ー チ．Jpn J Endourol 2013; 26: 7-12.
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9．Haber GP, White WM, Crouzet S, et al. Robot versus lapa-roscopic partial nephrectomy: single-surgeon matched cohort study of 150 patients. Urology 2010; 76: 754-758.
10．Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2018; 58: 340-345.
160 ─ ─
ロボット支援腎部分切除術の初期導入
Robot Assisted Partial Nephrectomy with Retroperitoneal
Approach in a Patient with a History of Abdominal Surgery
Tsubasa Nenoi
1, Yuji Fujiduka
1, Takeo Makino
1,Toru Etunaga
1, Yoshitaka Saitou
1, Yutaka Takezawa
1and Mikio Kobayashi
11 Isesaki Municipal Hospital, 12-1 Tsunatorihon-machi, Isesaki, Gumma 372-0817, Japan
Abstract
We reported a case of right renal cell carcinoma in a 72-year-old man treated with robot-assisted partial
nephrec-tomy with retroperitoneal approach.
Clinical stage was cT1aN0M0.
Tumor size was 24 mm.
We performed RAPN
with transperitoneal approach in the initial 28 patients between May 2016 and June 2017 in our hospital.
As RAPN
with transperitoneal approach was difficult in this patient owing to a history of abdominal surgery of colon cancer and
cholelithiasis, we selected RAPN with retroperitoneal approach.
The surgery was performed safely and without any
complications.
The operative time was 188 minutes, console time was 49 minutes, and warm ischemia time was 23
minutes.
The pathological diagnosis was clear cell carcinoma, pT1a, negative margins.
He was discharged on
post-operative day 6.
RAPN with retroperitoneal approach is effective for patients with intraabdominal adhesion.
Key words:
Robot-assisted partial nephrectomy, renal cell carcinoma
