口腔機能時における義歯周囲軟組織の挙動

総

説

口腔 機能時 におけ る義歯周 囲軟 組織の挙動

Dynamic State of Soft Tissues around Dentures during Oral Functions

MINAKUCHI Shunsuke

Complete Denture Prosthodontics, Department of Masticatory Function Rehabilitation, Division of Oral Health Sciences, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University

1.は じめ に 唇 ・頬 ・舌 等 の 口腔 の 可 動 性 軟 組 織 が 咀 嚼 ・発 音 等 の 機 能 に果 た す 役 割 は 大 き い。 特 に 全 部 床 義 歯 補 綴 に お い て は そ の 維 持 安 定 を 義 歯 周 囲軟 組 織 に 依 存 して い る た め,こ れ ら軟 組 織 と義 歯 との機 能 的 協 調 が き わ め て 重 要 で あ る。 した が っ て 義 歯 の維 持 安 定 を 高 め る た め に は, これ らの 軟 組 織 の 活 動,性 質 を十 分 に 知 る必 要 が あ る。 Fauchardは1746年,す で に 「義 歯 の 内外 面 は,舌,歯 肉 お よび 頬 内面 の 不 快 感 を避 け る よ う,そ の形 態 に注 意 を 払 うべ き で あ る」 と述 べ て お り1),1930年 代 にFish2,3 )は研 磨 面 の あ り方 につ い て 解 説 した 。 そ の後,全 部 床 義 歯 の 維 持 と安 定 の 要 素 は 歯 槽 頂間 線 法 則 な どの 解 剖 学 的 原 則 よ り生 理 学 的 機 能 に あ る と考 え られ る よ う に な り, Lottら4)に よ る フ レ ン ジ テ クニ ッ ク,Beresinら5)に よ る ニ ュ ー トラル ゾ ー ンテ クニ ッ クな どが 報 告 され た。 現 在 通 法 とさ れ て い る全 部 床 義 歯 製 作 ・義 歯 形 態 決 定 の過 程 は,こ れ らの 具 体 的 手 法 を用 い るわ け で は な いが,実 際 に は,軟 組 織 との デ ィス カ ッシ ョン の過 程 で あ る とい っ て も過 言 で は な い 。 その 観 点 か ら,こ れ まで 義 歯 周 囲 軟 組 織 の機 能 時 に お け る挙 動 の 解 析 が な され て きた 。 本 論 文 で は それ ら口腔 機 能 時 に お け る義 歯 周 囲 軟 組 織 の 挙 動 解 析 に つ い て の報 告 を再 考 し,そ れ らの 研 究 結 果 を全 部 床 義 歯 製 作 の た め の 客 観 的 指 標 とす るた め,今 後 の 研 究 の 進 む べ き 方 向 につ い て 考 えて み た い 。 II.歯 列,床 翼 に及 ぼ さ れ る 頬 粘 膜 と舌 の影 響 全 部 床 義 歯 補 綴 学 に お け る 臼歯 部 人 工 歯 の 配 列 の指 標 と して,大 別 して 顎 堤 の 解 剖 学 的 位 置 関 係 か ら安 定 を考 慮 した もの と,生 理 学 的機 能 を重 視 した もの とが あ る。 前 者 は 歯 槽 頂 間 線 法 則61が代 表 的 な もの で あ り,後 者 に は ニ ュ ー トラル ゾ ー ン テ ク ニ ッ ク5)な どが あ る。 また 床 翼 の 形 態 に 対 して は い わ ゆ る フ レ ンジ テ クニ ッ ク4)と呼 ば れ る方 法 の 有 用 性 が 示 さ れ て お り,わ が 国 で も藤 原 7)が フ レ ンジ の 形 態,床 縁 の 位 置 に よ って,機 能 時 の義 歯 の 動 揺 が増 減 した こ と を報 告 して い る。 この よ うに,義 歯 が 頬 舌 か ら受 け る力 の バ ラ ンス を保 つ よ う に歯 列 の 位 置 や 義 歯 の 形 態 を 決 定 す べ き で あ る と い う考 え の も と に,補 綴 学 的 な立 場 か ら歯 列 や 義 歯 床 翼 に 及 ぼ さ れ る筋 圧 の計 測 が な さ れ て きた 。 森 崎8)は カ ン チ レバ ー タ イ プ の 圧 セ ンサ を 上 顎 歯 肉 部 頬 側 に 設 置 し,同 部 位 が 受 け る 口唇 圧,頬 圧 に つ い て, 小 林9)は下 顎 歯 肉 頬 側 の 水平 圧 につ い て,中 野10)は発 音, 嚥 下 時 に お け る同 部 位 の垂 直 圧 に つ い て 報 告 し,筋 圧 形 成 時 に 用 い る 運 動 の 妥 当 性 に つ い て 検 討 し た 。 ま た 沖11),下 山12)は下 顎 第 一 大 臼 歯 欠 損 の 被 験 者 に 対 し,セ ンサ 受 圧 面 を 同 歯 の頬 舌側 面 に合 わ せ て 設 置 し,こ こに 加 わ る 圧 につ い て 報 告 した 。 金 出13)は,臼 歯 部 フ レ ン ジ の 形 態 を通 常 の もの と,フ レ ンジ テ ク ニ ッ ク を実 施 し通 常 よ り豊 隆 を 強 く した もの と し,そ の 研 磨 面 にセ ン サ を 設 定 し,口 唇 指 示 運 動,嚥 下,咀 嚼 を行 わ せ た 。 織 田14) は,従 来 よ りは る か に 薄 い シ ー ト状 の セ ンサ(50μm)を 用 い上 顎 第一 大 臼歯 部 の 筋 圧 に つ い て報 告 した 。 鈴 木15) は適 切 な リッ プ サ ポ ー トの 回 復 に関 す る情 報 お よび リッ プ サ ポ ー トの 変 化 の 口唇 機 能 に与 え る影 響 を検 索 す るた め,上 顎 中切 歯 お よ び犬 歯 唇 面 にセ ンサ を設 定 し,さ ら

側 圧 の ピー ク数 の 増 加 とX線 映 画 の 所 見 か ら作 業 側 の 舌 の 側 縁 部 は捻 転 す る よ うに動 き,咬 合 面 に食 塊 を載 せ, 咬 合 相 で そ れ が こぼ れ ぬ よ うに保 持 して い る。 ま た 咀 嚼 の 進 行 に伴 っ て,食 塊 は 舌 側 方 向 に誘 導 され る。 も し歯 列 の 位 置 が 舌 側 にず れ る と,も と も と小 さ な 頬 圧 は さ ら と も に大 き く動 く19)。さ ら に 口腔 底 の 運 動 は そ の 部 が 舌 や 顎 堤,義 歯 に よ っ て 隠 され て い る。 そ の た め,こ の 部 の 挙 動 の見 極 め と床 縁 決 定 に は 困 難 が 伴 い,多 くの臨 床 家 に 困 惑 を もた ら し,結 果 的 に不 適 切 な舌 側 床 縁 形 態 を もっ 義 歯 が製 作 され る。 下 顎 義 歯 舌 側 床 縁 の形 態 を議 論 す る とき,解 剖 学 的 要 件 を考 慮 す る と,舌 下 腺 部,顎 舌 骨 筋 部 の2部 に 大 別 す る こ とが で き る。 舌 下 腺 部 は この 部 の 辺 縁 封 鎖 が 下 顎 全 部 床 義 歯 の 維 持 力 の 主 た る もの で あ り,こ の部 の 封 鎖 が な さ れ て い な い と,よ ほ ど顎 堤 が 良好 な 場 合 は別 で あ る が,開 口時 に義 歯 は 容 易 に持 ち 上 が っ て し ま う。 開 口時 に持 ち上 が っ た状 態 で 閉 口 か ら咬 合 に 移 行 した と き,義 歯 は顎 堤 粘 膜 に対 して 摩 擦 を伴 って 押 し付 け ら れ る こ と に な る た め,持 ち上 が りの 程 度 が 大 きい と必 然 的 に 顎 堤 粘 膜 に ス トレス を与 え,疼 痛,潰 瘍 の 原 因 と な る。 した 図1X線 映画 法 に よ る咀 嚼時 の頬粘 膜 の動 きの観 察(前 頭 面観,文 献16)よ り引用 。) 図2X線 テ レビ映 画法 によ る咀 嚼時 の舌 側縁 部 の運動(前 頭面 観) 1目 盛 りは5mmで あ る。作 業 側 に なった とき よ り平 衡側 に な った とき の運動 が大 で あ る。 咀 嚼初期 の 舌背 は作業 側 に 向か って大 き くね じれ,舌 背上 の食塊 を作 業側 咬合 面 に運 ぶ。作 業側 舌側 縁 は 臼歯部 舌側面 に押 し付 け られ,食 塊が 咬合 面 よ りこぼれ 落 ちな い よ うに して い る。 文献18)よ り 引用。

図3咀 嚼 時 の 口腔 底 の 動 き(前 頭 面 観) 標 点I:下 顎 左 側 犬 歯 と第 一 小 臼 歯 の 間 。 標 点II:第 二 小 臼 歯 と第 一 大 臼 歯 の 間 。 標 点 III:第 一,第 二 大 臼 歯 問 。 作 業 側 は 食 塊 を保 持 す る 舌 の 動 き と 同様 に 上 下 成 分 の 動 きが 主 で あ る 。 非 作 業 側 は 捻 転 す る よ うに 動 く作 業 側 舌 縁 の 動 き に 合 わせ,上 方 お よ び 内 方 へ の 成 分 が 多 くな る 。 文 献20)よ り引 用 。 図4空 口 嚥 下 時 の 口腔 底3点 と下 顎 の 動 き ABCは 安 斎 の 標 点I∼IIIの 動 き を 時 系 列 で 表 現 し た も の で あ る。 前 顎 舌 骨 筋 窩 に 相 当 す るB点 の 上 昇 度 が 大 き い 。 文 献22)よ り引 用 。 がつ て この 部 の 辺 縁 封 鎖 を確 保 した い の で あ るが,後 の 報 告 に 出 て く る よ う に この 部 の 挙 動 は大 き く,一 通 りの 辺 縁 形 態,位 置 で はす べ て の 状 態 に 対 して 完 全 に 辺 縁 封 鎖 が 成 立 す る よ う に対 応 す るの は 困 難 で あ る 。 よ って 辺 縁 封 鎖 され て い る時 間 が で き る だ け長 くな る よ う に,あ るい は封 鎖 され て い る確 率 が 高 くな る よ うに この 部 の辺 縁 の 厚 みや 深 さ を設 定 しな けれ ば な ら な い が,こ の 部 の 挙 動 の 理 解 が 重 要 で あ る。 安 斎20)は咀 嚼 時 口腔 底 の 動 き につ い て 作 業 側 につ い て は ほ ぼ安 定 位 付 近 で 変 動 して お り,非 作 業 側 は上 方 か つ 前 方 で 変 動 して い る と報 告 して い る(図3)。 す な わ ち 咀 嚼 側 で は3.0∼7.1mm上 昇 し,非 咀 嚼 側 で は5∼8.3 mm上 昇 す る 。 戸 村18)は咀 嚼 時 の 舌 側 縁 部 の 動 き を 同 様 にX線 映 画 法 に よ っ て 解 析 して い る が,作 業 側 よ り平 衡 側 の 運 動 が 大 で あ り,咀 嚼初 期 で は 舌 背 は作 業 側 に 向 か っ て 大 き くね じれ る よ うに 動 き,舌 背 上 の食 塊 を 作 業 側 咬合 面 に運 ん で い る様 相 が 報 告 され て い る(図2)。 嚥 下 時 に も舌 下 腺 部 は上 下 す るが,後 に 述 べ る顎 舌 骨 筋 部 ほ ど は 大 き く な く平 均5.8mmで あ る。 安 斎20)は古 賀21),石 尾22)らの 結 果 と併 せ て 考 察 し,こ の 部 の挙 動 に 関 して は 咀 嚼 運 動 を念 頭 にお くべ きで あ る が,こ れ ま で 実 際 の 無 歯 顎 印 象 で よ く用 い られ る舌 尖 で 口 角 を軽 く触 れ る とい う運 動 が,数 値 的 に は 咀 嚼 運 動 を 近 似 して お り, 辺 縁 形 成 に 用 い る に は 最 も適 して い る と して い る。 中 澤23)は舌 下 腺 部,臼 後 隆 起 前 縁 とそ の 中 点 に お け る 口腔 底 安 静 時 の 位 置 を基 準 と し,下 方 に4,2,0,-2mmの 4カ 所 に セ ン サ 受 圧 面 を 設 定 し舌 指 示 運 動 と嚥 下 運 動 時 の 口腔 底 が 発 揮 す る圧 につ い て 報 告 して い る。 舌 下 腺 部 に お い て は ±2mmの 範 囲 で は,ほ か の 部 に 比 べ 上 昇 度 が小 さ く,舌 下 腺 部 の 深 さに よ る圧 の影 響 の 小 さ さ を示 して お り,「 舌 下 腺 部 は 封 鎖 を 確 実 にす るた め に少 し押 して 採 る」 とい う臨 床 的 見 解 を支 持 して い る。 顎 舌 骨 筋 部 は舌 骨 の 挙 上 に伴 う顎 舌 骨 筋 の 緊 張 方 向 の 変 化 が 印 象 辺 縁 に影 響 す る と こ ろで あ り,床 縁 の 経 過 は 舌 側 に 凸 とな り,舌 下 腺 部 と合 わ せ て特 徴 的 な 「Sカ ー ブ」 を描 く。 こ の部 は 積 極 的 な辺 縁 封 鎖 を 考 慮 す る必 要 は な く,顎 舌 骨 筋 の 緊 張 を避 け れ ば よい 。 石 尾22)の報 告 で は,空 口嚥 下 時 に お け る口腔 底 後 方 部 の 上 下 的 な 動 き は5∼13mm(平 均8.4mm)で あ り,咬 頭 嵌 合 位 で の 口 腔 底 安 定 位 を基 準 とす る と下 降 量 の ほ うが 上 昇 量 よ り大 き く,3∼9mmで あ った 。 ま た 石 尾22)は下 顎 運 動 との 時 間 的 関 係 に も触 れ,咬 頭 嵌 合 位 に な っ た 後 に最 下 方 とな りた だ ち に 上 昇 に 転 じ,0.5秒 ほ どで 最 上 方 点 を取 る と 報 告 した(図4)。 これ は 食 塊 を後 方 部 へ 送 り込 む 舌 運 動 に 同 調 して い る と考 え られ る。 した が って 嚥 下 時 に お い て は顎 舌 骨 筋 だ けで な く舌 筋 の活 動 を考 慮 した 辺 縁 形 成 が 必 要 で あ る。 安 斎20)によ る と,咀 嚼 時 に お い て は舌 筋

図5 左 は有 歯顎者,右 は全 部床 義歯 装着 者 の義歯 装 着時 と非装 着 時の 口唇正 中部 の動 きを矢 状方 向 か ら内側 の歯列 との位置 関係 で捉 えた もので あ る。 1目 盛 りは2mmで あ る。文献26)よ り引用 。 の活 動 に よ り,舌 背 と口蓋 の間 の 食 塊 を 後 方 に送 り込 ん で い る様 相 が 明確 に 示 さ れ て お り,口 腔 底 後 方 部 の 上 下 方 向 の 運 動 は舌 下 腺 部 よ り大 き く,か つ 上 方 に動 く傾 向 が 強 い こ とが 示 され て い た。 IV.口 腔 周 囲 軟 組 織 の三 次 元 挙 動 解 析 口腔 周 囲軟 組 織 の動 き は個 人 差 が 大 き く,ま た対 象 と す る運 動 が 随 意 運 動 の た め,そ の運 動 の程 度 を 被 験 者 間 で 統一 す る こ とが 困難 で あ り,出 力 され る数 値 の ば らつ きが 大 き い12)。加 え て,既 述 のX線 映 画 法 や 圧 セ ンサ を 用 い た 方 法 は,被 曝 の 問 題 や1名 の被 験 者 に 対 して 実 験 系 を構 築 す るの に時 間 的 経 済 的 な コス トを要 す る とい う 理 由 に よ り被 験 者 を多 くす る こ とが で き なか っ た た め, デ ー タ を十 分 な統 計 処 理 に供 す る こ とが で きず,知 見 を 確 実 な もの とす る こ とが で きな か っ た と考 え られ る。 著 者24)は101名 の 有 歯 顎 者 に お い て,口 腔 機 能 時 に下 顔 面 表 層 に現 れ る動 き を一 般 の一 眼 レ フカ メ ラ に よ るス テ レオ写 真 を用 い て 三 次 元 的 に 計 測 し,被 験 者 頭 部 に 基 準 座 標 系 を設 定 し解 析 した。 そ の 結 果,口 角 の 動 きが ど の 指 示 運 動 に お い て も最 大 で あ り,口 唇 ・頬 の 他 部 の 動 き と有 意 な 相 関 を示 し,口 唇 ・頬 の 解 析 を す る うえ で 代 表 点 とな し う る こ とを 示 した。 近 藤251は,上 下 全 部 床 義 歯 を新 規 製 作 した71名 の 無 歯 顎 患 者 に お い て,義 歯 装 着 時 と非 装 着 時(顎 位 保 持 の た め の 中央 支 棹 装 置 を装 着) に お け る下 顔 面 表 層 に現 れ る動 きを 計 測 し,そ の 差 異 を 検 討 した 。 そ の 結 果,口 角 の 動 き は 義 歯 装 着 に か か わ ら ず 有 意 差 が み られ ず,口 角 か ら離 れ る ほ どそ の 差 異 は大 き くな り,特 に義 歯 に よ る リ ッ プサ ポー トの 影 響 を大 き く受 け る 口 唇 正 中部 ほ どそ の 差 異 が 大 き くな っ た と報 告 して い る。 さ らに 著 者 ら26)は有 歯 顎 者,無 歯 顎 者 の 義 歯 装 着 時 と非 装 着 時 の 口 唇 の 動 き と切 歯 点 お よ び 犬 歯 唇 側 中 央 との 位 置 関 係 を解 析 した(図5)。 そ の結 果,口 角 の 動 きは,犬 歯 との 位 置 関係 に 差 異 は み られ る が,そ の 運 動 方 向 につ い て は 差 異 は み られ ず,口 唇 ・頬 の動 き は 口 輪 筋 ・頬 筋 の 走 行 に沿 う もの で あ る こ と,そ して 口唇 正 中部 の 動 き は リ ッ プサ ポ ー トと して の歯 列 の 存 在 に 大 き く影 響 を 受 け る こ と を報 告 した 。 関 田 ら27,281はビ デ オ トラ ッ カ ー を2台 ス テ レ オ 配 置 し,口 唇 表 面 の 動 き を リア ル タ イ ムで 三 次 元 計 測 可 能 な シ ス テ ム を 構 築 した 。 平 野29)はこ の シ ス テ ム を 用 い50 名 の 有 歯 顎 者 に お い て 咀 嚼 時 の 口 角 の 動 き を 追 跡 し,食 品 に弾 性,粘 着 性 が あ る ほ ど,食 品 が 大 き い ほ ど,口 角 の 運 動 軌 跡 長 が 大 き い こ と を報 告 した 。 ま た 咀 嚼 の 進 行 に伴 い 開 口量 に 対 す る 口角 運 動 軌 跡 長 の 比 率 が 増 大 す る が,粉 砕 性 の食 品 につ い て は特 に 大 で あ り,咀 嚼 の 進 行 に伴 い,口 唇 頬 が 食 塊 形 成,嚥 下 へ の 移 行 の た め に活 動 して い る こ とが 報 告 され た。 ま たHiranoら30)は 維 持 安 定 の 劣 る 旧義 歯 か ら新 義 歯 へ 移 行 した 際 の 口唇 運 動 を計 測 し,義 歯 と して の 条 件 が 改 善 した後 に は 口角 運 動 軌 跡 長 が 減 少 した こ とを 報 告 し,義 歯 の 不 備 を 補 うた め に 口 唇 が 余 分 に活 動 して い たの で は な いか と考 察 して い る。 ま た著 者 ら31)は縞 解 析 の 手 法 に よ り顔 面 形 状 を ほ ぼ リア

図6ガ ム 咀 嚼 時 に お け る作 業 側口 角 の 運 動 軌 跡 口 角 運 動 の 基 本 で あ る前 後 運 動 に 上 下 の 下 顎 運 動 が 加 わ り,後 下 方 に 向 か っ て 膨 ら む 涙 滴 状 の 軌 跡 を 描 く。 文 献29)よ り引 用,改 変 。 ル タ イ ム で デ ー タ取 得 可 能 な シ ス テ ム を 開 発 し精 度 検 証 を行 い,顔 面 の動 的 計 測 に適 用 で き る こ と を報 告 した 。 こ の よ う に画 像 機 器 の 進 歩 と と も に顔 面 表 層 か らの 義 歯 周 囲軟 組 織 の挙 動 の 解 析 は 的確 とな り,機 能 に お け る こ れ ら軟 組 織 の役 割 は そ の数 値 デ ー タ と と も に 明確 と な っ た と考 え られ る。 V.義 歯 形 態 の シ ミ ュ レー シ ョ ン とCAD/CAM 歯 を保 存 す る技 術 の進 歩 や,口 腔 衛 生 思 想 の 普 及 に伴 い,国 民 の 残 存 歯 数 は全 体 的 に は増 加 して い る。 ま た イ ン プ ラ ン ト補 綴 の 進 歩 と普 及 は 顕著 で あ る。 しか しな が ら依 然 と して 後 期 高 齢 者 の 残 存 歯 は 少 な く,大 型 義 歯 の 需 要 は 多 い 。 今 後 これ ら欠 損 歯 数 の 多 い高 齢 者 が 歯 科 医 療 の主 た る対 象 とな るた め,現 在 の よ うな 「全 部 床 義 歯 が き ち ん と作 れ る の は 大 学 の補 綴 科 を専 攻 した 人 だ け 」 とい う状 況 が 許 され る時 代 で は な くな り,一 般 歯 科 医 で も全 部 床 義 歯 補 綴 の確 実 な 技術 が 要 求 され る。 全 部 床 義 歯 で は 周 囲 軟 組 織 との 機 能 的 協 調,適 切 な 顔 面形 態 の 回 復 を考 慮 した義 歯 形 態 を 付 与 す る こ とが 重 要 で あ り,床 縁 形 態,人 工 歯 配 列 や 研 磨 面 形 態 を 上 下 顎 堤 問 の 自 由度 の 大 きい 空 間 の 中 に 口腔 機 能 や 顔 面 形 態 に合 致 して 設 定 しな けれ ば な らな い。 これ まで 述 べ て き た よ うに,義 歯 周 囲 軟 組 織 の 挙 動 の解 析 に つ い て は 多 くの 報 告 が な され て きた 。 しか しなが ら義 歯 の 形 態 を 決 め よ う と した と き に,こ れ らの 研 究 は,テ キ ス トブ ッ クや 高 名 な 臨 床 家 の 著 作 に示 され て い る教 訓 に数 的 な 裏 づ け を した だ け で あ り,結 果 的 に は 同様 の 示 唆 を 臨 床 家 に与 え た の み で あ っ た 。 しか しなが ら,同 一 の教 訓 に 則 っ た と して も,現 実 に は,作 成 さ れ る義 歯 の形 態 ・品 質 は 患者 間,術 者 間 で 非 常 に ば らつ きが 大 き い。 これ は今 後 の社 会 の ニ ー ズ に 応 え,教 育 を 的確 に行 うた め に も許 容 で き る こ とで は な い 。 す な わ ち,全 部 床 義 歯 と い う補 綴 物 の なか で は 最 も 大 き く,機 能 に合 致 した微 妙 な曲 面 で 立 体 的 に構 成 され て い る も の を,従 来 の よ う に マニ ュア ル で 行 わ れ る操 作 の み に頼 る の で は な く,義 歯形 状 決 定 の た め の 参 照 を数 値 デ ー タ と して提 供 し,シ ミ ュ レ ー シ ョン技 術 に よ り義 歯 最 適 形 状 を 推 定 ・検 証 す る とい う手 法 が 必 要 とな る。 この 方 法 が確 立 す る と,こ れ まで 臨 床 の 場 で は 経験 と試 行 錯 誤 に よっ て な さ れ て い た 設 計 要 因 の 決 定 を 代 行 して くれ る よ うな,マ ンーマ シ ン シ ス テ ム と し て の 義 歯 製 作 支 援 シ ス テ ム も可 能 とな り,義 歯 製 作 の効 率化 お よ び義 歯 の 品 質 の ボ トム ア ップ が 期 待 で き る。 近 年IT技 術 の 飛 躍 的 な進 歩 の 恩 恵 を 受 け,CrBrの 領 域 で は光 学 印象 や そ れ を 基 に した オ ー ル セ ラ ミ ッ ク補 綴 物 の 製 作 が 実 用 化 さ れ 広 く臨 床 に 供 され て い る。 しか しな が ら可 撤 性 義 歯 の領 域 で は そ の 恩 恵 を十 分 に 受 け て い な い 。 Maedaら32)はCAD/CAMに よ る全 部 床 義 歯 製 作 手 法 に つ い て の報 告 で,義 歯 の形 態 は上 下 顎 一 体 型 の トレー に よ りデ ン チ ャー ス ペ ー ス の 印 象 採 得 を行 い,そ の 印 象 の形 態 を デ ー タ化 し,そ の 中 に咬 合 平 面,人 工 歯 の 配 列 位 置 を設 定 す る手 法 を提 案 した 。 しか し なが ら こ こで は 人 工 歯 の 詳 細 な 位 置 決 定 法 に つ い て は 言 及 さ れ て い な い 。Buschら33)は 咬 合 器 に装 着 され た模 型 を三 次 元 的 に ス キ ャ ン し,デ ー タ化 され た 上 下 の 模 型 上 で 人 工 歯 を配 列 す る方 法 を紹 介 した 。 こ こ で は コ ン ピ ュ ー タの 中 の配 列 か ら実 際 の 咬 合 器 上 へ の 配 列 へ の 転 写 は特 殊 な器 具 を 用 い な け れ ば な らず,咬 合 器 上 に 移 した後 は 通 法 と同様 で あ る。 中 野 田34)は既 製 の人 工 歯 を解 剖 学 的 ラ ン ドマ ー ク を 参 照 に無 歯 顎 顎 堤 上 で配 列 す る た め の 基 準 を有 歯 顎 者 と無 歯 顎 者 の模 型 計 測 デ ー タ よ り算 出 し,そ の人 工 歯 をCAMに よ り切 削 され た ワ ッ ク ス の 中 に 植 立 し,ロ ウ 義 歯 を製 作 す る 方 法 を提 案 した 。Kanazawaら35)は 人 工 歯 を 分 離 した床 用 レ ジ ンの部 分 の み を マ シ ン ニ ン グセ ン タに て 削 り出 し,そ こに 人 工 歯 を接 着 す る手 法 を提 案 し そ の 精 度 検 証 を 行 っ た(図7)。 コ ン ピ ュー タ上 で 審 美 的 要 素 を考 慮 し,顎 位 や 人 工 歯 配 列 位 置 を決 定 す る こ とを 目的 と した 研 究 もみ られ る よ うに な った 。 全 部 床 義 歯 製 作 過 程 に お いて 試 適 とい う過 程 は 不 可 欠 で あ るが,配 列

図7 左 上:既 製 人 工 歯 を コー ン ビ ー ムCT(フ ァ イ ン キ ュー ブ,ヨ シ ダ)に て 撮 影 し,人工 歯 の 三 次 元 デ ー タ と し た。 右 上:3DCADソ フ ト(CATIA)上 に て 別 途 取 得 した 義 歯 床 部 分 と合 わ せ 配 列 作 業 を 行 っ た 。 左下:歯 間 乳 頭 部 をCAD上 _{で 生 成 し た後 ,人 工 歯部 を除 去} し床 部 分 の み と した 。 右下:床 部 分 を マ シ ン ニ ン グセ ン タ(コ ン ピ ュ ー タ数 値 制 御 に よ り 工 具 軌 跡 の 生 成 や 工 具 の 自動 交 換 を し,機 械 加 工 を 行 う こ とが で き る)に よつ て 削 り出 し, 人 工 歯 を接 着 させ た 。 や 咬 合 関 係 を大 き く改 変 しな け れ ば な らな い よ うな と き に は回 数 も手 間 もか か る もの で あ る。 こ れ を よ り簡 略 化 す る方 法 が 必 要 と な る。 村 田 ら36)は,上 顎 全 部 床 義 歯 装 着 者28名 につ い て,そ の 顔 貌 の三 次 元 形 状 とテ クス チ ャ を採 得 ・合 成 し,咬 合 高 径 を3,6mm上 下 した 場 合 や 前 歯 列 を ±3,6mm突 出 した 状 態 に つ い て,平 均 顔 パ タ ー ンを 製 作 の後,そ の 平 均 を 動 か す こ とで 形 態 変 化 を 予 測 し,実 際 の形 態 と比 較 し,高 精 度 で予 測 で き る こ とを報 告 した 。 これ は,咬 合 高 径 の 変 更 や 配 列 位 置 の 変 更 を コ ン ピ ュー タ上 で行 い,デ ィス プ レ イ上 で 患 者 自 身 が 確 認 で き るシ ス テ ム に 発 展 す る と考 え られ る。 近 年,三 次 元 形 状 だ け で な く色 彩 な ど の表 面 テ ク ス チ ャ も同 時 に デ ー タ取 得 し表 示 可 能 な シ ス テ ム が 市 販 さ れ始 め て お り,そ の 有 用 性 が 期 待 で き る。 こ の よ う に,す で に あ る デ ー タ よ り義 歯 をCAMに よ って 製 作 す る手 法,そ して 審 美 的 な要 件 あ る い は上下 の 顎 堤 か らの 情 報 で 配 列 位 置 の決 定 をす る 手 法 につ い て は確 立 しつ つ あ るが,周 囲 組 織 か らの 力 学 的影 響 を考 慮 しつ つ 印 象 域 や それ に続 く研 磨 面 形 態 を決 定 す る手 法 に つい て は,コ ン ピ ュ ー タ に よ る支 援 を 仰 ぐ よ うな シ ス テ ム は い ま だ提 案 され て は い な い。 しか しな が ら初 学 者 や 技 術 の 未 熟 な 者 に と っ て,こ の 部 の操 作 が 最 もわ か りづ ら く間 違 いの 起 こ りや す い と こ ろで あ り,よ り明確 なガ イ ドが 欲 しい と こ ろで あ る。 VI.ま とめ 人 口 構 造 の高 齢 化 に よ り,残 存 歯 の 少 な くな っ た 人 が 多 くな るだ け で な く,義 歯 装 着 者 の 経 験 年 数 が 増 加 す る。 今 後 無 歯 顎 患 者 の 高 齢 化 が 予 想 され る と と も に,顎 堤 の 極 度 の 吸 収 や 菲 薄 化 した粘 膜 を 有 す る症 例 が 増 加 す る と 考 え られ る。 こ れ に 対 して は軟 質 裏 装 材 や 義 歯 安 定 剤 な どの 手 法 を 有 効 に 活 用 しな け れ ば な らな い が,本 質 は, よ り精 確 な 義 歯 を製 作 す る こ とで あ る。 良 好 な顎 堤 が も つ 維 持 安 定 の 力 を期 待 で き な い これ らの ケ ー スで は,周 囲軟 組 織 の 調 和 か ら生 み 出 され る力 に頼 らな けれ ば な ら な い う え に,印 象 や 配 列 位 置 の わ ず か な違 い が 結 果 に 大 き く影 響 を及 ぼ す 。 的確 な 印 象 域 や 咬 合 平 面,配 列 位 置, 研 磨 面 形 態 に導 い て くれ る よ う な シ ス テ ム とそ れ に基 づ い た 効 率 的 な教 育 が 必 要 で あ る と考 え る。 文 献 1) 林 都 志 夫 編:全 部 床 義 歯 補 綴 学 第3版,112-117, 医 歯 薬 出 版,東 京,1993.

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補 綴 治 療 に よ る顔 貌 の 三 次 元 的 変 化 の 予 測.補 綴 誌52 (117回 特 別 号):97,2008.