卓上型全方向駆動リハビリロボットを用いた慢性期脳卒中片麻痺者の上肢運動機能改善効果の検証
6
0
0
全文
(2) （2）. 生体医工学. 59 巻 1 号（2021 年 3 月）. 麻 痺 側 上 肢 の 運 動 機 能 訓 練 と し て は，Constraint-. 本機器では，図 2 で示すように PC ボードとマイコン搭載. induced therapy（以下，CI 療法)}5~を始めとし，麻痺側. の小型モータドライバボードを併用した組み込みシステム. 上肢の運動機能訓練は，その有効性を実証してきた}4, 6~．. を構築することで，外部 PC を用いない駆動を可能にした．. しかし，これら運動機能訓練の実施には理学療法士による. 車輪には，あらゆる方向への駆動を実現するため，全方. 徒手的な介入が必要とされる．慢性期脳卒中片麻痺者の多. 向駆動歯車機構}16~を使用した．全方向駆動歯車機構とは. くは，生活拠点を在宅に置くため，通所サービスや訪問リ. 図 3 に示すように，X 方向と Y 方向の 2 方向にかみ合う. ハビリサービスなどを利用することでリハビリを受けるこ. 平面上の歯車と 2 つの平歯車で構成される移動機構であ. とが可能であるが，通所サービスの中でも理学療法士が常. る．この機構は一方の平歯車が回転している時に，もう一. 駐しない施設も多くあるため，地域によっては利用できる. 方の平歯車がスライドすることによって 360° の駆動を可能. サービスに偏りがある．このことから，弱化した運動機能. にする．駆動中の機器の軌道および摩擦力については先行. の改善のような，より機能的なリハビリが重要な慢性期に. 研究}15~にて検証され，高精度・高推力が証明されている．. おいて，十分な介入が受けることができないという問題点. 2･2 方向の制御方法. が生じる．. 本 研 究 で は，グ リ ッ プ 上 部 に 6 軸 力 覚 セ ン サ. 近年，患者自身での機能訓練を支援する目的とした上肢. （FFS055YA501U6，Leptrino Inc）を 搭 載 し（図 4），水. リハビリロボットの研究・開発が進んでいる}7-9~．最も. 平面における手先力 F=F, F を取得し，発揮される. 代表的な上肢リハビリロボットは MIT-MANUS}8, 9~であ. 手先力に応じてロボットの動作を生成する．. る．MIT-MANUS は固定型のロボットとして，介助する 方向や抵抗の強さなどを任意に調整できる上に，前方に取. . まず，被験者が発揮する手先力の方向 φ=tan . F を F. り付けたディスプレイで自身の手先運動をフィードバック. 算出する．この値に基づきロボットの指令を決める．手先. できるため，より機能的なリハビリに有効的である．臨床. 力方向が任意に設定された目標方向と一致する場合，ロ. 試験において，固定型の上肢リハビリロボットは一定の訓. ボットは目標方向に等速で動く指令を与え，一致しない場. 練効果が示されている}9, 10~．しかし，在宅での使用を想. 合はその場で静止するように指令を与える．. 定した場合の可搬性に劣る．上記の課題を解決するため. これら被験者が発揮する手先力の方向と目標とする方向. に，可搬型の訓練ロボットも開発されている}11-13~．例. はすべてロボット上部に位置する touch display にそれぞ. えば，ASSISTON-MOBILE}12~は，車輪にオムニホイー. れ黄色と緑の矢印で表示される（図 5） ．黄色の矢印が緑. ルを用いることで，卓上であらゆる方向への駆動を可能に. 色の矢印に一致することで，ロボットは緑色の矢印方向へ. した．しかし，機器のみで 6.9 kg という重量に加えて，. 駆動することが可能になる．被験者はリアルタイムに自身. ロボットの駆動制御に外部 PC が必要であることから，患. が発揮している手先力の方向を視覚的に理解し，目標とす. 者自身での持ち運びを困難にする．さらに，一般的なオム. る方向へ発揮させる訓練を行うことができる．以上の制御. ニホイールは，滑りやすいため，正確な方向制御や推力の. アルゴリズムを上肢リハビリロボットに実装し，訓練シス. 発揮が難しい．. テムを構築した．. そこで，今回われわれは，車輪に全方向駆動型歯車を用. 2･3. 対象. いることで滑りやすさを解消し，高精度かつ高推力の訓練. 今回は，この上肢リハビリロボットの有効性を確認する. 機器を開発した}14, 15~．さらに，機器自体に取り付けた. ために以下の臨床試験を行った．対象は，地域の通所リハ. 小型ディスプレイを用いてロボットの駆動制御を行える上. ビリテーション施設に通う慢性期脳卒中片麻痺者 9 名とし. に，3.75 kg という軽量であることから，可搬性に優れ，. た．整形外科疾患，半側空間無視，視覚障害，認知機能障. 在宅での利用を容易にする．そこで本研究では，在宅での. 害を有する者は，研究対象から除外した．. 訓練の必要性が高い慢性期脳卒中片麻痺者を対象とした介. 本研究はヘルシンキ宣言に則り，対象者のインフォーム. 入研究を行うことで，可搬型で安価なメカニズムを採用し. ドコンセントを得て行った．また，所属機関における研究. た本訓練機器の有効性を明らかにすることを目的とした．. 倫理審査委員会の承認を得た後，実施した（承認番号：. 2. 2･1. 機器概要および臨床試験の方法. 上肢リハビリロボットの概要および仕様. 図 1 に作製した上肢リハビリロボットの外観を示す．. H30-E-11） ． 2･4 訓練方法 訓練内容は前方方向へのリーチ動作とした．本訓練機器 の最大移動距離は 0.25 m であり，被験者はこのうち可能. 上部にタッチディスプレイ，中央部に把持するためのグ. な距離までのリーチ動作を行った．訓練回数は 10 往復を. リップ，下部に motor driver board と DC motor を取り付. 1 セットとして，1 日 3 セットを 1 週に 2 回，5 週間で合. けた車輪を搭載した．従来の小型リハビリロボットでは，. 計 10 回実施した．. 駆動を制御するための演算処理に外部 PC を用いている．.
(3) （3）. 久保田圭祐ほか : 上肢リハビリロボットの訓練効果検証. 図 1 上肢リハビリロボットの外観． Image of the upper limb rehabilitation robot.. Fig. 1. 図 4 力センサの取り付け位置． Fig. 4 Position of force sensor.. 図 5 訓練画面． Fig. 5 Training display. Fig. 2. 図 2 制御システム図}15~． Diagram of the control system.. 2･5･2. Co-Contraction Index（以下，CCI）. 脳卒中片麻痺者の上肢は，屈曲共同運動として，屈筋群 が同期的に収縮する異常な運動パターンを呈する．そのた め，関節を個々に動かす分離運動を促すことが重要となる }18~．前方へのリーチ動作は，肘関節伸展運動であり，拮 抗筋である上腕二頭筋が抑制されながら主動作筋である上 腕三頭筋が必要とされる．そこで，分離運動に伴う筋機能 の評価として，主動作筋と拮抗筋間の同時収縮を定量化す Fig. 3. 図 3 全方向駆動歯車機構． Omnidirectional driving gears mechanism.. る CCI}19~を使用した． 計測には表面筋電位計測装置（Personal-EMG，追坂電 子機器）を用いて，3 回のリーチ動作中の上腕二頭筋と上 腕三頭筋の筋電信号（以下，EMG）を取得した．サンプリ. 2･5. 訓練効果の検証. 5 週間の訓練期間の前後で訓練効果の検証を行った．用 いた評価指標を以下に示す． 2･5･1. Fugl-Meyer Assessment（以下，FMA）. FMA}17~は，脳卒中片麻痺者の運動機能を定量的に評 価する指標である．評価項目は上肢・下肢それぞれの運動. ング周波数は 1000 Hz とした．取得された EMG は，全波整 流化し，2 次ローパスフィルタ（カットオフ周波数 4.8 Hz） を用いて平滑化した．その後，各筋とも，3 回のリーチ動 作での最大値によって筋活動量を正規化し，CCI を算出し た．解析区間は，静止状態のロボットが駆動し，停止した 瞬間までとした．CCI の算出方法を以下に示す}20~．. 機能，感覚機能，バランス機能，関節可動域，関節痛の 5 つで構成される．本研究では，上肢の運動機能の項目（66 点）に着目し，すべて理学療法士の視診と触診によって評 価された．高得点であるほど，運動機能が高いことを示 す．. . ∑. CCI =. . LEMGt ×LEMGt+HEMGt×100 HEMGt n.
(4) （4）. 生体医工学. 59 巻 1 号（2021 年 3 月）. n は解析区間の長さを示す．上腕二頭筋と上腕三頭筋の EMG のうち，ある t 時点において高い活動を示した方を HEMG，低い活動を示した方を LEMG と定義した（図. 3･2. CCI. 図 8 に pre と post 間の CCI を示す．訓練前後を比較し て，有意差を認めなかった．. 6） ．算出された値が小さいほど CCI の減少を示す．これ. 次に，FMA の値を基準に各被験者における CCI の変化. は，痙性麻痺の改善に伴う分離運動の出現を意味し，運動. を図 9 に示す．左から訓練前の FMA の値が低い順に被. 機能の改善を示す結果になると考えらえる．本研究では，. 験者を並べ替えた．ほとんどの被験者において，FMA に. 3 回のリーチ動作における平均値を被験者 1 名あたりの計. よらず，CCI に訓練効果を認めなかった．しかし，最も. 測値とした．. FMA が低かった被験者（27 点）は訓練前にリーチ動作が. 2･5･3. 統計解析. できなかったことに対して，訓練後でリーチ動作可能とな. 各評価指標の訓練前後における比較には，ウィルコクソ. り，CCI が算出された．. ンの順位和検定を用いた．有意水準は 5％未満とした．. 4.. CCI に関しては，訓練前後のいずれの評価においても 3 回. 考. 察. のリーチ動作を行えなかった 3 名の被験者を解析対象から. 今回，われわれは卓上型全方向駆動上肢リハビリロボッ. 除外した．そのため，CCI の結果および図 9 は，6 名の結. トを開発し，訓練前後における運動機能改善効果を定量的. 果である．. に評価した．その結果，本訓練機器を用いたリーチ訓練に. 3.. 結. 果. おいて，総合的な上肢運動機能に着目した FMA は有意な 改善を示した．一方で，痙性麻痺を評価する指標として. 以下に訓練前後における評価結果を示す．. 行った CCI に関しては，群間で有意な改善を示さなかっ. 3･1. た．このことから，本訓練機器を用いたリーチ訓練は，上. FMA. 図 7 に pre と post 間の FMA を示す．訓練開始前に対 して訓練後において有意に FMA の改善が認められた．. Fig. 8. Fig. 6. Fig. 7. 図 8 CCI score の比較． Comparison of CCI score. Error bar indicates standard deviation.. 図 6 CCI で用いた EMG 例． An example of EMG data used for CCI.. 図 7 FMA score の比較． Comparison of FMA score. Error bar indicates standard deviation.. Fig. 9. 図 9 FMA を基準とした CCI の変化． Alteration in CCI score based on FMA score..
(5) （5）. 久保田圭祐ほか : 上肢リハビリロボットの訓練効果検証. 肢運動機能において有効的であったが，その詳細の検討に. す影響は少ないと考えられる．. はさらなる調査が必要であることがわかった．. 5.. 先行研究において，われわれは本訓練機器を用いたリー. 結. 語. チ訓練を行うことで，FMA が改善する可能性を示した}14~. 本訓練機器を用いたリーチ訓練は，総合的な上肢運動機. が，本研究では訓練効果に統計学的有意差が認められる結. 能の改善に対して有効的であった．一方で，CCI の改善に. 果を示した（図 7） ．FMA は脳卒中者の総合的評価指標. は，本訓練機器の駆動速度の変更や，重症度ごとの調査な. として高い信頼性と他評価と比較した際の妥当性が報告さ. ど，いくつかの課題が存在する．今後はより多くの被験者. れている}21~．先行研究において，MIT-MANUS}8~を用. を対象とし，これら課題を改善していく必要がある．本訓. いたリーチ運動は，中等度から重度の慢性期脳卒中片麻痺. 練機器の発展は，在宅を拠点とする脳卒中片麻痺者に対し. 者の運動障害を改善させる効果があることを報告した}18~．. て，自律的で有効的なリハビリテーションを提供できる可. また，CI 療法や bilateral arm training，一定の範囲と速. 能性がある．. 度で駆動するロボットシステムを用いた訓練においても， 利益相反 日本生体医工学会の投稿規定の基準による開. FMA の改善が示されている}22, 23~．本研究において， 小 型・軽 量 で 可 搬 性 に 優 れ た 本 訓 練 機 器 は，MIT-. 示すべき利益相反関係は無い．. MANUS のような固定型の上肢リハビリロボットや理学. 文. 療法士によるリハビリ（CI 療法など）といった先行研究 の結果を追従しており，包括的な上肢運動機能の改善に有. 1.. tor cortex to motor recovery after subcortical stroke. PLoS One. 9(1),. その一方で，CCI は訓練前後において，有意差が認めら た結果（図 9）でも，訓練前の FMA の値によらず，ほと んどの被験者で CCI が改善しなかった．本研究において，. p. e84729, 2014. 2.. Jones TA : Motor compensation and its effects on neural reorganization. 3.. Shinohara T, Gokan H : Nousocyu no zyoushikinousyougai ni taisuru. after stroke. Nat Rev Neurosci. 18(5), pp. 267-280, 2017. kadaishikougata apurochi. Rigakuryoho. 27 (12), pp. 1398-1406, 2010.. 訓練機器の駆動速度は被験者の身体機能に関わらず一定速. (in Japanese) 篠原智行, 後閑浩之 : 脳卒中の上肢機能障害に対する課題指向型アプ. 度に設定した．そのため，リーチ動作が可能な比較的軽度 な運動障害を有する被験者は，駆動速度が制約条件となり え，結果的に被験者自身の意図する運動が阻害される可能. ローチ. 理学療法. 27(12), pp. 1398-1406, 2010. 4.. Hirata K, Hirata Y, Kokubun T : Improving the function of a paretic arm by chronic post-stroke in childhood : a case report. Jpn Soc Allied Health Rehabil. 18, pp. 47-52, 2019. (in Japanese). 性がある．. 平田恵介, 平田友希, 国分貴徳 : 小児慢性期片麻痺者に対する上肢機能改. CCI においては，訓練前後で有意差が示されなかった が，一方で，興味深い点がある．それは，最も重度な被験. Xu H, Qin W, Chen H, Jiang L, Li K, Yu C : Contribution of the restingstate functional connectivity of the contralesional primary sensorimo-. 効的であった． れなかった（図 8）．さらに，個人間で訓練効果を検討し. 献. 善の試み. 専門リハビリ. 18, pp. 47-52, 2019. 5.. 者（FMA：27 点）が訓練前にリーチ困難であったのに対. Hosomi M, Shimada K, Matsumoto K, Takebayashi T, Marumoto K, Domen K : Predictive factor for good function recovery and the effect of constraint-induced movement therapy on motor function : an. して，訓練後にはリーチが可能になった点である．重度の. assessment of upper extremity function using STEF in a large sample.. 慢性期脳卒中片麻痺者の上肢に対してロボット補助訓練を. Jpn J Rehabil Med. 49(1), pp. 23-30, 2012. (in Japanese). 行ったケースレポートでは，近位関節の運動回復と痙性の. 細見雅史, 島田憲二, 松本憲二, 竹林崇, 丸本浩平, 道免和久 : Constraint-. 改善が示されている}24~．本研究において，自動介助的に. induced movement therapy(CI 療法)の効果と効果予測因子 肢機能検査(STEF)を用いた多数例による検討. 駆動する本訓練機器を用いた訓練は，重度被験者のリーチ 動作改善の一助になった可能性がある．しかし，今回 9 名. 医学. 49(1), pp. 23-30, 2012. 6.. め，訓練前後の比較において，これらの要因が影響した可 能性がある．しかし，本研究の対象者は慢性期脳卒中者で あり，その運動機能は比較的プラトーとなる．そのため， 他の訓練や日常生活動作における個人差が，本研究に及ぼ. no. kakutoku. wo. mezashite.. リーチ動作の獲得を目指して. 理学療法 臨床・研究・教育. 24, pp. 88-92, 2017. 7.. Loureiro R, Amirabdollahian F, Topping M, Driessen B, Harwin W : Upper limb robot mediated stroke therapy. は，上述した被験者数が少ないことである．二つ目は，プ 作に制約を加えることができなかったことである．そのた. richidousa. 園尾萌香, 平田恵介, 国分貴徳: 発症から 8 年が経過した片麻痺患者の. 調査することで，本訓練によって効果が得やすい対象者の. ロトコールにおいて，通常実施している訓練や日常生活動. no. Rigakuryoho-rinsyo・kenkyu・kyoiku. 24, pp. 88-92, 2017. (in Japanese). とができなかった．今後は被験者数を増やし，重症度別に. 本研究においては，いくつかの研究限界がある．一つ目. Sonoo M, Hirata K, Kokubun T : Hassyou kara hachinen ga keika shita katamahikannzya. という被験者数から，この特徴について詳細に検討するこ. 重症度レベルを特定していく必要がある．. 簡易上. . リハビリテーション. GENTLE´s approach.. Auton Robots. 15, pp. 35-51, 2003. 8.. Krebs HI, Hogan N, Aisen ML, Volpe BT : Robot-aided neurorehabilita-. 9.. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF,. tion. IEEE Trans Rehabil Eng. 6(1), pp. 75-87, 1998. Federman DG, Ringer RJ, Wagner TH, Krebs HI, Volpe BT, Bever CT, Jr, Bravata DM, Duncan PW, Corn BH, Maffucci AD, Nadeau SE, Conroy SS, Powell JM, Huang GD, Peduzzi P : Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. N Engl J Med. 362.
(6) （6）. 生体医工学. 59 巻 1 号（2021 年 3 月）. (19), pp. 1772-1783, 2010. 10.. 23.. Wei XJ, Tong KY, Hu XL : The responsiveness and correlation. Miyakoshi K, Domen K, Koyama T, Furusho J, Koyanagi K : The effect. between Fugl-Meyer Assessment, Motor Status Scale, and the Action. of robot-aided training on motor recovery following stroke. Jpn J. Research Arm Test in chronic stroke with upper-extremity rehabilita-. Rehabil Med. 43, pp. 347-352, 2006. (in Japanese) 宮越浩一, 道免和久, 小山哲男, 古荘純次, 小柳健一 : 脳卒中片麻痺患者. 11.. tion robotic training. Int J Rehabil Res. 34(4), pp. 349-356, 2011. 24.. Saeki S, Matsushima Y, Hachisuka K : Cortical activation during. に対する上肢機能訓練装置の使用経験. リハビリテーション医学. 43,. robotic therapy for a severely affected arm in a chronic stroke patient :. pp. 347-352, 2006.. a case report. J Univ Occup Environ Health. 30(2), pp. 159-165, 2008.. Chen Y-L, Kuo T-S, Chang WH : Aid training system for upper extremity rehabilitation. Proc of the 23rd Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, Vol. 21. Istanbul, Turkey, pp. 1360-1363, 2001.. 12.. ケイスケ）. 2018 年埼玉県立大学大学院保健医療福祉学研 究科リハビリテーション学専修博士前期課程修了. Burdea GC, Cioi D, Martin J, Fensterheim D, Holenski M : The Rutgers Arm II rehabilitation system--a feasibility study. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 18(5), pp. 505-514, 2010.. 14.. 圭祐（クボタ. elastic holonomic mobile platform for upper extremity rehabilitation. Robotica. 32(8), pp. 1433-1459, 2014. 13.. 久保田. Sarac M, Ergin MA, Erdogan A, Patoglu V : AssistOn-Mobile : a series. （リハビリテーション学修士）．同年，同大学院保 健医療福祉学研究科博士後期課程入学，現在に至 る．2016 年より，埼玉大学大学院理工学研究科. Tsuji T, Kubota K : Chikara no mierukagizyutu wo donyu shita rihabiri. における研究員として，リハビリ支援機器の開発. shien robotto. J Soc Instrum Control Eng. 59(1), pp. 54-57, 2020. (in. 及び臨床研究に従事．. Japanese) 俊明, 久保田圭祐 : 力の見える化技術を導入したリハビリ支援機器. 計測と制御. 15.. 59(1), pp. 54-57, 2020.. Okubo Y, Tsunoda J, Sakaino S, Tsuji T : Desktop upper limb rehabilitation robot using omnidirectional drive gear. Proc of 12th. 大久保. 優貴（オオクボ. ユウキ）. 2019 年埼玉大学大学院理工学研究科数理電子情報系専攻電気電子 システム工学コース博士前期課程修了．. France-Japan and 10th Europe-Asia Congress on Mechatronics, Vol. 16.. Tsu, Japan, 2018.. 李. Tadakuma K, Tadakuma R, Ioka K, Kudo T, Takagi M, Tsumaki Y,. 2012 年日本リハビリテーション専門学校作業. Higashimori M, Kaneko M : Omnidirectional driving gears and their input mechanism with passive rollers. Proc of 2012 IEEE´RSJ International Conference on Intelligent Robots and Systems Vol. Vilamoura, Algarve, Portugal, pp. 2881-2888, 2012. 17.. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S : The poststroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical. 陽秀（リ. ヤンス）. 療法学科卒業．同年，埼玉県行田市の石井クリ ニックリハビリテーション科に所属し，現在に 至る．主にハンドセラピィ分野を担当するが， 他にも整形外科分野における保存・手術後の疾 患や介護施設でのリハビリテーションに従事．. performance. Scand J Rehabil Med. 7(1), pp. 13-31, 1975. 18.. Fasoli SE, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hogan N : Effects of robotic therapy on motor impairment and recovery in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 84(4), pp. 477-482, 2003.. 19.. Rudolph KS, Axe MJ, Snyder-Mackler L : Dynamic stability after ACL injury : who can hop? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 8(5), pp. 262-269, 2000.. 20.. 金子. 縁（カネコ. ユカリ）. 2006 年日本リハビリテーション専門学校作業 療法学科卒業．埼玉県行田市の石井クリニック リハビリテーション科に所属し，現在に至る． 主に手外科疾患を含めた整形外科に対するリハ. Mohr M, Lorenzen K, Palacios-Derflingher L, Emery C, Nigg BM :. ビリテーションや地域における訪問リハビリ. Reliability of the knee muscle co-contraction index during gait in. テーションに従事．. young adults with and without knee injury history. J Electromyogr Kinesiol. 38, pp. 17-27, 2018. 21.. Platz T, Pinkowski C, van Wijck F, Kim I-H, di Bella P, Johnson G : Reliability and validity of arm function assessment with standardized guidelines for the FugI-Meyer Test, Action Research Arm Test and. 22.. . 俊明（ツジ. トシアキ）. 2006 年慶應義塾大学理工学研究科総合デザイ ン工学専攻後期博士課程修了．同年 4 月東京理. Box and Block Test : a multicentre study. Clin Rehabil. 19, pp. 404-411,. 科大学工学部第一部機械工学科嘱託助手．2007. 2005.. 年埼玉大学大学院理工学研究科助教．2012 年 3. Hsieh YW, Wu CY, Lin KC, Chang YF, Chen CL, Liu JS : Responsive-. 月 よ り 同 准 教 授．博 士（工 学）．2006 年，2007. ness and validity of three outcome measures of motor function after. 年ファナック FA ロボット財団論文賞を受賞．. stroke rehabilitation. Stroke. 40(4), pp. 1386-1391, 2009.. 主としてロボティクス，モーションコントロールの研究に従事．.
(7)
関連したドキュメント
・「下→上（能動）」とは、荷の位置を現在位置から上方へ移動する動作。
震動 Ss では 7.0%以上，弾性設計用地震動 Sd では
コロナ禍がもたらしている機運と生物多様性 ポスト 生物多様性枠組の策定に向けて コラム お台場の水質改善の試み. 第
の改善に加え，歩行効率にも大きな改善が見られた。脳
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な
安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 他社の運転.
ヘッジ手段のキャッシュ・フロー変動の累計を半期
安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 安全性は日々 向上すべきもの との認識不足 他社の運転.
