確認サービス様式番号 KS-税証4
成 月 日
株式会社
確認サービス
代表
締役
畑中
重人
様
申請者住所 申請者氏
㊞
代理者住所 代理者氏
㊞
以下 物件につい 証明を希望 必要資料 証明料金を添え 申し込 証明を希望 物件 所在地
家屋番号 ※
住宅 建 方 □ 一戸建 住宅 □ 共 住宅等 住宅性能
次 い 基準に適合 住宅用 家屋 □ 断熱等性能等級 等級4
□ 一次エネルギー消費量等級 等級4又 等級5
□ 耐震等級 構造躯体 倒壊等防止 等級「又 等級」
□ そ 他 地震に対 構造躯体 倒壊等防止及び損傷防止 免震建築物 □ 高齢者等配慮対策等級 専用部分 等級」 等級4又 等級5
次 い 基準に適合 住宅用 家屋 □ 断熱等性能等級 既存住宅 等級4
□ 一次エネルギー消費量等級 既存住宅 等級4又 等級5
贈与税非課税措置
に係
住宅性能証明書
申請書
住 宅 性 能
□
住宅 新築 又
新築住宅
得を 場合
□ 一次エネルギー消費量等級 既存住宅 等級4又 等級5
□ 耐震等級 構造躯体 倒壊等防止 既存住宅 等級「又 等級」 □ そ 他 地震に対 構造躯体 倒壊等防止及び損傷防止 既存住宅
免震建築物
□ 高齢者等配慮対策等級 専用部分 既存住宅 等級」 等級4又 等級5 ※ 家屋番号 欄に 当該家屋 瘡記簿に記載さ 家屋番号を記載し く さい 未定 場合 空欄 し
証明書 瘠行 に連絡し く さい
※株式会社確認サービス使用欄
□完成
□完成
□完成
□完成
付 瘠行
成 月 日 成 月 日
第 号 第 号
理者印
備考欄
□住宅性能 □証明書等 □添付図書
□現場検査
1
添付図書 現場 検査 省略 理 由を明記
□一次エネ
調査
日付 日付 日付
を省略し い 当社 め
担当者印 担当者印 担当者印 担当者印 日付 □基礎配筋 □躯体工事
書類審査 調査 調査
＊1 添付図書 現場検査 要否
□高齢者 □下地張 直前
図書・検査省略す 場合 物件番号
□断熱等 □下地張 直前
□
□下地張 直前
□耐震また 免震
証明書交付欄 領 月日
領者 氏 既存住宅
得を 場合
