調査票１
施設情報
記入日 必 記入 年 月 7日
法人名 会社名
必 記入
特定非営利活動法人○○
施設名
必 記入
市原○○サ ビ
回答い い 内容 い 市役所内
使用 ほ 市 ブペ 一
般 公開 希望し ？ ※リ ト
選択
就労 支援Ｂ型 希望
生活介護
担当 記入 者
職 氏名
必 記入
施設長 ○○ ○○
Ｅ－ｍａｉｌ ※半角 入力
shogaisien@city.ichihara.chiba.jp
害者優先調達推進法 関 市 組
関し 意見等 あ 場合 自由 記
入下 い
電話番号 ※半角 入力
0436-23-9815 ＦＡＸ番号 ※半角 入力
0436-22-3325
定員数 ※半角 入力
人
録者数 ※半角 入力
人
付 能
曜日
月曜日～金曜日
付 能
時間
～ 7
施設 ブサイ
トURL ※半角 入力
http://www.ichihara_service.html
※記入 あ 注意事項
事業種別 欄 多機能事業所 あ 複数 事業種 選択し く い
担当 記入 者職 氏名 欄 本調査 け 担当者 記入下 い 注 あ 担当者 し 公開 も あ
電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 欄 能 限 記入下 い 注 使用 連絡先
定員数 欄 害福祉サ ビ 事業所及び地域活動支援センタ 記入下 い
録者数 欄 実 作業 あ 利用者 社員 数 記入下 い
在宅就業 い者 方 法人名 会社名 欄 氏名 記入下 い
事業種別 ※リ ト 選択
所在地 国分寺 中央○－○－○
