委
任
状
受任者 住 所
氏 名 連絡先
私は、下記の土地について農地法等に係る許可申請（届出を含む）と、 許可書（受理通知書）の受領に関する権限を上記の者に委任します。
記
土 地 の 表 示
野田市 字 番地
地目 地積 ㎡ （外 筆）
平成 年 月 日
委任者 住 所
氏 名 印
委任状 委任状｜野田市ホームページ
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