−外科的治療 と比較 して −

10年以上の長期予後成績か らみた 早期胃癌に対する内視鏡的治療の評価

−外科的治療 と比較 して −

深瀬和利，河田純男*

 山形県立中央病院

*山形大学医学部器官病態統御学講座消化器病態制御内科学分野 

（平成15年５月26日受理）

要   旨

 別刷請求先：深瀬和利（山形県立中央病院内科）〒990‑2292 山形市青柳1800

［背景］ 早期胃癌に対する内視鏡的治療は現在では全国に広まっているが、10年以上も の長期予後成績を外科手術例と比較した報告は未だない。

［対象 と方法］1978年７月から1989年12月までに山形県立中央病院において治療された 単発の潰瘍や潰瘍瘢痕を伴わない病巣最大径20mm未満の、胃粘膜内高分化型腺癌を対 象とした。内視鏡的治療群116例、外科手術群59例であった。これら両群について2001 年６月30日現在で、Kaplan-Meier法により生存曲線を求めlogrank検定で統計学的有意 差を検討した。

［成績］両群間において有意差は認められなかった。

［結論］早期胃癌に対する内視鏡的治療は、10年以上の長期予後成績において外科手術 とほぼ同等の成績を有することが示された。

キーワード ：早期胃癌、内視鏡的治療、外科手術、長期予後

緒   言

 内視鏡機器と手技の進歩に伴い、内視鏡は診 断のみならず治療手段としても広く用いられる ようになってきた。早期胃癌に対し当初は、外 科手術に支障を来すような合併症を有する症例 や高齢者、外科手術拒否例等の非積極的な立場 で内視鏡的治療が施行されていたが、症例数を 積み重ね根治目的としての適応や治療成績があ る程度評価できるようになってきた今日では、

より積極的な目的で内視鏡的治療が施行される

ようになってきた^1）。

 早期胃癌に対する内視鏡的治療法には種々の も の が あ る が、大 別 し て 内 視 鏡 的 切 除 術

（endoscopic resection, 以下ERと略す）^2)‑8）と焼灼

術^9)‑13)とに分けられる。病変を切除し、病理組

織学的に組織型、深達度、完全切除の有無を判 断することが可能な点において、ERは非切除 術に比べて優れており、ERが内視鏡的治療の 主流になりつつある¹⁴⁾。

 内視鏡的治療は外科手術に比べて侵襲が少な く胃を温存できることにおいて優れている治療 法と思われる。一方長期予後成績の面では、粘

膜内に限局する早期胃癌（以下m 癌と略す）の 外科手術成績は極めて良好であり¹⁵⁾、m 癌に対 する内視鏡的治療の評価にあたっては少なくと も外科手術と同等の長期予後成績が要求されよ う。山形県立中央病院では1978年から早期胃癌 に対する内視鏡的治療としてERを施行してお り、その生存率を同期間の本院における外科手 術例と比較検討し、長期予後成績からみた内視 鏡的治療の評価を行ったので報告する。

対   象

 山形県立中央病院外科に おける1978年から 1989年までの切除m 癌540例（m 癌同士の多発例 にはリンパ節転移を有する症例はなく、m 癌の

多発例は含めた）の検討によると（表１）、病理 組 織 型 の 如 何 に 関 わ ら ず、癌 病 巣 最 大 径 が 20mm未満で潰瘍や潰瘍瘢痕を伴わない［以下 ul(-)と略す］ものにはリンパ節転移は認められ なかった。このような病変がERの適応となり 得ることにより、病巣最大径20mm未満のul(-) の高分化型腺癌（以下tub１と略す）でかつm 癌 の症例を検討対象とした。

 1978年７月から1989年12月までに本院におい て、単発で病巣最大径20mm未満のul(-)のtub１、 m 癌116症例に対しERを施行した。性別は男性 81名、女性35名で、男女比は2.3：１であった。

年齢別分布は34歳から85歳にわたり、平均年齢 は66.4±9.3歳（Mean±S.D.）であった。

 同期間の同一条件の外科手術例（ER後外科手

 表 2. Comparison of sex and age between endoscopically treated group and surgically operated group

surgically operated group endoscopically treated group

43 men 81

16 women 35

2.7 men 2.3

    women

60.9±9.5 66.4±9.3

age(years) (Mean±S.D.)

／

 表1. Relationship between the maximum size of foci, presence of ulcers and presence of any metastasis of the lymph nodes in the cases with intramucosal gastric cancer treated by surgical operation (1978〜1989, 540 cases)

total LN(+)

LN(−)^※

ul(+) ul(−)

ul(+) ul(−)^※※

 76 172 292 0

 29 0  86 146  47

 85 139    ＜10

10≦φ＜20 20≦   

1 0

6 1

7 540 1

261 total 271

8 532

※ The LN(＋) and LN(−) represent presence or absence of metastasis of lymph nodes.

※※ The ul(＋) amd ul(−) represent presence or absence of ulcers or ulcerative scar.

presence of metastasis of lymph nodes and ulcer Maximum size

of foci(mm)

術となった症例は含めていない）は59症例で あった。性別は男性43名、女性16名で、男女比 は2.7：１であった。年齢別分布は37歳から79歳 に わ た り、平 均 年 齢 は60.9±9.5歳（Mean±

S.D.）であった（表２）。

 2001年６月30日現在の 生存の 有無の 調査で は、消息不明例は両群とも１例ずつ認められ た。

方   法

 ERは、1978年から1981年までは１チャンネ ルスコープを用い隆起性病変に対し、1982年か らは２チャンネルスコープを用い隆起性病変の みならず陥凹性病変に対しても、把持鉗子で病 変を持ち上げて人工的に亜有茎性病変を形成 し、スネアで絞扼し高周波電流を用いて切除し た。原則として一括切除を試みたが７例は多分 割切除となった。内視鏡的または病理組織学的 に遺残病変が疑われる場合は、追加内視鏡的治 療を施行した。その内容は追加レーザー照射10 例、追加高周波焼灼７例、追加ER４例、追加 ER＋高周波焼灼３例、追加高周波焼灼＋レー ザー照射２例、計26例であった。内視鏡的治療 後は原則として、１、３、６、９、12 ヶ月後に 生検を併用した内視鏡的検査を施行し、その後 も12 ヶ月ごとに内視鏡的経過観察を続けた。

内視鏡的治療後の遺残病変のため10例に対し外 科手術を施行した。内視鏡的治療群116例と外 科手術群59例において、Kaplan-Meier法により 生存率曲線を求め、logrank検定により統計学 的有意差を検討した。両群の性、年齢について 偏りの有無を検討すると、性別分布では内視鏡 的治療群と外科手術群にχ²検定において統計 学的有意差は認められなかった。一方年齢分布 に関しては、内視鏡的治療群での平均年齢は 66.4±9.3歳（Mean±S.D.）、外 科 手 術 群 で は 60.9±9.5歳（Mean±S.D.）であり、t 検定にお いて統計学的有意差が認められた（p＜0.01）。

よって、全症例の平均年齢が64.5歳であること

から両群をそれぞれ65歳未満と65歳以上に層別 化し検討した。データの解析には統計解析パッ ケージSPSS（Statistical Package for the Social Sciences）を使用した。

成   績

 内視鏡的治療群116例における死亡例は33例

（28.4%）で、１例を除いて全例が他病死であっ た。原病死の１例は、遺残病巣が確認され内視 鏡的追加治療を勧めたが拒否された例であっ た。死因の内訳は心不全４例、急性心筋梗塞４ 例、脳梗塞４例、老衰３例、食道癌２例、直腸 癌２例、子宮癌１例、他部位胃癌１例、肝癌１ 例、喉頭癌１例、大腸癌１例、多発性骨髄腫１ 例、ヘルペス脳炎１例、肺炎１例、腎不全１例、

脳出血１例、腸閉塞１例、ACバイパス術後敗血 症１例、交通事故１例、計33例である。内視鏡 的治療後の遺残病変のために外科手術となった 10例は、打ち切り例として取り扱った。

 外 科 手 術 群59例 に お け る 死 亡 例 は20例

（33.9%）で全例が他病死であった。死因の内 訳は老衰６例、肺炎３例、肺癌１例、膵癌１例、

肝癌１例、大腸癌１例、他部位胃癌１例、再生 不良性貧血１例、急性心筋梗塞１例、脳梗塞１ 例、脳出血１例、脊髄性進行性萎縮症１例、腹 膜炎１例、計20例である。

  65歳未満では内視鏡的治療群は51例、外科手 術群は39例であった。内視鏡的治療群における 死亡例は２例、遺残により外科手術となったも のは６例、外科手術群における死亡例は７例で あった。生存率曲線を求めると（図１）、内視鏡 的治療群の10年生存率は96.0%、外科手術群の 10年生存率は 92.3%で、logrank検定によるχ² 値は0.1096であり統計学的有意差は認められな かった。

 65歳以上では内視鏡的治療群は65例、外科手 術群は20例であった。内視鏡的治療群における 死亡例は31例、遺残により外科手術となったも のは４例、外科手術群における死亡例は13例で

あった。生存率曲線を求めると（図２）、内視鏡 的治療群の10年生存率は55.9%、外科手術群の 10年生 存率 は63.2%で、logrank検 定に よる χ² 値は0.8199であり、同様に統計学的有意差は認 められなかった。

考   案

 早期胃癌に対する根治を目的とする内視鏡的 治療は、当初は高周波電流を用いたポリペクト ミ ー の延 長 と して 始 めら れ た¹⁶⁾。そ の後YAG レーザーを用いた隆起型早期胃癌に対する内視  図１. Curves of survival rates of patients at age lower than 65 years treated by endoscopic treatment and surgicsl operation

 図２. Curves of survival rates of patients at age over 65 years treated by endoscopic treatment and surgical operation

鏡的治療も施行されるようになり⁹⁾、内視鏡的 治療症例数は増加していった。しかしこの時期 においては、早期胃癌に対する根治目的の治療 法としては外科手術があくまで主流であった。

すなわち内視鏡的治療は高齢者であるとか重篤 な合併症を有するため外科手術が困難な例や外 科手術拒否例などが主な対象であった。その後 平 尾 ら^2）に よ るERHSE (endoscopic resection with local injection of hypersaline-epinephri- ne)、多田ら³⁾によるstrip biopsy 、伊谷ら⁵⁾によ るEDSP(endoscopic double snare polypectomy) の報告などの、新たな内視鏡的治療手技が相次 いで開発されるに至り、内視鏡的治療症例数は 増加の一途をたどった。新たな手技の開発と同 時に根治を目的とする場合の適応に関する検討 も続けられ、多田ら¹⁷⁾は２cm以下の潰瘍を有さ な い 深 達 度m の 高 分 化 型 腺 癌、田 井 中 ら¹⁸⁾は 20mm以 下 分 化 型 Ⅱaと10mm以 下 分 化 型uls(-)

ⅡC、比企ら¹⁹⁾は大きさ2.0cm以下の粘膜内癌で 隆起型のものおよび陥凹型でul(-)のもの、など を適応として報告している。その他諸施設から

の報告^6),14)がみられるが、病巣最大径20mm以下

のul(-)のm 癌という点ではおおむね一致してい るようである。

 内視鏡的治療には全身合併症に左右されにく いこと、術後合併症が少ないこと、安価である ことなどの長所はあるが、局所根治性の不完全 さや所属リンパ節の廓清が不可能であることな どの短所を有する。そのような一長一短はある ものの、適応内の病変に対し初回の治療のみで 治療を終えられるのなら、内視鏡的治療は外科 手術に匹敵する治療法といえよう。しかし内視 鏡的治療は外科手術に比べて歴史が浅く、長期 予後について検討した例は少ない17),20),21)

。胃癌 に対する外科手術の長期予後の評価は５年生存 率や10年生存率でなさ れることが多く、古澤 ら²²⁾は相対生存率を用い手術m 癌の５年生存率 は99.5%、10年生存率は96.2%と、榊原ら¹⁵⁾は相 対 生 存 率 を 用 い 手 術m 癌 の ５ 年 生 存 率 は 105.3%、10年生存率は101.9%と報告している。

このようにm 癌に対する外科手術の長期予後 成績はかなり良好であり、この点においても内 視鏡的治療による成績が少なくとも同等でなけ れば、あえて積極的に内視鏡的治療を進める根 拠とはなり得ないと思われる。内視鏡的治療と 外科手術の生存率を比較した報告は少ないが、

渡辺ら²³⁾は多施設における胃癌（m 癌に限らず 進行胃癌も含まれる）に対する内視鏡的レー ザー治療と外科手術m 癌の生存率を比較して おり、レーザー治療例の５年生存率67.5%、７ 年 生 存 率61.0%、外 科 手 術 例 の ５ 年 生 存 率 97.2%、７年生存率92.6%と報告している。外 科手術例はm 癌であるのに内視鏡的治療例は 進行胃癌も含むという、対象とする集団の不一 致と、レーザー治療後生検で陰性化しないため に外科手術となった症例を死亡例として取り 扱ったために、内視鏡的治療例の生存率は外科 手術例に比べてかなり悪い結果となっている。

以上より筆者らは、できるだけ正確を期して内 視鏡的治療群と外科手術群における生存率の比 較検討を行った。対象は1978年７月から1989年 12月までの期間に治療された単発で病巣最大径 20mm未満のul(-)のtub1、ｍ 癌と限定し、内視 鏡的治療群116例、外科手術群59例であった。

性 別 分 布 で は χ² 検 定 上 有 意 差 は 認 め ら れ な かった。しかし年齢分布ではt 検定上有意差が 認められたため（p＜0.01）、両群をそれぞれ65 歳未満と65歳以上に層別化し、Kaplan-Meier法 により生存率曲線を求めlogrank検定により統 計学的有意差を検討した。結果的には65歳未満 においても65歳以上においても、内視鏡的治療 群と外科手術群には統計学的有意差は認められ ず、長期予後成績においても内視鏡的治療は外 科手術に比べて遜色のない治療法であることが 示された。 

 以上述べてきたように内視鏡的治療には様々 な利点があり、長期予後成績においても外科手 術とほぼ同等の成績を示すことがわかった。し かし同時に欠点を有することも常に念頭に置く べきであり、適応を厳密に選択し１回の治療の

みで治療を終了させることを常に心掛けること が必要である。そのように慎重に実行できて初 めて、内視鏡的治療は有用な治療法となるもの と思われる。

結   論

 1978年７月から1989年12月の間、山形県立中 央病院で治療された単発で病巣最大径20mm未 満 のul(-)のtub1、m 癌 は、内 視 鏡 的 治 療 群116 例、外科的手術群59例であった。これら両群に ついて2001年６月30日現在で、Kaplan-Meier法 により生存曲線を求めlogrank検定により統計 学的有意差を検討したところ、両群間に有意差 は認められなかった。従って長期予後成績にお いて、内視鏡的治療は外科手術とほぼ同等の成 績を有することが示された。

 稿を終わるに臨み終始御指導を頂いた山形大 学医学部第二病理学教室本山悌一教授に謹んで 感謝の意を表します。

文   献

1．Oguro Y: Endoscopic treatment of early gastric cancer. Dig Endosc 1991; 3: 3-15

2．平尾雅紀，小林多加志，長谷良志男，池田由弘，

松浦候夫，奥山敬，他：胃の腫瘍性病変に対する 内視鏡適切除法. Gastroenterol Endosc 1983;

25: 1942-1953

3．多田正弘，村田誠，村上不二夫，嶋田正勝，水 町宗治，有馬功三良，他：Strip-off biopsyの開発．

Gastrroenterol Endosc 1984; 26: 833-839 4．Takemoto T, Tada M, Yanai H, Karita M,

Okita K: Significance of strip biopsy, with particular reference to endoscopic mucosec- tomy . Dig Endosc 1989; 1: 4-9

5．伊谷健次，竹腰孝男，藤井彰，丸山雅一，佐々 木蕎敏，馬場保昌，他：異型上皮、早期胃癌に対 するendoscopic double snare polypectomy (EDSP) の 評 価．Prog of Dig Endosc 1985; 26:

130-135

6．江崎昌俊，田中清一，川田良得，藤本武利，桧 山譲，平塚秀雄，他：小胃癌に対する内視鏡的根 治療法−その適応と方法の選択−．Prog of Dig Endosc 1986; 29: 29-31

7．熊谷義也，幕内博康：サテライト挿入（1.5チャ ンネル法）によるStrip biopsy．消内視鏡 1989； 1：859-862

8．大泉晴史，松田徹，深瀬和利，門馬孝，古沢晃宏，

水戸省吾，他：早期胃癌の内視鏡的切除法−根治 を目的として−．胃と腸 1991；26：289-300 9．水島和雄，原田一道，岡村穀与志，柴田好，林

朋子，並木正義，他：YAGレーザーの臨床への応 用（第２報）. Gastroenterol Endosc 1979；21：

1289-1296

10．中原朗，高瀬靖広，塚田啓二，折居和雄，宮本 次郎，井廻道夫，他：隆起性病変に対する内視鏡 的レーザー治療に関する基礎的及び臨床的研究．

Gastroenterol Endosc 1980；22：1360-1374 11．Suzuki S, Aoki J, Shiina Y, Nomiyama T,

Miwa T: New ceramic endoprobes for endo- scopic contact irradiation with Nd: YAG laser:

experimental studies and clinical applications.

Gastrointest Endosc 1986; 32: 282-286

12．永井祐吾，勝見正治，田伏克惇，田伏洋治，

青山修，江川博，他：早期胃癌に対する内視鏡 的 マ イ ク ロ 波 凝 固 療 法 の 検 討．Gastroenterol Endosc 1986；28：1511-1518

13．原田一道，水島和雄，並木正義：局注療法によ る胃癌の内視鏡的療法の現況．胃と腸 1984；

19：895-902

14．笹子三津留，木下平，丸山圭一，岡林謙蔵，田 尻久雄，吉田茂昭，他：早期胃癌に対する局所切 除．日消外会誌 1990；23：2191-2195 15．榊原譲，三重野寛喜，箕浦宏彦，陳春謀，大谷

剛正，高橋俊穀，他：当院における胃癌手術例 1000例の遠隔成績．外科診療 1985；27：771- 773

16．鈴木荘太郎，福富久之，平嶋登志夫，吉田茂昭，

小黒八七郎，下田忠和，他：隆起性早期胃癌に対 す る 内視 鏡 的 ポ リ ペク ト ミ ー の 経 験．Prog of Dig Endosc 1976；8： 181-184

17．多田正弘，村山敦司，苅田幹夫，柳井秀雄，沖

田極：Strip biopsyによる早期胃癌の内視鏡的治 療における長期観察成績．消内視鏡 1990； 2：

1515-1519

18．田井中憲三，竹腰隆男，藤井彰，丸山雅一，

佐々木喬重，馬場保昌，他：胃癌内視鏡的治療の 適応の検討．Prog of Dig Endosc 1986；28：121- 126

19．比企能樹，嶋尾仁，小林伸行，榊原譲，田辺聡，

横山靖：Endoscopic Surgery−適応と手技、胃 癌・出血性胃潰瘍．臨外 1990；45：177-185 20．伊藤克昭，加納知之，小林世美：小早期胃癌の

内 視 鏡 レ ー ザ ー 治 療 成 績 と 転 帰．消 内 視 鏡 1990；2：1521-1526

21．浅木茂，佐藤彰，金原孝行，結城豊彦，阿部真 一郎，加藤勝昭：早期胃癌の内視鏡的治療と長期 予 後− 高 周波 と レ ーザ ー の 併用 療 法 を主 に し て−．消内視鏡 1990；2：1537-1544

22．古澤元之助，友田博次，瀬尾洋介，松口宰邦，

宮崎素彦，児玉好史：早期胃癌の予後を左右する 因 子 − 相 対 生 存 率 に よ る 分 析 −．日 消 外 会 誌 1983；16：32-39

23．渡辺豊，小黒八七郎，竹本忠良，崎田隆夫：消 化 管癌 の 内視 鏡 的 レー ザ ー 治療 の 動 向− レ ー ザ ー 内 視 鏡 委 員 会 に よ る 第 ５ 回 集 計 報 告 −．

Prog of Dig Endosc 1988；33：121-125

Yamagata Med J 2004；22（1)：1-8

Background : Endoscopic treatments for early gastric cancer are popular all over Japan nowadays. But a study of long-term prognosis over more than 10 years compared with the surgical treatment has not yet been made.

Methods : A comparative evaluation was made between the efficacy of endoscopic treatment in 116 cases with that of surgical treatment in 59 cases. Patients in both groups were treated at Yamagata Prefectural Central Hospital during a period from July 1978 to December 1989. All of the patients had a single, well-differentiated mucosal adenocarcinoma which was not accompanied by ulcer or ulcerative scar, and its maximum diameter of foci being less than 20mm. The survival rate of both groups examined as of June 30, 2001 was prepared using the Kaplan-Meier method, and significance in the statistic difference between the two groups was examined using the logrank test.

Result : There was no significant difference in the results of both groups.

Conclusion : This demonstrated that endoscopic treatment is comparable to that of surgical treatment in terms of long-term prognosis.

Key words : early gastric cancer, endoscopic treatment, surgical treatment,       long-term prognosis

Evaluation  of  the  Efficacy  of  Endosiopic  Treatment  for Early  Gastric  Cancer  Considered  in  Terms  of

Long-Term  Prognosis  More  than  10  Years

−A  Comparison  with  Surgical  Treatment −

Kazutoshi Fukase, Sumio Kawata*

ABSTRACT

Yamagata Prefectural Central Hospital

*Department of Gastroenterology, Yamagata University School of Medicine, Yamagata, Japan