傷害保険における外来性の要件

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傷害保険における外来性の要件

２つの最高裁平成19年判決以降の下級審の動向を踏まえて

勝野義人

■アブストラクト

傷害保険等における外来性の解釈及び立証責任について平成19年の２つの判例が一定の結論を出して以降も，これに関して多くの裁判例が出されているところであり，これら裁判例を分析していくと，判例を前提とした上でも外来性や因果関係を否定し，保険金支払義務を否定したものも多くみられる一方，疾病免責条項等の免責規定の適用については，平成 19年判例以前の多数説・実務運用（請求原因説）の考え方を前提とした場合と異なる判断が下され，その免責が否定されているものが多く見受けられる。

疾病免責条項が存在していても，それによる免責が認められる事案が少ないことに鑑みれば，疾病による免責に関する規定の文言についてはより踏み込んだ検討が必要であり，割合的な認定及び支払を行える規定の仕方が，

裁判所の審理及び当事者の立証の衡平に資すると考える。

■キーワード

外来性，疾病免責条項，主張立証責任

１．はじめに

外来性の要件については，平成19年に出された２つの最高裁判決（最

＊平成25年３月15日の日本保険学会関東部会報告による。

/平成25年４月19日原稿受領。

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二小判平成19年７月６日民集61巻５号1955頁，最二小判平成19年10月19日判時1990号144頁。(以下，便宜上，まとめて平成19年判例ということもある。)）により，その解釈及び立証責任について，最高裁の一定の結論が出されている。

これら判例を前提とする場合，実務に対する影響は大きく，とりわけ，今後外来性を約款にどのように規定していくかについても検討がなされ，

既に変更を加えている保険会社も多々ある。また，上記２つの判例以降も，

関連する下級審判決が多数確認できる。

そこで，本稿では，外来性の規定等が問題となる紛争において，上記２つの判例以降のいくつかの裁判例を概観し，裁判実務上どのように扱われ審理されているかにつき分析を加えた上で，外来性についての約款規定のあり方について考察をするものである。

２．外来性の一般的定義

外来性という要件については，傷害の原因が被保険者の身体の外部から作用することをいうという点について異論はない。

また，この要件が，身体の疾患等内部的原因に基づく事故を保険給付の対象から除外する趣旨である点から，従来の裁判例には，請求者の側が，

1) なお，最一小判平成19年７月19日（平成18年（受）第961号）の事案においても，外来性の要件につき同様の結論を導き出しているが，本稿では，検討の内容上，同判例の引用は割愛する。

2) 本稿では，保険者及び共済者を保険者と，被保険者及び被共済者を被保険者と総称することとする。また，保険金及び共済金についても，保険金または保険給付と総称し，その請求をするものを請求者と総称する。なお，扱う殆どの事案において被保険者が死亡しているため，事故等により被保険者に生じた結果を，単に死亡と表現することもある。

3) 従来の学説及び裁判例に関する分類としては，中村心・最判解民事篇平成19 年度 540〜543頁（2010）参照。

4) 江頭憲治郎・商取引法〔第６版〕521頁（弘文堂，2010)，山下友信・保険法 454頁（有斐閣，2005年)，阿憲・保険法概説288頁（中央経済社，2010）等。

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傷害が外部からの作用によって生じたことに加え，当該作用が疾患等の内部的要因によって生じたものでないこと，すなわち，専ら外部的作用が原因で傷害が生じたことまで立証することを求めるもの（以下，請求原因説という）が多くみられた。

３．平成19年判例の概要

⑴ 最二小判平成19年７月６日民集61巻５号1955頁（以下，平成19年７月判例という。）

災害補償費（規約内容は傷害保険約款と同様。疾病免責条項あり）に関する事案であり，パーキンソン病の既往歴を有する被共済者Ａが，もちをのどに詰まらせて窒息し，後遺障害が残った事案であり，この事案において，

最高裁は，以下のとおり判示した。

本件規約…にいう外来の事故とは，その文言上，被共済者の身体の外部からの作用…による事故をいうものであると解される。そして，本件規約は，

この規定とは別に，補償の免責規定として，被共済者の疾病によって生じた傷害については補償費を支払わない旨の規定を置いている。このような本件規約の文言や構造に照らせば，請求者は，外部からの作用による事故と被共済者の傷害との間に相当因果関係があることを主張，立証すれば足り，被共済者の傷害が被共済者の疾病を原因として生じたものではないことまで主

5) 福岡高判平成８年４月25日判時1577号126頁，東京高判平成９年９月25日判タ969号245頁，東京地判平成12年９月19日判タ1086号292頁，大阪高判平成19 年４月26日判時2006号146頁等。

これに対して，保険金請求者は，身体への外部からの作用があることのみを主張・立証できればよく，傷害の原因が疾患等内部的原因によらないことまで主張・立証する必要はなく，内部的原因によることは，保険者の側で，疾病免責を主張する際に，主張及び立証がなされるべきだとする見解が，

抗弁説と呼ばれる。

6) 裁判所による事実認定上は，パーキンソン病の患者にはえん下機能障害の症状が出ることがあるが，被共済者については飲食に支障はなく，医師から食事に関する指導等はされていなかった。となっている。

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張，立証すべき責任を負うものではない。

本件事故がＡの身体の外部からの作用による事故に当たること及び本件事故と傷害との間に相当因果関係があることは明らかであるから，Ａは外来の事故により傷害を受けたというべきである。

⑵ 最二小判平成19年10月19日判時1990号144頁（以下，平成19年10月判例という。）

自動車保険の人身傷害補償特約（疾病免責条項なし）に関するもので，自動車運転中の被保険者Ｂが，車両ごとため池に転落して溺死した事例である。

なお，Ｂは，狭心症の発作による意識障害のために車の適切な運転操作ができなかったのではないかと疑われる事案であった。この事案において，最高裁は，以下のように判示した。

本件特約にいう外来の事故とは，その文言上，被保険者の身体の外部からの作用による事故をいうと解されるので（…〔筆者注：平成19年７月判例引用〕)，被保険者の疾病によって生じた運行事故もこれに該当するというべきである。本件特約は，傷害保険普通保険約款には存在する疾病免責条項を置いておらず，…運行事故が被保険者の疾病によって生じた場合であっても保険金を支払うこととしているものと解される。このような本件特約の文言や構造等に照らせば，保険金請求者は，運行事故と被保険者がその身体に被った傷害…との間に相当因果関係があることを主張，立証すれば足りる。

本件事故は，Ｂが本件車両を運転中に本件車両ごとため池に転落したというものであり，Ｂは本件事故によりでき死したというのであるから，仮にＢがため池に転落した原因が疾病により適切な運転操作ができなくなったためであったとしても，…〔保険者〕が本件特約による保険金支払義務を負う。

7) 本件事故時に，狭心症の発作による意識障害が発生したか否かについては裁判所に事実認定されていない。

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⑶ 平成19年判例についての分析

平成19年判例は，従来の多数説及び実務運用であった請求原因説の立場と異なり，抗弁説を採用したものと評価されている。すなわち，

外来性とは，単に傷害の原因が被保険者の身体の外部から作用することをいうものであると結論付けた。上記判例は，従来の裁判例の多くとは異なり，外来性と疾患等の内部的原因とを，表裏一体のものとしてとらえていないと指摘される。したがって，上記判例を分析するならば，その主張・立証責任の分配は，

請求原因事実（請求者)

① 被保険者の身体の外部からの作用による事故

② その事故と傷害との間に相当因果関係があること抗弁（保険者)

③ 疾病免責条項 (規定がある場合に限る）の要件該当事実

という構造となる。

このような考え方は，近年の消費者保護重視の立法が多くなされている背景や，それに伴う裁判所の発想に沿うものといえよう。

8) 前掲注5)参照。

9) 阿憲・保険判例百選85頁参照。

10) ・前掲注4)291頁。

11) 最高裁の立場は，約款解釈における主張立証責任の分配に関して，法律要件分類説に忠実なものといえる（前注３）546頁参照)。

12) 平成13年施行の消費者契約法以降の種々の消費者保護に関する立法や，保険法における片面的強行規定の採用（萩本修編・一問一答保険法20頁（商事法務，

2009）参照)，また，現在法制審議会でなされている債権法改正における約款に関する議論（法務省HP参照）等を参照。なお，行き過ぎた契約者保護

（消費者保護) に警鐘を鳴らすものとして，嶋寺基保険法施行から３年を迎えて共済と保険・657号24頁参照。

13) 西嶋梅治外来性要件の再検討損害保険研究第70巻２号11頁は，平成19年

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なお，この二つの最高裁判決によっても，保険契約の種類に関して，各々の判例の射程の問題が議論されているところであり，また，二つの判例とも，

疾病先行型の事案に関するものであるといえ，他の類型の事案についてどのように判断がなされるべきかという点では議論の余地がある。

４．平成19年判例以降の下級審裁判例の分析

以下，平成19年判例以降の下級審裁判例を分析してみたい。(裁判例一覧表を文末に記載。なお，以下，一覧表に沿って裁判例を①〜として引用する。）

一連の裁判例を概観していくと，以下のようないくつかの視点からの検討が考えられる。

⑴ 外来の事故が認定される場合の処理

何らかの外来の事故が証拠上認定されている事案（②④⑤⑧⑨

）については，次の段階として，２つの方向性があり得る。

ア因果関係の問題に移行して因果関係を否定したもの

１つ目は，外来の事故が，死亡（死因）に対してどのように影響したかという，因果関係の問題についての審理に移行するものであり，認定され判例の評価として，外来性の要件を既存の判例学説から飛躍的に拡大されたものとし，傷害保険金支払いの対象を狭い範囲に制限しようとする約款制定者の意図を粉砕して，事実上これを骨抜きにして消費者の保護を強化しようとしてものと評価することもできようとしている。

14) 疾病と傷害事故が競合する場合として，①被保険者の直接の死因は発作性の疾病であるが，当該疾病の発作が何らかの外部的なきっかけによって生じたと認められる場合（本稿では事故先行型と呼ぶ。)，②被保険者の死亡を招来した原因は外部からの作用による事故（溺水・転倒等）であるが，これらの事故を引き起こした原因が被保険者の身体疾患にあると認められる場合（本稿では疾病先行型と呼ぶ。)，③被保険者の死亡が，外来の事故と身体内部の原因とが共同して生じたものである場合（本稿では，同時競合型と呼ぶ）に類型化される。これによれば，本件二つの最高裁判決は，この内の②の類型であるといえる（阿憲・損害保険研究65巻３・４号435頁参照)。

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た外来の事故によって，通常死亡しないであろうことが認定されれば，

因果関係が否定されることとなり，保険金支払義務は否定される（②⑤の判旨) 。この場合には，事故の軽微性が認定されることが多く，被保険者の外傷の程度や事故態様，事故現場の状況等の事情が考慮されることが多い。

因果の流れとしては，疾病の発症→事故の発生→死亡という一連の出来事の内，

→事故の発生→

という部分がなくても，死亡していたとするものである。

②⑤は，死因等が，事故の衝撃とは無関係であるとまでは断言していないが，相当因果関係という枠組みの中で，本件事故からその結果（保険金支払事由である死亡等）が生じるとはおよそ考えられないという発想に基づき，請求者の因果関係についての立証が尽くされていないことを理由に，保険金支払義務を否定したものといえる。裏を返せば，一般的におよそ考えられない因果関係の存在が問題となる事例においては，請求者の側が，単なる可能性にとどまるような因果関係の立証をするだけでは足りず，本件では因果関係が認められる特殊事例であることまで主張・立証しなければならないことを表しているものであると評価できる。この点，外来性の要件も否定した①も，②⑤の認定と同趣旨と考えられる。

なお，②⑤ともに，判決の中では平成19年判例を引用していないが，相当因果関係に関してどのように解すべきかについて平成19年判例が一般論を述べているわけではないことからすれば，従来の一般的な相当因果関係の考え

15) このような認定のなされる類型は，自動車事故の類型が多い。すなわち，自動車事故類型においては，身体の外部的作用が（その大小を問わなければ）認められる場合が多く，このような場合には，因果関係の問題にする方が，説明がしやすいためと思われる。もっとも，①は，因果関係と外来の事故の双方を否定している。

16) 一部約款には，疾病または体質的な要因を有する被保険者が軽微な外因により発症し，またはその症状が増悪したときは，その軽微な外因は…外来の事故から除きますとして，軽微外因による傷害（死亡）が発生した場合は外来の事故とは認めないとしているものがあるが，ここに掲げる裁判例と，その発想は同じといえよう。

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方によって判断をすれば足りるという考えの下認定したものと推測される。 (なお，①は，仮定的因果関係を判断することについて言及している。）

イ疾病免責条項等の適用に移行するもの

２つ目は，外来の事故により死亡することが通常認められるとして，

相当因果関係も認定された場合であり，この場合には，外来の事故が発生した原因が疾病であることという，疾病免責条項の適用の有無が審理されることとなる（④⑧ )。

疾病免責条項の適用の有無に関しては，外来の事故が疾病によって生じた可能性があるということまでしか立証できない場合には，適用が否定されると判断しているものが多くみられる（適用を否定したものとして，④⑧

)。

この点が，平成19年判例以前と以後の判断が，大きく異なった点といえよう。従来の裁判例は，請求者の外来性立証の点で，疾病→外来の事故の発生という点について，疾病によって生じた可能性が払拭できない際には，外来性なしとの判断をしていたものが多い。しかしながら，

平成19年判例以降は，この点に関しては可能性では足りず，特定の疾病により外来の事故が発生したことまでの立証を求めているものといえる。

一方で，は，疾病免責条項の適用を認めたが，判決文を読む限りでは，

④⑧ に比して容易に疾病による外来の事故の発生を認めているように読める。④⑧ が， (特定の）疾病によって外来の事故の発生したこと等の高度な立証まで要求していると読める一方，は，事故状況等の間

17) 因果関係の考え方については，山下・前掲注 )382頁以下，竹濵修＝木下孝治＝新井修司編・保険法改正の論点292頁〔松田武司〕(法律文化社，2009)，

中村・前掲注3)548〜550頁を参照。

なお，前掲注3)550頁では，平成19年７月判例は，その説示に照らして相当因果関係説を採用するものと考えられるが，同事例の因果関係は，いかなる説を前提にしても肯定されると思われるため…内容については踏み込んだ判断をしていないと解説されている。

18) 東京高判平成９年９月25日・判タ969号245頁（上告棄却）等。

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接事実から推認を重ねて，疾病免責条項の適用を認めている。これは，いわゆる風呂溺事案の特殊性を加味したものと考えられ，類型上，疾病免責条項の適用が認められる可能性が高いことを示しているといえよう。(もっとも，判決も，可能性のみで足りると判示したものでなく，推認を重ねた上で，疾病の特定に関する事実認定は行っている。)

特殊なものとしては，⑨が挙げられ，厳密には疾病免責条項の適用の有無ではなく，保険事故から除外される事故を認定したものであるが，この事案の約款文言の解釈上，外来の事故を引き起こした直接の疾病の特定まで認定できなくとも，その疾病を引き起こす可能性の高い，さらに間接的なアルツハイマー型認知症という疾病を立証できれば，保険金支払義務がないと判断したものであって，約款の規定が違うにしろ，その考え方について上記裁判例との整合性についての検討が必要と考えられる。(後述 ⑷ 参照）

⑵ 外来性についての立証・反証

外来の事故について争いがあるもの（①⑥⑩ ）については，前提となる認定事実により，下記の４つに分類できる。この点，ここでの議論は，疾病免責条項の適用の段階（特定の疾病→外来の事故）とは異なり，外来の事故→結果の発生という段階に関するものであることに留

19) 風呂溺事案の特殊性については，我が国の現状について判示したの判決文参照。また，入浴中に死亡したケースのうち，溺水吸引による窒息が原因となっておらず，脳又は心臓疾患が死因となっている非溺死のケースが相当数存在すること，水中病死により浴槽内で死亡しているのが発見された場合にも溺死として処理されるケースがあることが指摘されている（西嶋梅治・損害保険研究65巻１・２号27頁)。また，石田清彦・保険判例百選201頁も参照。

20) 裁判例は，外来の事故を引き起こした特定の疾病についての事実認定を行っているように判決文からは読めるものの，実質的には，従来の裁判例（東京地判平成12年９月19日・判タ1086号292頁）と同程度の立証でも，疾病免責条項の適用により，保険金支払義務を認めなかったものとの評価も可能であるといえる。

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意すべきである。

ア死体検案書等の死因の記載が疾病に基づくものと考えられるもの

（死因の記載が不詳のものも含む）

① は，死体検案書等の死因が，① 虚血性心疾患急性心筋梗塞や不詳とされていたものであり，このような類型では，外部からの作用によって死亡した可能性があるという程度では，請求者は外来性の要件を立証できていないと判断されている。保険者が反証を尽くした結果外来性が否定されたものではなく，請求者が外来の事故の存在の立証を尽くせなかった事案であるといえる。

イ死体検案書等の死因の記載が外来の事故に基づくものと考えられるもの

一方，⑥ は，死体検案書等に溺死 (⑥ )，吐物誤嚥による窒息死と記載されており，外来性が認められる事故によるものと一応の推定が働きそうな事案であるが，保険者が反証を尽くした結果，死体検案書等記載の死因以外の死因の存在の可能性を否定できない，または，それ以外の死因の可能性が高いものとして，外来性を否定したものである。疾病免責条項の立証と異なり，外来性についての立証責任は請求者側にあるため，

請求者の主張する外来の事故以外の原因で死亡したことの可能性を反証すれば足りる（いわゆる真偽不明（ノン・リケット）の状態にすれば支払義務はない)。

逆に，の事案は，死体検案書に溺死の記載があり，この点については多量の水を吸引していた事実から，外来の事故自体の認定を覆せるものではなかった。では，溺死が頭蓋内出血による意識障害という疾病に起因した転倒によるものであり，この場合には，疾病免責条項の適否の問題（なお，の事案では疾病免責条項はなかった。）とならざるを得な

21) 吐物誤嚥事案については，それ自体に外来性が認められるのかという点が争いになる。裁判例⑩は，吐物誤嚥自体が外来の事故に当たらないと判断した。なお，後掲注22)参照。

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いこととなろう。

ウ死因が外来の事故又は疾病のどちらから発生するのか，類型的に不明なもの

は，死因が低酸素脳症であったが，低酸素脳症の原因は，類型的に外来の事故の可能性も，統合失調症に伴う疾病の可能性も双方あり得るため，疾病により生じた可能性を否定できないときは事故の外来性は否定されるとしたものである。判断のなされ方としては，上記アの類型に類似するといえよう。

エ請求者主張の外来の事故には類型的に外来性がないと判断したもの

⑩は，やや特殊であり，吐物誤嚥自体は外来の事故にあたるものではなく，外来の事故自体が存在しなかったと判断した事案であり，上記の裁判例とは性質が異なるといえる。

⑶ 事故先行型・疾病先行型・同時競合型による分類ア事故先行型

検討裁判例を前提にすれば，事故先行型と認定される類型については，疾病免責条項の適用が問題とならないと考えられる。

22) 吐物誤嚥事故における外来性に関しては，最三小判平成25年４月16日（平成 23年(受)第1043号）が，外来性を肯定する旨判示した。一方，この判例とは反対の立場のものとして，阿憲傷害保険における外来性の要件の判断基準―

吐物誤嚥事故の場合― 損害保険研究74巻３号１頁参照。同論文は，吐物誤嚥の事案は，原則外来性が認められないとし，例外的に外来性を認める場合として，外部から身体に対し強い物理的な衝撃が加わった場合（例えば，腹部を第三者によって激しく殴打されたような場合) や脳への強い衝撃により嘔吐中枢が刺激されて嘔吐する場合…のような身体への外部からの衝撃に起因する嘔吐の場合を挙げる（同論文27頁)。

23) ・前掲注22)記載の，吐物誤嚥事案において例外的に外来性が認められる類型において，吐物誤嚥による窒息自体が疾病と捉えられるのであれば，

まさにこの類型にあたるといえる。

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すなわち，訴訟においてまず出発点とされるのは，請求者側が立証すべき外来性であり，この外来性の判断にあたっては，事故→死亡という相当因果関係が認められるものでなければならず，他の原因により死亡した可能性について否定できない（保険者により反証がなされた）場合には，外来の事故そのものが立証できていないと判断されている事案が多い（①⑥

。なお，この点について，判決は外来の事故を認定したが，

請求者の立証が確実になされていたかについては疑問がある。)。

この点，事故先行型と認定されるものであれば，外来の事故→疾病の発症→死亡という因果が認められているものであるから，その前提として外来の事故が疾病を原因として発生したものではないと認定（立証）されているといえ，あとは専ら因果関係の問題とならざるを得ない（この因果関係の判断につき，判旨が参考になる)。

なお，規定の仕方にもよるが，事故が疾病に起因したか否かという点について問題とするのではなく，限定支払条項の文言のように，損害 (又は傷害）が疾病に寄与していた場合に，その寄与度に応じて保険金を支払うという約款の建て付けになっている場合には，当該条項の該当性は問題となると考えられる。

イ疾病先行型

疾病先行型 (この類型が最も多いと考えられる）については，外来性・因果関係・疾病免責条項のいずれの段階も，争点となると考えられる。(前述の裁判例は，その殆どがこの類型である。）

外来性の点で問題となる場合には，先行発症した疾病→結果の発生という可能性を立証（反証）できれば，外来の事故→結果の発生という一連の事実について疑いを生ぜしめ，保険金支払義務を免れるものといえる（①⑥ )。

因果関係の点で問題となる場合には，外来の事故→死亡という間に相当因果関係がないことを反証（外傷及び事故の軽微性等の間接事実による）し，それが成功すれば，逆に，請求者側が，本件事故→死亡に相当

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因果関係が認められるとするための特殊事情（本件事故においては死亡等の結果が生じることに相当性があること）まで立証を尽くさなければならないと考えられる（①②⑤)。

この二点が争点となる事案では，いずれも，外傷や事故自体が軽微であることや，事故の不自然さなどが事実認定されているものが多い。

他方，疾病免責条項が問題となる場合は，前述のように，先行発症した疾病→外来の事故の発生という可能性までしか立証できない場合には，

適用が否定されると判断しているもの（④⑧ ）が多くみられるため，この点が争点となる場合には，疾病及び症状についての医的な特定が相当求められることとなろう。

ウ同時競合型

同時競合型というのは，観念上の概念であり，事実認定上は，上記２つの類型に分類できると考えられる。

なお，外来の事故と疾病のどちらが原因で死亡したのか不明な場合については，外来性の立証が尽くされていないものとして，保険金支払義務は否定されることになろう。

⑷ 保険の種類による分類と判例の射程

上記裁判例を概観していくと，保険の種類（普通傷害保険か，生命保険等の災害割増特約に関する条項か，自動車保険における人身傷害条項か，等）

に着目して，その外来性の判断及び，疾病免責条項の判断を変えているものとは考えられない。

この点，判例の射程という点では，平成19年７月判例に関して，本判決は，本件規約の文言，構造を判断の理由として説示していることに照らして，約款の文言，構造が異なる保険，例えば生命保険契約の災害割増特約や，

自動車総合保険契約の人身傷害補償特約等については，直ちにその射程が及ぶものではないと思われるとされている。しかしながら，消費者に分か

24) 中村・前掲注3)550頁。

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りやすい約款の文言や規定の仕方を求めているが故に，それに沿った形で約款を解釈すべきであるとの発想が見受けられる平成19年判例の考え方，及び，

その背後にある近時の消費者保護の発想からすれば，約款に同じ文言を使用している場合には，保険の種類が異なるからという理由のみで，当該文言についての判断基準を異にするということは考え難い。

現に，裁判例の中では，災害割増特約に関しても平成19年判例の趣旨が及ぶとしたもの（２つの判例を引用するものとして。平成19年７月判例を引用するものとして⑧。）や，傷害保険と災害割増特約とがいずれも問題となる場合において，同じプロセスで判断するもの（ )，主契約に付された傷害特約と災害割増特約とがいずれも問題となる場合において，同じプロセスで判断するもの（⑤⑨ ）などが見受けられ，下級審裁判例は，保険の種類が違うからといって，平成19年判例の趣旨が及ばないという考え方を採用していないように見受けられる。

もっとも，⑨のように，昭和54年度分類提要記載の除外文言を採用している場合に，他の疾病免責条項の立証とは異なる判断基準が採用されることもあり得る。ただし，⑨の判旨はやや技巧的に思え，保険消費者にとってわかりやすいとはいえないようにも思える。したがって，最高裁がこの立場を支持するものとは限らないといえよう。

さらに，③のような限定支払条項の定めに関しては，その判断が異なることがあり得る。

５．約款のあり方についての考察

平成19年判例は，保険消費者に分かりやすい約款規定の創設を求めたものともいえ，今後，外来性や因果関係の否認・反証以外の方法で，疾病を理由とする支払義務の不存在を主張するためには，その旨約款に明確

25) 前掲注12)参照。

26) 分類提要の約款引用について否定的な立場として，山野嘉朗・保険契約と消費者保護の法理292頁（成文堂，2007）参照。

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な定めを置くことが求められる。

⑴ 外来の事故の定義付け

まず，外来性の明確な定義を置き，外来の事故には疾病起因事故は含まない旨の約款規定を設けることが考えられる。また，このように，判例とは違う定義規定を置くことが，保険法との関係で直ちに否定されるとはいえない。

上記のような外来の事故の明確な定義を置いた場合には，立証責任がどのように変わるのか検討の余地があるが，上記の裁判例の傾向からすれば，

やはり保険者の抗弁事由となる可能性も十分にあり得るといえよう。このように考えた場合，疾病免責条項を規定することと何ら変わりがないこととなる。

外来の事故に疾病に起因するものは含まないという定義規定に変更すること自体に，わかりやすさという点では判例に抵触しないと考えられるものの，疾病起因性を除外する趣旨を，たとえ請求原因事実とされている定義規定に入れ込んだとしても，請求者側に立証責任を負担させることが，消費者保護との関係で是認されるかは疑問である。

⑵ 疾病免責条項の位置づけ

疾病免責条項について，事故が疾病によって生じた場合には免責されると規定される場合，保険者側の立証は，上記裁判例のとおり可能性の立証では足らず，その立証には疾病及び症状の特定まで求められる場合もあり（④)，現時点での約款規定によれば，その立証が困難な場合が多

27) 嶋寺基・最新保険事情141頁（きんざい，2011）参照。

28) この点，⑨の判旨がどのようにとらえられるかは，判然としない。

29) 竹濵ら編・前掲注17)294頁では，保険事故条項における外来の定義を間接原因を含めて疾病によらないことと明確に表示するのも一案であり，

立証負担の問題をさておけば顧客にとってわかりやすい約款になると考えるとされるが，やはり立証責任の分担までは踏み込んだ記載はない。

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い。

もっとも，疾病免責条項が規定されている場合，外来の事故の原因

（死亡等の間接原因）が疾病であることが立証できる場合には免責が認められるのであって，の事案などは，この免責条項があれば免責が認められた事案であるといえる。

なお，特に，長期型の保険において，前記⑴記載のような外来の事故の定義や疾病免責条項の新たな創設を行った結果，その適用がない既契約については，平成19年10月判例のように被保険者の疾病によって生じた

…事故の場合にも，保険金を支払う趣旨だと解されるかどうかにつき，そのような反対解釈が生じることが懸念される。

この点につき，私見では，特に長期保険において，同じ保険料率算定の対象である契約者の団体の中にそのような２つグループがあることが認められることは妥当でなく，むしろ，規定の明確化により保険者の態度が明らかになったものと考えるべきであり，上記反対解釈によって免責が認められなくなるといった結論は妥当ではないと考える。

⑶ 割合的支払可能条項の当否

以上のとおり検討していくと，平成19年判例を前提とすれば，外来の事故の明確な定義付けや，疾病免責条項を規定したからといって，簡単に免責（ないし無責）が認められるとは限らない。

それは，外来性及び疾病免責条項が問題となる事案において，立証責任を負担する者の立証の程度が，相当程度高くなってしまうためであるといえる。この点，保険者が，外来性について否認・反証する際は，疾病による死亡（傷害）の発生の可能性という点まで反証できれば良いが，

30) 約款の規定に関する変遷やその検討については，西嶋・前掲注13)22頁以下参照。

31) ・前注4)293頁。割合的支払の可否については，佐野誠・損害保険研究65 巻３・４号409頁参照。

(17)

一旦外来の事故による死亡（傷害）の発生まで認められてしまうと，それ以上に外来の事故が特定の疾病等によって発生したことまで立証しなければならない。すなわち，事故及び死亡（傷害）の発生に，疾病が寄与している可能性が相当程度あったとしても，オール・オア・ナッシングの判断がなされてしまうのである。

認定事実から，このような判断が妥当でないと考えられる場合（例えば，

④のように，被保険者が事故当時気を失っていた可能性は否定できないものの，疾病及び症状の特定ができないため，疾病免責条項の適用が否定されたもの）には，割合的認定を可能とするべきであり，そのためには，約款規定の解釈に関し消費者保護の観点が色濃く出ている裁判例の傾向からしても，

割合的認定を可能とするための条項を約款に規定しておくべきではないかと考える。

このような規定を前提に割合的認定を行う場合には，間接事実の積み上げにより，その原因（事故の発生及び死亡（傷害）という結果に与えた要因の程度）が認定しやすくなるものと考えられる。すなわち，割合的認定を行うにあたっては，観念的には，疾病免責条項の場合のように，完全なる抗弁事由にまわるものではなく，ひとまず外来の事故と因果関係という請求原因事実は認められると判断されても，その因果関係の寄与度のレヴェルまで，今一度立ち戻って判断が可能となるものといえる。裁判所も，損害賠償事案における寄与度の考え方や，過失相殺の考え方になじみがあり，

このような判断の方が比較的行いやすいものと推測される。また，保険契約上の当事者の意思の解釈及び立証の衡平の観点からしても，当事者双方に利益になり，当事者意思に合致するものといえる。私見としては，このような規定の仕方が最も妥当ではないかと考える。

32) 佐野・前掲注31)421頁参照。同論文は，現に損害保険実務においても割合的支払という和解的解決が行われているようである。と指摘する。

33) なお，傷害定額保険の場合には割合的な支払になじまないとの指摘もあると考えられるものの，予め約款にその旨を規定しておけば，そもそも保険契約者もその保険商品についての契約内容に合意しているものといえるため，割合

(18)

もっとも，割合的認定・支払を可能とする条項を規定した場合に，保険実務においては，どの程度の割合で，いくらの保険金を支払うと判断するのか，

その基準が明確でなく，算出が困難であるという問題もあり，採用及び既定の仕方については慎重にならざるを得ないものといえよう。

６．おわりに

本稿では，平成19年判例において示された外来性の要件や立証責任の分担を前提とした裁判例を概観することで，各要件につき，どの程度までの立証が当事者に求められるのかという点が，多少は明確になったものと思われる。

平成19年判例及びその後の各裁判例は，約款における規定の仕方に主眼を置き，その背後にある約款制定者の意図というものについては，規定上から明確に読みとれるもの以外は考慮しないという傾向にあるといえる。

保険業界に限らず，その業界内における通説というものは，一般消費者に伝わらない，または，理解できないというものが多く存在し，外来の事故という文言に対する解釈論は，その最たるものといえるであろう。

ともあれ，今後も，各保険者が，様々な形で外来の事故の定義や疾病免責条項等の免責条項を規定ないしは従来規定の変更をしていくことが考えられる。前記のとおり，裁判所が約款の規定の仕方に主眼を置いていることからすれば，これらの新たな文言による規定が訴訟上問題となった場合においては，裁判所の判断が異なることも十分に予想され，その都度分析が求められるものといえるため，今後も注目していきたい。

(筆者は勝野法律事務所代表)

による段階的な定額という考え方をとれば問題はないものと考える。

34) 多くの辞書・辞典では，外来とは外から来ることなどと定義されている。消費者への分かりやすさという点では，保険者側も，約款の規定を考える際は，まずはここから出発することが求められているといえる。

(19)

かまぼこを誤嚥して死亡酒を飲もうとした際に嘔吐して吐物誤嚥し死亡

もちをのどに詰まらせて死亡

車両運転中車両ごと川へ落下して水没して死亡

車両運転中池に車両ごと転落して死亡

車両運転中ガードレールと接触して高度障害状態

車両運転中対向車線の車両と衝突事故で死亡

歩行禁止道路歩行中交通事故で死亡

車両運転中自損事故を起こして死亡

車両運転中建物の塀に接触して死亡

車両運転中車両ごとため池へ落下して水没して死亡無責 (外来性×)

無責 (除外文言○)

有責 (疾病免責×)

有責

無責 (偶発性×)

無責 (外来性×)

無責 (因果関係×)

限定支払

無責 (因果関係×)

無責 (外来性×)

有責誤嚥

誤嚥

自動車運転

自動車運転疾病免責条項

対象事故の除外文言（分類提要）

疾病免責条項

軽微外因除外文言

疾病免責条項

疾病免責条項・限定支払条項

不明

傷害(疾病免責条項) 自動車(限定支払条項)

なし普通傷害保険

終身保険 (災害割増特約・傷害特約)

災害補償共済

年金払交通傷害保険

自動車保険(人身傷害条項)

終身保険？ (災害割増特約・傷害特約)

傷害保険

ファミリー交通傷害保険

自動車総合保険 (搭乗者傷害補償条項)

傷害保険総合自動車保険 (搭乗者傷害特約)

自動車保険 (人身傷害補償特約) 大阪高判H23.2.23 (判時2106号141頁)

東京地判H21.12.22

(W

LJPCA12228002)

東京地判H20.1.29

(W

LJPCA01298010)

最判H19.7.6

(W

LJPCA07108015)

名古屋地判H24.4.25 （判時2156号138頁）

(W

LJPCA04188002)

札幌地判H23.9.28 (判タ1372号204頁)

大阪地判H23.4.19

(L

LI/DB, ID:06650856)

大分地判H23.1.28

(L

LI/DB, ID:06650136)

大阪地判H20.6.25

(L

LI/DB, ID:06350737)

最判H19.10.19 ⑩⑨⑧−⑦ (参考)

⑥

⑤

④

③

②

①

−

事案結論事案種類免責条項等保険種類裁判例番号

裁判例一覧表(並び順：事案種類別・古いものから)

(20)

転倒・転落疾病免責条項傷害保険東京地判H22.3.12

(W

LJPCA03128002)

(W

LJPCA03138001)普通傷害保険疾病免責条項転倒・転落有責 (疾病免責×）沢へ転落後意識を失い死亡

夕食を嘔吐後窒息死無責（外来性×）誤嚥対象事故の除外文言（分類提要）養老保険 (災害割増特約・傷害特約)東京地判H23.11.30

(W

LJPCA11308003) 東京地判H23.3.30

(W

LJPCA03308020)災害補償共済疾病免責条項その他無責 (外来性×)警察官ともみあいになった後口から泡を吹き２日後死亡

東京地H23.9.13

(W

LJPCA09138006)傷害共済・養老保険 (災害特約）等疾病免責条項等風呂溺免責 (疾病免責○)浴槽内で発見され死亡浴槽内で発見され死亡無責 (外来性×)風呂溺なし傷害保険東京地判H24.1.13 (自保ジャーナル 1884号166頁)

(W

LJPCA03158020)傷害保険疾病免責条項転倒・転落無責 (外来性×)バス停留所付近路上で転倒し死亡浴槽内で発見され死亡無責 (外来性×)風呂溺疾病免責条項傷害保険津地判H22.3.25 (自保ジャーナル 1834号166頁)

仙台地判石巻支判 H21.3.26 (判時2056号143頁）

養老生命共済 (災害死亡割増特約)なし転倒・転落有責農作業中用水路に転落して死亡ベッドから転落（？）した際の脳出血の２ヶ月後急性心不全で死亡