乳幼児中耳炎に伴う急性乳様突起炎および乳突洞病変の検討
越谷市立病院小児科
鎌田 彩子 大日方 薫 松永 展明 新妻 隆広 木下 恵司
（平成 21 年 9 月 11 日受付）
（平成 22 年 1 月 22 日受理）
Key words : acute otitis media, acute mastoiditis, drug resistance
要 旨
近年，耐性菌増加や集団保育の一般化により乳幼児の急性中耳炎が遷延・難治化し，急性乳様突起炎や乳 突洞病変の合併が多くなっている．急性乳様突起炎は中耳の炎症が乳突洞に波及し乳様突起付近に皮下膿瘍 を認める病態であり，骨膜下膿瘍や髄膜炎に進展する危険性から速やかな対応が必要である．しかし乳幼児 期の反復性・難治性中耳炎では CT 検査上乳突洞の含気低下を認めることが多く，中耳炎に伴う乳突洞病変 として急性乳様突起炎とは区別して考える必要がある．今回の検討では乳様突起炎の 8 例中 4 例が乳児であ り，後鼻腔より肺炎球菌，A 群溶連菌などが検出された．治療は抗菌薬投与と鼓膜切開が行われたが，2 例 では耳介後部切開術や乳突洞削開術が必要となった．一方，中耳炎に伴う乳突洞病変では 10 例中 9 例が幼 児であり，反復性中耳炎や肺炎の既往が多かった．全例，後鼻腔から肺炎球菌が培養され，1 例はペニシリ ン低感受性菌だった．また 3 例ではβラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌も検出され た．全例抗菌薬投与と鼓膜切開により治癒した．
〔感染症誌 84：263〜268，2010〕
はじめに
乳幼児特に 2 歳以下では肺炎球菌，インフルエンザ 菌に対する抗体価が低値であり，解剖学的にも急性中 耳炎を反復し易い．さらに耐性菌増加や集団保育によ り急性中耳炎が難治・反復化しており，急性乳様突起 炎や乳突洞病変の合併例が多くなっている１）．今回，過 去 8 年間に経験した急性乳様突起炎 8 例および中耳炎 に伴う乳突洞病変 10 例を基に乳幼児中耳炎の難治・
重症例について検討した．
対象と方法
乳様突起炎は耳介後部の疼痛・発赤，耳介聳立，外 耳道後上方壁のたるみなど局所炎症所見を認め，画像 上または外科的に乳突洞の炎症所見が確認された病態 と定義した．重症あるいは反復性（6 カ月に 4 回以上 または 1 年に 5 回以上，もしくは 2 歳までに 5 回以上 の急性中耳炎に罹患したもの）の急性中耳炎症例にお いて側頭骨 CT 上，乳突洞含気低下・貯留液充満ある いは孤立腔形成を認めるが，乳突洞領域の局所所見が
ないものを中耳炎に伴う乳突洞病変とした．急性中耳 炎の重症度は小児急性中耳炎診療ガイドライン 2009 年版２）に準じた．
対象は 2001 年 1 月から 2008 年 12 月までの 8 年間 に当科に入院した小児のうち，急性乳様突起炎と診断 された 8 例（乳様突起炎群：男児 7 例，女児 1 例）と 中耳炎に伴い乳突洞病変を認めた 10 例（乳突洞病変 群：男児 6 例，女児 4 例），計 18 例である．これらの 症例の臨床像，検査所見，治療経過について，乳様突 起炎群と乳突洞病変群に分け，後方視的に比較検討を 行った．
結果（Table 1）
1．臨床像
年齢は乳様突起炎群：9 カ月〜6 歳 11 カ月（平均 1 歳 10 カ月），乳突洞病変群：11 カ月〜3 歳 7 カ月（平 均 1 歳 8 カ月）だった．乳様突起炎群では乳児が 8 例 中 4 例と半数を占めたが，乳突洞病変群では乳児は 10 例中 1 例だった．臨床症状では，発熱を全例に認めた が，耳漏は乳突洞病変群の 1 例のみであった．乳突洞 病変群では反復性中耳炎の既往を 6 例に，肺炎の既往 あるいは合併を 7 例に認めた．
原 著
別刷請求先：（〒279―0021）千葉県浦安市富岡 2―1―1 順天堂大学医学部附属浦安病院小児科
大日方 薫
Table 1 Mastoiditisand mastoid lesion with otitismedia
mastoid lesion with otitismedia (n
＝ 10) mastoiditis(n＝ 8)
1y8m (11m― 3y7m) 1y10m (9m― 6y11m)
Age
Boys:6 Girs:4 Boys:7 Girls:1
Gender
10 Fever
8 Fever
Symptoms
1 Otorrhoea
8 Postauricularswelling/
Auricularprotrusion
6 Recurrentotitismedia
0 Otitismedia
Medicalhistory or
complications Pneumonia 0 Pneumonia 7 17,220±3,434
18,325±5,775 WBC (/μL)
7.4±4.4 11.1±5.7
CRP (mg/dL)
9 PSSP
4 PSSP
Postnasalculture
1 PISP
1 GAS
3 BLNAR
3/4 2/6
Otorrhoea culture
2/8 0/5
Positive Blood culture
1 ABPC
1 TAZ/PIPC
Initialantibiotics
1 FMOX
1 CTM
8 CTRX
1 CAZ
3 CTRX
2 PAPM/BP
1 CTRX
3 PAPM/BP
Change ofantibiotics
1 MEPM
9 Myringotomy
8 Myringotomy
Otolaryngology treatment
4 Tympanostomy tube insertion 3
Tympanostomy tube insertion 1 Postauricularincision
1 Mastoidectomy
12.4 11.9
Duration ofhospitalization ＊
＊ Excluding those transferred to elsewhere Abbreviations
GAS: Group A Streptococcus, PSSP: Penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae, PISP: penicillin Intermediate-resistantStreptococcuspneumoniae,PRSP:Penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae,BLNAR:
β-lactamasenegativeampicillin resistantHaemophilusinfluenzae
TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, CTM: cefotiam, CAZ: ceftazidime, CTRX: ceftriaxone, PAPM/BP:
panipenem/betamipron,ABPC:ampicillin,FMOX:flomoxef
2．検査所見
初診時の白血球数と CRP 値は，乳様突起炎群では 18,325 5,775!µL，11.1 5.7mg!dL，乳突洞病変群では 17,220 3,434!µL，7.4 4.4mg!dL であり，CRP 値は乳 様突起炎群で有意に高値だった（p＜0.05）．乳様突起 炎 群 で は ペ ニ シ リ ン 感 受 性 肺 炎 球 菌（PSSP : PCG MIC≦2µg!mL）が 4 例，A 群溶連菌が 1 例，後鼻腔 から検出され，各 1 例が耳漏培養と一致していた．血 液培養は 5 例に施行したが全例陰性だった．乳突洞病 変群では全例の後鼻腔から肺炎球菌が培養され，1 例
（10％）がペニシリン低感受性（PISP : PCG MIC≧4µg! mL）だった．さらに 3 例にβラクタマーゼ非産生ア ンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）が検出 された．耳漏培養を行った 4 例中 3 例，血液培養を行っ た 8 例中 2 例に肺炎球菌が検出された．MIC を測定 した肺炎球菌 13 例の結果を Table 2に示す．
3．治療経過
初期抗菌薬は乳様突起炎群ではタゾバクタム・ペン トシリン（TAZ!PIPC），セフォチアム（CTM），セ フタジジム（CAZ）各 1 例，セフトリアキソン（CTRX）
3 例：クリンダマイシン（CLDM）併用 1 例，パニペ ネム・ベタミプロン（PAPM!BP）が 2 例に選択され た．そのうち TAZ!PIPC を用いた 1 例は治療開始 3 日後も解熱せず，また CAZ，CTRX を開始した各 1 例は解熱したが耳後部腫脹が改善せず炎症反応も正常 化しないため，初期抗菌薬に反応不良と考え PAPM!
BP に変更した．変更例では 2 例から肺炎球菌が検出 され，ペニシリン・セフェム系抗菌薬感受性は良好 だ っ た．一 方，乳 突 洞 病 変 群 で は ア ン ピ シ リ ン
（ABPC），フ ロ モ キ セ フ（FMOX）各 1 例，CTRX8 例が用いられた．ABPC を開始した 1 例では，後鼻 腔から肺炎球菌（PCG・ABPC・CTRX MIC : 1µg!
Table 2 AntimicrobialagentsversusS.pneumoniaeMICsdistribution n＝ 13 MIC (μg/mL)
Drug
≦ 8
≦ 4
≦ 2
≦ 1
≦ 0.5
≦ 0.25
≦ 0.12
≦ 0.06
1 2 1 4
5 PCG
1 2
1 9
ABPC
1 4 8 CTX
1 4 8 CTRX
1 1
11 IPM
1 12
CVA
8 1 3 1
EM
6 7 MINO
13 LVFX
PCG:benzylpenicillin,ABPC:ampicillin,CTX:cefotaxime,CTRX:ceftriaxone,IPM:
imipenem,CVA:clavulanicacid,EM:erythromycin,MINO:minocycline,LVFX:levo floxacin
mL）が検出され，入院後解熱したが炎症反応が低下 しないため CTRX に変更したところ陰性化した．ま た初期に CTRX を用いた 1 例では，後鼻腔から肺炎 球菌（PCG MIC : 0.12µg!mL，CTRX MIC : 2µg!mL，
IPM MIC：≦0.12µg!mL）と BLNAR が検出され，速 やかに解熱したものの 11 日後に再発熱を認めたため 抗菌薬を PAPM!BP に変更したところ治癒した．
乳様突起炎群では全例鼓膜切開が施行され，3 例に チューブ留置が行われた．また耳介後部の発赤腫脹が 著しかった症例では入院時に耳介後部切開術が施行さ れ，後述する 1 例には乳突洞削開術が施行された．乳 突洞病変群では 10 例中 9 例に鼓膜切開が施行され，
チューブ留置は 4 例に行われた．両群とも入院期間は 平均 12 日であり，顔面神経麻痺や髄膜炎の合併など 後遺症は認めなかった．
症 例 症例 1 1 歳 0 カ月・男児．
主訴は発熱，左耳介聳立．既往歴には急性中耳炎の 既往なし．
発熱翌日に左耳介聳立と左耳介後部の発赤腫脹を認 め，鼓膜は両側とも発赤膨隆していた．重症度スコア は 22 点の重症（16 点以上）であった．
入院後経過：WBC 15,600!µL，CRP 10.9mg!dL と 炎症反応高値であったため，CTM 投与を開始した．
中内耳精密 CT（Fig. 1）では左耳介後部の著明な腫 脹と耳介聳立が確認された．両側乳突洞と鼓室の含気 は消失しており，乳突蜂巣に孤立腔の形成も認めた．
さらに頭蓋骨内板の骨皮質菲薄化もみられたため，左 乳様突起炎と診断し，左乳突洞削開術が行われた．そ の後速やかに解熱し第 15 病日に退院となった．後鼻 腔・耳漏培養から有意菌は検出されなかった．
症例 2 1 歳 1 カ月・女児．
主訴は発熱，既往歴として集団保育所に通園中．
発熱翌日に不機嫌，活動性低下あり当科受診．炎症 反応の著増を認め入院となった．両鼓膜発赤膨隆を認 めたが，耳介後部の局所炎症所見はなかった．重症度 スコアは 22 点の重症であった．
入院後経過：WBC 16,100!µL，CRP 17.1mg!dL と 炎症反応高値であり，血液培養 と 後 鼻 腔 培 養 か ら PSSP が検出された．中内耳精密 CT（Fig. 2）では両 側乳突洞と鼓室の含気が低下しており，副鼻腔の粘膜 肥厚を認めた．しかし耳介後部の皮下膿瘍はみられず，
両側中耳炎に伴う乳突洞病変と診断した．CTRX 投 与を開始し，入院翌日（第 3 病日）に鼓膜切開を施行 したが，中耳炎所見が改善しないため，第 5・9 病日 にも鼓膜切開を行った．第 13 病日にはチューブ留置 を施行し退院となった．鼻洗浄を 1 日 2 回行うように したところ，急性中耳炎の反復は認めていない．
考 察
急性中耳炎は多くの乳幼児が罹患する上気道感染症 であり，生後 1 歳までに 62％，生後 3 歳までに 83％
の小児が少なくとも 1 回は罹患するといわれている３）． 近年，耐性菌の増加により難治・反復性となり，乳様 突起炎などの重症合併症も増加している４）．急性乳様 突起炎は中耳の炎症が乳突洞，乳突蜂巣へと波及し，
薄い蜂巣骨壁を破って皮下膿瘍を形成したものであ る．診断には耳介後部の発赤腫脹，耳介聳立といった 局所炎症所見を伴うことが必須とされる．骨破壊，骨 膜下膿瘍，髄膜炎に進展することがあるため，速やか な対応が求められる．一方，中耳炎の経過中に局所所 見は伴わないが，CT 上乳突洞の含気低下を認めるこ とがある．乳幼児では乳突蜂巣が未発達なため，中耳 腔と交通し一つの空洞として存在していることが多 い．そのため中耳貯留液が乳突洞に充満し CT では乳 突洞病変として描出される５）．乳幼児期では軽症中耳 炎症例であっても乳突洞の含気低下を認めることがあ
Fig. 1 Case 1 Mastoid cavity CT
Significantswelling ofleftpostauricularregion and auricularprotrusion.
▲ Mastoid airsystem opacification,and isolation alveusformation in cellulae mastoideae.
↑ Corticalbone thinning
るため，乳突洞病変の存在のみで乳様突起炎と診断す ることはできない．また急性中耳炎に対する治療が不 十分な場合，乳突洞病変が残存し，重篤な合併症をひ きおこす病態がある６）．今回の検討では急性中耳炎や 反復性中耳炎の急性期に認めた乳突洞病変を対象とし たが，これらの症例では乳突洞削開術を行う必要はな く，十分な抗菌薬投与と鼓膜切開やその後のチュービ ングによる排膿を十分に行えば治癒すると考えられ た．急性乳様突起炎の診断は乳突洞領域の局所炎症所 見を伴っていることが必須であり，重症中耳炎例で あっても局所所見を認めない場合は急性乳様突起炎を 鑑別するために CT を施行する必要性は少ないと考え られた．
乳様突起炎群は乳児例が多く，発熱や不機嫌が主訴 となり，診察時に初めて耳介聳立・耳介後部発赤など 局所所見に気づかれることも多かった．また中耳炎や 肺炎の既往はなく，反復感染が発症リスクではないこ
とが示唆された．起因菌は，後鼻腔培養の結果では従 来の報告７）と同様に肺炎球菌が大部分を占めていた．し かし乳様突起炎群 4 例，乳突洞病変群 10 例で検出さ れた肺炎球菌のうち 9 割以上は PSSP であった．急性 中耳炎の起因菌としてはインフルエンザ菌も多いが，
Ghaffar ら８）はインフルエンザ菌は膿瘍形成や骨内浸 潤は稀であり乳様突起炎の起因菌にはなり難いとして いる．今回の検討では多くの症例にセフェム系が初期 抗菌薬として用いられたが，肺炎球菌に対しての感受 性を考慮すると，セフェム系よりペニシリン系抗菌薬 が第一選択薬となると考えられた．工藤ら９）も静注抗 菌薬の選択について，ペニシリン耐性肺炎球菌であっ ても ABPC によって十分な治療効果がみられたこと を報告しており，無効例に限り PAPM!BP への変更 を提案している．ただし，中耳腔への組織移行性から MIC 以上の濃度にするためには上気道・下気道炎用 量の 1.5〜2 倍での抗菌薬投与が必要とされている．初
Fig. 2 Case 2 Mastoid cavity and paranasalcavity CT Mastoid airsystem opacification,and paranasalmucosalhyperplasia.
期抗菌薬が臨床的に無効と判断しカルバペネム系抗菌 薬に変更した自験 4 例において，検出された菌の抗菌 薬感受性は不良ではなかったことより，抗菌薬増量に より対応できた可能性がある．
乳児期の急性中耳炎症例では耳介後部の局所炎症所 見を伴う場合には中内耳精密 CT を施行し，炎症波及 の程度を確認する必要がある．硬膜下膿瘍や髄膜炎に 進展する可能性が高い骨皮質菲薄化などがなければ，
鼓膜切開を施行し，ペニシリン系を主とした高用量の 抗菌薬投与を開始する．しかし，抗菌薬の反応が不良 であった場合には外科的治療を考慮する．従来，乳様 突起炎の治療法には乳突洞削開術などの外科的治療が 中心であったが，最近では保存療法を優先することが 推奨されている１０）．今回の検討でも乳様突起炎の 8 例 中 6 症例は抗菌薬および鼓膜切開による排膿のみで治 癒しており，手術は乳突洞削開術 1 例，耳介後部切開 術 1 例であった．
Hotomi ら１１）は難治性中耳炎のリスクファクターと して鼻咽頭細菌叢における肺炎球菌の存在をあげてい
る．また Shimada ら１２）は耐性肺炎球菌の同胞間での 相互感染を報告しており，Hoti１３）らはフィンランドに おけるデイケアセンター内での曝露は肺炎球菌鼻咽腔 定着のリスクファクターであることを報告した．乳児 期早期からの集団保育が一般化している本邦では乳幼 児における鼻咽腔での耐性肺炎球菌の保菌率が高いこ とが予想される．このため，乳幼児期の難治性中耳炎 や反復性中耳炎症例では，急性中耳炎発症時には十分 な抗菌薬投与を行い鼓膜換気チューブ挿入による排膿 と酸素化をはかることに加え，鼻洗浄による鼻咽頭細 菌叢の正常化が中耳炎反復予防になると考えられた．
さらに現在認可されている 23 価肺炎球菌莢膜多糖体 ワクチンは免疫原性の点から 2 歳未満の乳幼児には適 応とならない．本邦で 2009 年 10 月に承認された 7 価 肺炎球菌コンジュゲートワクチンは上気道粘膜感染予 防にも有効１４）とされている．さらに，11 価肺炎球菌ワ クチン１５）はインフルエンザ菌のリポ蛋白である D 蛋白 をキャリア蛋白とし無莢膜型インフルエンザ菌性中耳 炎も減少させることができる．今後，わが国において
乳児期中耳炎予防に有効なワクチンの導入が期待され る．
本論文の要旨は第 82 回 日本感染症学会総会（2008 年，
松江），第 40 回日本小児感染症学会（2008 年，名古屋）で 発表した．
文 献
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A Clinical Study of Acute Mastoiditis and Mastoid Lesions Associated with Pediatric Otitis Media
Ayako KAMATA, Kaoru OBINATA, Nobuaki MATSUNAGA, Takahiro NIIZUMA & Keiji KINOSHITA Department of Pediatrics, Koshigaya Municipal Hospital
Increased otitis media rendering acute mastoiditis and mastoid lesions severe or intractable appear to be related to dominant drug-resistant strains and the dissemination of nursery school attendance. Acute mastoiditis involves middle-ear inflammation spreading to the antrum mastoideum and accompanied by sub- cutaneous abscess. This emergency condition risks progression to subperiosteal abscess and meningitis.
Mastoid cavity opacity in computed tomography (CT) scan often occurs with recurrent or intractable otitis media similar to that with mastoiditis. Four of the 8 cases of mastoiditis we treated were infant in whom up- per respiratory tract pneumococcus and group A streptococcus were detected. Treatment involved antibiot- ics and myringotomy in all cases and surgery in two. Nine of the 10 cases of mastoid lesions with otitis me- dia we saw were infant. All had pneumococcus detected, with accociated sinusitis.
