特 集
特 集
妊婦・胎児・新生児の画像診断
はじめに
異常妊娠とは、受精卵の着床あるいは胎児の数や発育 に異常のある妊娠のことであり、子宮外妊娠や胞状奇胎 （hydatidiform mole）を含む絨毛性疾患などが挙げられる。 本稿では異常妊娠および合併症の画像所見について概説 する。子宮外妊娠
子宮外妊娠は全妊娠の0.5～1.5％程度に発生する異常 妊娠である。排卵により、排出された卵子に精子が到達 すると受精が起こる。通常は卵管膨大部で受精し、受精 卵は卵管を下って子宮に到達し、内膜に着床して妊娠が 成立する。何らかの理由で、子宮内膜以外の部位に着床 する病態が子宮外妊娠であり、部位によって卵管妊娠、 卵巣妊娠、腹腔妊娠に分けられる。また、稀に子宮頸管 まで到達して頸管妊娠を起こす症例（図1）や、帝王切開 瘢痕に着床することもある。 子宮外妊娠の主な原因として、癒着による受精卵の輸 送障害があり、近年のクラミジア感染や子宮内膜症の増 加に関連して発生頻度は増加傾向にある。虫垂炎や腹膜 炎などの炎症性疾患の既往、外科手術や人工妊娠中絶の 既往なども危険因子となる。体外受精では背景に卵管障1．妊婦
1-5．異常妊娠
竹内麻由美，松崎 健司
徳島大学 放射線科Abnormal Pregnancy
Mayumi Takeuchi, M.D., Ph.D., Kenji Matsuzaki, M.D., Ph.D. Summary
Abnormal pregnancies include ectopic pregnancy and molar pregnancy. It is important to know the signs, symptoms and imaging manifestations of abnormal pregnancies. Ectopic pregnancy may occur when the fertilized egg implants outside of the uterus such as in the fallopian tubes, ovaries, peritoneal cavity, or the uterine cervix. Ectopic pregnancy is suspected by a positive pregnancy test with an empty uterus on transvaginal ultrasonography. Magnetic resonance imaging（MRI）can demonstrate a gestational sac（GS）with or without surrounding acute hematoma. Contrast-enhanced MRI may reveal GS within an intensely contrast-enhanced tubal wall in tubal pregnancy. Molar pregnancy may occur when a genetic error takes place during the fertilization process, which leads to the growth of abnormal molar tissue within the uterus. Hydatidiform mole is the benign end of a spectrum of gestational trophoblastic diseases, which include invasive mole and choriocarcinoma. CT and MRI are useful in detecting myometrial invasion, parametrial extension, and distal metastasis. Hyperreactio luteinalis（HL）is a rare benign physiological ovarian enlargement associated with molar pregnancy, and may mimic neoplasm. Ovarian stroma in HL may mimic solid tumorous components; however, high apparent diffusion coefficient（ADC）reflecting edematous, and luteinized stroma may be helpful for the diagnosis.
Department of Radiology, University of Tokushima
NICHIDOKU-IHO Vol.57 No.1 44-51 (2012)
害による不妊症があることが多く、5％の症例で子宮外 妊娠をきたし、時に正常妊娠と子宮外妊娠が合併するこ とにも注意が必要である。子宮外妊娠は大部分（95％以 上）が卵管妊娠（図2、3）であり、ほとんどが卵管膨大部 妊娠（75～80％）だが、卵管峡部および卵管間質部にみ られることもある。受精卵が逆行することにより、稀に 卵巣妊娠や腹腔妊娠（図4）を起こす1-6）。 妊娠反応の精度向上と経膣超音波の発達により、近 年では大部分の症例で早期診断が可能となった。妊娠反 応が陽性であり、かつ超音波にて子宮腔内に胎像を 検出できないときに子宮外妊娠が強く疑われ、付属器 やDouglas窩の走査にて卵黄や心拍動を伴う胎芽を含 む胎を認めれば診断が確定する3）。胎は妊娠4週は じめから遅くとも5週には確認でき、5週から6週にかけ て心拍動が検出される。間接所見として子宮内膜の脱落 膜化による肥厚を認めることがあり、Douglas窩にecho free spaceを伴えば、破綻による腹腔内出血の合併が疑 われる3）。消化管ガスや大きな子宮筋腫、内膜症などに より超音波にて評価困難な症例ではMRIが有用であり、 信号パターンより出血の状態などを詳細に評価可能とな る（図2、3）。また、造影剤の投与により卵管壁や胎 が明瞭に同定される（図3）1-6）。 着床した受精卵は胎を形成する。超音波では絨毛膜 を反映したコロナ状の高輝度領域を伴う胞状構造とし て描出され（図1）、パワードプラにて周囲にリング状の 豊富な血流像を伴う。胎内には卵黄や心拍動を伴う 胎芽を含み、パワードプラにて絨毛膜から胎芽に連続す る血流像がみられる3）。典型的な子宮外妊娠（卵管妊娠） では、内部に胎を含む付属器腫瘤が描出される。破裂 により腹腔内出血をきたすとDouglas窩に液体貯留を認 めるが、通常の腹水より高輝度な液体貯留や、高輝度の 血腫を伴うと血性腹水が疑われる3）。CTでは血性腹水 が高濃度を呈し、出血の存在をより鋭敏に診断可能であ る。しかし、妊娠反応に伴う血性腹水は、正常妊娠に合 併した妊娠黄体出血の可能性もあるため、被曝を伴う CT検査の適応は慎重に行うべきと考えられる。MRIは 被曝を伴わず、良好な組織コントラストと出血の評価に 優れる特性より、子宮外妊娠の診断に有用なモダリティ であり、特に超音波にて十分な診断が困難な症例では有 用性が高い。造影剤の投与により血流の豊富な絨毛膜が 濃染するため胎がリング状の造影効果を呈する胞様 構造として同定される（図3）。また、MRIの撮像は子宮 外妊娠と卵巣捻転や卵巣出血などとの鑑別にも有効であ る1-6）。 卵管膨大部妊娠では比較的内腔が広く壁の伸展性も 良好であり、胎の破裂により卵管内腔に血腫を形成し て卵管流産の形態をとることが多い。一方、卵管峡部や 間質部では内腔が狭く胎は主に筋層内で発育し、卵 管の破綻により大量の腹腔内出血をきたす。卵管内の血 腫は新旧の出血が混在するため、T1強調像およびT2強 図1 子宮頸管内妊娠 経膣超音波：子宮頸部に辺縁が高エコー帯に囲まれた胞様の胎（矢印）を認め，内部には高エコーの胎芽 がみられる．
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図3 右卵管妊娠の破裂 Ａ T2強調像：右卵巣（矢頭）の内側に胎（矢印）が新鮮な血腫を含んだ低信号の胞様構造とし て認められ，内部に高信号域を伴っている．比較的新鮮な腹腔内出血を示唆するやや低信号の腹 腔内液体貯留も認める． Ｂ 脂肪抑制造影T1強調像：造影にて卵管壁（矢頭）が濃染し，卵管妊娠と診断可能である．T2強 調像にて胎（矢印）の内部に認められた高信号域は造影効果を認め，絨毛や胎児成分の存在が示 唆される． 図2 左卵管妊娠の破裂 Ａ T2強調像：左付属器領域に高信号から低信号が混在する血腫形成（矢印）を認める．比較的新 鮮な腹腔内出血を示唆する低信号の腹腔内液体貯留（矢頭）を伴う． Ｂ T1強調像：血腫（矢印）は高信号と低信号が混在する．腹腔内出血と脂肪がいずれも高信号を 呈するため，やや評価困難． Ｃ 脂肪抑制T1強調像：脂肪の信号が抑制されることにより高信号の出血（矢印）が明瞭となる． Ｄ 磁化率強調像：血腫（矢印）および血性腹水（矢頭）はいずれも著明な信号低下を示す． A B A B C D調像にて不均一な信号を呈することが多い（図2、3）1-8）。 T2強調像にてデオキシヘモグロビンを反映した著明な 低信号を呈する新鮮な出血成分もしばしば認められる。 T1強調像では出血と脂肪がいずれも高信号を呈するた め、脂肪抑制画像が有用である（図2、3）。また、T2*強 調像や磁化率強調像（susceptibility-weighted imaging： SWI）は出血によるT2*短縮効果に鋭敏であり（図2）、子 宮外妊娠に伴う小出血巣の検出に有用とされる5、6）。血 腫形成により卵管の同定が困難な症例では、造影剤の投 与にて卵管壁が濃染し、卵管血腫と診断可能なことがあ る（図3）。絨毛や胎児成分も造影により明瞭化するため、 正常妊娠が否定できる症例では積極的に造影剤を使用 すべきと考えられる（図3）。特に卵管間質部や頸管妊娠 のように、子宮筋層に胎が近接する場合には、通常の 造影MRIでは絨毛膜と筋層がいずれも造影されるため、 可能であればダイナミック検査を行う。多血性の絨毛膜 は造影早期に強い濃染像を呈し、筋層との境界が明瞭と なるため、リング状に濃染する胎の診断が容易とな る1-10）。 頸管妊娠（図1）と帝王切開瘢痕部妊娠はいずれも稀な 子宮外妊娠であり、子宮頸部に着床する病態である。子 宮頸部レベルでの胎の同定が診断に有用であり、子宮 には脱落膜化による内膜肥厚を伴う。着床部には脱落膜 化を生じないため絨毛膜が頸管に直接浸潤し、流産によ り大出血をきたす。帝王切開瘢痕部妊娠は、帝王切開の 既往や頸部前壁の着床部での筋層の著明な菲薄化が診断 の一助となり、子宮破裂や大出血のような重篤な経過を とるため慎重に診断する必要がある10）。 腹腔妊娠（図4）は子宮外妊娠の0.1％ときわめて稀であ り、着床部はDouglas窩が最も多く、子宮漿膜、広間膜、 腸間膜、肝臓、大網などにも認められる。腹腔妊娠の胎 児死亡率は高いが、稀に妊娠が継続して生児を得ること もある。しかし、胎児異常を認める頻度が高く、娩出後 の胎盤の処置時に大出血の危険があり、原則的には診断 がついた時点で手術適応となる1-6、8）。
絨毛性疾患
着床した受精卵は胎を形成し、胎児となる胎芽と胎 盤を構成する絨毛に分けられる。絨毛は母体側から栄養 や酸素を胎児へと供給し、ヒト絨毛性ゴナドトロピン （human chorionic gonadotropin：HCG）を分泌して卵巣 での黄体を保持し、妊娠の維持に必要な黄体ホルモン 産生を保たせるという働きがある。絨毛組織に異常な 増殖性変化が起こり、過形成から腫瘍性増殖にいたる 病態を総称して絨毛性疾患と呼び、胞状奇胎、侵入奇 胎（invasive mole）、絨毛癌、胎盤部トロホブラスト腫 瘍（placental site trophoblastic tumor：PSTT）、存続絨毛症などが含まれる11）。胞状奇胎は肉眼的に絨毛が胞 化したもので、短径2mmを越える絨毛の存在と定義さ 図4 広間膜内妊娠 Ａ T2強調矢状断像：子宮の頭側に接して胎児および胎盤が認められる．子宮内膜には脱 落膜化による変化（矢印）を伴う． Ｂ T2強調像：右腸骨動脈からの血流供給を認め，対側に比して血管の拡張（矢印）をみる． A B
れる。ほぼすべての絨毛が胞化したものを全胞状奇 胎（complete hydatidiform mole）（図5）といい、染色体 は父親由来（46、XX または46、XY）である。肉眼的に 水疱状の絨毛は葡萄の房状を呈する。胞化した絨毛 と正常な絨毛が併存する場合や、胎児もしくは胎児成 分が混在する場合は部分胞状奇胎（partial hydatidiform mole）（図6、7）といい、多くは2精子受精による3倍体 である。稀に全胞状奇胎と正常妊娠の双胎による胎児 合併奇胎（図6）を認め、臨床的には全胞状奇胎として管 理される。子宮筋層内に絨毛が侵入したものを侵入奇 胎（図8）といい、血行性もしくはリンパ行性の転移を きたすことがある。胞状奇胎の掻爬後にHCGが低下し ない場合や再上昇を認めた場合には侵入奇胎もしくは 絨毛癌（choriocarcinoma）を疑って精査を行う必要があ る。絨毛癌（図9）は絨毛細胞からなる悪性腫瘍であり、 画像所見からも侵入奇胎との鑑別は困難である。組織 学的診断が得られない場合は、存続絨毛症（persistent trophoblastic disease）として絨毛癌診断スコアに基づき 臨床的絨毛癌（スコア5点以上）と臨床的侵入奇胎あるい は転移性奇胎（スコア4点以下）に分けられる11）。 全胞状奇胎は子宮腔内に充満する多数の胞が集簇 した特徴的な超音波像（small vesicle pattern）を認める。 部分胞状奇胎では絨毛内に胞化した部分が混在し、時 に胎児成分をみる。胞状奇胎はT2強調像にて高信号を 呈するが、通常の撮像法では子宮の運動の影響があり小 胞が集簇した性状が十分に描出されないことがあり、
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図5 全胞状奇胎 Ａ 造影CT早期相：子宮内腔には低濃度の腫瘤が充満し，高濃度の血腫（矢頭）が混在する．前壁から流入する著明な 血管増生（矢印）を認め，多血性が示唆される． Ｂ 造影CT後期相：小胞が集簇した性状（矢印）が明瞭となっている．造影剤の血管外漏出像（矢頭）も認められる． Ｃ T2強調矢状断像：子宮は著明に拡大し，内腔には高信号の腫瘤（矢印）と新鮮な出血による低信号域（矢頭）をみる Junctional zoneは不明瞭となっている． Ｄ T1強調像：腫瘤（矢印）は低信号を呈し，高信号の血腫（矢頭）が混在する． Ｅ 拡散強調像：腫瘤（矢印）に信号上昇は認めない． A B C D E高速撮像法が有用である（図6）。血流の増加やHCG高値 のためにT2強調像にて子宮の正常な層構造は不明瞭と なり、筋層は全体が信号上昇をみる。造影にて胞状奇胎 は多血性を反映した早期濃染を呈し、出血が強い症例で は造影剤の血管外漏出像が描出されることがある（図 5）12、13）。水腫状の組織像を反映して拡散強調像では高 いADC値を呈し、強い信号上昇はきたさない（図5）。侵 入奇胎や絨毛癌では子宮筋層内に境界不明瞭な腫瘤を形 成し、著明な栄養血管のflow voidsを伴う（図8、9）。腫 瘤内はしばしば出血や壊死により不均一な信号を呈し、 造影早期に強い濃染像を呈する（図8、9）12、13）。全身の 転移検索が必要となるが、肺転移（図6）はCTが、脳転移 はMRIが有用なモダリティである。PSTTは胎盤着床部 に認められる中間型栄養膜細胞が増生する稀な絨毛性疾 患であり、侵入奇胎や絨毛癌に類似する画像を呈するこ とがあるが、HCGの著明な上昇を伴わないためT2強調 像にて子宮の層構造が保たれる傾向がある14、15）。
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図6 胎児合併奇胎および肺転移 Ａ T2強調矢状断像：子宮は著明に拡大し，内腔には高信号の腫瘤（矢印）が充満している． Ｂ 高速撮像（true FISP）シーケンスによる脂肪抑制T2強調冠状断像：無数の小胞が集簇する腫瘤の性状が明瞭に 描出される．併存する胎児（矢印）が認められる． Ｃ 胸部CT：肺転移（矢印）を認める． A B C▲
図7 部分胞状奇胎および両側卵巣の黄体化過剰反応 Ａ 脂肪抑制T2強調矢状断像（true FISP）：胎盤は厚く，大小の胞が集 簇した領域（矢印）が認められる．胎児成分（矢頭）もみられる． Ｂ 脂肪抑制T2強調冠状断像（true FISP）：両側の卵巣は著明に腫大して 多房性胞性を呈し（矢印），伸展された実質が車軸状に認められる． A B黄体化過剰反応
絨毛性疾患ではHCG高値の影響で卵巣に多数の莢膜 ルテイン胞を形成し、時に非腫瘍性の著明な卵巣腫 大をきたす。この病態は黄体化過剰反応（hyperreactio luteinalis）とよばれ、多胎妊娠や稀に通常妊娠でも認め られる。通常は両側性で、一般に無症状だが腫大した卵 巣が捻転を起こして急性腹症として発症することもあ る。画像上は粘液性胞性腫瘍に類似する多房性胞性 腫瘤の像（図7）を呈するため、特に片側性の症例や正常 妊娠との合併例では慎重に診断を行う必要がある16-18）。 胞間に介在する伸展された卵巣実質が車軸状の充実 部として認められ、浮腫と黄体化によりT2強調像にて 比較的高信号を呈する。この卵巣実質は拡散強調像にて T2-shine through効果によりやや高信号に描出されるた め、腫瘍性病変の充実部と見誤らないよう注意する。浮 腫状で比較的高いADC値を呈する卵巣実質と、細胞密 度の上昇によりADC値が低下した腫瘍の充実部との鑑 別には、ADCマップでの評価が有用とされる18）。▲
図8 侵入奇胎 Ａ T2強調像：子宮内腔から筋層内にかけて境界不鮮明な高信号腫瘤（矢印）を認め，拡張した血管のflow voidsを伴っ ている．内腔には低信号の血腫（矢頭）をみる． Ｂ 造影ダイナミックMRI（矢状断像）：造影早期より腫瘤には強い造影効果を認める（矢印）． Ｃ 脂肪抑制造影T1強調像：腫瘤（矢印）には遷延する強い造影効果を認め，拡張した血管のflow voidsを伴っている． 図9 絨毛癌 Ａ T2強調像：子宮筋層内に境界不鮮明な腫瘤（矢印）を認め，内部の信号 は不均一で著明に拡張した血管のflow voidsを伴っている． Ｂ 造影ダイナミックMRI（矢状断像）：造影早期より腫瘤の辺縁には強い 造影効果を認め，中心には出血・壊死による不染域をみる（矢印）． A B A B C【参考文献】
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