（様式１）
平成３０年度 熊本市川尻地区の歴史を活かした
町並みづくり助成事業 応募用紙
記入日 ： 平成 年 月 日
応募の対象
該当するものに☑してください。□ 町並み協定地区内にあり、所有者等が認定協定締結者である、町屋などの伝統 的様式建造物の保存・修景
□ 町並み協定地区内にあり、所有者等が認定協定締結者である、一般建造物の保 存・修景
応募者
ふりがな 氏名
（法人の場合は、法人名及び代表者氏名） 住所 〒
連絡先 電話番号 ファックス番号
日中の連絡先（携帯電話又は職場の連絡先等）
メールアドレス
添付書類 ① 位置図（建物の場所がわかるもの）
② 写真（建物及び周辺の状況がわかるもの）
③ 現況図及び改修計画図（配置図、平面図、立面図、屋根伏図、仕上表など、 工事内容及び範囲が明確なもの）
④ 見積書（工事全体の見積書、助成対象工事部分の見積書）（様式２）
⑤ 所有者の同意書（所有者以外の方が応募する場合）（様式３）
⑥ 建築年代が分かる書類（町屋等の場合、登記簿謄本又は資産証明書等）
熊本市市税（延滞金含む）滞納の有無 有 ・ 無
【助成対象となった場合の条件】
2 原則として、平成３１年３月中旬までに工事を完了します。 ② 川尻地区の歴史を活かした町並みづくりの取組に協力します。
③ 川尻地区の歴史を活かした町並みづくりに役立てるために、助成対象となる建造 物の所有者又は居住者の氏名、屋号、所在地、工事の概要、写真等の公表に同意し
ます。
④ 助成対象工事完了の日から５年間、助成を受けた建造物の適切な維持管理を行い ます。
建造物の概要
所在地 〒 熊本市
建物種別 □ 町屋 □ 町屋以外の伝統的様式建造物 □一般建造物
規模 造 階 建 ／ 延 床 面 積 ㎡
築年数 明 ・ 大 ・ 昭 年築 （ 築 年 ）
住棟形式 戸建 ・ 連棟
所有の形態 土地 （ 地権者 ・ 借地 ） ／ 家屋 （ 持家 ・ 借家 ）
申請者と建物 との関係
所有者 ・ 所有者の家族 ・ 借家人 ・ 借家人の家 族
建物所有者の氏名 ＊共有の場合は、全員の
氏名を御記入下さい。
※申請者と異なる場合は、全員分の同意書を御提出下さい。
現在の用途 住 居 ・ 店 舗 ・ 空 き 家 ・ そ の 他 （ ）
改修後の用途 住居 ・ 工房 ・ ギャラリー ・ 店舗 ・ その他（ ）
改修後の活用形態 自己用 ・ 賃借用
工事の概要 内容
（予定のあるもの に
☑してください。
□ 屋根の改修、下屋の改修 □ 外壁の改修
□ 木製格子、木製建具の改修 □ 犬走りの改修
□ 室外機、メーターなどの修 景
□ 看板の修景
□ そ の 他 （ ）
見積金額 （全体工事）
円 見積金額
（助成対象 工事部分）
円
工事予定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
施工者 会社名
設計者 会社名
