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補装具業者変更届 足立区/補装具・日常生活用具の事業者登録について

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Academic year: 2018

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第3号様式

補装具業者登録変更届出書

平成  年  月  日

足 立 区 長  様

所 在 地

事業者名称

代表者氏名・印

次のとおり、登録内容の変更があったので、足立区補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録 等に関する要綱第6条に基づき届出ます。

届出事項(該当する事項の番号を○で囲む) 1 事業者に関する変更

(1)所在地  (2)名称  (3)代表者氏名

2 事業所に関する変更

(1)所在地  (2)名称  (3)代表者氏名  (4)連絡先  (5)取扱補装具の種目

※事業者に関する変更については、事業所調書(様式2)を添付し、骨格構造義肢、殻構造義肢、補聴器、

車いす、電動車いすを新たに取扱う場合には、本市が指定する調書(様式3)の添付が必要です。

参照

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