見本・記入例
一覧
年 月 日 （1） （2） （3） 年 月 日 （ 歳 ） 〒 1 1 3 － 8 6 5 5 － － － － （4） （5） 月 月 4 ～ 3 4 ～ 3 4 ～ 3 ～ （6） 月 月 4 ～ 3 （ ) 4 ～ 3 （ ) ～ （ ) ～ （ ) （7） 月 月 3 （8） 月 日 月 日 （10） 写真貼付 作成日前６月以内に撮影した鮮明な 写真（白黒・カラーどちらでも可、上半 身、正面向、脱帽） タテ 3.5 ～ 4.0 × ヨコ 3.0 ～ 3.5 別紙様式１ No.1 年 月 ○○○○ ○○
履 歴 書
三四郎 男 卒業 ふ り が な とうだい 氏 名 東大 生 年 月 日 昭和 さんしろう 性 別 平成 30 11 卒業 修了区分 ○○○ 修了区分 20 現 在 工学 ○○大学 取得学校名 専攻分野 修了区分 住 所 東京都文京区本郷7-3-1 とうきょうとぶんきょうくほんごう 年度末年齢 39 電 話 番 号 （自 宅） ○○○○ ○○○○ （携 帯） 取得単位数 単位 夜間・通信 メールアドレス （自 宅）○○○＠umin.ac.jp 10 卒業 大 学 短 大 高等専門学校 専 門 学 校 等 平成 学 位 平成 修士 大 学 院 20 高 等 学 校 学校等名称（学校、学部、学科、コース） ○○大学教養学部理科○類 年 平成 平成 修了 年 平成 14 平成 年 平成 12 平成 平成 16 退学 16 18 ○○大学大学院工学系研究科○○学専攻博士課程(休学 平成○年○月○日 ～ 平成○年○月○日 単位 ○○大学大学院工学系研究科○○学専攻修士課程 ○○大学工学部工学科 ○○大学医学部医学科(3年次編入) 学校等名称（学校、研究科、専攻・講座・課程） 修了 単位 単位 免 許 試 験 資 格 等 （免許等一覧 記載のもの） 名 称 （9） 免 許 試 験 資 格 等 （そ の 他） 認定機関 年 年 特 記 事 項 24 年 16 名 称 年 ○○高等学校 平成 平成 年 学位区分 取得学校名 3 10 平成 12 14 学位区分 学校等名称（学校、学科） 54 5 5 ○○○○ 専攻分野 東大HP：https://www.u-tokyo.ac.jp/content/400096676.xls よりダウンロードして入力 NO1.2入力後、プリントアウトし、自筆で署名すること 必ず作成日を入力 年は全て和暦で入力 住民票に記載されている住所を記入 （現住所は採用後に申請していただきます） 前期課程と 後期課程が 分かれている 場合は、分け て 入力 前期課程の 修了区分は 「修了」とする 休学した場合は改行して（Alt＋Enter） 休学期間を入力 大学を卒業して取得した 学士は記入不要 取得見込は記入しない(11） 月 氏 名 所在地（市区町村名まで） 店舗での販売、品出し、発注、清算業務に従事 臨時雇用職員 東大 三四郎 職 名 職務・研究従事内容 勤務態様 事務員 その他の期間(職歴等) 月 ～ （退職見込を含む） 年 ○ ～ 平成 ○ 所 属 組 織 年 ○ ○ 財務に係る調査・報告及び 物品及び役務の契約業務に従事 正規職員 株式会社○○財務部財務課 ○○県○○市 30H/W △△株式会社△△市 東京都○○区 ～ ○ 平成 ○ ○ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 平成 平成 別紙様式１ No.2 ○
各項目について 、空欄なく記入すること
※在学・在職中のアルバイト等は記入の必要なし
常勤職員・・・正規職員
非常勤職員・・・週当たりの契約時間数（週40時間が上限）
（残業時間等は含みません）
高校卒業後、間もなく医・歯学部に進学→新卒で
入職の場合、職歴欄は空欄となります
（別の学部を卒業→就職→医・歯学部に進学の場合は、
就職した際の情報を記入してください）
忘れずに、自筆で記入すること
入力後、プリントアウト
※職歴がない場合も提出必須
※ １ ２ ３ ４ ① ② ① ② ③ ④ 作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真（白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面向、脱 帽、大きさ縦3.5～4.0cm×横3.0～3.5cm）を貼り付ける。No.1のエクセルシートに写真の画像 ファイルを直接貼り付け、印刷しても可。 ◎注意事項
履歴書記入要領
本履歴書の記載内容については必ず証書等により又は在籍機関等に直接確認のうえ、相違脱漏の ないよう記入して下さい。重大な経歴詐称があった場合は懲戒解雇となることがあります。 なお、記載内容に基づき給与決定を行います。採用後記載内容に誤りがあることが判明した場合 は、採用日に遡及して給与を返納しなければならないことがあります。 【共通】 原則として様式に直接入力した後、Ａ４の用紙に印刷して作成する。やむを得ない場合は印刷 した様式に黒又は青のインクで記入してもかまわない。 見込で記入した履歴については、採用日までに達成又は取得されたものと取扱います。採用日ま でに達成又は取得しなかった場合、直ちに所属（予定）の人事担当に申し出ください。 また、成年後見人又は被保佐人となった場合、禁固以上の刑（執行猶予が付された場合を除く） に処せられた場合は解雇となります。 (２)「氏名」欄 戸籍のとおり正確に記入し、必ずふりがなを付す。左欄に姓、右欄に名を記入する。 日本国籍以外の国籍のみを有する場合は、在留カードのとおり記入する。 なお、外国人登録前の場合は、旅券（パスポート）に記載されている氏名をラストネー ム、ファーストネーム、ミドルネームの順にアルファベットで記入する。 (３)「生年月日」欄 余白、罫線位置等の書式は変更しない（文字サイズの変更は可）。 記入欄が足りない場合は、当該項目について予備様式に記入する。 様式を印刷後No.2に自筆で署名し、No.1とNo.2を一式として提出する。No.2の用紙が２枚以上 になる場合は最終ページにのみ署名する。 【No.1】 (１)「写真貼付」欄 年齢について、手書きで記入する場合は、履歴書作成日の属する年度末年齢（作成日以後最初 の３月３１日現在の年齢）とする。（直接入力する場合は、様式欄外の履歴書作成日を入力する ことにより自動計算される。） (４)「高等学校」欄 「年月」欄は、卒業又は退学年月（見込を含む。）を記入する。 「学校等名称」欄は、学校名及び学科名を記入する。 「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。 外国の学校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ (例) 「夜間・通信」欄は、当該課程が夜間課程である場合は“夜間課程”と、通信課程である場 合は“通信課程”と記入する。 複数の大学・学部を卒業した場合、転学した場合等全ての学歴を記入する。 複数の大学院課程を修了した場合、転学した場合等全ての学歴を記入する。 転入学又は編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転入）又は（○年次編入）と記 入する。 平成18. 3 専門職 法務博士 ○○大学 (５)「大学･短大・高等専門学校･専門学校等」欄 専門学校等とは学校教育法第１２４条及び第１３４条に定める専修学校及び各種学校を指 す。 「学校等名称」欄は、学校、学部、学科、コース名称等省略せず記入する。また、外国の学 校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。 「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。 大学の課程が前期（教養）課程、後期課程に分類される場合は、それぞれ記入する。 休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学 平成○年○月○日～平成○年 ○月○日）と記入する。 (７)「学位」欄 ○修了区分一覧 学位区分欄は、下記の学位区分一覧に記載するもののうち該当するものについて、取得年月と ともに記入する。学士の学位については、学位区分一覧に記載するもの以外は記入しない。 専攻分野欄は、学位名称に付記する専攻分野の名称（学位記に記載された専攻分野）を記入す る。 なお、専門職学位については、学位区分欄に“専門職”と記入し、専攻分野欄に学位の種類及 び専攻分野を記入する。（※採用日までに学位取得が見込まれる場合は当該学位名称を記入し、 取得学校名欄に「見込」と付記する。） また、該当する学位がない場合は学位区分欄に“その他”と記入し、専攻分野欄に学位名称及 び専攻分野を記入する。 転入学又は編入学した場合は、学校等名称の後に（○年次転入）又は（○年次編入）と記 入する。 休学期間がある場合は、学校等名称の後に改行して（休学 平成○年○月○日～平成○年 ○月○日）と記入する。 (６)「大学院」欄 「学校等名称」欄は、学校、研究科、専攻・講座・課程名称等省略せず記入する。また、外 国の学校の場合は学校等名称の後に括弧書きで当該国名を記入する。 「修了区分」欄は、下記の修了区分一覧に記載するもののうち該当するものを記入する。 「取得単位数」欄は、当該課程を退学又は退学見込の場合に限り取得した単位数を括弧内に 記入する。 ○学位区分一覧 昭和55. 3 修士 ○○学 ○○大学 平成13.10 博士 ○○学 ○○大学 卒業・卒業見込（※）・修了・修了見込（※）・退学・退学見込（※）・単位取得退学・単位取得退学見込（※）・転学・転 学部・転学科・転科・除籍・在学 ※「～見込」は、採用日までに達成されたものと取扱う。
修士・博士・M.S.(Master of Science)・M.A.(Master of Arts)・Ph.D（Doctor of Philosophy ）・専門職・大学評価学位授 与機構（旧学位授与機構を含む）から取得した学士の学位
きゅう師免許 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 医師免許 歯科衛生士免許 (１０)「特記事項」欄 (９)「免許・試験・資格等（その他）」欄 下記の免許等一覧に記載するもの以外に所有する免許・試験・資格等のうち職務遂行上有用な ものについて、取得年月日及び認定機関名とともに記入する。 (８)「免許・試験・資格等（免許等一覧記載のもの）」欄 下記の免許等一覧に記載するもののうち所有するものについて、取得年月日とともに必ず記入 する。一覧に記載のないものは記入しない。 その他特に必要と思われる事項について記入する。 ○免許等一覧 【免許】 歯科医師免許 あん摩、マッサージ、指圧師免許 保健師免許 助産師免許 はり師免許 診療放射線技師免許 栄養士免許 理学療法士免許 自動車運転免許（運転手に採用される者のみ） 獣医師免許 歯科技工士免許 教諭免許（学校種、免許区分、教科を併記） 准看護師免許 調理師免許 薬剤師免許 管理栄養士免許 看護師免許 診療エックス線技師免許 臨床工学技士免許 臨床検査技師免許 義肢装具士免許 衛生検査技師免許 ボイラー技師免許 作業療法士免許 建築士免許 視能訓練士免許 柔道整復師免許 国立大学法人等職員採用試験合格 司書資格 【試験】 【資格】 大学入学資格検定合格 弁護士 税理士 司法試験第二次試験合格 弁理士 【No.2】 (１１)「その他の期間（職歴等）」欄 所属組織、所在地（市区町村名まで）、職名、職務・研究従事内容及び勤務態様に変更が あった場合は、その都度改行して記入する。出向した場合又は派遣社員として勤務していた 場合も同様とし、所属組織の後に（○○より出向（又は派遣））と記入する。 開始年月の早い経歴から順に記入する。 「年月」欄は、期間の始期・終期が同一月内の場合は、始期・終期とも同じ月を記入する。 また、期間の終期については退職等の見込を含めて記入する。 No.1に記入した学歴以外の経歴について記入する。 「所属組織」欄は、民間会社等の場合は部課名等、研究機関等の場合は研究室名等まで省略 せず正確に記入する。 「所属組織」欄は、民間会社等の場合は部課名等、研究機関等の場合は研究室名等まで省略 せず正確に記入する。 「職名」欄は、所属組織から通知された正式な職名又は職位を記入する。 「勤務態様」欄は、正規職員である場合は“正規職員”と記入する。正規職員でない場合 は、正規職員と同じ勤務態様であっても１週間あたりの所定労働時間数（ 残業時間は含まな い）を記入する。“ 正規職員” または１週間あたりの所定労働時間数以外の事項は記入し ない。 正規職員でない場合とは、期間雇用労働者（日雇い、臨時工、季節労働者、期間社員、ア ルバイト、嘱託、パート社員、契約社員等）及びパートタイム労働者等をいう。 公認会計士
⑧ ⑨ 日本学術振興会歴がある場合は、「所属組織」欄は受入研究機関名と併せて“（日本学術振 興会）”と記入する。また「所在地」欄は受入研究機関の所在地を記入する。 (例) 「所属組織」欄：「○ ○ 大学大学院○ ○ 学研究科○ ○ 専攻○ ○ 分野（ 日本学 術振興会）」 ※採用後も引き続き、本学以外の業務（兼業）を行う場合は、事前（採用前）に東京大学教 職員兼業規程に基づき兼業の許可を受ける必要がある。 研究生、聴講生、特別聴講学生、科目等履修生、特別研究学生及び外国人学生等（以下「研 究生等」という）歴がある場合は、「所属組織」欄に所属組織の名称（大学の場合は学部名 等、研究機関の場合は研究室名等まで）及び研究生等の種類を記入する（「職名」欄には記 入しない）。 また、「勤務態様」欄に１週間あたりの研究従事時間又は授業時間数を記入する。 (例) 「所属組織」欄：「○ ○ 大学○ ○ 学部 研究生」
デジタルカメラで撮った写真の貼り付けがうまくいかない場合は、以下の要領で貼り付けて下さい。 １．
年 月 日 （1） 年 月 日 （ 歳 ） 〒 － － － － － 写真貼付 作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真 （白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面 向、脱帽） タテ 3.5 ～ 4.0 × ヨコ 3.0 ～ 3.5 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 平成 現 在 性 別 住 所 年度末年齢 メールアドレス 電 話 番 号 （自 宅） （携 帯） ２． マウスで様式No.1の写真貼付欄を選択し、右クリックのメニューで【形式を選択して貼り付け】を 選択して下さい。 右クリック
年 月 日 （1） 年 月 日 （ 歳 ） 〒 － － － － － 写真貼付 作成日前６月以内に撮影した鮮明な写真 （白黒・カラーどちらでも可、上半身、正面 向、脱帽） タテ 3.5 ～ 4.0 × ヨコ 3.0 ～ 3.5 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 平成 現 在 性 別 住 所 年度末年齢 メールアドレス 電 話 番 号 （自 宅） （携 帯） ３． 【形式を選択して貼り付け】ダイアログの「貼り付ける形式(A)」で、ビットマップを選択し、ＯＫボタン をクリックして下さい。 ４． 以上の操作により様式No.1に写真が挿入されます。適宜、縮尺や位置を調整して下さい。
（記入例）
[５]
記 入 不 要
【第一口座】 （既に第一口座を登録し、新たに第二口座の新設のみを申出る場合は省略可） 【第二口座】 （２つの口座への振込みを希望する場合にのみ記入） 例月 振込額 ゆうちょ銀行を指定する場合は、他の金融機関からの振込用の店番・口座番号を記入してください。 振込 固定 額 ，０００円 期末等振込額 ，０００円 預金種目 普通預金 口座番号5
6
7
4
○「ゆうちょ銀行」の記入方法 振込先 金 融 機 関 銀行名等 ※ゆうちょ銀行の場合支 店 名 は店番（３桁） ③ ２つの口座への振込みを希望する場合は、【第二口座】欄も記入してください。 入してください。 なお、振込額が固定額に満たない場合は、第一口座にのみ振込まれます。 振込先 金 融 機 関 銀行名等みずほ銀行
※ゆうちょ銀行の場合支 店 名本郷支店
は店番（３桁） 預金種目 普通預金 口座番号1
2
3
㊞ 注意事項等 ① 本人名義以外の口座には振込めませんので、振込口座は必ず本人名義の口座を 指定してください。 ② （※）個人番号は空欄のままでも結構です。 総合研修センター 給与振込（新規・変更）申出書 平成３１年 ４月 １日 東京大学総長 殿 給与の口座振込に関して次のとおり申し出ます。 この場合は、第二口座に振込みを行う固定額を「振込固定額」欄に千円単位で記 氏 名 （※）個人番号 申出区分 1 新 規 2 変 更 開始時期 平成31年 5月支給分からの 給与・期末勤勉手当から 所属 医学部附属病院 （フリガナ）東大
トウダイ太郎
タロウ 東 大 上記の口座のみに振込みを希望 される場合は記入の必要はありま せん。 ゆうちょ銀行に振込みを希望され る方は必ずお読みください。[６－１]
【平成31年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書：記入例】
②～④の部分は、該当する被扶 養者がいる方のみ記入して下さ い。 ①の部分は、全員記入のうえ 提出して下さい。 印鑑を忘れずに押して下さい。 （※マイナンバーは記入しない でください。） 氏名にはフリガナを記入して ください。 （※マイナンバーは記入しな いでください。）[６－２]
【マイナンバー（個人番号）のコピーの提出について】
☆マイナンバーについて ・マイナンバー（個人番号）は、住民票を有する国民全員に１人１つ指定される、12ケタの番号です。 平成２８年１月以降、社会保障・税・災害対策の行政手続きで必要となります。 ・住民票を有する中長期在留者や特別永住者等の外国籍の方にも同様に指定・通知されます。 ・平成２７年１０月時点での、住民票の住所を管轄する市区町村から通知されます。通知カードをまだ受領して いない場合は、入職までに必ず受領をおこなってください。 ＜利用目的＞ １．給与所得・退職所得の源泉徴収票作成事務 ２．報酬・料金等の支払調書作成事務 ３．雇用保険申請・届出 事務 ４．財産形成貯蓄（年金・住宅）各種申告等事務 ５．国家公務員共済組合関係届出事務 ６．健康保険・ 厚生年金保険届出事務 ７．国民年金第３号被保険者の届出事務 ・【確認書類】を当日配布する個人別の「提出用封筒」に入れて提出していただきます。 ・「平成３１年分 給与所得者の扶養控除等（異動）申告書」にはマイナンバーを記入しないでください。【確認書類】 マイナンバー（個人番号）の確認をおこないますので、以下の①、②
のいずれかをＡ４サイズ用紙にコピーして提出してください。
②マイナンバーカード（両面） ① 通知カード（表面） 新規採用・２年目研修医【年金手帳 見本】
[７－１]
※①・②いずれかのページをＡ４サイズ用紙にコピーして提出してください。①
②
・基礎年金番号がはっきり表示されるようにコピーしてください。
・年金手帳が無い方は基礎年金番号を証明できる書類のコピーを提出してください。
（日本年金機構等から送られてきた文書で基礎年金番号が記載されているものなど）
【雇用保険被保険者証 見本】
[８]
※Ａ４サイズ用紙にコピーして提出してください。雇用保険は週２０ｈ以上勤務する場合に加入が義務付けられている保険になります。
加入手続きの際に前職の雇用保険被保険者証の写しが必要になりますので提出をお願いします。
前職から渡されていない場合は前職の担当係に問い合わせてください。
（※雇用保険被保険者証がどうしても無い場合は「被保険者番号」を前職に確認の上、メモ書きで
結構ですので提出をお願いします。）
☆以前に加入したことが無い方については新規で加入しますので提出は不要です。
31 年 4 月 31 年 4 月 ☑ □ ☑ □ □ □ □ □ □ □ □ 31 年 ４ 月 1 日 □ 31 年 ４ 月 1 日 １ から（ まで １ から（ まで ２ から（ まで ２ から（ まで ３ から（ まで ３ から（ まで ４ から（ まで ４ から（ まで ５ から（ まで ５ から（ まで ６ から（ まで ６ から（ まで ７ から（ まで ７ から（ まで ８ から（ まで ８ から（ まで ９ から（ まで ９ から（ まで から（ まで から（ まで □ □ □ □ 平成 年 月 日 平成 年 月 平成 年 月 日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 １ から（ 経由） まで １ から（ 経由） まで ２ から（ 経由） まで ２ から（ 経由） まで 区 間 備 考 住 居 住 居 ※ 現住居への入居年月日 日 新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等 新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等 順 路 通勤方法の別 区 間 備 考 順 路 通勤方法の別 ※ 異動等の直前の住居 ※ 現住居への入居年月日 日 ※ 異動等の直前の住居 ※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日 ※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日 １ 異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 １ 異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ２ 単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ２ 単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。 ５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。 【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】 【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】 ２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 ２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 ３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 ３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 ４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。 ４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。 記入上の注意 記入上の注意 １．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。 １．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 徒歩 本郷三丁目 経由） 東大病院 経由） 池袋 経由） 本郷三丁目 定期券 定期券 経由） 東京メトロ丸ノ内線 西武池袋線 大泉学園 経由） 池袋 経由） 住 居 経由） 大泉学園 乗 車 券 等 の 種 類 備考 自転車 住 居 経由） 東大病院 徒歩 ） 平成 順 路 通勤方法の別 区 間 乗 車 券 等 の 種 類 備考 順 路 通勤方法の別 区 間 その他 （ ） 平成 その他 （ 住居の変更 住居の変更 通勤経路または方法の変更 通勤経路または方法の変更 運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ） 運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ） 通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。 通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。 届出の理由（該当する□にレ印を付する。） 届出の理由（該当する□にレ印を付する。） 新 規 （ 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合） 新 規 （ 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合） 住 居 文京区本郷３－３４－○○ 住 居 練馬区東大泉５－６７－○ 職 名 臨床研修医 氏 名 東大 太郎 赤門 三四郎 印 別紙様式３－１ 記入例１（自転車） 別紙様式３－１ 記入例２（電車） 通 勤 届 通 勤 届 認定責任者 殿 平成 日提出 認定責任者 殿 平成 日提出 印 職 名 臨床研修医 氏 名 ※自宅～東大病院までの地図を 裏面に記入して下さい。 ※自宅～最寄の駅までの地図を裏面に記入して下さい。 ◎平成31年4月15日（月）までに、全員必ずご提出下さい。 提出先：総務課労務管理担当 交通機関等利用者（自転車も含む。通勤距離が片道２km未満の場合は除く）に対し、通勤手当が支給されます。手続き が遅れると、手当て支給開始も遅れます。遡っての支給は出来ません。支給要件に該当しない場合でも、必ず提出してくだ さい。 ◎転居の際は必ず１５日以内に手続きを行ってください。 （遅れると、手当の支給開始も遅れます。遡っての支給は出来ません。また、手続きが漏れていると、後々手当 の返納手続きが発生してしまう場合もあります。） ◎宿舎の入退去手続きを行う場合は、必ず労務管理担当で通勤手当の変更手続きも行っ
31 年 4 月 31 年 4 月 ☑ □ ☑ □ □ □ □ □ □ □ □ 31 年 ４ 月 1 日 □ 31 年 ４ 月 1 日 １ から（ まで １ から（ まで ２ から（ まで ２ から（ まで ３ から（ まで ３ から（ まで ４ から（ まで ４ から（ まで ５ から（ まで ５ から（ まで ６ から（ まで ６ から（ まで ７ から（ まで ７ から（ まで ８ から（ まで ８ から（ まで ９ から（ まで ９ から（ まで から（ まで から（ まで □ □ □ □ 平成 年 月 日 平成 年 月 平成 年 月 日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 １ から（ 経由） まで １ から（ 経由） まで ２ から（ 経由） まで ２ から（ 経由） まで ３ から（ 経由） まで ３ から（ 経由） まで ４ から（ 経由） まで ４ から（ 経由） まで 区 間 備 考 住 居 住 居 ※ 現住居への入居年月日 日 新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等 新幹線鉄道等利用利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路および方法等 順 路 通勤方法の別 区 間 備 考 順 路 通勤方法の別 ※ 異動等の直前の住居 ※ 現住居への入居年月日 日 ※ 異動等の直前の住居 ※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日 ※ 現勤務箇所への異動発令年月日 ※ 異動等前の住居への入居年月日 日 １ 異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 １ 異動または人事交流による採用等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ２ 単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ２ 単身赴任手当を受給していた教職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった教職員 ５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。 ５．運賃の改定がある場合は、運賃改定のあった経路のみを記入のうえ、備考欄に「運賃改定」と記入する。 【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】 【新幹線鉄道等を利用する教職員（下記１または２に該当する教職員に限る）】 ２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 ２．「乗車券等の種類」欄には、（連絡）定期券（６箇月等）、１１枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 ３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 ３．往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 ４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。 ４．通勤の実情の一部に変更がある場合、変更しない路線の備考欄に「変更なし」と記入する。 記入上の注意 記入上の注意 １．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。 １．「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に伴い徒歩、自動車、〇〇線、〇〇新幹線等の別を記入する。 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 経由） 都営バス 上野駅前 経由） 東大病院前 ICカード 経由） JR常磐線 取手 経由） 上野 定期券 経由） 関東鉄道バス 取手中央タウン 経由） 取手 ICカード 住 居 経由） 東大病院 乗 車 券 等 の 種 類 備考 徒歩 住 居 経由） 取手中央タウン 徒歩 ） 平成 順 路 通勤方法の別 区 間 乗 車 券 等 の 種 類 備考 順 路 通勤方法の別 区 間 その他 （ ） 平成 その他 （ 住居の変更 住居の変更 通勤経路または方法の変更 通勤経路または方法の変更 運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ） 運賃等の負担額の変更 （ 届 出 の 理 由 が 生 じ た 日 ） 通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。 通勤手当に関して次のとおり通勤の実情を届け出ます。 届出の理由（該当する□にレ印を付する。） 届出の理由（該当する□にレ印を付する。） 新 規 （ 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合） 新 規 （ 異動等に伴う通勤経路または方法の変更の場合） 住 居 茨城県取手市西１－８－○ 住 居 文京区本郷７－３－１ 東大病院看護職員宿舎 号棟 号室 職 名 臨床研修医 氏 名 池之端 弥生 東大 太郎 印 別紙様式３－１ 記入例３（バス＋電車） 別紙様式３－１ 記入例４（徒歩（宿舎）） 通 勤 届 通 勤 届 認定責任者 殿 平成 日提出 認定責任者 殿 平成 日提出 印 職 名 臨床研修医 氏 名 ※自宅～最寄のバス停までの地図を 裏面に記入して下さい。 ※地図の記入は不要です。
免 許 番 号
麻薬施用者免許申請書
当該業務所の施用者数 は、この申請を含めて a,１人 b,２人以上 麻薬管理者は a,いる b,いない 麻薬業務所 所 在 地 〒113-8655 東京都 文京 区 本郷7-3-1 市 名 称 国立大学法人 ℡ ０３(３８１５)５４１１ 東京大学医学部附属病院 内線（ ） 従として診療 に 従 事 す る 麻薬診療施設 （ 上記以外で 麻薬を施用する 東京都内の病院 又は診療所） (1) 所在地 東京都 名 称 ℡ ( ) (2) 所在地 東京都 名 称 ℡ ( ) 医師、歯科医師、 獣医師免許の番号 医師、歯科医師、獣医師 第 ○○○○○○号 医師、歯科医師、 獣医師免許の年月日 ○○年 ○○月○○日 申 請 者 の 欠 格 条 項 (1) 法第51条第１項の規定により免許を取り消されたこと。 なし (2) 罰金以上の刑に処せられたこと。 なし (3) 医事又は薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。 なし (4) 後見開始の審判を受けていること。 なし 備 考上記のとおり、免許を受けたいので申請します。
平成××年 ××月 ××日 住所 東京 文京区本郷7-3-1 東大職員宿舎○号棟○○○号室 捨 印 郡 該 当 し な い 場 合 は 「 な し 」 と 、 該 当 す る 場 合 は 裏 面 「 注 意 事 項 」 ４ の と お り 記 載 し て く だ さ い 。 該 当 す る 事 項 に ○ を つ け て く だ さ い 。 昭和 平成 都道 府県 日付は記入しない 申請者の住所・氏名 を記入の上、押印し 必ずすべて記入して下さい。↑ 捨印を押してください。東
大
両面印刷
して下さい。
注意事項 [麻薬施用者免許申請用] １ 麻薬業務所の所在地・名称、申請者の住所・氏名は該当する文字を○で囲み、いずれも省略せ ず、正式な名称及び文字を記載してください。 ２ 免許の資格及び番号の欄は、該当する資格を○で囲み、その番号と免許年月日を記載してくだ さい。新規に申請書を提出する場合は、医師、歯科医師又は獣医師免許証の写し（裏書のある免 許証は裏面の写しも必要です。）を持参してください。※ ３ 今回申請した病院、診療所等において、申請者以外に麻薬施用者免許を受けている方がいない 場合は、医療法・獣医療法に基づく開設届の控をお持ちください。※ ※ 上記 2、3 の書類は、現免許の有効期間中に、翌年からの免許の申請(継続申請)をするときには不要 ４ 申請者の欠格条項の各欄には、当該事実がない場合は「なし」と記載し、当該事実がある場合 は、（１）欄：その理由及び取消年月日、（２）欄：その罪・刑・刑の確定年月日及びその執行を終わ り、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日、（３）欄：その違反の事実及び年月日、 （４）欄：ある と、それぞれ記載してください。 ５ 診断書の有効期間は、診断日を含めて１か月間です。 ６ 申請手数料 ￥4,600（平成 26 年 4 月 1 日現在） ７ 免許の有効期間は、免許を受けた日からその翌年の 12 月 31 日までです。引き続き免許を希望 される場合は、再度申請が必要です。 ８ ２人以上の麻薬施用者（従として診療に従事する麻薬診療施設で診療に従事する者を含みます。） が診療に従事する麻薬診療施設の開設者には、麻薬及び向精神薬取締法（昭和 28 年法律第 14 号） 第 33 条第 1 項により、麻薬管理者を１人置くことが義務付けられています。 該当する場合は、別途「麻薬管理者免許」の申請をしてください。 ９ 申請は窓口のみで受け付けており、郵送では取り扱っておりません。なお、免許証の交付につ いては郵送が可能です。御希望の場合は角型２号の封筒に宛先を記載し、送付枚数に応じた切手 （5 枚以下：430 円、6～15 枚：450 円、16 枚以上：510 円）を貼り、申請時にお持ちください。
