第10回九州小児不整脈研究会 日 時1996年11月2日〜3日

日本小児循環器学会雑誌 13巻／号 101〜103頁（1997年）

第10回九州小児不整脈研究会 日 時1996年11月2日〜3日

場所グリーンピア（福岡県黒木村）

代表世話人 田崎  考（佐賀医科大学小児科）

助言者新村一一郎先生（横浜市）

 1．特別講演（座長 田崎  考）

 ボルター心電図と不整脈

    九州大学医学部名誉教授・高木病院       矢永 尚士先生  心電図は，中枢神経一代謝・内分泌一心臓・血管・

肺・腎など生体内部と，環境刺激や日常生活行動の総 和である．すなわち，環境変化に対して内部環境の恒 常性を保つためのhomeostasis機構と，この恒常性を 保ちながら一定の周期1生をもって繰り返す生体リズム があり，この両機構が相まって環境へのスムーズな適 応が可能になる．最近では，循環器分野でも心事故の 好発時間帯・口内変動・日内リズムなど自律神経の関 与に関心がもたれてきた．この時間生物学的研究の歴 史をふりかえって，心拍変動性をR−R間隔非スペクト ル（時系列）解析としてRR50を提出した経緯をのべ た．また，スペクトル解析において低周波成分が交感 神経活動を反映し，とくにL／F比は一層強く表現し，

心不全・高血圧・心筋梗塞さらに突然死などにそれら の上昇がみられることが知られてきた．米国のスタ ディーでβプロッカーの有用性が報告されているこ ととあわせ興味あることである．そして，長年の臨床 経過から，個々の症例を大事にすることと自然歴観察 の重要性を強調したい．たとえば，かつて深夜2時に 急死した特発性心室細動（Brugada type）を経験した が，残された約1カ月前のホルター心電図テープを再 検討し，この現象が確認された．ホルター心電図によ るリスク評価が広く臨床に応用されることを期待す

る．

 II．症例検討一1

 （座長 九州厚生年金病院小児科 城尾 邦隆）

 1．心房粗動と洞不全を合併した幼児例     福岡大学医学部小児科    橋本 淳一  5歳女児．発熱と頻拍を主訴に受診．心電図で右脚

別刷請求先：（〒806）北九州市八幡西区岸浦2 1      −1

     九州厚生年金病院小児科  城尾 邦隆

ブロック・右軸偏位（稀少型）の頻拍（250／分）を認 めたため，特発性心室頻拍をうたがいVerapami1静注 を行ったところ心拍数は130／分となり心房粗動（AF）

が顕在化した．Procainamide， disopyramideの静注を

行ったがAFは停止しなかったためdigoxinにてHR

徐脈による心不全徴候を認めたため一時ペースメー カーを挿入し，心不全は改善した．約3週間経過観察 したが，自己脈のみでは徐脈による心不全が再度出現 したため，27病日永久ペースメーカー（VVI）植込み を行った．その後，AFに対してdisopyramideの内服 を試みたが無効で，aprindineに変更し改善した．原因 として心筋炎を考えたが，酵素学的・ウイルス学的に は否定的であった．なお，頻拍発作時にATPを試みる のも診断上有用であったと考える．

 2．心臓ペースメーカー治療中に合併症を経験した 4症例

    九州厚生年金病院小児科   渡邊まみ江  最近のペースメーカーの技術革新はめざましいもの があるが，反面，管理も難しくなっている．われわれ は過去10年間に，心臓ペースメーカー治療中の20例の うち4例に比較的重大な合併症を経験した．症例1；

6歳CAVB． P／O TOF．特に問題なく経過中，学校 給食中に突然死した．リード破損が原因と考えられた が詳細は不明．症例2；10歳CAVB． P／O Common Ventricle（SV Type C）． Adams−Stokes syndrome と思われる症状で来院したが，安静時心電図・ホルター 心電図ではPM不全なし． Generator故障が否定でき ず交換を余儀なくされたが，本体には異常は認められ なかった．緊急モードへの変更歴があり調査したとこ ろ通学路上での電磁障害が疑われた．症例3；8歳 CAVB． P／O VSD．初回植込み2カ月後にペースメー カーポケット感染合併．8歳時の定期検診で，VOO

モードの心電図が記録されPMのSensing不全とさ

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回路に故障が確認された．症例4；4歳Congenital CAVB．発熱のため外来受診したと，心電図上Pacing を認めず．原因はリードの断線であった．それぞれが ペースメーカー治療を管理していく上で重要な症例と 思われたので報告した．

 3．長距離走中に胸痛を訴える2：1房室ブロック     山口日赤病院小児科     大淵 典子  15歳男子．1歳時に川崎病に罹患したが，心臓カテー

テル検査で冠動脈病変は認めていない．中学生のとき から長距離走を得意とし，高校では駅伝部に入部した．

しかし，走行中のズキッとする胸痛と頭のふらつきに 不安をおぼえて受診した．安静時心電図でWondering pacemakerの所見．トレッドミル運動負荷検査で運動

中止直後に1拍分の洞停止に続く2拍の異所性Pに

よる補充収縮を認め，迷走神経の緊張充進が疑われた．

ホルター心電図では，走行中に急に約10秒間の2：1 房室ブロックを生じており，心拍数の半減にともなう 循環動態の変化が胸痛の原因と思われた．今後，運動 を制限する方向で指導し，起立負荷や薬物を使用して 運動負荷・ホルター心電図をくりかえし検討する必要 があると考えられた．

 4．無症状の高度房室ブロック

     産業医科大学小児科    神代万壽美  16歳男子．症状なく，13歳からバスケット部で活躍

中．11歳の心臓検診でPR延長0．48secのため初診．13 歳で2度房室ブロック（1型），15歳からさらに高度の 房室ブロック（3：1ブロックまたは問歌性完全房室

ブロック）の混在をみるようになり，夜間の心拍数は 平均35／分前後である．胸部レ線や心エコーに異常な し．Treadmill運動負荷（Bruce 16分）心拍数166／分 でPR O．14secと短縮し1：1伝導になる，また，運動 負荷時，多源性と思われる心室性期外収縮をみたこと もあったが，その後再現性なし．成因として迷走神経 緊張充進などの神経ホルモン的影響，刺激伝導系の器 質的変化など考えられ，atropineなどの薬物負荷や電 気生理学的検査も必要と思われるが，必ずしも予後の 指標にはならないという報告もあり，慎重な経過観察 が必要である．

 5．顔面浸水負荷心電図でnon−sustained VTを誘 発した学童例

    鹿児島生協病院小児科    西畠  信

 小学校1年の学校心臓検診で心室性期外収縮

（PVC）を指摘された7歳男児．単源性単発性のPVC が1分間に8回以上出現するために，Treadmill運動

日小循誌 13（1），1997 負荷心電図と顔面浸水負荷心電図検査を施行した．運 動負荷ではPVCは出現しなかったが，20℃顔面浸水

を行ったところ，VT rate 100〜HObpmで30連発の non−sustained VTを誘発した．これまでのヒ【常生活で は意識消失・動悸などの症状をまったく認めていない ため，学校の水泳中の潜水のみを禁止して経過観察中 である．無症状の顔面浸水負荷で誘発されたPVCの 管理を論じた．

 症例検討一2

 （座長 九州大学医学部小児科 福重淳一郎）

 6．無症状のPSVTをどこまで管理すべきか     大分医科大学小児科     山田 克彦  9歳男児．生来健康．小学1年の検診で脈不整を指 摘され来院した．安静時心電図に異常なく，胸部レ線 で心胸廓比0．41，心エコー検査でも基質的疾患は否定 された．しかし，トレッドミル運動負荷（Bruce法）

により容易に発作性上室性頻拍が誘発された．ステー ジ1までは非持続性，ステージ2以上では持続性．頻 拍時の心拍数は洞調律の1．3〜1．6倍で毎分150〜238と なり，中止後1分で自然に洞調律に復帰した．この間，

動悸や疲労は訴えなかった．各QRSにはP波が先行 し，その電気軸から左房高位に起源があると推定され た．Disopyramide内服中も同様に誘発されたが， Pro−

pranolol内服中にはステージ4まで頻拍がみられず 有効と判定された．ホルター心電図では，PAT with

Block（2：1）や発作の始まりに変行伝導による

 7．胎児腹水・胎児頻拍から観察しているAcceler・

ated Junctional（Idioventricular）Rhythmの6歳 児例

    鹿児島生協病院小児科    西畠  信

 胎児期から観察しているAccelerated

Idioventricular Rhythmの6歳児例．症例は，妊娠25 週の胎児期に腹水貯留と頻拍（220／分）により気づか れた．digoxin， verapalnilの母体投与は無効だった．

胎児エコーで接合部性頻拍（JET）もしくは心室頻拍

（VT）と診断して経過観察したが，胎児水腫への進行 はみられず35週まで待機し帝王切開で娩出した．出生 直後に腹水400mlの穿刺排液を行ったが，それ以降は 特に治療を要さずに成長した．心電図は，出生時には 150〜190／分のJETと左軸偏位をともなう洞調律が混

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平成9年1月1日 ^{103−（103）}

在していたが，現在は，1）LAD， LBBB patternの QRSで逆行性PをともなうIdioventricular Rhythm

を基本調律とし，2）LAD， RBBBpatternの洞調律が やや頻拍時にみられ，3）LAD， RBBB patternのQRS に逆行性PをともなうIdioventricular Rhythmが運 動後などに混在し，時にPVCがみられるが， Wide QRS Tachycardiaの発f乍などの症状は認めていな い．しかし，多彩な不整脈は広範な伝導系障害による

と考えられ，慎重な経過観察が必要である．

 症例検討一3

 （座長 鹿児島生協病院小児科 西畠  信）

 8．マイコプラズマ肺炎を契機に気づかれた難治性

VTの1例

    九州大学医学部小児科    肘井 孝之  16歳男児．13歳時，マイコプラズマ肺炎で入院中 non−sustained VTに気づかれる．症状はなし． mex iletine・βプロッカー（propranolol）・disopyramide・

verapamilおよびこれらの併用はいずれも有効とはい えず，運動制限のみ無投薬で経過観察であった．14歳 時，散歩中に失神あり．propranololを増量して再開

（110mg／day）しある程度有効であったが，副作用（鼻 閉）のため中止．aprindine・fiecainideを使用してい たが，次第にVTは増悪し持続性となった．次の手段

として，β・プロッカーでも臓器選択性のある

論された．しかしなお，不変もしくは増悪のある場合，

alniodaroneの使用やカテーテルアブレーションも考 慮される．

 9．深夜の痙攣で発症したQT延長症候群の1例     九州厚生年金病院小児科   仮屋園秀彦  17歳女性．小学1年の心臓検診でQT延長を指摘さ れ経過観察としていたが，小学4年以来来院していな かった．高校1年の心電図検診では異常を指摘されな かった（心拍数75以上でQT時間が無視される判定基 準）．本年7月深夜3時ごろ，数10秒の身体硬直があっ たが意識は保たれていた．10月13日やはり深夜3時に 数分間の意識消失と痙攣が出現したので急患として受 診し，入院した．この時，不整脈はなく，意識は鮮明 で麻痺など残していなかった．いずれの発作も直前に 覚醒し気分不良であったという．入院時の心電図で QTc時間は0．526秒と著明に延長し， QT dispersion も認めた．家族歴で失神や突然死はないが，母親の心 電図に同様のQT延長をみとめたので， Romano−

Ward症候群と診断した．なお，発作が深夜・安静時と 非典型的なのでJackmanのいうPause dependent型

との鑑別が必要と考え，Isoproterenol負荷試験を行い 心拍上昇とともにT波の変形とQTcの延長を，さら にこれらの変化がβプロッカー（propranolol）により 抑制されることを確認した．現在，propranolol 90mg／

日の内服中で，再発作はない．

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