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第３号様式
平成 年 月 日
東京都北区長 殿
申請者 住所
氏名 印
電話 （ )
平成 年 月 日付で助成金交付決定を受けた生垣の造成が完了しましたので、下記のとおり
報告します。
記
１．助成の対象 (1) 生垣の設置 m (2) ブロック塀等の撤去 m
２．助 成 金 額 金 円
３．同算出基礎
４．生垣造成の実績
(1) 総経費 金 円 内訳
(2) 実施場所 北区 丁目 番 号
(3) 実施期間 平成 年 月 日∼ 平成 年 月 日
(4) ・造成費及びﾌﾞﾛｯｸ塀等撤去領収書の写し
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