債 権 者 登 録 申 請 書
白 石 市 長 殿
平成 年 月 日
下記のとおり申請します。 申 請 者
なお、下記記載内容を変更しない限り、毎年度引き続き下記の内容のとおり支払いください。 住 所 また、記載内容に変更が生じた場合には、速やかに変更申請書を提出します。
検 索 用 カ ナ
法 人 名
支 店 名 金 融 機 関 名
氏 名
金 融 機 関 番 号
所 在 地 区 分 （ １：市内 ２：市外 ３：県外 空白：不要 ） 預 金 種 別 （ １：普通預金 ２：当座預金 ３：その他 ）
郵 便 番 号 口 座 番 号
市 区 町 村
丁 目 番 地
方 書
電 話 番 号
口 座 種 別 （ ２：資金前渡用 ５：工事前払金用 ）
（ １：職員 ２：擬制相手方 ３：振替科目 ４：課特定 空白：不特定 ）
（ １：可能 ２：不可能 ） 金 融 機 関 名
金 融 機 関 番 号
預 金 種 別 （ １：普通預金 ２：当座預金 ３：その他 ）
口 座 番 号
※ には記入しないでください。
※ 口 座 名 義 人 の み カ タ カ ナ で 記 入 し て く だ さ い 。 １：新規
２：変更 ３：廃止 処
理 区 分
変更・廃止理由
都 道 府 県
ＦＡＸ番号
相手方番号 種別 相手方状態区分
１：支払保留 ２：指名停止 ３：廃止
相手方特定区分
資金前渡可能区分 住
所 名 称
個別番号 会
計 課 受 付 印 担
当 課 受 付 印
申請日
社判・代表者印又は個人印
法 人 名
代表者名 又は個人
銀 行 本 店 本 所
金 庫 支 店 支 所
農 協 出張所
( カ タ カ ナ ) 口 座 名 義 人
銀 行 本 店 本 所
金 庫 支 店 支 所
農 協 出張所
