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案内
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（
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案
内
_中
国
5
県
版（
H4
）
MAZ-5
TEL.
0570-057091
※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。
また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。
健康診断事務委託先／（株）イーウェル
上記番号がご利用いただけない場合は
［050-3850-5750］をご利用ください。
〈受付時間〉
9：30～17：30
〈休業日〉
日曜・祝日・12/29～1/4
（株）イーウェル 健康サポートセンター
〈お問合せ先〉
あ
な
た
の
健
康
は
、
家
族
の
幸
せ
で
す
。
2018
年度
健康診断
の
ご案内
マツダ健康保険組合
予 約 期 間
本紙到着後
～ 2019年
1
月
15
日
受 診 期 間
2018年
4
月
16
日～2019年
1
月
31
日
3年ぶりの受診ですね。
健康診断は「毎年」が基本、
必ず受けましょう！
ついめんどうで…。
わかりました。
毎年受診します！
検査
項目
4
ページ
受診まで
の流れ
5～6
ページ
健診
概要
3
ページ
目 次
よくあ る
お問合せ
8
ページ
個人情報の
お取り扱い
について
7
ページ
健診機関
リスト
9
ページ～
受診券
発行
依頼書
17
ページ～
広 島
10
ページ～
岡 山
12
ページ～
山 口
13
ページ～
島 根
14
ページ～
鳥 取
15
ページ～
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案
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04
注意事項
予約期間
本紙到着後
～2019
年
1
月
15
日
受診期間
2018
年
4
月
16
日～
2019
年
1
月
31
日
●
胃部内視鏡検査に変更した場合、胃部X線検査との差額は
自己負担
となります。
（差額料金は健診機関にお問合せください。）
●
マンモグラフィ・乳房エコー検査は
どちらか一方を受診してください。
両方の受診を選択する場合、乳房エコー検査の検査費用は
全額自己負担
となります。
●
上記のオプション検査以外を受診される場合は、
全額自己負担
となります。
なお、
（株）イーウェルから発行される「受診券（スマートフォンの場合は
完了メール）」に自己負担額が記載されます。
（ただし、上記のオプション検査以外の自己負担額は記載されません。）
●
年度途中に任意継続に変わった方は、本紙1ページの「集合契約による特定健診（オプション
検査なし）」のみ受診可能です。
注意事項
受診対象者
健診コース
健診概要
受診日当日まで継続して健康保険組合に加入していること（任意継続をのぞく）
1979（昭和54）年3月31日以前に生まれた方
2018年4月1日現在、健康保険組合に加入している被扶養者（家族）
次の全てに該当する方です。
上記金額は健診機関により異なりますので、申込時に必ず料金をご確認ください。
健診コース
オプション検査(両コース共通)
自己負担額
イーウェル一般健診Ａ１コース
（6,000円～33,500円）
イーウェル特定健診コース
（3,240円～14,860円）
健診総額のうち
2万円を超える額
・子宮頸部細胞診検査
（1,457円～13,500円）
・マンモグラフィ
（2,000円～13,830円）
・乳房エコー検査
（1,944円～10,800円）
・胃部Ｘ線検査
（2,100円～20,363円）
上記は税込金額になっております。
●
上記期間以外での「予約」
「受診」はできません。
●
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診できません。
万一受診された場合、
健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用
を負担していただきます。
検査
項目
『●』…必須の検査項目
『医師の指示による』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目
※健診機関の実施内容に基づきます。
※胃部内視鏡検査に変更した場合、胃部X線検査との差額は自己負担となります。
（差額料金は健診機関にお問合せください。）
※マンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方のみ補助対象です。
ご本人または健診機関都合により両方を受診される場合は、乳房エコー検査は全額自己負担となります。
『○』…選択可能項目
健診コース
オプション検査
※検査項目の詳細は健診機関によって異なる場合がございます。
検査項目
受診前に
しっかり
確認！
健診
概要
検査項目／健診コース名称 イーウェル特定健診コース イーウェル一般健診A1コース
診
察
問 診 問診票（特定健診必須４項目含む） ● ●
理学所見
既往歴 ● ●
自覚症状 ● ●
他覚症状 ● ●
身体測定等
身 長 ● ●
体 重 ● ●
ＢＭＩ ● ●
腹 囲 ● ●
血 圧 ● ●
視 力 ●
胸部検査 胸部Ｘ線検査（直接） ●
喀痰検査 医師の指示による
聴 力 オージオメーター（１０００/ ４０００） ●
尿検査
尿糖（ＵＳ） ● ●
尿蛋白 ● ●
尿潜血 ●
ウロビリノーゲン ●
血
液
検
査
血液一般
赤血球（ＲＢＣ） 医師の指示による ●
血色素（Ｈｂ） 医師の指示による ●
ヘマトクリット（Ｈｔ） 医師の指示による ●
血小板数（ＰＬＴ/ＰＬ） ●
赤血球色素量（ＭＣＨ） ●
赤血球色素濃度（ＭＣＨＣ） ●
赤血球容積（ＭＣＶ） ●
白血球（ＷＢＣ） ●
生化学検査
脂 質
総コレステロール（Ｔ-Ｃｈｏ） ●
中性脂肪（ＴＧ） ● ●
ＨＤＬ-ｃｈｏ ● ●
ＬＤＬ-ｃｈｏ ● ●
肝機能
ＧＯＴ（ＡＳＴ） ● ●
ＧＰＴ（ＡＬＴ） ● ●
γ-ＧＴＰ（ＧＧＴ） ● ●
腎機能
尿酸（ＵＡ） ●
尿素窒素（ＢＵＮ） ●
血清クレアチ二ン（ＣＲＥ） 医師の指示による ●
血 糖 空腹時血糖（ＢＳ）
どちらか一つ以上の実施※● ●
グリコヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ） ●
心電図検査 １２誘導 医師の指示による ●
眼検査 眼底検査（片眼以上） 医師の指示による 医師の指示による
便潜血検査 ２回法 ●
検査項目／健診コース名称 イーウェル特定健診コース イーウェル一般健診Ａ１コース
婦人科
子宮頸部細胞診検査 ○ ○
マンモグラフィ ○
どちらか一方 どちらか一方○
乳房エコー検査
消化器 胃部Ｘ線検査（直接） ○ ○
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04
注意事項
予約期間
本紙到着後
～2019
年
1
月
15
日
受診期間
2018
年
4
月
16
日～
2019
年
1
月
31
日
●
胃部内視鏡検査に変更した場合、胃部X線検査との差額は
自己負担
となります。
（差額料金は健診機関にお問合せください。）
●
マンモグラフィ・乳房エコー検査は
どちらか一方を受診してください。
両方の受診を選択する場合、乳房エコー検査の検査費用は
全額自己負担
となります。
●
上記のオプション検査以外を受診される場合は、
全額自己負担
となります。
なお、
（株）イーウェルから発行される「受診券（スマートフォンの場合は
完了メール）」に自己負担額が記載されます。
（ただし、上記のオプション検査以外の自己負担額は記載されません。）
●
年度途中に任意継続に変わった方は、本紙1ページの「集合契約による特定健診（オプション
検査なし）」のみ受診可能です。
注意事項
受診対象者
健診コース
健診概要
受診日当日まで継続して健康保険組合に加入していること（任意継続をのぞく）
1979（昭和54）年3月31日以前に生まれた方
2018年4月1日現在、健康保険組合に加入している被扶養者（家族）
次の全てに該当する方です。
上記金額は健診機関により異なりますので、申込時に必ず料金をご確認ください。
健診コース
オプション検査(両コース共通)
自己負担額
イーウェル一般健診Ａ１コース
（6,000円～33,500円）
イーウェル特定健診コース
（3,240円～14,860円）
健診総額のうち
2万円を超える額
・子宮頸部細胞診検査
（1,457円～13,500円）
・マンモグラフィ
（2,000円～13,830円）
・乳房エコー検査
（1,944円～10,800円）
・胃部Ｘ線検査
（2,100円～20,363円）
上記は税込金額になっております。
●
上記期間以外での「予約」
「受診」はできません。
●
受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診できません。
万一受診された場合、
健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用
を負担していただきます。
検査
項目
『●』…必須の検査項目
『医師の指示による』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目
※健診機関の実施内容に基づきます。
※胃部内視鏡検査に変更した場合、胃部X線検査との差額は自己負担となります。
（差額料金は健診機関にお問合せください。）
※マンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方のみ補助対象です。
ご本人または健診機関都合により両方を受診される場合は、乳房エコー検査は全額自己負担となります。
『○』…選択可能項目
健診コース
オプション検査
※検査項目の詳細は健診機関によって異なる場合がございます。
検査項目
受診前に
しっかり
確認！
健診
概要
検査項目／健診コース名称 イーウェル特定健診コース イーウェル一般健診A1コース
診
察
問 診 問診票（特定健診必須４項目含む） ● ●
理学所見
既往歴 ● ●
自覚症状 ● ●
他覚症状 ● ●
身体測定等
身 長 ● ●
体 重 ● ●
ＢＭＩ ● ●
腹 囲 ● ●
血 圧 ● ●
視 力 ●
胸部検査 胸部Ｘ線検査（直接） ●
喀痰検査 医師の指示による
聴 力 オージオメーター（１０００/ ４０００） ●
尿検査
尿糖（ＵＳ） ● ●
尿蛋白 ● ●
尿潜血 ●
ウロビリノーゲン ●
血
液
検
査
血液一般
赤血球（ＲＢＣ） 医師の指示による ●
血色素（Ｈｂ） 医師の指示による ●
ヘマトクリット（Ｈｔ） 医師の指示による ●
血小板数（ＰＬＴ/ＰＬ） ●
赤血球色素量（ＭＣＨ） ●
赤血球色素濃度（ＭＣＨＣ） ●
赤血球容積（ＭＣＶ） ●
白血球（ＷＢＣ） ●
生化学検査
脂 質
総コレステロール（Ｔ-Ｃｈｏ） ●
中性脂肪（ＴＧ） ● ●
ＨＤＬ-ｃｈｏ ● ●
ＬＤＬ-ｃｈｏ ● ●
肝機能
ＧＯＴ（ＡＳＴ） ● ●
ＧＰＴ（ＡＬＴ） ● ●
γ-ＧＴＰ（ＧＧＴ） ● ●
腎機能
尿酸（ＵＡ） ●
尿素窒素（ＢＵＮ） ●
血清クレアチ二ン（ＣＲＥ） 医師の指示による ●
血 糖 空腹時血糖（ＢＳ）
どちらか一つ以上の実施※● ●
グリコヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ） ●
心電図検査 １２誘導 医師の指示による ●
眼検査 眼底検査（片眼以上） 医師の指示による 医師の指示による
便潜血検査 ２回法 ●
検査項目／健診コース名称 イーウェル特定健診コース イーウェル一般健診Ａ１コース
婦人科
子宮頸部細胞診検査 ○ ○
マンモグラフィ ○
どちらか一方 どちらか一方○
乳房エコー検査
消化器 胃部Ｘ線検査（直接） ○ ○
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5
）
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06
kenkobox
●
KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、
初回登録を行ってください。
※昨年度までに初回登録がお済みの方は、初回登録不要です。
※お手元に健康保険証をご用意ください。
※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。
●
KENKOBOXにログインし、
「健診の申込/受診券発行」ボタンを押して
申込ページへ遷移した後、受診を希望する健診機関を選んでください。
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
●
予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。
□ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査
□ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先
●
健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□ 受診券 □ 自己負担金
（窓口支払が発生する場合）
□ 健康保険証 □ 検体容器等
（健診機関から届いた場合）
●
健診結果は、健診機関から届きます。
●
KENKOBOXにログインし、手続きを行ってください。
■パソコンの場合
手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」
が届きます。KENKOBOXに ログインし、受診券ファイルを
印刷してください。
■スマートフォンの場合
手続き後、
１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」
が届きます。
※スマートフォンの場合、受診券は発行されません
KENKOBOXにアクセスし『初回登録』を行う
Check!
STEP
1
受診する健診機関を探す
Check!
STEP
2
KENKOBOXで受診券発行を依頼する
Check!
STEP
4
健診機関へ直接電話をし予約する
Check!
STEP
3
健診を受ける
Check!
STEP
5
※電話予約後3日以内に！
スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
●
予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。
□ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査
□ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先
●
健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。
●
本紙の健診機関リストから選んでください。
（希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください。）
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□ 受診券 □ 自己負担金
（窓口支払が発生する場合）
□ 健康保険証 □ 検体容器等
（健診機関から届いた場合）
●
健診結果は、健診機関から届きます。
●
本紙の『受診券発行依頼書』に記入し、
FAXまたは郵送で（株）イーウェルへ送付してください。
※郵送をご利用の場合、同封の返信用封筒をご利用ください。
●
送付後、2週間以内に（株）イーウェルから
FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。
FAX：
0570--057021
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］まで
お送りください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送先
健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、
（株）イーウェルに電話連絡してください。なお（株）イーウェル
へ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
ご 連 絡 先
（株）イーウェル 健康サポートセンター
TEL：
0570--057091
※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。
9：30～17：30
受付時間
休業日
日曜・祝日・12/29～1/4
FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。
※画像はイメージです。
申込から受診までの流れ
パソコン・スマートフォンの場合
スマートフォン用
QRコード
申込から受診までの流れ
FAX・郵送の場合
※画像はイメージです。
受診する健診機関を探す
Check!
STEP
1
健診機関へ直接電話をし予約する
Check!
STEP
2
変更・キャンセルについて（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合）
日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。
（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る
Check!
STEP
3
※電話予約後3日以内に！
健診を受ける
Check!
STEP
4
変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）
健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、
KENKOBOXにログインし、
「申込内容の確認・変
更・キャンセル」より手続きを必ず行ってください。
送るのは受診券発行依頼書のみ
受診まで
の流れ
受診まで
の流れ
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利用
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い
〉
キ
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コ
ピ
ー
し
て
ご
利用
く
だ
さ
い
〉
全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書
【FＡＸ：０５７０-０５７０21】
※数字は右詰めでご記入ください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
（西暦） 年 月 日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性 女性
歳
年齢・性別
午前
（9：30～12：00）
夕方
（15：00～17：30）
午後
（12：00～15：00） いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-【1】ご予約の内容をご記入ください
健診内容
ご予約のコース・
オプションに□を入れてください
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ
7199
マツダ健康保険組合
※お申込の際には本紙の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
■注意事項
031. 子宮頸部細胞診検査
033. 乳房エコー検査
013. イーウェル特定健診コース
014. イーウェル一般健診Ａ１コース
034. 胃部Ｘ線検査
032. マンモグラフィ
受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。
FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。
受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～
健診コース オプション検査
健診機関コード
（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
（セイ） （メイ）
カナ氏名
全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書
【FＡＸ：０５７０-０５７０21】
※数字は右詰めでご記入ください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
（西暦） 年月日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性女性
歳
年齢・性別
午前（9：30～12：00）夕方（15：00～17：30）
午後（12：00～15：00）いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-【1】ご予約の内容をご記入ください
健診内容
ご予約のコース・
オプションに□を入れてください
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ
7199
マツダ健康保険組合
※お申込の際には本紙の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
■注意事項
031. 子宮頸部細胞診検査
033. 乳房エコー検査
013. イーウェル特定健診コース
014. イーウェル一般健診Ａ１コース
034. 胃部Ｘ線検査
032. マンモグラフィ
受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。
FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。
受診予定日時 月日 午前午後 時分～
健診コース オプション検査
健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
（セイ） （メイ）
カナ氏名イーウェル
東京 ○○○区
△△町 1-2-3 XXX マンション 101
ハナコ
○ ○×
○
○
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○ ○
○×
×
××
× × ×××
×
× △ △△
△ △
△
記入例
１
2
3
4
5
閉じる
閉じる
まっすぐ一本
すきまをつくる
角をつくる
すきまをつくる
つきぬける
つきぬけない
角をつくる
枠に触れない
数字等の書き方
本紙の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。
受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合）
受診券発行依頼書の記入例
ご記入時の注意事項
本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、
その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は
できかねますのでご注意ください。
①健診機関コード・受診予定日時
ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時を
ご記入ください。
②健診コース・オプション検査
健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に
チェックしてください。
③保険証記号・番号
お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。
④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別
実際にご受診される方の情報をご記入ください。
⑤住所・電話番号・FAX番号
ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や
健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
≪FAX番号の記入あり≫
ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。
≪FAX番号の記入なし≫
ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。
〈注意〉よくあるお申込間違い
FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。
健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している
必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。
健診機関のコード・名称が異なっている
「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。
受診予定日時が誤っている
健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。
※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません
!
送付前に
もう一度
確認！
受診券
発行
依頼書
2018.03.17（15:50:15）
M
A
Z
_7
19
9
_マ
ツ
ダ
_
案
内（
0
6）
2018.03.17（15:50:15）
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_7
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案
内（
0
5
）
05
06
kenkobox
●
KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、
初回登録を行ってください。
※昨年度までに初回登録がお済みの方は、初回登録不要です。
※お手元に健康保険証をご用意ください。
※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。
●
KENKOBOXにログインし、
「健診の申込/受診券発行」ボタンを押して
申込ページへ遷移した後、受診を希望する健診機関を選んでください。
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
●
予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。
□ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査
□ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先
●
健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□ 受診券 □ 自己負担金
（窓口支払が発生する場合）
□ 健康保険証 □ 検体容器等
（健診機関から届いた場合）
●
健診結果は、健診機関から届きます。
●
KENKOBOXにログインし、手続きを行ってください。
■パソコンの場合
手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」
が届きます。KENKOBOXに ログインし、受診券ファイルを
印刷してください。
■スマートフォンの場合
手続き後、
１週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」
が届きます。
※スマートフォンの場合、受診券は発行されません
KENKOBOXにアクセスし『初回登録』を行う
Check!
STEP
1
受診する健診機関を探す
Check!
STEP
2
KENKOBOXで受診券発行を依頼する
Check!
STEP
4
健診機関へ直接電話をし予約する
Check!
STEP
3
健診を受ける
Check!
STEP
5
※電話予約後3日以内に！
スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください
●
ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。
●
予約の際、以下の内容を必ず伝えてください。
□ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査
□ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先
●
健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、健診機関へご相談ください。
●
本紙の健診機関リストから選んでください。
（希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください。）
●
受診当日、以下のものを持参し、受診してください。
□ 受診券 □ 自己負担金
（窓口支払が発生する場合）
□ 健康保険証 □ 検体容器等
（健診機関から届いた場合）
●
健診結果は、健診機関から届きます。
●
本紙の『受診券発行依頼書』に記入し、
FAXまたは郵送で（株）イーウェルへ送付してください。
※郵送をご利用の場合、同封の返信用封筒をご利用ください。
●
送付後、2週間以内に（株）イーウェルから
FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。
FAX：
0570--057021
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03-5460-5501］まで
お送りください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送先
健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、
（株）イーウェルに電話連絡してください。なお（株）イーウェル
へ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。
ご 連 絡 先
（株）イーウェル 健康サポートセンター
TEL：
0570--057091
※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。
9：30～17：30
受付時間
休業日
日曜・祝日・12/29～1/4
FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。
※画像はイメージです。
申込から受診までの流れ
パソコン・スマートフォンの場合
スマートフォン用
QRコード
申込から受診までの流れ
FAX・郵送の場合
※画像はイメージです。
受診する健診機関を探す
Check!
STEP
1
健診機関へ直接電話をし予約する
Check!
STEP
2
変更・キャンセルについて（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合）
日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。
（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る
Check!
STEP
3
※電話予約後3日以内に！
健診を受ける
Check!
STEP
4
変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）
健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、
KENKOBOXにログインし、
「申込内容の確認・変
更・キャンセル」より手続きを必ず行ってください。
送るのは受診券発行依頼書のみ
受診まで
の流れ
受診まで
の流れ
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し
て
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利用
く
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利用
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全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書
【FＡＸ：０５７０-０５７０21】
※数字は右詰めでご記入ください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
（西暦） 年 月 日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性 女性
歳
年齢・性別
午前
（9：30～12：00）
夕方
（15：00～17：30）
午後
（12：00～15：00）いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-【1】ご予約の内容をご記入ください
健診内容
ご予約のコース・
オプションに□を入れてください
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ
7199
マツダ健康保険組合
※お申込の際には本紙の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
■注意事項
031. 子宮頸部細胞診検査
033. 乳房エコー検査
013. イーウェル特定健診コース
014. イーウェル一般健診Ａ１コース
034. 胃部Ｘ線検査
032. マンモグラフィ
受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。
FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。
受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～
健診コース オプション検査
健診機関コード
（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
（セイ） （メイ）
カナ氏名
全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。
上記のFAX番号がご利用いただけない場合は
【03-5460-5501】までお送りください。 88811
月
記入日 日
2018年度受診券発行依頼書
【FＡＸ：０５７０-０５７０21】
※数字は右詰めでご記入ください。
〒140-0011 日本郵便株式会社 品川郵便局郵便私書箱38号
（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係
郵送申込先
【2】受診者様情報をご記入ください
保険証番号
保険証記号
生年月日
（西暦） 年月日
連絡可能
時間帯
都 道
府 県
男性女性
歳
年齢・性別
午前（9：30～12：00）夕方（15：00～17：30）
午後（12：00～15：00）いつでも可
所属団体コード
所属団体名
電話番号
住 所
FAX番号
-〒
-【1】ご予約の内容をご記入ください
健診内容
ご予約のコース・
オプションに□を入れてください
【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ
④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ
⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ
7199
マツダ健康保険組合
※お申込の際には本紙の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。
※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。
※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。
■注意事項
031. 子宮頸部細胞診検査
033. 乳房エコー検査
013. イーウェル特定健診コース
014. イーウェル一般健診Ａ１コース
034. 胃部Ｘ線検査
032. マンモグラフィ
受診券をFAXで受取ご希望の方はFAX番号をご記入ください。
FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。
受診予定日時 月 日午前午後 時分～
健診コース オプション検査
健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください
（セイ） （メイ）
カナ氏名イーウェル
東京 ○○○区
△△町 1-2-3 XXX マンション 101
ハナコ
○ ○×
○
○
○ ○
○ ○
○ ○
○ ○ ○
○×
×
××
× × ×××
×
× △ △△
△ △
△
記入例
１
2
3
4
5
閉じる
閉じる
まっすぐ一本
すきまをつくる
角をつくる
すきまをつくる
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つきぬけない
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枠に触れない
数字等の書き方
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受診券発行依頼書の記入例
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健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。
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その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答は
できかねますのでご注意ください。
①健診機関コード・受診予定日時
ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時を
ご記入ください。
②健診コース・オプション検査
健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に
チェックしてください。
③保険証記号・番号
お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。
④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別
実際にご受診される方の情報をご記入ください。
⑤住所・電話番号・FAX番号
ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や
健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、
日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。
≪FAX番号の記入あり≫
ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。
≪FAX番号の記入なし≫
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FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。
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必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。
健診機関のコード・名称が異なっている
「健診機関リスト」に記載されているコードをご確認いただき、ご記入ください。
受診予定日時が誤っている
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!
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もう一度
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依頼書
