第 1 号様式（第 3 条関係）
許 可 申 請 書
年 月 日 東京都北区長 殿
申請者 住所
氏名 ○印
法人である場合においては、氏名はその法人の 名称及び代表者の氏名を記載すること
都市計画法第 53 条の許可を受けたいので下記により申請します。
記 １．建 築 物 の 敷 地 の 位 置
２．建 築 物 の 構 造 ３．新築、増築、改築又は移転の別 ４．
敷地 面積
㎡
建築 面積
㎡
延べ床 面積
㎡ 都市計画施設又は
市街地開発事業の種類
道路、公園、緑地、広場、土地区画整理事業、 市街地再開発、その他、（ ）
※
区
記
載
欄
(保存)長期 10 年 5 年 3 年 1 年 年 月 日 許可第 号
施行 年 月 日 決定 年 月 日 起案 年 月 日 この申請は、下記復命のとおり支障ないので
第 条 の規定により許可する。
決定権者
審
議
部長 課長 係長 区政情報管理責任者
復命欄
経
過
欄
月 日
起
案
者
月 日
条
件
欄
※
受
付
許 可 書
許可第 号
申請者
平 成 年 月 日 付 で 申 請 の あ っ た 建 築 物 に
つ い て は 、 都 市 計 画 法 第 ５ ３ 条 第 1 項
の 規 定 に よ り 、 下 記 に よ り 許 可 す る 。
平成 年 月 日
東 京 都 北 区 長 花 川 與 惣 太
記
敷 地 の 位 置
構 造
工 事 種 別
（該当事項を○で囲んでください。）
敷 地 面 積
建 築 面 積
延 べ 床 面 積
条 件
（１）この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月
以内に、東京都北区長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知っ た日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると
審査請求をすることができなくなります。）。
（２）この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、東京
都北区を被告として（訴訟において東京都北区を代表する者は、東京都北区長となります。）、決定 の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると決定の取消しの訴え
を提起することができなくなります。）。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求 に 対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、決定の取消しの訴えを提起 することができます（なお、当該審査請求 に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して
6箇月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを
提起することができなくなります。）。
丁目 番
新築 ・ 増築 ･ 改築 ･ その他（ ）
㎡ ㎡ ㎡ 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7．
殿
第 3 号様式（第 6 条関係）
変 更 承 認 申 請 書
年 月 日
東京都北区長 殿
申請者 住所
氏名 ○印
法人である場合においては、氏名はその法人の 名称及び代表者の氏名を記載すること
都市計画法第 53 条第 1 項の規定により
年
月
日
許可第
号
で許可を受けた建築計画の一部を、次のとおり変更したいので関係図書を添えて
申請します。
１．建 築 物 の 敷 地 の 位 置
許 可 時 今回変更時 備 考
２．敷 地 面 積 . ㎡ . ㎡
３．建 築 面 積 . ㎡ . ㎡
４．延 べ 床 面 積 . ㎡ . ㎡
５．構 造
６．変 更 理 由 及 び 概 要
（注意）１ 必ず担当者と事前協議を行ってから、提出してください。
２ 変更承認申請書には関係資料・委任状・図面を添えて、提出してください。 ３ 申請者の氏名及び印は、許可通知書と同一にしてください。
４ 原則として、軽微な変更（建築物の外形変更又は配置変更を伴わないもの）が対象と なります。
第 4 号様式（第 7 条関係）
取 止 届
年 月 日
東京都北区長 殿
届出者 住所
氏名 ○印
法人である場合においては、氏名はその法人の 名称及び代表者の氏名を記載すること
都市計画法第 53 条第 1 項に基づく建築物の許可申請を下記のとおり取り止めます
ので、届け出ます。
記
１．許 可 年 月 日 及 び 番 号 年 月 日許可第 号 ２．建 築 物 の 敷 地 の 位 置
３．申 請 者 の 住 所 、 氏 名 ４．取 止 め の 理 由
５．備 考
※受付処理欄
（注意）１ 届出者は、許可申請書の申請者としてください。
２ 届出者の印鑑は、許可申請書と同一のものを押印してください。 ３ ※印のある欄は記載しないでください。
