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様式第1の３号
年 月 日 （あて先）寝屋川市長
事業経営者 住所
名称 印
次のとおり老人居宅生活支援事業を廃止（休止）しますので、老人福祉法第14条の３の規定により 届け出ます。
事業の種類（及び内容）
事業所の名称及び所在地 名称
所在地
廃止・休止の別
（どちらかに○）
廃 止 ・ 休 止
廃止（休止）予定年月日 平成 年 月 日 廃止（休止）の理由
現に便宜若しくは援助を受 け又は入所している者に対 する措置
休止予定期間 年 月 日～ 年 月 日
備考
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