★下関市 健康推進課 （南部町１番１号 ℡０８３－２３１－１４４７） 新下関保健センター （秋根南町２丁目４番３３号 勝山公民館内１階 ℡０８３－２６３－６２２２） 山陽保健センター （長府松小田本町４番１５号 長府東公民館内１階 ℡０８３－２４６－３８８５） 彦島保健センター （彦島江の浦町１丁目３番９号 ℡０８３－２６６－０１１１） 菊川保健センター （菊川町大字下岡枝１４８０番地１ 菊川総合支所内１階 ℡０８３－２８７－２１７１） 豊田保健センター （豊田町大字殿敷１９１８番地１ 豊田総合支所内２階 ℡０８３－７６６－２０４１） 豊浦保健センター （豊浦町大字川棚６１６６番地２ ℡０８３－７７２－４０２２） 豊北保健センター （豊北町大字滝部３１４０番地１ ℡０８３－７８２－１９６２）
＜下関市特定不妊治療費助成制度とは・・・＞
不妊治療の経済的負担の軽減を図るため、高度な医療費がかかる配偶者間の体外受精・顕微授精およ
び特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療に要する費用の一部を助成する制度です。
対象者
次の①②をともに満たしていること。
①夫又は妻が下関市に住所を有している法律上婚姻をしている夫婦
（治療開始時点で、婚姻関係にあることを指します。）
②治療開始時の妻の年齢が４２歳以下
７３０万円未満
（夫婦合算の前年所得額）
助成限度額
所得制限
３０年度用
～下関市特定不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ～
≪体外受精及び顕微授精、特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療の一部（全て保険適用外）が対象です≫●以下の（１）～（３）に該当する方は、平成３０ 年４月１日以降申請できません。
（1） 平成２９年度までに、すでに６回以上の助成を受けている方
（2） １回目の申請に係る治療の開始日時点で、妻の年齢が４０歳以上であった方で、平成２９年度
ま でに、すでに３回以上の助成を受けている方
（3） 今回の申請に係る治療の開始日時点での妻の年齢が４３歳以上の方
※ 年齢はいずれも、治療開始時における年齢で判断します。
●下記、表をご参照ください。
●特定不妊治療の一環として、男性不妊治療（精子を精巣または精巣上体から採取するための手
術（保険適用外））をされた場合、１回の治療につき上限１５万円助成。ただし、治療ステージＣは除
きます。
◆申請受付窓口・・・ ご不明な点は、★下関市 健康推進課へお問い合わせください。※助成回数については、裏面の「通算助成回数早見表」でご確認ください。
※年間助成回数に限度はありませんが、申請手続きは、治療終了日の属する年度内に
必ず申請願います。
◆ ・夫婦が各自記名し、印影の異なる印鑑で押印。 ・裏面の記入例を参考にしてください。 ・申請書裏面「行政への報告についての説明書」をよくお読みください。 ・医療機関に記載を依頼。 ・平成３０年４月１日～平成３１年３月３１日以内に治療が終了した特定不妊治療費 （体外受精及び顕微授精、男性不妊治療）に要した費用について証明されたもの。 ・(2)証明書に記載された治療期間と領収年月日と金額に合致する領収書を持参。 ・合致しない場合は、事前に下関市保健部健康推進課（０８３）２３１－１４４７へご相談下さい。 ・続柄を記載した世帯票。（個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。） ・申請日から１か月以内に発行されたもの。 ※下記に該当する場合は必要。 ●初めて、特定不妊治療助成事業を申請されるご夫婦 ●住民票だけでは夫婦の確認ができない方 例：夫又は妻が単身赴任等で住民票を異動している 例：２世帯以上が同一世帯となっている など ・戸籍謄本(全部事項証明)は、本籍地の市区町村で発行されます。 ・申請日から原則１か月以内に発行されたもの。 ・世帯票を取得。（夫・妻それぞれの所得を確認します。） ・源泉徴収票、確定申告等では代用できません。 ・給与等による前年の収入がない場合でも必要。 Q&Aをご参照ください。 ・他市区町村から転入された方は、H３０年１月１日の住所地の市区町村で発行。 ・申請時期によって、対応書類が下記のように変わります。 平成３０年６月～ 平成３１年３月 該当書類 平成２９年度 市県民税所得課税証明書 【世帯票】 平成３０年度 市県民税所得課税証明書 【世帯票】 (1) 下関市特定不妊 治療費助成 申請書 <1号様式> (2) 下関市特定不妊 治療費助成事業 医療機関等 証明書 <2号様式>
申請に必要なもの ・・・ (１)～(６)の書類・印鑑・預金通帳
(6) 市県民税 （所得課税） 証明書 【世帯票】 平成３０年４月～５月 (3) 領収書（原本） (4) 住民票 (5) (全部事項証明)戸籍謄本 ※該当者のみ 申請時期 必 要 書 類 留 意 事 項 ◆必要書類が整いましたら、別添＜助成申請のための提出書類チェックシート（平成３０年度申請用）＞でご確認ください。 ◆(４)～(６)は、市民サービス課（市役所新館１階）、市民税課(市役所新館２階）、各総合支所市民生活課、各支所等で発行。 ただし、（５）は該当者のみ※注意※
①医療費控除の申請をされる前に、特定不妊治療費の助成申請をしてください。
医療費控除の申請後に特定不妊治療の助成申請をされた場合は、必ず税務署にご相談願います。
◆申請受付期限・・・治療を受けた日の属する年度の３月３１日まで。 平成３０年度に限り、平成３１年４月１日（月）までに提出ください。 （書類は、３月末までにご準備ください。） 注）申請受付期限を過ぎたものは、受け付けることができませんので、ご注意ください。 ただし、治療の終了日が、平成３１年３月３０日（土）、３月３１日（日）と言われた方については、 事前に健康推進課（Tel ２３１－１４４７） までご相談ください。詳細はQ＆Aをご参照ください。 ◆同年度内に２回目以上の申請をされる方については、（４）住民票 ・ （５）戸籍謄本（全部事項証明） ・ （６）市県民税所得課税証明書の記載内容に変更がなければ、提出を省略できます。 ただし、（６）市県民税課税所得証明書については、申請時期によって省略できない場合があります。 詳細については、健康推進課へお問い合わせください。◆申請書 記入例
別記第１号様式 （表） 特 定下関市特定不妊治療費助成事業申請書
関係書類を添えて下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。 記 （ ふりがな ） 氏 名 生 年 月 日 夫 ( しものせき たろう )下関 太郎
昭和・平成 〇〇年〇〇月〇〇日(〇〇歳)
妻 ( しものせき はなこ )下関 花子
昭和・平成 〇〇年〇〇月〇〇日(〇〇歳)
住所（※１） 〒 000－0000 電話 000（ 0000 ）0000下関市〇〇町〇〇丁目〇〇番〇〇号
住所（※２） 〒 電話 ( )
単身赴任等で夫と妻が異なる住所
申請者氏名
下関 太郎
印 下関 花子 印 （夫及び妻が記名押印） 申 請 金 額 （男性不妊治療分除く） 金 円 申 請 金 額 （男性不妊治療分） 金 円 申 請 金 額 合 計 金 円平成 年 月 日 下関市長 様 過去に下関市又は他の都道府県・指定都市・中核市から特定不妊治療費の助成を受けたことがありますか。 □ 特定不妊治療費の助成を受けたことがある □ 特定不妊治療費の助成を受けたことはない 過去（ ２ ）回受けた 助成金を受けた自治体 （ 下関市 ・ 東京 都道府県 市） 助成を受けた自治体
東京都
下関市
助 成 を 受 け た 時 期H29
年3月H30
年1月 年 月 年 月 年 月 助 成 金 額 （ 円 ）300,000
150,000
振 込 先 金融機関名 銀 行 本店 ○○ 金 庫 ○○ 支店（支所） 農 協 出張所 預金の種類 普通 当座 （ふりがな） 口座名義人 下 関 しものせき 太 郎たろう 口 座 番 号0
0
0
0
0
0
0
（左詰記入） 昼間の連絡先を記入してください 金額は空欄のまま お持ちください ※日付は空欄のままお持ちください 不確かな場合は空欄のまま お持ちください下
関
下
関
各自が記名してください （各自別々の印鑑で 押印してください）夫 妻 Ａ 所得証明書の所得合計 Ｂ 児童手当法施行令第３条第１項の控除額 80,000 80,000 Ｃ 雑損控除額 Ｄ 医療費控除額 Ｅ 小規模企業共済等掛金控除額 Ｆ 障害者控除額（普通）(該当者×２７０，０００円） Ｇ 障害者控除額（特別）(該当者×４００，０００円） Ｈ 勤労学生控除額（該当すれば２７０，０００円） Ｉ Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ Ｊ 児童手当法施行令による所得額（Ａ－Ｉ） ◆体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲 ◆所得の合計額が７３０万円未満について ・市町村が発行する所得証明書(児童手当法令による控除が確認できるもの）により、所得合計額を確認→Ａ ・控除額を確認→Ｃ～Ｈ
+
７３０万円未満であれば助成対象 ◆振込について 口座への振込は、申請後、約２カ月 かかります。通帳へは、「シモノセキケンコウスイシ」と印字されます。 採 卵 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 薬 品 投 与 （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 胚 移 植 黄 体 期 補 充 療 法 １日 １日 ２～５日 １日 １０日 ７～１０日 １日 １０日 １日 Ａ 新鮮胚移植を実施 Ｂ 凍結胚移植を実施＊ Ｃ 以前に凍結 した胚を解凍して胚移植を実施 Ｄ 体調不良等により移植のめどが立たず治療終了 Ｅ または、胚の分割停止、変性、多精子授精などの異常授精等により中止受精できず Ｆ 採卵したが卵が得ら れない 、又は状態のよ い 卵が得ら れない ため中止 Ｇ 卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止 Ｈ 採卵準備中、体調不良等により治療中止 ＊Ｂ：採卵・受精後、１～３周期程度の間隔をあけて母体の状態を整えてから胚移植を行うとの当初からの治療方針に基づく治療を行った場合。 ＊採卵準備前に男性不妊治療を行ったが、精子が得られない、又は状態のよい精子が得られないため治療を中止した場合も助成の対象となります。 助 成 対 象 対 象 外 平均所要日数 １４日 １０日 助 成 対 象 範 囲 薬 品 投 与 （ 注 射 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 妊 娠 の 確 認 （ 胚 移 植 の お お む ね ２ 週 間 後 ） 薬 品 投 与 （ 点 鼻 薬 ） （ 自 然 周 期 で 行 う 場 合 も あ り ） 新鮮胚移植 胚 凍 結 凍結胚移植 治療内容 採 卵 ま で 採 精 （ 夫 ） 受 精 （ 前 培 養 ・ 媒 精 （ 顕 微 授 精 ） ・ 培 養 ） 胚 移 植 ◆申請受付期限 治療を受けた日の属する年度の３月３１日まで。 平成３０年度に限り、平成３１年４月１日（月）までに提出ください。 ※ 申請書類は、３月末までにご準備ください。 ※ 申請受付期限を過ぎたものは、受け付けることができませんので、ご注意ください。 ただし、治療の終了日が、平成３１年３月３０日（土）、３月３１日（日）と言われた方については、 事前に健康推進課 （Tel ２３１－１４４７）までご相談ください。詳細はQ＆Aをご参照ください。書類名など ﾁｪｯｸ □ 申請受付期限内ですか？ ※平成３０年度の申請受付期限は、平成３１年４月１日（月）までとします。 □ 申請書は、治療１回分につき１枚記載されていますか？ 例：２回分の治療を同時に申請する場合も、申請書が２枚必要です。 □ □ 助成歴は、記入されていますか？ ※助成歴が曖昧な場合は、空欄でかまいません。 □ 申請金額は空欄にしてください。 ※申請金額は、受付時に確認し、記入していただきます。 ※間違った申請額を記入された場合は、訂正印が必要です。 □ 振込先は漏れなく記載されていますか？ □ 治療期間・領収額は記載されていますか？ ※記載されていない場合は、領収書と併せて確認することができません。 治療を受けられた病院へ、お問い合わせください。 □ 今回の治療期間の終了日は平成３０年４月１日～平成３１年３月３１日以内ですか？ □ 提出する領収書は、原本ですか？ ※（３）に記載された治療期間に該当する領収書は、全て提出してください。 ※「未納」と記載されている領収書がある場合も必要です。 □ （３）に記載された領収金額と合致していますか？ □ 続柄が記載された世帯票ですか？（個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。） □ 発行日は、申請日から１か月以内のものですか？ □ 戸籍謄本（全部事項証明）ですか？ ※戸籍抄本（個人事項証明）ではありません。 □ 発行日は、申請日から原則１か月以内のものですか？ □ 世帯票にて取得していますか？（夫・妻それぞれの所得内容を確認します。） □ 申請日に対応した書類の年度ですか？ 平成３０年６月～ 平成３１年３月 該当書類 平成２９年度 市県民税所得課税証明書 【世帯票】 平成３０年度 市県民税所得課税証明書 【世帯票】 □ 所得の合計は７３０万円未満ですか？ ※所得の計算方法は、ホームページまたは、申請書の説明書をご確認ください。 （７） 市県民税 （所得課税） 証明書 【世帯票】 備考欄 （３） 下関市 特定不妊治療費 助成事業 医療機関等 証明書 医療機関の 領収書（原本） （４） （２） 下関市 特定不妊治療費 助成事業 申請書 （１） 申請期限 ※合致していない場合は下関市保健部健康推進課（０８３）２３１－１４４７へ事前にご相談ください。 申請者氏名には、夫婦それぞれの自筆署名、および印影の異なる印鑑での押印はありますか？ 申請時期 平成３０年４月～５月 ①ただし、治療の終了日が、平成３１年３月３１日（日）と言われた方については、事前に健康推進 課（Tel ２３１－１４４７）までご相談ください。詳細はQ＆Aをご参照ください。 ②住民票、所得課税証明書は、３月中に取得ください。 住民票 （６） （該当者のみ）戸籍謄本 （５） ＜助成申請のための提出書類チェックシート（平成３０年度申請用）＞ ＊このシートは、提出不要です＊
