2014年12月12日（金）14:00-15:00
日本女性放射線腫瘍医の会（JAWRO)企画講演
遺伝性乳がん卵巣がん症候群と
遺伝カウンセリング
聖路加国際病院 遺伝診療部
認定遺伝カウンセラー・看護師
青木美紀子
検査も手術も選択肢のひとつ
遺伝子検査を受けること、リスク低減手術
(予防的乳房／卵巣・卵管切除）をすること
はあくまでも選択肢の１つです
遺伝カウンセリングは選択を支援する場
遺伝カウンセリングは、検査をすすめる場
ではありません。
今の状況を一緒に整理し、正しい医学的な
情報に基づいた選択肢を示し、選択を支援
する場です
今日お伝えしたいこと
遺伝性腫瘍
遺伝カウンセリング
遺伝カウンセリングに関わるひと
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
本日のアウトライン
がんは
遺伝子
の病気？
がんは
遺伝
の病気？
がんは
遺伝子
の病気？
がんは遺伝の病気？
遺伝性腫瘍
がんは複数の遺伝子の変化が蓄積し、細胞が
正常な増殖機能の制御を失うことにより発生
がん遺伝子・がん抑制遺伝子・DNA修復関連遺伝子
がんは遺伝子の病気？
がんは
遺伝
の病気？
遺伝性腫瘍
各臓器腫瘍の5～10％
• 家族集積性
• 若年発症
• 両側性／多発性／多重
性
• 好発臓器あり
• 特徴的な腫瘍
• 性により稀な腫瘍
遺伝性乳がん卵巣がん症候群・Lynch症候群・Li-Fraumeni症候群・ 網膜芽細胞腫…etc.遺伝性腫瘍
遺伝性腫瘍の可能性がある
患者・血縁者の拾い上げ
遺伝カウンセリング
の活用
• 遺伝医学的情報提供
• 意思決定支援
• 心理社会的支援
遺伝カウンセリング
×
Genetic Disorder
:
染色体や遺伝子異常に起因する疾患 Hereditary Disorder
：
家系内に引き継がれる疾患 Congenital Disorder
： 生来持ち合わせた疾患遺伝
正しい医学情報の提供
心理社会的支援
カウンセリング
遺伝カウンセリング
遺伝カウンセリングは、
疾患の遺伝学的関与について、その医学
的影響、心理学的影響および家族への影響を人々が理解し、それ
に適応していくことを助けるプロセス
である。
このプロセスには、
1. 疾患の発生および再発の可能性を評価するための家族歴およ
び病歴の解釈
2. 遺伝現象、検査、マネージメント、予防、資源および研究につい
ての教育
3. インフォームド・チョイス（十分な情報を得た上での自律的選択）、
およびリスクや状況への適応を促進するためのカウンセリング
などが含まれる
「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」日本医学会・2011年2月 http://jams.med.or.jp/guideline/genetics-diagnosis.html生活
健康
血縁者
次世代
対象もテーマも様々
遺伝カウンセリングに関わるひと
臨床遺伝専門医
認定遺伝カウンセラー
遺伝看護専門看護師
臨床遺伝専門医は、
質の高い臨床遺伝医療
を提供し臨
床遺伝学の一層の発展を図る専門家。
すべての診療科からのコンサルテーションに応じ、適切
な遺伝医療を実行するとともに、各医療機関において発
生することが予想される遺伝子に関係した問題の解決
を担う医師。
遺伝カウンセリングに関わるひと
臨床遺伝専門医
1991年日本人類遺伝学会臨床遺伝学認定医制度
1996年日本遺伝カウンセリング学会遺伝相談
認定医師カウンセラー制度
2002年 臨床遺伝専門医制度
内科、小児科、産婦人科、外科などの基本領域の学会の認定
医・専門医となった後、臨床遺伝専門医制度研修施設において3
年間研修。筆記・面接試験によって日本人類遺伝学会と日本遺
伝カウンセリング学会から認定。
臨床遺伝専門医数
1267名（2014年12月1日現在）
遺伝カウンセリングに関わるひと
臨床遺伝専門医
1969年 米国：遺伝カウンセラー養成開始
2005年 日本：認定遺伝カウンセラー制度開始
大学院修士課程で養成
養成課程終了後、認定遺伝カウンセラー制度試験受
験。
日本人類遺伝学会と日本遺伝カウンセリング学会
共同認定
認定遺伝カウンセラー数
149名（2014年8月現在）
遺伝カウンセリングに関わるひと
認定遺伝カウンセラー
1)認定遺伝カウンセラーは遺伝医療を必要としている患者や家族に
適切な遺伝情報や社会の支援体勢等を含むさまざまな情報提供を
行い、心理的、社会的サポ－トを通して
当事者の自律的な意思決定
を支援する保健医療・専門職
である。
2)認定遺伝カウンセラーは医療技術を提供したり、研究を行う立場と
は一線を画し、
独立した立場
から患者を援助することが求められる。
3)認定遺伝カウンセラーは、遺伝カウンセリングについて
一定の実地
修練
を積んだ後に資格認定される専門職で、下記の要件を満たす必
要がある。
• 最新の遺伝医学の知識を持つ • 専門的なカウンセリング技術を身につけている• 倫理的・法的・社会的課題（Ethical-legal-social issues: ELSI）に対応できる • 主治医や他の診療部門との協力関係（チーム）を構成・維持できる
http://plaza.umin.ac.jp/~GC/About.html
全乳癌の5～10％
BRCA1 (17q21）・BRCA2(13q12.3)遺伝子
遺伝子変異を有する場合、乳癌および卵巣
癌の発症リスクが一般集団より高くなる
• 70歳までの
乳癌発症リスク
BRCA1 65% / BRCA2 45%
• 70歳までの
卵巣癌発症リスク
BRCA1 39% / BRCA2 11%
日本乳癌学会．科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン ②疫学・診断編 2013年版， 金原出版株式会社､ 2013．遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要
遺伝性乳がん卵巣がん症候群に関する資料
日本HBOCコンソーシアム
患者さん・一般の方向けの解説資料
http://hboc.jp/downloads/pamphlet.pdf
遺伝性乳癌卵巣癌症候群情報サイト
http://www.falco-genetics.com/brca/
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要
• 生涯にわたる
サーベイランス
• 予防と治療を目的とした医療を適時活用して
いく
フォローアップ
検診
リスク低減手術
（乳房切除/卵巣・卵管切除）
意思決定の支援・心理的負担への配慮・
家系内情報共有に関する相談
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要
• 生涯にわたる
サーベイランス
• 予防と治療を目的とした医療を適時活用して
いく
フォローアップ
あ乳腺外科，婦人科などの医師・看護職
がんの臨床に関わるひと
臨床遺伝専門医・認定遺伝カウンセラーなど
遺伝診療に関わるひと
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の概要
フォローアップ
遺伝カウンセリングの
紹介・予約
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
カウンセリングの
3つ
のステップ
詳細ながんのリスク評価
情報提供
心理社会的支援
遺伝カウンセリング
紹介・予約
「遺伝子検査を受けなければいけないの？」
「何を聴かれる？」
「誰が話をするの？」
カウンセリング
フォローアップ
紹介・予約の段階から
遺伝カウンセリングは始まっている
。
ハイリスク者の拾い上げ
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
がん既発症者 • 若年性乳がん • （1人の方に）2つの原発性乳がん • 卵巣がん（卵管がん、原発性の腹膜がん） • 乳がん既往歴＋次に当てはまる血縁者がいる場合 〉50歳以下で乳がんを発症した血縁者（1人以上） 〉上皮性卵巣がんを発症した血縁者（1人以上） 〉乳がん／膵がんを発症した血縁者（2人以上） • 家系内ですでに乳がん発症に関与する遺伝子変異が見つかっている • （どちらか片方の家系内で）乳がんと次のがんの併発: 甲状腺がん、肉 腫、副腎皮質がん、 子宮体がん（子宮内膜がん）、前立腺がん（Gleason score≧7）、膵臓がん、脳腫瘍、 びまん性胃がん、白血病 etc • トリプルネガティブ乳がん • 男性乳がん 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html
ハイリスク者の拾い上げ
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
がん未発症者で、次に当てはまる家族歴が1つ以上ある • 家系内ですでに乳がん発症に関与する遺伝子変異が見つかっている • （1人の方で） 2つ以上の原発性乳がん • （父方／母方どちらか片方の家系内で） 2人以上の乳がん • （父方／母方どちらか片方の家系内で） 1人以上の卵巣がん患者 • （第一度／第二度近親者に） 45歳以下で乳がん • （どちらか片方の家系内で）乳がんと次のがんの併発: 甲状腺がん、肉 腫、副腎皮質がん、 • 子宮体がん（子宮内膜がん）、前立腺がん（Gleason score≧7）、膵臓が ん、脳腫瘍、 びまん性胃がん、白血病 etc • 男性乳がん 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html
ハイリスク者の拾い上げ
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
がんの家族歴が認められなくても
遺伝性腫瘍が存在する可能性
• 遺伝子変異が男性を通じて伝わっている場合
• 新生突然変異の場合
• 家系内のがんの罹患状況があいまいな場合
拾い上げ基準に該当しなければ
遺伝カウンセリング対象外か？
フォローアップ
遺伝カウンセリングの
紹介・予約
カウンセリングの
3つ
のステップ
詳細ながんのリスク評価
情報提供
心理社会的支援
遺伝カウンセリング
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
遺伝カウンセリング
詳細ながんのリスク評価
家系図の作成
以下に注意しながら的確に質問。
1）乳がんの診断時期、両側か片側か、原発乳がんの数、トリプルネガ
ティブ乳がんか、検診歴
2）婦人科がんについては、卵巣がん、子宮頸がん、子宮体がんの区別
3）BRCAに関連する複数のがんの存在
4）常染色体優性遺伝形式であること
5）不完全浸透であるため遺伝子変異を有していてもがんを免れるメン
バーが存在すること
6）非罹患者の子どもにがん患者が認められうること
7）遺伝子変異を有する男性はがんを免れる人が多いこと
8）特定の民族（アシュケナジ系ユダヤ人など）を祖先にもつ
9）近親婚の有無
聴取する範囲
本人
第一度近親者【1/2の遺伝情報を共有】
（両親・子ども・きょうだい）
第二度近親者【1/4の遺伝情報を共有】
（祖父母・おじおば・めいおい・孫）
第三度近親者【1/8の遺伝情報を共有】
（いとこ・曾祖父母・大おじ・大おば・曾孫）
遺伝カウンセリング
詳細ながんのリスク評価
• 乳癌発症年齢は35歳
• 右乳癌でトリプルネガティブ
• 今は37歳
• 妹は35歳で子どもは娘が1人
• 母は75歳
• 母には弟が2人。1人は70歳代で
胃癌
• 父は75歳
• 父方祖母は42歳で乳癌で他界
• 父には兄1人と姉2人
• 一番上の姉は卵巣癌
･･････etc.
90歳代 老衰 42歳 乳がん 40歳代 乳がん 30歳代 乳がん 70歳 70歳代 75歳 75歳 70歳代 胃がん 37歳 35歳 乳がん（右） ﾄﾘﾌﾟﾙﾈｶﾞﾃｨﾌﾞ 35歳 健康 健康 40歳 卵巣がん
遺伝カウンセリング
情報提供
• がん発症リスク
• 遺伝する可能性
• 病的変異を有する可能性
• 確定診断のための遺伝子検査の選択肢の提示
• 医学的管理や予防方法についての選択肢の提示
• 遺伝子検査を受ける前に考えておくこと（遺伝子検
査を受けて知りたいこと／家系内の情報共有など）
その他のツール_2013年2月
病気の原因となる遺伝子の変異
• もし、母親に病気の原因となる遺伝子の変異がある場合、 それをこどもが受け継ぐ可能性は、1／2（50%）です。
• 家系内でBRCA1/2遺伝子の病的変異陽性者がいる • 乳がんの既往歴があり、次のどれかに1つでも当てはまる； 〉45歳以下で診断 〉2つの原発性乳がんで、初発は50歳以下で診断 〉50歳以下で診断され、かつ血縁者が（年齢問わず）乳がん発症（1人以上） 〉60歳以下で診断されたトリプルネガティブ乳がん 〉（年齢問わず）乳がんと診断され、かつ血縁者が50歳以下で乳がん発症 〉（年齢問わず）乳がんと診断され、かつ血縁者2人以上が乳がん発症 〉（年齢問わず）乳がんと診断され、かつ血縁者が上皮性卵巣がんを発症 〉（年齢問わず）乳がんと診断され、膵がん、または前立腺がん（Gleason score≧7）と 診断 された血縁者が2人以上いる 〉男性乳がんを発症した血縁者がいる 遺伝カウンセリング
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
HBOC Syndrome Testing Criteria
遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月
• 上皮性卵巣がん（卵管がん、原発性の腹膜がんを含む）の既往歴がある • 男性乳がんの既往歴 • 膵がん、または前立腺がん（Gleason score≧7）の既往歴があり、かつ血縁者に2 人以上 • 乳がん、卵巣がん、膵がん、あるいは前立腺がん（Gleason score≧7）を発症 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 遺伝カウンセリング
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
• （がん既往歴がなく）家族歴だけがある
〉がん未発症者のその時点での年齢などを考慮し、（そのがん
未発症者が）変異を持っている可能性があるかどうかを臨床
的に判断すべきである
〉がん未発症者が遺伝子検査を受けることは、その家系の中に
検査を受けることのできるがん既発症者が家系内にいないとき
に考慮されるべきである
〉第一度あるいは第二度近親者に検査基準に当てはまる人がい
る など
遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 遺伝カウンセリングNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
情報提供
遺伝子検査の結果
1. 病的変異あり
2. 病的変異を認めず
3. 病的かどうか未確定
リスク低減手術、サーベイランス、血縁者が同じ変異を有し
ている可能性について対応を話し合う
乳がん・卵巣がんの発症との関連を示すエビデンスがある
遺伝子変異は見つからなかった。
乳がん・卵巣がんの発症との関連が不明で確定されていな
い遺伝子変異。既往歴や家族歴に基づいた医学的管理
情報提供
遺伝子検査の結果
病的変異を認めず
• がんの原因が環境要因
• BRCA1/2遺伝子ではない
別の遺伝子
が関与
35歳以下の乳癌
BRCA1/2の遺伝子検査と同時に、もしくはBRCA1/2
が陰性だった場合にはTP53遺伝子検査を
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 21, 2014
Li-Fraumeni Syndrome （TP53遺伝子）
女性 • 乳房を意識する（18歳から） • 医療機関での乳房検診（25歳から、6ヶ月～12ヶ月に1回） • 25～29歳では、年に1回の乳房MRI（MRIが利用できないときなどはマンモグラ フィー） • 30～75歳では、年に1回の乳房MRIとマンモグラフィ • 75歳以上では、個別に管理を検討する • リスク低減乳房切除術について議論する 〉カウンセリングでは、予防の程度、乳房再建の選択肢やリスクについて話し合う • リスク低減卵巣・卵管切除（RRSO）を推奨する（理想的には35～40歳で、出産を 終えている、 あるいは家系内の最も若い卵巣がん発症年齢に基づいた個別化 した年齢） 〉カウンセリングでは、挙児希望、がんのリスク、乳がんと卵巣がん予防の程度、 更年期症状の管理、 考えられるホルモン補充療法とそれに関連する医学的問題な どについて話し合う 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 遺伝カウンセリング
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
女性
• リスク低減乳房切除や卵巣卵管切除を行うことのQOLや心理社会的な側面に対 処する • RRSOを選択しない場合、経腟超音波検査とCA125の測定を検討する • （ 30歳から、あるいは家系内で最も若くして卵巣がんと診断された年齢より5～ 10年若い年齢から、 6ヶ月に1回）＊ただし、この６ヶ月ごとのスクリーニング介入 の効果については限られたデータしかない • 乳がんや卵巣がんへの化学予防をリスクとベネフィットについて議論し、検討す る • 可能であれば、画像・スクリーニングの研究を検討する 遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 遺伝カウンセリングNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
男性
• 自己乳房検診と教育（35歳から）
• 医療機関での乳房検診（35歳から、 6ヶ月～12ヶ月に1回）
• 40歳でベースラインマンモグラフィを検討する
• 40歳からの前立腺がんスクリーニングについて
〉BRCA2遺伝子に変異がある場合には、推奨する
〉BRCA1遺伝子に変異がある場合には、検討する
遺伝性乳がん・卵巣がんの情報サイト（医療従事者向け）2014年3月 http://www.falco-genetics.com/brca/medical/index.html 遺伝カウンセリングNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, version 1, 2014
• 検査を受けることにより何が知りたいと思われますか？
• 結果を知った後、どんなことが起こるか想像されましたか？
• 遺伝情報について、ご家族やご親戚の方と共有される予定
ですか？その場合、いつ、どなたに、どのタイミングで？
• 今後の健康管理は？
病的変異がみつかった場合／みつからなかった場合／遺伝子
検査を受けないと決めた場合
情報提供
遺伝子検査を受ける前に考えておくこと
•
意思決定の支援
•
精神的負担に対する配慮
•
子どもや血縁者との情報共有
•
経験者との情報共有の場の設定
遺伝カウンセリング
心理社会的支援
心理社会的支援
意思決定の支援
1. 術前
2. 術後
3. 未発症
術式への影響
リスク低減手術、サーベイランス、
残存乳房の医学的管理
リスク低減手術、サーベイランス
心理社会的支援
精神的負担に対する配慮
遺伝カウンセリングで語られること
• がんと診断されたことへの思い
• 今後の治療への思い
病気・手術・家族・仕事・お金･･･
遺伝カウンセリング多岐にわたる悩みや不安
乳腺外科，婦人科，精神腫瘍科，チャイルド・ライフ・
スペシャリスト，ソーシャルワーカー，チャプレン・・
etc.
心理社会的支援
精神的負担に対する配慮
多岐にわたる悩みや不安
関連診療科や他職種との協働体制の構築
遺伝カウンセリング多岐にわたる悩みや不安
関連診療科や他職種との協働体制の構築
心理社会的支援
子どもや血縁者との情報共有
遺伝カウンセリング
誰と情報を共有する？（父方の家系？母方の
家系？両方？）
共有すべきことは？
どのように共有する？
いつ共有する？
Friedman, S. (2012 ) Confronting hereditary breast and ovarian cancer. The Johns Hopkins University Press, Baltimore.
心理社会的支援
経験者との情報共有の場の設定
遺伝カウンセリング• リスク低減手術を行った人と話をする場の調整
• インタビュー結果などを紹介
医学的な情報だけでなく
生活
に関わる情報
他のひとはどうしてる？
フォローアップ
遺伝カウンセリングの
紹介・予約
遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
カウンセリングの
3つ
のステップ
詳細ながんのリスク評価
情報提供
心理社会的支援
遺伝カウンセリング
フォローアップ 遺伝子検査を受ける選択をした方
病的変異を認めた場合
• 乳房や卵巣のサーベイランス
• リスク低減手術（乳房／卵巣・卵管）
今後のライフプランへの活用・不安・悩み
継続的なフォロー
フォローアップ 遺伝子検査を受ける選択をした方
遺伝子検査結果開示後：フォローのタイミング
• 遺伝子検査結果開示後
• 検診時
• リスク低減手術（乳房／卵巣・卵管切除）入院時
• リスク低減手術（乳房／卵巣・卵管切除）退院後
• 家族の状況が変化した時
フォローアップ 遺伝子検査を受ける選択をした方
病的変異を認めなかった場合/未確定だった場合
「なぜ私は乳癌になったの？」
「変異があれば卵巣をとることができたのに」
フォローアップ
遺伝子検査を受けない選択をした方
• 遺伝子検査は必要ない
• 遺伝子検査に関心はあるが今は受けない
• 遺伝子検査を受けるかどうか検討したい
家族歴に応じた健康管理
気持ちや状況の変化に応じて
相談できる体制
フォローアップ
遺伝カウンセリング後：継続的な支援
遺伝子検査を受けるか否か
誰と情報を共有するのか
遺伝子検査結果をどのようにうけとめるか
リスク低減手術を受けるか否か、いつ受けるか
検診を継続して受けているか否か
遺伝性乳がん卵巣
がんを心配されてい
る方
遺伝診療部
婦人科
乳腺外科
フォローアップ
遺伝カウンセリング後：継続的な支援
検査を受ける？ 誰とこの情報を共有する？
遺伝カウンセリング
検査って何？遺伝性乳がん卵巣がん症候群の
遺伝カウンセリング
紹介・予約
予防的も手術するの？ これからのライフスタイルは？ 自分だけ検査が陰性だった！フォローアップ
各ステップで悩みは異なる
田所かおり・武田祐子（2010）“遺伝性”の疑いがある場合、何に気をつければよい？”, Nursing Today, 25(12 ): 34－35
私のがんは遺伝性？
• 患者の認識を知るためにまずよく話を聴く
• 家族内にいる「がん患者の情報」を整理
家系内のがんに罹患した人のがんの種類・診断年齢・死
亡年齢・患者のがんに関する経験・生活環境・社会的/民
族的な背景･･･患者が求めている支援の方法を見いだす
田所かおり・武田祐子（2010）“遺伝性”の疑いがある場合、何に気をつければよい？”, Nursing Today, 25(12 ): 34－35
