Monthly KIKIN 第54巻 第2号 2013 February トピックス
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地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果
佐賀県の医療保険関係者を訪ねて
特集1
平成24年度 診療報酬改定（医科・歯科）の解説
特集2
保険請求の基礎知識
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C O N T E N T S
社会保険診療報酬支払基金基 本 理 念
私たちの使命 私たちは、国民の皆様に信頼 される専門機関として、診療 報酬の「適正な審査」と「迅 速な支払」を通じ、国民の皆 様にとって大切な医療保険制 度を支えます。 今月の表紙 月刊基金 Monthly KIKIN 第 54 巻 第 2 号 月号February, 2013
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表紙イラスト 関上 絵美 クチナシの花をご存知の方は多いと 思いますが、実はどうでしょう？ 実は 「山梔子（サンシシ）」と呼ばれ、その 黄色は、食用着色剤や染色剤として 重宝されました。いまでは、栗きんとん もたくあんも、手づくりする人が少なく 2 トピックス地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果
5 10 6 16 19 24 支部紹介（和歌山支部） 33 医療費の動向 診療報酬等確定状況 26 30 医療保険等の動き・マンスリーノート 32 28 おたずねに答えてQ&A白内障治療の今昔
東京都品川区 濱崎眼科医院 院長濱崎 陞
43医学のはなし
知っておきたい病気の豆知識 地方自治体が実施する 医療費助成事業の 助成内容の訂正のお知らせ インフォメーション 支払基金岐阜支部医療顧問（医科担当）「ペンリレー 医療顧問となって」
上松 治義
特別寄稿
社会経済情勢と
医療保険制度
前社会保険診療報酬支払基金特別医療顧問中島 正治
支払基金における審査状況
（平成24年8月∼平成24年10月審査分） 佐賀県の医療保険関係者を訪ねて平成24年度 診療報酬改定（医科・歯科）の解説
特集 1 特集 2保険請求の基礎知識
理事就任・退任のごあいさつ
18 20 Monthly KIKIN 第54巻 第2号 社会保険診療報酬支払基金 http://www.ssk.or.jp/ 2013 February トピックス2
地方単独医療費助成事業の審査支払事務委託後の効果 佐賀県の医療保険関係者を訪ねて 特集 1 平成23年度 資格関係誤りレセプトの発生状況について 特集 2 平成24年度 診療報酬改定（医科）の解説佐賀市保健福祉部福祉総務課母子福祉係 係長 山田 真紀さん 主幹 江島 伸子さん 主事 原 崇則さん 佐賀県の ﹁子どもの医療費助成事業﹂ については、 3歳未満の子どもは現物 給付方式、 3歳から小学校就学前まで の子どもは医療機関等の窓口で患者負 担額を支払い、後日、市町に負担額を 申請して、還付を受ける償還払い方式 となっていました。 しかし、平成 23年 11月に、佐賀県か ら子どもの医療費助成事業をより充実 させるため、 3歳から小学校就学前ま での子どもの医療費の支払い方法を 、 償還払い方式から現物給付方式へ変更 することについて提案があり、佐賀県 及び各市町で協議を重ねた結果、平成 24年 4月から対象年齢を小学校就学前 までに拡大することとなりました。 医療機関等が社会保険加入者に係る 医療費助成分を請求する場合、社会保 険分は支払基金へ請求しますが、医療 費助成分は市町ごとに集計した総括票 にレセプト︵紙で作成︶を添付して佐 賀県国民健康保険団体連合会︵国保連 合会︶に提出していました。 現物給付方式を小学校就学前までに 拡大することにより、償還払いに係る 申請書等はなくなりますが、国保連合 会から送付されてくる現物給付分の紙 の請求書類︵総括票やレセプト︶は増 大することとなります。 支払基金に審査支払事務を委託した 場合、医療機関等は社会保険分と医療 費助成分を併用レセプトで請求できる ようになり、国保連合会から送付され
佐賀県
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医療保険関係者を訪ね
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単独医療費助成事業
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審査支払事務委託後
の効果
佐賀市役所の外観 左から、原さん、江島さんト
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支払基金は 、平成 24年 4月診療分から佐賀県の各市町が実施する医療費助成事業 ︵子どもの医 療費助成事業︶の審査支払事務を開始しました。 佐賀県の各市町が医療費助成事業の審査支払事務を支払基金に委託することを決めた理由は何 だったのでしょうか 。支払基金が委託を受けて 1年を迎えることとなりますが 、委託後の事務処 理の変化等について、佐賀県の医療保険関係者の方々にお話を伺いましたので紹介します。 ︽佐賀県からの提案を受け 現物給付の対象年齢を拡大︾ ︽自治体及び医療機関等の 事務処理の軽減︾ 支払基金に委託することに なった経緯はどのような ものだったのでしょうか？﹁総合的に判断し、
支払基金に委託を
決定﹂
自治体てくる紙の請求書類がなくなります 。 また、審査結果が反映され医療費の適 正化につながることや高額療養費の調 整事務が軽減されるなどのメリットが あります。 更に、医療機関等においても医療費 助成分の請求事務が簡素化されるな ど 、 自治体及び医療機関等の双方に とって、事務処理の軽減につながるな ど総合的に判断し、支払基金に委託す ることになりました。 委託を決定するまでの問題点として は、支払基金に委託することが最良か どうかを決める上で、自治体にとって のメリット・デメリットを整理する必 要がありました。 委託を決めたメリットに対して、対 象年齢の拡大に伴うシステムの改修費 用や高額療養費の取扱いが一律一般の 所得区分になることによる影響を整理 しました。 特に、支払基金に委託した場合、高 額療養費の取扱いが従前の所得区分に よる取扱いから一律一般になることを 理解するため、健康保険法、厚生労働 省からの通知等に何回も目を通しまし た。 過去の受診履歴や高額療養費の支給 状況などの子どもの医療費助成事業に 関する情報は、基幹システムで管理し ています。 これらの情報に加えて、支払基金か ら提供される連名簿データを基幹シス テムに登録するため、支払基金ホーム ペ ー ジ に 登 載 さ れ て い る 連 名 簿 ︵CSV 形式︶に関する記録条件仕様 やサンプルデータ等を事前に基幹シス テムに登録し、何回も検証を行い、本 番に向け準備しました。 事前の準備は大変でしたが、支払基 金に委託した最初の 4月診療分の医療 費情報を何事もなく基幹システムに登 録できたときは、大変安堵しました。 子どもの医療費助成事業における現 物給付の年齢拡大及び審査支払事務の 委託先を協議する﹁県・市町担当者会 議﹂において、審査支払事務を支払基 金へ委託した場合の取扱いなどについ て説明いただきました。 また、会議の場で支払基金が作成し たパンフレットを配布していただきま したが、このパンフレットには、審査 支払事務の内容が詳細に記載されてお り、委託を検討する上で大変参考にな りました。 支払基金へ照会すれば、基幹システ ムに登録するデータの内容や疑問点な ど、迅速に対応していただきました。 毎月、国保連合会から送付されてく る現物給付分の請求書類や償還払いの 申請書は、 約 2万枚 ︵レセプト保存ケー ス 33箱程度︶にもなりました。 これを 5年間保管する必要があり 、 保管場所を確保することが大変でした が、支払基金に委託後は、保管場所の 心配もなくなり、請求書類や申請書を 管理する帳簿も必要がなくなりまし た。 3歳未満の現物給付に係る高額療養 費の代理受領事務と 3歳から小学校就 学前までの償還払いに係る申請書の中 から高額療養費該当者には助成額の調 整を行っていましたが、現物給付の対 象年齢の拡大に伴い、審査支払事務を 支払基金に委託してからはこういった 煩雑な事務作業がなくなり大変助かっ ています。 支払基金に委託したことと直接関係 はありませんが、対象年齢を拡大する 前は、市民の方から﹁なぜ 3歳までし か現物給付にならないのですか﹂と いった問い合わせがありました。対象 年齢が拡大されたことで、そのような 問い合わせは少なくなり、住民サービ スの向上につながっていると思いま す。 佐賀市役所の書庫に保管されている書類 ︽メリット・デメリットの整理︾ ︽紙の請求書の保管が不要︾ ︽対象年齢の拡大の効果︾ ︽高額療養費の調整事務が軽減︾ ︽システムの検証︾ 委託を決定するまでに、 どのような問題が ありましたか？ 支払基金に委託して 事務処理の効率化は 図られましたか？ 市民からの反応はありますか？ 支払基金の対応は いかがでしたか？
連名簿 ︵ C S V 形式︶に記録され ている情報︵氏名、性別、生年月日な ど︶を基幹システムに登録し、受給者 ごとに管理しています。この情報を資 格確認や医療機関等からの照会、再審 査請求などに活用しています。 医療費助成事業の制度や内容が佐賀 県と異なる場合もあり、必ずしも参考 にならない部分があると思いますが 、 委託してまず実感したことは、大量の 紙の請求書類の保管場所を確保する心 配が解消されたことと高額療養費の調 整事務が大きく軽減されたことです。 医療機関等の方からも﹁社会保険分 のレセプトとは別に紙による医療費助 成事業分の請求が大変﹂との声も聞い ていたので、同じく事務処理が軽減さ れたものと思っています。 また、 併用レセプトになったことで、 医療費助成事業に係る部分についても 審査結果が反映されることとなり、医 療費の適正化につながると考えていま す。 佐賀県立病院好生館 事務部患者サービス課 課長 大塚 康雄 さん 泉 かおりさん 医療費助成分については、院内点検 が終了した後 、紙レセプトを出力し 、 請求用の総括票を作成する作業があり ました。 また、社会保険分として支払基金に 請求するレセプトと医療費助成分とし て国保連合会に請求する請求書が別々 であることから、請求もれがないか注 意する必要がありました。取り下げ依 頼 ︵返戻︶も社会保険分を支払基金 、 医療費助成分を国保連合会と両方に出 す必要がありましたが、併用レセプト による請求が可能となったことで、こ れらの作業がなくなりました。 更に、当病院では従前からオンライ ン請求を行っており、紙による請求が 電子レセプトによる請求となったこと により、情報管理の面においても改善 されました。 従前から使用していた国保連合会に 請求するシステムで対応することがで き、システムの変更は特に必要ありま せんでした。 佐賀銀行健康保険組合 常務理事 古舘 修司 さん 原口 三 十三さん 子どもの医療費助成事業の現物給付 の対象年齢拡大と各市町が審査支払事 務を支払基金に委託したことによっ て、医療機関等、自治体及び保険者の 事務処理の効率化が図られており、医 療保険事務全体の効率化につながって いると思います。 左から、泉さん、大塚さん 左から、古舘さん、原口さん ︽実施機関・医療機関等双方に とって事務処理が軽減︾ システムの変更などは 必要でしたか？ 支払基金に委託していない 他の自治体の担当の方に メッセージはありますか？
﹁併用レセプトによる
請求で事務処理が
簡素化﹂
医療機関 ﹁医療保険関係者全体の 理解が医療保険事務の 効率化につながることを 実感﹂ 保険者 ︽資格確認・再審査請求に活用︾ 支払基金から提供している 連名簿 ︵CSV 形式︶ については どのように活用していますか？このことは、医療保険関係者全体の 理解が実を結んだものだと実感してい ます。 支払基金が受託するまでは、医療保 険単独のレセプトで請求されていたた め、受給者に助成の対象であるかどう かを確認し、付加給付の調整を行って いましたが、併用レセプトにより請求 されることで受給資格が容易に確認で きるようになり、効率化が図られてい ます。 また、高額療養費の調整事務につい ても軽減されているところです。 佐賀市保健福祉部福祉総務課母子福祉係 医療費の増減要因など医療費統計 データを充実していただきたいと思い ます。 支払基金ホームページに医療 費統計情報のコーナーを設けて います。 引き続き 、支払基金としては 可能な限り 、請求内容及び医療 費の動向に関する分析に取り組 んでいくこととしています。 ︵支払基金︶ 佐賀県立病院好生館 事務部患者サービス課 資格喪失した場合に保険証の回収が しっかり行われるような働きかけを 行っていただきたいと思います。 現在 、制度別の資格関係誤り の実績データに基づき 、資格関 係誤りの発生防止に協力を依頼 し 、 未然防止に努めているとこ ろです。 また 、保険者及び医療機関等 の皆様へのサービス向上のため 、 資格不備のレセプトを保険者に 請求する前に医療機関等へ返戻 する取扱い ﹁オンラインによる 請求前の資格確認﹂を平成 23年 10月から開始し 、保険者の皆様 に利用いただけるよう普及に関 する取組みを行っています。 ︵支払基金︶ 佐賀銀行健康保険組合 保険者の立場としては、各都道府県 で区々となっている医療費助成事業の 内容を理解する必要があるので、全国 同じ内容の助成事業であればいいと思 います。 また、すべての医療費助成事業が現 物給付化され、 社会保険分については、 支払基金が審査支払事務を取扱ってい ただければ更なる効率化につながると 思います。 更に、医療費助成事業に係る各都道 府県の情報等について、できる限り提 供いただければと思います。 医療費助成事業は 、各地方自 治体の独自事業ですので 、統一 することは難しい面があります 。 支払基金では 、毎年度 、 全国 組織の利点を活かして受託に向 け取り組んでいるところです。 また 、支払基金が新規に審査 支払事務を受託した医療費助成 事業や既に審査支払事務を受託 している医療費助成事業に係る 助成内容の変更等については 、 支払基金広報誌 ︵月刊基金 ・ブ ロック通信︶や支払基金ホーム ページにその都度掲載している ところであり 、引き続き情報提 供に努めてまいります。 ︵支払基金︶ 平成 18年 4月から、支払基金が受託 できる医療費助成事業の審査支払事務 の範囲が拡大され、現在まで 33都道府 県が実施する医療費助成事業の審査支 払事務を受託しています。 今回 掲 載 し た 佐 賀 県 の ﹁子 ども の 医 療費助成事業﹂ の 審査 支払事務 に つ い て は 、住民サービ ス の 向 上 を第 一 に 考え 、 医療保険事務全 体 の 効 率化 に つ な が る との 判 断 に よ り 委 託 を 決 定 して い た だ き ま し た 。 今 回 の 医療費助成事業 の 変 更に当 た っ て 、 中 心とな っ て県 内 の 市 町 と協議を重ねていただきました佐賀県 の担当者の皆様にお礼申し上げます。 また、 医療保険関係者の理解のもと、 佐賀県及び各市町の担当者を中心に 、 現物給付の対象年齢の拡大や支払基金 への審査支払事務の委託について、迅 速に取り進められたことを改めて認識 させていただきました。 今後も支払基金は、医療保険関係者 の皆様のお役に立つよう、医療費助成 事業の審査支払事務の受託に向け働き かけを行ってまいります。 最後に、今回取材にご協力いただき ました佐賀市保健福祉部、佐賀県立病 院好生館、佐賀銀行健康保険組合の皆 様にお礼申し上げます。 ‡ 取材を終えて ‡ ︽受給対象者の確認が容易に︾ 今回 取 材 させ て い ただ い た 皆 様 に、 支 払 基 金 への ご 意 見 ・ ご 要 望等を伺 い ま し た 。
当支部における審査委員会の会期は ４ 日間ですが、 各審査委員の事情を勘案のう え、 可能な限り審査従事時間が確保される よう柔軟な対応を行っています。 小支部ならではのメリットとして、 審査 委員と職員が非常に近い距離で接するこ とが可能で、職員は、審査事務において生 じた疑問点や審査結果の理由など遠慮な く聞くことができる環境となっています。 審査委員の先生方にも、 職員からの照会 に気軽に対応されたり、 先生方からも職員 に対して質問 ・ 確認を頻繁にしていただ き、 非常に親密な関係を築いていただいて 和歌山支部では審査の充実に向けて 、 職員の意識改革が図れることを基本ベー スとした取組みを実施しています。 具体的には、職員自身がその月の審査 事務の実施方法等の良かった点や反省点 を評価し、審査事務月報に記載するもの で、この手法により次月への反映事項や 目的が明確となり、加えて上司からの検 証事項を係内会議等で周知、協議するこ とにより、審査事務に対する意識の変化 や、モチベーションの向上を図っていま す。 平成 24年 ４ 月より 、﹃これまで取り組 んできた諸方策に対する検証と前例踏襲 にこだわらない柔軟な取り組み﹄を支部
ーー こんにちは、和歌山支部です。ーー
今回は和歌山支部の取組み、職員からのメッセージ等をご紹介します。 は支払基金にとっての永遠の命題です。 その命題に向かい、コンピュータチェッ ク機能を活用した効率的な審査事務を行う とともに、主任審査委員による職員研修等 により医学的知識に基づいた審査事務能力 の向上を図っているところです。 さらに、職員との意見交換により提案さ れた方策等を審査充実への取組みに取り入 れるなど、職員の向上心の醸成やモチベー ションの向上に努めています。 今後とも、審査 ・ 支払の専門機関として、 保険者及び医療機関等の関係者の信頼を得 られるよう審査委員と職員が一丸となって 取り組んでまいりたいと思っています。 医療保険制度における支払基金の役割に 対して、関係方面からの期待は強く、その 期待に十分に応えるためにも審査の充実等 の方針に掲げ、 ９ 月から、審査実績から 特に留意が必要な医療機関︵診療科︶を 主として分担する係を設置するなど、更 なる審査の充実に向けた取組みを進めて います。 再審査については 、﹁協会けんぽとの 打合せ会﹂を毎月開催し、原審事例等に ついて説明を行い理解を求めています。 また、 Ｉ Ｔ を最大限に活用した審査及 び審査事務の充実を図るほか、適正なレ セプトの提出促進方策として、資格関係 誤り及び未コード化傷病名の多い医療機 関に訪問懇談を実施し、この解消に向け て取り組んでいます。和 歌 山 支 部
職員数 審査委員数 取扱件数と金額【平成 24 年 10 月診療分】 医科 36.7 万件、52.6 億円 歯科 6.8 万件、 5.8 億円 調剤 13.7 万件、 8.6 億円 医科 94.8％ 歯科 42.7％ 調剤 99.9％ 38 名 51 名 （医科 42 名・歯科 6 名・調剤 3 名） 取扱件数・金額 電子レセプト請求 の割合（％）支部概要
支 部 紹 介
支部長支部の取組み
審査委員会の状況
支 部 長 の コ メ ン ト和歌山支部では 、審査委員会総勢 51名が職 員とともに与えられた使命である ﹁ 適正な審 査 ﹂に努めており 、今後も 、審査の公平 ・公 正性を堅持し関係者の皆様からより一層の信 頼を得なければならないと思っています。 昨年 ３ 月から開始された ﹁突合 ・ 縦覧点検﹂ や算定日情報の記録など 、我々審査委員会を 取り巻く環境も急激に変化していますが 、こ れら環境の変化にも迅速かつ柔軟に対応する ことが支部における審査の充実に繋がり 、結 果として 、関係者からの信頼を得られるもの と考えます。 電子化の急速な普及により 、電子レセプト に対応した審査のＩ Ｔ 化が進んでいくことは 事実ですが 、最終的には 、審査委員一人ひと りの目 、いわゆる ﹁ 判 断 ﹂が必要とされるこ とに何ら変わりはありません。 今後も 、職員と一体となり 、適正な審査に よる更なる審査の充実に努めていきたいと考 えています。 います。 また、 医科並びに歯科の医療顧問におか れては、職員からの質問、医療機関等から の照会対応及び保険者等との打合せ会で の事例説明などに対応いただいています。 国保連合会とは、 差異解消の取組みの一 環として 、年 ２ 回 、﹁ 社保 ・国保審査委員 合同協議会﹂を開催し、支払基金・国保連 合会双方から提出された事例について検 討協議を行い、 統一が図られた事例を取決 事項とすることにより、 審査支払機関間の 差異解消に努めています。 に関してレセプトイメージ再現ツール及び 審査履歴集計ツールを用いた審査データの 調査 ・分析を行い 、原審査 ・再審査の高額 査定事例、査定回数上位事例を優先的に登 録しています。 これらの取組みにより、平成 24年４ 月 か らの ４ か月間において平均 84万点であった 原審査査定点数が、 ８ 月からの ４ か月間に おいて平均 １７７ 万点と結果が出ています。 今後は、支部システムの改善 、 新たなシ ステムの構築等に努力していきたいと考え ています。 私の所属している審査業務第 １ 課 第 ３ 係 は 、主に外科系を担当し 、さらに原審査 ・ 再審査査定の多い医療機関 ︵ 診 療科 ︶の審 査事務を行っています。 私自身は支部システムの開発及びメンテ ナンスと、昨年より審査充実グループの一 員として日々の審査事務に取り組んでいま す。 支部システムの開発に関しては、単月、 突合、縦覧、入外区分ごとのデータが閲覧 できるシステムを構築し各職員が査定状況 をきめ細かく調査・分析できるよう改善を 図りました。 審査充実グループでは、点検条件の設定 世界遺産 『紀伊山地の霊場と参詣道』 神代の頃から、神々が鎮まる特別な地域 と考えられてきた紀伊山地は、太平洋に張り 出した紀伊半島の大部分を指し、標高 1,000 ∼ 2,000 ｍ級の山脈が東西あるいは南北に走り、年間 3,000㎜ を超える豊かな雨水が深い森林を育む山岳地帯です。 また、仏教においても深林に覆われたこれらの山々を阿弥陀如 来や観音菩薩の「浄土」に見立てるとともに、仏が持つような能 力を習得するための修行の場としました。その結果、起源や内容 を異にする「熊野三山」「高野山」「吉野・大峯」の三つの霊場と、 そこに至る熊野古道、高野山町石道、大峯奥駈道などの「参詣道」 が生まれ、都をはじめ各地から多くの人々が訪れる所となり、日本 の宗教・文化の発展に大きな影響を及ぼしました。 世界遺産『紀伊山地の霊場と参詣道』は、和歌山、奈良、三重 の三県にまたがる「紀伊山地の自然」が なければ成立しなかった「霊場」「参詣道」 と、それらを取巻く「文化的景観」が主 役であり、世界でも類を見ないものとなっ ています。 近年、祈りと蘇りの道として「参詣道」 の散策が注目されるなか、域内に散在 する温泉と共に“癒し”を体験してみて はいかがでしょうか。 審査委員長
山口
節生
職員松代
慎司
審 査 委 員 長 の コ メ ン ト 職 員 の 声和歌山
おすすめスポット 熊野古道・那智山大門坂32,745 118 8,522 27,179 68,565 12,027 80,592 種別 合計 医 科 歯 科 調 剤 食事・生活療養費 訪 問 管掌別 件数（千件） 112.3 109.8 113.8 113.6 113.0 116.7 113.5 前月比（ ％） 104.8 101.6 102.5 104.0 104.1 118.5 106.1 前年同月比（％） 18,251 66 4,757 14,888 37,962 6,619 44,581 件数（千件） 103.9 100.7 101.7 103.2 103.3 117.1 105.2 前年同月比（％） 4,192 14 1,070 3,605 8,882 878 9,760 件数（千件） 103.9 102.8 101.5 102.9 103.2 120.0 104.5 前年同月比（％） 10,293 38 2,693 8,679 21,703 4,499 26,202 件数（千件） 106.7 102.8 104.2 105.6 106.0 120.3 108.2 前年同月比（％） 264 1 59 179 503 195 699 件数（千件） 102.5 98.4 100.1 100.9 101.6 102.0 101.8 前年同月比（％） 9 0 2 7 18 30 48 件数（千件） 115.1 94.4 108.3 115.1 114.2 119.3 117.3 前年同月比（％） 協会けんぽ 船員保険 共済組合 健保組合 医療保険合計 各法合計 総計 371,136 1,653 84,575 270,624 727,988 195,545 923,532 種別 合計 医 科 歯 科 調 剤 食事・生活療養費 訪 問 管掌別 金額（百万円） 111.5 107.2 112.1 111.9 111.7 108.7 111.1 前月比（％） 106.8 103.8 103.6 105.4 105.9 107.0 106.1 前年同月比（％） 265,122 1,208 59,394 187,929 513,654 145,173 658,827 金額（百万円） 107.3 104.5 104.1 105.9 106.4 106.3 106.4 前年同月比（％） 38,257 150 8,755 30,767 77,929 7,545 85,474 金額（百万円） 104.9 102.3 102.1 103.2 103.9 109.5 104.4 前年同月比（％） 64,400 274 15,735 49,875 130,284 34,582 164,867 金額（百万円） 106.2 102.4 103.0 104.7 105.2 110.4 106.3 前年同月比（％） 2,859 19 572 1,684 5,134 6,779 11,913 金額（百万円） 99.5 92.9 95.9 98.2 98.7 98.4 98.5 前年同月比（％） 497 2 119 369 987 1,465 2,452 金額（百万円） 129.1 93.8 117.8 127.8 127.1 129.5 128.5 前年同月比（％） 協会けんぽ 船員保険 共済組合 健保組合 医療保険合計 各法合計 総計 20 年 10 月 21 年 10 月 22 年 10 月 11 月 12 月 23 年 1 月 2 月 3 月 件数 金額 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 24 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 9,000 8,500 8,000 7,500 7,000 6,500 6,000 10,000 9,500 9,000 8,500 8,000 7,500 7,000 万件 億円
確定件数及び金額の状況
平成 24 年 10 月診療分の確定件数は、総計 で 8,059 万 件 で あ り、 対 前 年 同 月 比、6.1 % の増となっている。また、医療保険合計は 6,856 万件であり、対前年同月比、4.1%の増となっ ている。 確定金額は、総計で 9,235 億円であり、対前年同月比、6.1%の増となっている。また、医療保険合計は 7,280 億円であり、対前年同月比、5.9%の増となっている。医療費の動向
診療報酬等確定状況
件数 （平成24年10月診療分） 金額 （平成24年10月診療分） （注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。 （注2）総計欄には、老人保健が含まれている。 （注1）総計欄には、老人保健が含まれている。 （注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。 診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。 （支払基金ホームページ http://www.ssk.or.jp/＞医療費統計情報） 診療報酬等確定件数・金額の月別推移5,000 4,800 4,600 4,400 4,200 4,000 700 650 600 点 医科入院外 4月 10月 23年4月 4月 10月 23年4月 4月 10月 23年4月 4月 22年3月 22年3月 22年3月 22年3月 10月 23年4月 4月 10月 23年4月 4月 10月 23年4月 4月 10月 23年4月 4月 22年3月 22年3月 22年3月 22年3月 10月 23年4月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 10月 24年4月 24年4月 24年4月 24年4月 24年4月 24年4月 24年4月 24年4月 図 1-1 医科１日当たり点数 図 2-1 医科１件当たり点数 図 1-2 医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比） 図 2-2 医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比） 図 3-1 歯科入院外１件（日）当たり点数 図 4-1 調剤１件（回）当たり点数 図 3-2 歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比） 図 4-2 調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比） 48,000 47,000 46,000 45,000 44,000 43,000 42,000 41,000 1,100 1,050 1,000 点 医科入院 医科入院外 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ％ 医科入院 医科入院外 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ー3 ％ 医科入院 医科入院外 1,400 1,300 1,200 1,100 1,000 640 620 600 580 560 点 1件当たり点数 1件当たり 点数の伸び率 1件当たり点数の伸び率 1日当たり点数 1件当たり点数 1回当たり点数 1日当たり 点数の伸び率 1回当たり 点数の伸び率 900 800 700 600 500 点 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ー3 ー4 ー5 ー6 ー7 ％ 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ー1 ー2 ー3 ー4 ー5 ％ 医科入院 診療諸率の状況
都道府県 実施主体 区分 法別 対象者 自己負担 食事 療養費 対象 医療機関等 受託年月 入院 入院外 平成24年 10月診療分 新座・朝霞・ 志木・和光市内に 所在の 協力医療機関等 平成24年 10月診療分 比企管内 （滑川町、嵐山町、 小川町、ときがわ町、 川島町、吉見町、 鳩山町、東秩父村、 東松山市） 及び 熊谷市内に所在の 協力医療機関等 食事標準 負担額を助成 ※生活療養費 は対象外 82 新座市 重度心身 障がい者 1.75歳未満（後期高齢者医療制度加入者以外）の身体障害者手 帳1級∼3級の者 2. 療育手帳 Ａ 、Ａ、Ｂの者 ＊入院は対象外 ＊1医療機関の入院外で月21,000円未満を助成 21,000円以上となった場合は原則償還払いとする ＊3事業の優先順位は①重度心身障がい者医療②ひとり親家庭等 医療③こども医療の順 82 滑川町 重度心身 障害者 1. 身体障害者手帳1級∼3級の者 2. 療育手帳 Ａ 、Ａ、Ｂの者 ＊1医療機関の入院・入院外で月21,000円未満を助成 21,000円以上となった場合は原則償還払いとする ＊2事業の優先順位は①重度心身障害者医療②こども医療の順 埼玉県 【訂正後】 なし なし 都道府県 実施主体 区分 法別 対象者 自己負担 食事 療養費 対象 医療機関等 受託年月 入院 入院外 平成24年 10月診療分 新座・朝霞・ 志木・和光市内に 所在の 協力医療機関等 平成24年 10月診療分 比企管内 （滑川町、嵐山町、 小川町、ときがわ町、 川島町、吉見町、 鳩山町、東秩父村、 東松山市） 及び 熊谷市内に所在の 協力医療機関等 食事標準 負担額を助成 ※生活療養費 は対象外 82 新座市 重度心身 障がい者 1.65歳未満の身体障害者手帳1級∼3級の者 2. 療育手帳 Ａ 、Ａ、Ｂの者 ＊入院は対象外 ＊1医療機関の入院外で月21,000円未満を助成 21,000円以上となった場合は原則償還払いとする ＊3事業の優先順位は①重度心身障がい者医療②ひとり親家庭等 医療③こども医療の順 82 滑川町 重度心身 障害者 1. 65歳未満の身体障害者手帳1級∼3級の者 2. 療育手帳 Ａ 、Ａ、Ｂの者 ＊1医療機関の入院・入院外で月21,000円未満を助成 21,000円以上となった場合は原則償還払いとする ＊2事業の優先順位は①重度心身障害者医療②こども医療の順 埼玉県 【訂正前】 なし なし 支払基金が受託している医療費助成事業については、支払基金ホームページに掲載し、毎月更新していますのでご覧ください。
地方自治体が実施する医療費助成事業の
助成内容の訂正のお知らせ
※訂正箇所は赤字の部分です。 平成 24 年 10 月診療分から受託した埼玉県新座市が実施する重度心身障がい者医療及び滑川町が実施する重度心身障害者医療 の概要（対象者）については本誌 2012 年 10 月号（P26、27）に掲載したところですが、 各市町から下表のとおり訂正の連絡 がありましたのでお知らせします。 支払基金ホームページ http://www.ssk.or.jp/ → 支払基金のご案内 → 事業内容 → 医療費助成事業関係業務 → 支払基金が受託している医療費助成事業12 月 3 日 No.360 大分県内各市町村が実施する「ひとり親家庭等医療費助成事業」 の審査支払事務を受託 No.361 平成 24 年 9 月診療分の件数と金額が確定 12 月 14 日 No.362 「保険診療と審査を考えるフォーラム」を開催します 12 月 17 日 No.363 河内山哲朗理事長が再任 12 月 18 日 No.364 河内山理事長再任等に関する記者会見を開催 No.365 「『支払基金サービス向上計画』の第 2 次フォローアップ（平成 24 年度）」を公表 No.366 平成 24 年 10 月審査分の突合・縦覧点検における審査状況 No.367 平成 24 年 10 月審査分の医科電子レセプトコンピュータチェック効果について No.368 電子レセプトからみた医療費の動向について 12 月 20 日 No.369 平成 24 年 11 月受付分の電子レセプトの割合 件数で 91.6％、機関数で 73.9％ 12 月 25 日 No.370 平成 25 年度におけるレセプトの平均手数料を 1.80 円引き下げ、81.70 円／件に 12 月 3 日 支部情報（各支部ページ）のお知らせ及び診療報酬確定状況を更新 ／ 医療費助成事業の受託内容について更新 医療費統計情報に確定状況（平成 24 年 9 月診療分）を追加 12 月 4 日 審査情報提供事例（薬剤）を修正 12 月 6 日 保険者の異動について（2012 年 11 月分）を掲載 12 月 7 日 電子媒体による紙レセプトの再審査等請求は、ＦＤに加え、新たにＣＤ−Ｒによる受付を開始 12 月 10 日 統計月報（2012 年 9 月診療分）を掲載 支部情報（各支部ページ）に管掌別診療報酬等確定状況（平成 24 年 9 月診療分）を掲載 12 月 13 日 基本マスター（医科診療行為）を更新 12 月 14 日 基本マスター（医薬品）を更新 12 月 18 日 電子レセプトからみた医療費の動向を掲載 ／ 「支払基金サービス向上計画」 の第 2 次フォローアップを掲載 12 月 20 日 特定健診等平成 25 年度制度見直しについて掲載 ／ 医科電子点数表テーブル及び歯科電子点数表テーブルを更新 12 月 21 日 記者会見時の河内山理事長再任あいさつの動画を掲載 12 月 25 日 社会保険診療報酬支払基金節電実施結果を掲載 支部長会議 1月15日（火） 理事会 1月28日（月） プレスリリース発信状況 平成 24 年 12 月請求分 総件数 （電子及び紙） 電子媒体 電子レセプト→電子請求 保険者等への請求件数（千件） 4,155 オンライン 66,275 電子レセプト→ 紙による請求 3,666 紙→紙 6,788 平成 24 年 12 月提供分 レセプト電子データの提供状況 保険者数 5,875 提供件数（千件） 76,616 80,884 平成 24 年 11 月受付分 総件数 （電子及び紙） 電子媒体 医科 電子レセプト 医療機関等からの受付件数（千件） 紙レセプト レセプトの種類 13,940 オンライン 28,726 42,666 歯科 5,131 調剤 26,299 電子媒体 4,187 オンライン 944 電子媒体 326 医科 2,086 歯科 4,692 調剤 10 オンライン 25,973 80,884
