第 1 編保険請求事務の基礎知識 第 2 章レセプト点検の概要 1 当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です 保険者には同一患者のレセプトが初診から治ゆまで保存され 縦覧点検が行われていますから 院内点検時にも1 枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません 2. 算定要件

第１編　保険請求事務の基礎知識

第２章　レセプト点検の概要

1

当月より前にさかのぼり診療内容を確認することも必要です。保険者には同一患者の

レセプトが初診から治ゆまで保存され、縦覧点検が行われていますから、院内点検時

にも１枚のレセプトの前後月の診療内容を確認しなければなりません。

２．算定要件からみた点検

　算定点数の誤りは、点数表の規定についての理解不十分によるものが圧倒的に多いとい

えます。

　１．算定単位の誤り

　２．医学管理等の算定誤り

　３．歯内治療における根管数の算定誤り

　４．歯冠形成と歯冠修復の相互関係の誤り

　５．ブリッジの算定要件誤り

　６．有床義歯の維持装置等の算定誤り

　７．病名もれ・病名誤り

　８．病名部位と治療内容の不一致

　以上のような内容の誤りが多くみられます。

　また、歯科には算定単位の定めがあって次のように条件が決められているので注意を要

します。

算定単位について

１口腔につき

口腔内全体で１回のみの算定

補綴時診断料等

１口腔１回につき 口腔内全体で１回ごとの算定

歯周疾患処置等

１顎につき

上顎・下顎別々に１回のみの算定が可 線副子等

１顎１回につき

上顎・下顎別々に１回ごとの算定が可 有床義歯床下粘膜調整処置等

1/3顎につき

1/3顎ごとに１回のみの算定

スケーリング等

１歯につき

１つの歯牙について１回のみの算定 抜歯手術等

１歯１回につき

１つの歯牙について１回ごとの算定 う蝕処置

根管貼薬処置等

３．治療の流れからみた点検

歯科診療の場合は、治療の流れによる点検が必要となります。

治療における疾患は、次頁の表のように大きく５つの疾患に分けることができます。

疾患別診療内容

傷病名（例）

点検

初期う蝕の治療

４C（C

1

、C

2

、C

1

＂、C

2

＂） 各疾患別で治療内容が異ります。

治療の流れを把握することで点数算定や

治療の内容が理解できます。治療の流れ

をみて点検をしていくことがポイントに

なります。

歯髄炎の治療

７ Pul

感染根管の治療

６Per

歯周治療

７−７

_{７−７ P}

欠損補綴ブリッジ

　　　　有床義歯

⑤６⑦ MT

７６４ ５６７ MT

初期う蝕の治療の流れ（C）

・

・

・

初期

う蝕

C

1

・C

2

う蝕処置

インレー修復形成

印 象

咬 合

歯髄保護処置

即時充填形成

歯冠形成

印象

咬合

充 填

インレー

歯冠修復

※直接歯髄保護処置を行った場合は１月以上の経過観察を行った後に歯冠修復を実施す

る。

　歯髄温存療法を行った場合は３月以上の経過観察を行った後に歯冠修復を実施する。

C

1

乳幼児う蝕薬物塗布処置

初期う蝕小窩裂溝填塞処置

歯髄炎の治療の流れ（Pul）

生 切

歯冠形成

歯冠修復

失 切

（生活歯）

（失活歯）

歯冠形成

歯冠修復

Pul

第２編　点数算定と点数表の解釈

第２章　特掲診療料

2

レセプト点検の

ポイント

１）摘要欄記載事項に不備があるもの。

２）１対１での指導で、20分未満の指導時間に複雑なもの360点を算定しているもの。

３）訪問歯科衛生指導料算定月に、歯科衛生実地指導料を算定しているもの。

４）機械的歯面清掃加算を算定しているもの。

５）歯科訪問診療が行われず訪問歯科衛生指導料の算定のみで実日数を数え、再診料が算

定されているもの。

C001-3　歯科疾患在宅療養管理料（月１回）

１．在宅療養支援歯科診療所の場合

140点

　　（口腔機能管理加算　50点）

２．１以外の場合

130点

機械的歯面清掃加算（歯周疾患患者　２月に１回）

＋60点

　◦保険医療機関の歯科医師が歯科訪問診療を算定した患者に、歯科疾患の状況等を踏ま

えて管理計画書を作成し文書により提供した場合に、月１回に限り算定する。

　◦在宅療養支援歯科診療所に属する歯科医師が患者の口腔機能の評価を行い評価結果を

踏まえて管理計画書を作成し、患者又はその家族に対して文書により提供した場合に

は、口腔機能管理加算として月１回に限り所定点数に50点を加算する。

　◦歯科疾患管理料との重複算定はできない。

　◦歯科医師又はその指示の基づき歯科衛生士が歯周疾患に罹患している患者（訪問歯科

衛生指導料又は歯科矯正管理料を算定している患者を除く）で歯科疾患在宅療養管理

料を算定した日に機械的歯面清掃を行った場合は、月１回に限り60点を加算する。た

だし、歯周病安定期治療を算定した日又は当該加算を算定した翌月は算定できない。

　◦無歯顎で総義歯に係る管理を行っている患者で、口腔粘膜疾患等（歯科特定疾患療養

管理料に規定する疾患を除く）を有する患者であって、現に当該疾患に係る治療（有

床義歯に係る治療を除く）を行っている場合は算定できる。

　◦歯の欠損症のみを有する患者についても、在宅歯科医療が必要な患者の特性や歯科疾

患の罹患状況等を踏まえ、歯科疾患の継続的管理を行うことから、当該管理料の対象

となる。

同日の歯科訪問診療に係る算定一覧表

患者人数 診療時間 歯科訪問

_診療料

初診料

_再診料

_診療料

特掲

_50/100加算

特掲診療料

急性対応

_加算

在宅１人

施設１人

同一建物に居住

する一人の患者

１人のみ

20分以上

830

×

○

○

○

20分未満

×

○

○

×

○

在宅複数

施設複数

同一建物に居住

する複数の患者

複数

20分以上

380

×

○

○

○

20分未満

×

○

○

×

○

※歯科訪問診療料を算定していない場合は、歯科疾患在宅療養管理料は算定出来ない。

C001　訪問歯科衛生指導料（１日につき）

１．複雑なもの

360点

２．簡単なもの

120点

　歯科訪問診療を行った歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士、保健師、看護師又は準看

護師が訪問して患者又はその家族に対して療養上必要な指導として、患者の口腔内での清

掃又は有床義歯の清掃に係る実地指導を行った場合は、患者１人につき月４回（同一月内

に複雑なもの及び簡単なものを行った場合は併せて月４回）を限度として算定する。

訪問歯科衛生指導料一覧表

指　導　時　間

訪問歯科衛生指導料

１対１での指導

20分以上

複雑なもの　　　　　　　　　360点

20分未満

簡単なもの　　　　　　　　　120点

１対複数の指導

40分を超えるもの

簡単なもの　　　　　　　　　120点

　◦訪問歯科衛生指導料は歯科訪問診療料を算定した日から１月以内、あるいは歯科訪問

診療を行い初診料又は再診料を算定した日から１月以内に算定する。

　◦実施した指導内容等について患者に対し文書により提供した場合に算定する。

　◦訪問歯科衛生指導料を算定する場合は、歯科衛生実地指導料の算定はできない。

　◦同一日に歯科医師の診療が行われない場合は、実日数として数えない。

レセプト記載上の留意点

　◦訪問歯科衛生指導を行った日付、実施時刻（開始時刻と終了時刻）、訪問先、通院困

難となった理由を「摘要」欄に記載する。

　◦同月に歯科訪問診療料の算定がない場合は、直近の歯科訪問診療を行った月日を「摘

要」欄に記載する。

第２編　点数算定と点数表の解釈

第２章　特掲診療料

2

双 627× 双  210× レスト ナ シ 130× レスト ア リ 470× レストア リ 150× フックスパー 103×

診療報酬明細書

（歯科）

_{平成   年   月分} 都道府 県番号医療機関コード 公 費 負担者 番 号 届 出 補 管・歯援診・外来環 ＧＴＲ・医 管・在歯管 う蝕無痛・障 連・手術歯根 歯技工・明 細 初診 218 時間外（85） 休日（250） 深夜（480） 乳（40） 42× 時間外 65× 休日 190× 深夜 420× 乳 10× 乳・時間外 75× 乳・休日 200× 乳・深夜 530× 障 175× 乳・時間外（125） 乳・休日（290） 乳・深夜（620） 障（175） 障導（250） 障連（100） 外来環（30） 再診 管理 X線 検査 50× 25× 110× 55× 200× 100× 投薬・注射 歯管 110  18× う蝕 64×  ＋38×   32×   ＋19× S C S R P 前 58× 小 62× 大 68× 前 29× 小 62× 大 68× 前 29× 小 31× 大 34× SPT 300 P処 10× P基処 10 前 58× PCur 小 31× 乳 130× 前 150× 臼 260× 難 470× 埋 1050×     ＋100× 伝麻 42× 浸麻 30× 切開   180×     230× 特定 薬剤 保護 処置 150×  120×   25× 填塞 131× 除去 15×  30×   50× 知覚過敏 40×   50× 咬調40×   60× 全顎  枚 標 48×   38× 平 50× 測 100× 義管 150・70・60・＋40× 30× 写 10× パ 317×   315× EMR 30×   45×   60×   75× P混検 40 20× S培 60× 顎運動 380× 歯清 60 実地指 80・100 F局 80 F洗 40 医管 140 68× その他 抜 歯 補診 100 100×  330×  440×  20×   30×   40×   60×   70×  225×  265×  275×  326×   × 14×  55×  70×   140×   185×   280× 40×  80×       100×       190× その他 維持 管理 印象 咬合 試適 支台築造 前小179× 大222× 前小147× 大158× 229× メタル その他 麻酔 前 装 189× １∼４歯 612× ５∼８歯 739× ９∼11歯 1025× 12∼14歯 1438× 総義歯 2300× 265× 310× 460× 660× 980× 双 大 793× 双大 425× 双 小 687× 双小 381× 14K両 大 671× パ両大 346× _ニ双 229× 両 犬小 563× 犬小両328× 両 213× 両 前 482× 両前 319× 291× 390× 330× 470× 1230× ジ 修理 装着 乳 充Ⅱ 充Ⅰ 充Ⅲ その他 5× 11× 11× 28× 2× 13× 28× 装着 材料 TEK 硬ジ 392× 70× 30× 45× 4× 12× 16× 30× 963×   758× 100× 148× 充 填 処 注18× 30× 氏 名 傷 病 名 部 位 処  置  ・  手  術 歯  冠  修  復  及  び  欠  損  補  綴 特 記 事 項 職務上の事由 １職務上  ２下船後３月以内  ３通勤災害 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平   ・  ・  生 保険者 番 号 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手 帳 等 の 記 号・番 号 公費負担 医療の受 給者番号

３

歯

科

高外−

高外７

8

0

本外

六外

家外

2

4

6

単独

２併

３併

1

2

3

後期

退職

3

4

社・国

公費

1

2

給 付 割 合 10 9 8 7 （  ） 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 診 療 開始日 診 療 実日数 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 点 年   月   日 日 （   日） そ の 他 そ の 他 歯 冠 形 成 鋳 造 そ の 他 そ の 他 摘          要 鋳 造 歯 冠 修 復 基 本 検 査 100× 50× 220× 110× 400× 200× 精 密 検 査 220× 406× 570× 抜    髄 130× 276× 410× 感 染 根 処 20× 22× 30× 根 管 貼 薬 68× 90× 110× 288× 496× 680× 根    充 抜 髄 即 充 198× 366× 520× 感 根 即 充 118× 140× 164× 230× 生切 270× 失切 70× 大 34× 加 圧 根 充 54× 80× ＋40× 前 630× ＋30× 鋳 ジ 160× ＋30× 乳 114× 前 790× 鋳 ジ 300× 乳 120× パ大 679× パ小 617× ニ  458× 銀  458× パ前  850× パ小 876× 14K 1099× 他 768× パ 752× ニ 449× パ上 782× 下 738× 不特 286× 保  60× 13× 25× 13× 27× 30× 59× 39× 77× × × 70× 150× 300× 250× ＋20× 280× ＋20× 335× ＋20× 充形 120×   ＋40× 修形 120× ︵ 生  活 ︶ ︵ 失  活 ︶ ︵ 窩  洞 ︶ 乳前小銀 232× 376× 494× 434× 601× 1368× 前 小パ 185× 279× 376× 316× 453× 1191× 前 小ニ 649× 837× 14K 255× 413× 483× 663× 大パ 193× 297× 338× 479× 大銀 185× 279× 318× 455× 大ニ ポ ン テ ィ ッ ク 有  床  義  歯 床    適    合 鋳    造    鉤 裏 装 充 填 材 料 リテイナー 100× 300× 仮 着 40× 80× パ 1325× ニ 1212× 銀 1212× 線 鉤14Ｋ 不 ・ 特 Br 装 着 バ ー 床 修 理 人    工    歯 屈 曲 鋳 公費分 点 数 合 計 請求 決定 患者負担額 （公費） 高額療養費 一部負担_{金 額}減額  割（円）      円 免除・支払猶予 点 ※     点 ※       点 円 ※     円 決 定 点 H22．４改定 内屯外注 調9× 6× 処方42× 情10×  ＋3×

22  5

29

2 8

22 4 9

2

190

200

734

74 ∼ 47

5 ∼ 5 P

2

2

2

1

84

260

双 627× 双  210× レスト ナ シ 130× レスト ア リ 470× レストア リ 150× フックスパー 103×

診療報酬明細書

（歯科）

_{平成   年   月分} 都道府 県番号医療機関コード 公 費 負担者 番 号 届 出 補 管・歯援診・外来環 ＧＴＲ・医 管・在歯管 う蝕無痛・障 連・手術歯根 歯技工・明 細 初診 218 時間外（85） 休日（250） 深夜（480） 乳（40） 42× 時間外 65× 休日 190× 深夜 420× 乳 10× 乳・時間外 75× 乳・休日 200× 乳・深夜 530× 障 175× 乳・時間外（125） 乳・休日（290） 乳・深夜（620） 障（175） 障導（250） 障連（100） 外来環（30） 再診 管理 X線 検査 50× 25× 110× 55× 200× 100× 投薬・注射 歯管 110  18× う蝕 64×  ＋38×   32×   ＋19× S C S R P 前 58× 小 62× 大 68× 前 29× 小 62× 大 68× 前 29× 小 31× 大 34× SPT 300 P処 10× P基処 10 前 58× PCur 小 31× 乳 130× 前 150× 臼 260× 難 470× 埋 1050×     ＋100× 伝麻 42× 浸麻 30× 切開   180×     230× 特定 薬剤 保護 処置 150×  120×   25× 填塞 131× 除去 15×  30×   50× 知覚過敏 40×   50× 咬調40×   60× 全顎  枚 標 48×   38× 平 50× 測 100× 義管 150・70・60・＋40× 30× 写 10× パ 317×   315× EMR 30×   45×   60×   75× P混検 40 20× S培 60× 顎運動 380× 歯清 60 実地指 80・100 F局 80 F洗 40 医管 140 68× その他 抜 歯 補診 100 100×  330×  440×  20×   30×   40×   60×   70×  225×  265×  275×  326×   × 14×  55×  70×   140×   185×   280× 40×  80×       100×       190× その他 維持 管理 印象 咬合 試適 支台築造 前小179× 大222× 前小147× 大158× 229× メタル その他 麻酔 前 装 189× １∼４歯 612× ５∼８歯 739× ９∼11歯 1025× 12∼14歯 1438× 総義歯 2300× 265× 310× 460× 660× 980× 双 大 793× 双大 425× 双 小 687× 双小 381× 14K両 大 671× パ両大 346× _ニ双 229× 両 犬小 563× 犬小両328× 両 213× 両 前 482× 両前 319× 291× 390× 330× 470× 1230× ジ 修理 装着 乳 充Ⅱ 充Ⅰ 充Ⅲ その他 5× 11× 11× 28× 2× 13× 28× 装着 材料 TEK 硬ジ 392× 70× 30× 45× 4× 12× 16× 30× 963×   758× 100× 148× 充 填 処 注18× 30× 氏 名 傷 病 名 部 位 処  置  ・  手  術 歯  冠  修  復  及  び  欠  損  補  綴 特 記 事 項 職務上の事由 １職務上  ２下船後３月以内  ３通勤災害 １男 ２女 １明 ２大 ３昭 ４平   ・  ・  生 保険者 番 号 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手 帳 等 の 記 号・番 号 公費負担 医療の受 給者番号

３

歯

科

高外−

高外７

8

0

本外

六外

家外

2

4

6

単独

２併

３併

1

2

3

後期

退職

3

4

社・国

公費

1

2

給 付 割 合 10 9 8 7 （  ） 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 診 療 開始日 診 療 実日数 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 点 年   月   日 日 （   日） そ の 他 そ の 他 歯 冠 形 成 鋳 造 そ の 他 そ の 他 摘          要 鋳 造 歯 冠 修 復 基 本 検 査 100× 50× 220× 110× 400× 200× 精 密 検 査 220× 406× 570× 抜    髄 130× 276× 410× 感 染 根 処 20× 22× 30× 根 管 貼 薬 68× 90× 110× 288× 496× 680× 根    充 抜 髄 即 充 198× 366× 520× 感 根 即 充 118× 140× 164× 230× 生切 270× 失切 70× 大 34× 加 圧 根 充 54× 80× ＋40× 前 630× ＋30× 鋳 ジ 160× ＋30× 乳 114× 前 790× 鋳 ジ 300× 乳 120× パ大 679× パ小 617× ニ  458× 銀  458× パ前  850× パ小 876× 14K 1099× 他 768× パ 752× ニ 449× パ上 782× 下 738× 不特 286× 保  60× 13× 25× 13× 27× 30× 59× 39× 77× × × 70× 150× 300× 250× ＋20× 280× ＋20× 335× ＋20× 充形 120×   ＋40× 修形 120× ︵ 生  活 ︶ ︵ 失  活 ︶ ︵ 窩  洞 ︶ 乳前小銀 232× 376× 494× 434× 601× 1368× 前 小パ 185× 279× 376× 316× 453× 1191× 前 小ニ 649× 837× 14K 255× 413× 483× 663× 大パ 193× 297× 338× 479× 大銀 185× 279× 318× 455× 大ニ ポ ン テ ィ ッ ク 有  床  義  歯 床    適    合 鋳    造    鉤 裏 装 充 填 材 料 リテイナー 100× 300× 仮 着 40× 80× パ 1325× ニ 1212× 銀 1212× 線 鉤14Ｋ 不 ・ 特 Br 装 着 バ ー 床 修 理 人    工    歯 屈 曲 鋳 公費分 点 数 合 計 請求 決定 患者負担額 （公費） 高額療養費 一部負担_{金 額}減額  割（円）      円 免除・支払猶予 点 ※     点 ※       点 円 ※     円 決 定 点 H22．４改定 内屯外注 調9× 6× 処方42× 情10×  ＋3×

22  6

29 2 8

22 4 9

1

110

2,818

74 ∼ 47

5 ∼ 5 P

1

42

2,598

1

68

12 FOp600×2 TFix530×1 人工骨填入 110×2

ハイドロキシアパタイト 648×1

事例46-1（縦覧点検）

事例46-2

※　歯周基本検査での歯周外科手術について（縦覧点検）

　　歯周外科手術は歯周精密検査の結果に基づき行われるものであり、 歯周精密検査なしの

FOp、人工骨填入、人工骨は疑義となる。又、歯周外科手術を伴っていても４歯未満の暫間

固定の費用は所定点数に含まれ算定できない。



（歯科点数表の解釈　手術　歯周外科手術参照）

第２編　点数算定と点数表の解釈

第２章　特掲診療料

2

〔参考〕コンビネーションインレー

　　審美上、唇面にCR充填を行い、その他の面を金属において行うインレーをいう。

　例）４MLD面インレー、B面光CR充

　 歯冠形成……… う蝕歯インレー修復形成120点又はKP80点

　　印象採得……… 60点又は30点

　　咬合採得……… 14点

　　金パラインレー（パナビア）set… 376点＋45点＋16点

　　光CR充（B）……… 100点＋11点

〔参考〕分離切断歯牙の場合

　　下顎大臼歯歯槽中隔部による病変を分離切断後に歯内療法を行い、近心根、遠心根に

それぞれ鋳造冠を製作し連結した場合

大臼歯

大臼歯

切断

小

小

冠set

➡

➡

　 ⑴　形成：失PZ×２

　　⑵　印象：単純imp又は連合imp×２

　　⑶　咬合：BT 14×２

　　⑷　歯冠修復物：小臼歯×２

　　⑸　装着料：45×２

　　⑹　装着材料料：（16or12or４）×２

　　　　（支台築造を行っている場合は小臼歯×２）

　　⑺　クラウン・ブリッジ維持管理料：100×１

M014　ジャケット冠（略称：RJK）

M015　硬質レジンジャケット冠（略称：HJK）

　歯牙の色と同じ合成樹脂により歯冠の全表面を覆う形態に製作された被覆冠のことをい

う。

　ジャケット冠はレジンジャケット冠のことをいい、特殊な硬度をもつ合成樹脂を使用し

たものを硬質レジンジャケット冠という。

〔参考〕

　　充填材料の複合レジンを用いて間接法にて製作し、専用の接着性セメントで窩洞に合

着する。臼歯用の修復である。

材料

種別

単純なもの

複雑なもの

クリアフィルCRインレー

128（178）

187（261）

SR−イソシットインレー

111（161）

164（238）

◦装着料30（45）及び装着材料料を別に算定する。

◦印象採得料及び咬合採得料は別に算定する。

レセプト記載上の留意点

189×

291×

390×

330×

470×

1230×

232×

376×

494×

434×

601×

1368×

185×

279×

376×

316×

453×

1191×

649×

837×

255×

413×

483×

663×

193×

297×

338×

479×

185×

279×

318×

455×

ニ

ニ

30×

45×

12×

16×

4×

レジンジャケット冠・乳歯金属冠、クリアフィルCRインレー、SR-イソシットインレー

乳歯には3/4冠・4/5冠は算定が認められない。

インレー・3/4 冠・4/5 冠・5/5 冠、

前装鋳造冠

硬質レジンジャケット冠

レセプト点検の

ポイント

１）インレーの単純なものに窩洞形成の複雑なものを算定しているもの。

２）乳歯に対する鋳造歯冠修復に、金銀パラジウム合金を使用したもの。

３）乳歯に3/4冠、4/5冠を修復したもの。

４）4/5冠を大臼歯に単独修復しているもの。

５）前装鋳造冠を小臼歯に使用したもの。

６）3/4冠単独修復に14K金合金を使用しているもの。

７）コンビネーションインレーを算定しているが、摘要欄記載のないもの

８）根分岐部病変により分離切断した歯牙の歯冠修復を大臼歯で算定したもの

第３編　レセプト作成と点検

第１章　レセプト作成

3

２．レセプト摘要欄記載事項

　歯科のレセプトは回数記入形式となっていますので、症状詳記等コメントが記載できま

せん。従ってレセプト最下段の「摘要欄」に記載することになります。

　摘要欄記載事項については「歯科レセプト記載要領」に掲げられているものと「歯科点

数表の解釈」に掲げられているものがあります。それぞれを参照して確認することが必要

です。

（レセプト記載要領より抜粋）

項目

診療内容

記載内容

記載欄

記載例

基本診療

料

同日に２回以上の初診及び

再診（電話等再診を含む）

その旨及び回数

摘要

同日再診１回

同月中の保険種別等の変更 その旨

摘要

保険者変更等

月の途中から乳幼児加算を

算定しなくなった場合

その旨

摘要

○

乳

資格なし　13日

障害者歯科医療連携加算

紹介元保険医療機関名

摘要

○○歯科医院

医学管理

等

〈歯科疾患管理料〉

・初診月の翌月に１回目の

算定を行った場合

歯管１回目

摘要

歯管1回目

・２回目以降の機械的歯面

清掃加算

前回実施月

摘要

前回歯清７月

・一連の治療終了後２月を

超え再度初診算定の場合

前回治療終了年月日

摘要

前回治療終了

H22.７.26

〈義歯管理料〉

・装着部位と欠損部位が異

なる場合

装着部位

摘要

列

４―７４歯欠損５歯配

・新製義歯装着後有床義歯

管理料又は有床義歯長期

管理料を算定する場合

新製有床義歯装着月

摘要

義歯新製装着６月

歯科治療総合医療管理料

主病に係る紹介元保険医療

機関名

摘要

○○クリニック　（不整

脈）

退院時薬剤情報管理指導料 退院日

摘要

退院　10日

開放型病院共同指導料（Ⅰ） 入院日

摘要

入院　20日

〈診療情報提供料〉

・（Ⅰ）、（Ⅱ）

算定日

摘要

10日

・（Ⅰ）の退院時加算

退院日　「情Ⅰ加１」

摘要

退院20日　「情Ⅰ加１」

・基本診療料の障害者加算

又は歯科訪問診療料算定

患者の紹介

「情Ⅰ加２」

摘要

「情Ⅰ加２」

・保険医療機関以外の機関

への情報提供の場合

情報提供先

摘要

○○調剤薬局

歯科特定疾患療養管理料の

共同療養指導計画加算

共同療養指導計画を共同で

策定した保険医療機関及び

主治の医師の氏名

摘要

○○病院内科外来

○○医師と共同で

計画書策定

項目

診療内容

記載内容

記載欄

記載例

在宅療養

歯科訪問診療料

日付、実施時刻（開始、終了）

訪問先、通院困難な理由

摘要

自宅、５/15　13：30～

14：30

脳性麻痺により半身不

随のため寝たきり

・地域医療連携体制加算

連携保険医療機関名

摘要

○○病院

・在宅患者等急性歯科疾患

対応加算

訪問先に常時携行している

切削器具名

摘要

タービン・エンジン

訪問歯科衛生指導料

日付、実施時刻（開始、終了） 摘要

５/15　14：30～15：00

・同月に歯科訪問診療料の

算定がない場合

直近の歯科訪問診療を行っ

た月日

摘要

歯科訪問診療４月５日

在宅患者歯科治療総合医療

管理料

主病に係る紹介元保険医療

機関

摘要

○○医院（糖尿病）

歯科疾患在宅療養管理料

・機械的歯面清掃加算２回

目以降

その旨及び前回実施月

摘要

歯清２回目以降、前回

４月

検査

顎運動関連検査

　（少数歯欠損の場合）

咬合状態等検査の必要性

摘要

犬歯誘導に影響するた

め

画像診断

時間外緊急院内画像診断加

_算

撮影開始日時

摘要

５月20日午後11時開始

リハビリテ

ーション

顎関節疾患の治療にマイオ

モニター使用

実施治療年月日、治療時間 摘要

開口障害の治療に際して整

形手術後に開口器等を使用

して開口訓練を行った場合

実施治療年月日、訓練時間 摘要

摂食機能療法

実施治療年月日、実施時刻

（開始時刻と終了時刻）

治療時間、治療内容（使用

器具名を含む）等

摘要

処置

歯冠修復物及び補綴物の除

去

部位（＊）及び除去した歯

冠修復物及び補綴物の種類

摘要

６　ＦＣＫ

抜歯前提の消炎拡大又は根

管貼薬処置

消炎拡大又は根貼と表示

所定点数、部位（＊）

処置の

その他

消炎拡大　７　130×1

歯周疾患処置

部位、薬剤の名称（特定薬

剤を使用した場合は部位の

み）

処置の

その他

ペリオクリン使用の場

合

67

歯周病安定期治療

前回実施月（初回は1回目

と記入）

摘要

前回実施　８月

睡眠時無呼吸症候群の口腔

内装置治療を行った場合

紹介元保険医療機関名（医

科歯科併設の病院は院内紹

介元の担当科名

摘要

術後専門的口腔衛生処置

手術年月日、手術名

（手術実施月を除く）

摘要

Ｈ22.６.10上顎骨折観

血的手術

暫間根管充填を行った場合

又は暫間根管充填後に根管

充填を行った場合

その旨

摘要

暫間根管充填実施