81 画像で詳細に検討した結果の T1,T2 病変では下垂体を遮蔽した照射野でも腫瘍制御の差は認めず, また神経内分泌障害を認めなかったとして, 縮小照射野を推奨しているランダム化比較試験の報告もある 3) 40 50Gy 以降原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで皮膚面上で重ねる GTV(=CTV) とす

 Ⅳ．上咽頭癌

1．放射線療法の目的・意義

2．病期分類による放射線療法の適応

3．放射線治療

　 画 像 で 詳 細 に 検 討 し た 結 果 の T1，T2病変では下垂体を遮蔽した 照射野でも腫瘍制御の差は認めず， また神経内分泌障害を認めなかった として，縮小照射野を推奨している ランダム化比較試験の報告もある3）_。 40〜50Gy以降 　原発腫瘍と腫大リンパ節を含んで GTV（＝CTV）とする。画像診断を 再検討して腫瘍やリンパ節が縮小し ている場合には変更時のGTVに合 わせて設定しなおす。  2）放射線治療計画 患者の姿勢 　仰臥位で顎を軽度上げ（目的：上 咽頭周囲と上頸部リンパ節を含む照 射野と下頸部リンパ節を含む照射野 を分けて設定し， 2 つの照射野の接 合とずらしをしやすくするため），左右対称に正位し，シェルなどにて固定する。 この際，顎を過伸展させると以下の様な不都合が生じる場合があるので注意が必要 である。（A：頸椎が前彎して椎体後方のラインが曲線になるため40〜45Gy以降に 脊髄ブロックを入れにくくなる。B：頭蓋底や鼻腔後方を形成するラインの傾きが 生じてブロックする部分が多くなる。C：篩骨洞を前方から照射する場合には正常 脳の照射される部分が大きくなる。）  基本照射技法 全頸部照射 　上咽頭癌に限らず頭頸部癌においては，肉眼的または画像的に明らかな腫瘍の他 に腫瘍の浸潤しやすい部位や予防的リンパ節領域を十分に含んで照射するためには 全頸部領域がCTVとなることが多い。全頸部照射法は，二次元治療計画手法が用 いられることが多い。主な全頸部照射のビーム設定法を参考に提示するが，各施設 によって最も正確に照射しやすい慣れた方法を選択するべきである。 ①　局所病変と上中部頸部リンパ節を含む照射野（以下，上頸部照射野とする）を 左右対向二門で，下部頸部リンパ節を含む照射野（以下，下頸部照射野とする） を前方一門で照射する。この際に，上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照 射野との接合部を重ねる。接合部の深部ではビームの重なりが生じるため，接合 部位には脊髄ブロックを入れる（図1）。腫瘍がブロック内にある場合には，この 図1．全頸部照射法例① 上頸部照射野は寝台を数度回転して下頸部照 射野との接合部を重ねる。接合部の深部では ビームの重なりが生じるため，接合部位には 脊髄ブロックを入れる。 脊髄ブロックを入れる。 皮膚面上で重ねる。 上頸部照射時は θ度寝台回転す

方法は用いられない。 ②　局所病変と上中部頸部リンパ節を含 む照射野（以下，上頸部照射野とする） を左右対向二門で，下部頸部リンパ節 を含む照射野（以下，下頸部照射野と する）を前方一門で照射する。この際 に，上部・下部の頸部照射野ともに， 接合線の中心付近（頸部中部）に同一 のアイソセンタをおいて，それぞれハ ーフビームを作成する（図2）。 ③　局所病変と頸部リンパ節全体を含ん で照射野を分けずに，前方斜入二門照 射法で照射する（図3）。 ＊注意 1 ：接合部の線量は実測して確認 することが望ましい。 図2．全頸部照射法例② 上部・下部の頸部照射野ともに，接合線 の中心付近（頸部中部）に同一のアイソ センタをおいて，それぞれハーフビーム を作成する。 図3．頸部リンパ節全体を斜入前方二門で照射する方法 橙色・黄色のラインは処方線量の95%・90%線量ラインを示している 上 頸 部 照 射 野 （左右一門） のisocenter 下頸部照射野 のisocenter

＊注意 2 ：ハーフブロックは，マルチリーフで作成するとブロック部が直線になら ない場合や線量の過不足が発生する場合があるので注意し，可能な限り モノブロックで作成する。 ＊注意 3 ：原発腫瘍や腫大リンパ節上では出来るだけ接合部を作成しない。 ＊注意 4 ：上咽頭癌では，下頸部では照射野に脊髄ブロックを入れるのが望ましい （図1，2，4）。その他の癌では脊髄ブロック内に腫瘍が存在する場合に は，②または③の方法を用い，腫瘍部位にブロックが入らないようにす る。 ＊注意 5 ：原発腫瘍や腫大リンパ節上で接合部を作成せざるを得ない場合，または 接合部に脊髄遮蔽を設定することができない場合，接合部の線量を検証 できない場合などでは，いずれの方法でも過線量域や不足線量域が生じ ないように，接合部を10〜20Gy程度ごとにずらすことが望ましい。 ＊注意 6 ：凹凸のある頸部の線量分布を均一にするため，補償フィルターやウエッ ジを用いる場合もある。 図4．単一アイソセンタで設定した全頸部照射法による上咽頭癌の照 射野と線量分布例 橙色・黄色のラインは処方線量の95%・90%線量ラインを示している。

限局照射（臨床的に明らかな部分のみを照射する方法） 　腫瘍部分を正確に照射し，周囲正常臓器の線量を出来るだけ下げるためには， 三次元治療計画が推奨される。 照射野 治療開始時から40〜50Gyまで 　前述のCTVを設定した結果の一般的な照射野辺縁を以下に示す。 上頸部照射野 （図4） 上縁：頭蓋底（蝶形骨洞，海綿静脈洞，卵円孔，頸動脈管，頸静脈孔）を十分 含める。 下縁：甲状切痕（声門直上とする）。  前縁：鼻腔の後方1/3，篩骨洞後部1/2，上顎洞後方1/3，翼突板，下顎角の前 縁（もし顎下リンパ節か頤下リンパ節が腫大している場合は下顎結合を 含む）。この他，眼窩内腫瘍浸潤が疑われる場合は必要に応じて眼窩後 方1/3程度を含むことがある。  後縁：棘突起（副神経リンパ節領域）を含む。または腫大しているリンパ節 の 2 ㎝後方とする。  ＊上鼻道や篩骨洞に腫瘍浸潤がある場合は，左右方向の照射では眼球が照射さ れてしまうため前方から適当なエネルギーの電子線による照射を追加すること もある。45Gy以降（化学療法同時併用の場合は40Gy以降）は，上咽頭腫瘍が頭 蓋底や後頸部に広く浸潤している場合では斜入射として脊髄をはずす。射入側 の外耳道をはずすために照射方向を 5 度後方に振ることもある。  下頸部照射野 上縁：上頸部照射野の下縁。  下縁：鎖骨下縁。  　もし鎖骨上窩リンパ節が腫大している場合は，上縦隔を幅 8 ㎝上下 5 ㎝含め る。後頸部下部にリンパ節腫大がある場合は，前方からのみの照射では線量が 足りない領域が生じるため， 1 〜 2 ㎝のマージンを含んで後方から別の照射野 で照射する必要が生じる場合があるが，前方からの照射線量と合計した線量計 算に十分注意が必要である。  40〜50Gy以降 　CTVを腫瘍本体と腫大リンパ節にしぼる。  また，脊髄を照射野からはず す（化学療法併用の場合には40Gyで，放射線治療単独の場合には45Gyで）。 唾液腺や脳も可及的にはずす。脊髄を照射野からはずすために以下のいずれ かの方法をとる。 Ａ：頸部を可及的に伸展させて顎を最大限に挙げ，頸部リンパ節全体を前方から 下顎に沿ったラインまで含むようにし，中央に脊髄ブロックを入れる。

Ｂ：頸部伸展せずに，前頸部リンパ節は脊髄をブロックして側方から照射し，ブ ロックされた後頸部は電子線で照射する。電子線とX線の照射野の接合部近 傍には，過線量域や低線量域が生じやすいので十分に注意する。Ａの方法で 前方からの脊髄ブロックにより照射前に腫大していた咽頭後リンパ節が遮蔽 されてしまう場合は，Ｂの方法をとるか，これを補うようなビームを設定す る。 　なお，強度変調放射線治療（IMRT）は，先進医療として一部施設で導入されて いるが，日本では原稿作成段階で保険収載技術ではなく未だ一般化されていないた め，本ガイドラインでは詳述しない。ただしIMRTでは，上咽頭癌では正常組織を 回避して腫瘍に集中的に照射する技術として多くの有用性が報告されている4）_。し かし，線量検証や精度管理が複雑であり，十分な知識と経験を持ったスタッフが必 須である。また，照射体積を過少評価すると辺縁再発を来しやすいので，照射体積 を囲む際にはPET診断を併用するなど十分な注意が必要である。 3）照射法 照射線質 　頸部照射は表面近傍の線量を確保するために6MV以下のＸ線またはコバルト60 ガンマ線を用いる。50Gy以降の上咽頭への照射は，顎関節・外耳道，側頭葉外側 などを保護するために米国では18MV Ｘ線が利用されることが多いが，日本では10 〜14MV Ｘ線が汎用されている。腫瘍が上咽頭から鼻腔や中咽頭に限局している場 合には，腔内照射，組織内照射，定位的照射の有用性が報告されている。  線量処方 　照射野が大きいために，照射野内の線量均一性が低下しやすい。線量処方点は， それぞれのPTV中心で設定することが一般的だが，照射野辺縁（特に頭蓋底部）の 線量を確認する。全頸部照射法を前述の②の方法に従って作成した場合の線量分布 例を図4に示す。 　線量は，治療開始時に照射野が大きく，また頭蓋内組織を照射体積に含むた め， 1 回線量は1.8〜2.0Gyで週 5 回法が標準的である。予防的治療領域を含む範囲 （治療開始時の照射野）には40〜50Gy照射する。原発部位や腫大リンパ節には65〜 75Gy照射する。T3，T4や角化型扁平上皮癌（WHO−typeⅠ）症例では，T1，T2や 非角化型扁平上皮癌または未分化癌（WHO−typeⅡ・Ⅲ）症例に比べて高線量が必 要とされる。三次元原体照射法を用いた70Gyを超える線量増加によって無再発生 存率の向上が報告されている5）_。 　脊髄と網膜は45Gy，視交叉は50Gy，脳実質は65Gyをできるだけ超えないように する。ただし，化学療法の同時併用ではこの線量を40Gy程度に下げる必要がある。 過分割照射法，加速分割照射法，同時ブースト法は局所効果の向上が報告されてい るが，生存率の向上を認めたとする比較試験の報告はない。また，これらは神経学

的障害が増加するため一般には推奨されない6）_。 4）化学療法との併用 　上咽頭癌は低分化扁平上皮癌または未分化癌がほとんどを占め，頭頸部癌の中で最 も感受性が高い一方で遠隔転移が多いため，化学療法の併用による治療成績の改善が 最も期待されている領域である。化学療法の併用によりほぼ全ての論文で局所効果の 向上が報告されている。生存率の向上に関して化学療法併用時期別にみると，照射前 および照射後での併用では改善を認めたとする比較試験はなく推奨されない。これに 対し照射と同時併用で生存率の改善を認めたランダム化比較試験が注目を集めている7）_。 代表的な方法は70Gyの放射線治療中にシスプラチンを 3 週毎に同時併用し，放射線 治療後にシスプラチンと5−FU （ 4 日間）を 3 回投与する方法である8）_{。ただし，この} 試験は放射線感受性の比較的低い  WHO−type  I  を多く含み，また放射線治療単独群 の 3 年生存率が48％と低いため，追加検証試験が必要である。  　また，照射前にエピルビシン，シスプラチン，5−FU（連日で 9 週間）を投与し， 60Gyの照射中にシスプラチン（週 5 日間連続，照射期間中の第 1 ， 6 週）投与を同時 併用して局所制御と生存率の有意な改善を得たとする臨床試験報告もある9）_{。ただし，} 化学療法薬剤使用量については，欧米人と日本人で有害事象に差がある可能性がある ため十分注意が必要である。国内では5−FU（ 5 日間持続投与）とシスプラチン（ 2 日 間持続投与）の組み合わせを30〜35Gyの放射線治療と交替で行った第二相試験で良 好な局所制御と生存率が得られている10）_{。なお，化学療法併用は放射線粘膜炎の増強} や骨髄抑制を生じるため，抗癌剤の併用については年齢や全身状態を考慮した適応の 判断が必要になる。 

4．標準的な治療成績

5．合併症

げられる。化学療法併用例で生じやすいことに注意が必要であり，同時併用での脊髄 線量は40Gyを超えないようにすることが基本である。

6．参考文献

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3） Sham J, Choy D, Kwong PW, et al. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma :   shielding  the  pituitary  may  improve  therapeuitic  ratio.  Int  J  Radiat  Oncol  Biol  Phys 29 : 699­704, 1994. 

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5） Li  JC,  Hu  CS,  Jiang  GL,  et  al.  Dose  escalation  of  three­dimensional  conformal  radiotherapy  for  locally  recurrent  nasopharyngeal  carcinoma : a  prospective  randomized study. Clin Oncol 18 : 293­299, 2006.

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in  patients  with  advanced  nasopharyngeal  cancer : phaseⅢ  randomized  Intergroup  study 0099. J Clin Oncol 16 : 1310­1317, 1998. 

9） Rischin  D,  Corry  J,  Smith  J,  et  al.  Excellent  disease  control  and  survival  in  patients with advanced nasopharyngeal cancer treated with chemoradiation. J Clin  Oncol 20 : 1845­1852, 2002. 

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11） Cooper  JS,  Cohen  R,  Stevens  RE.  A  comparison  of  staging  systems  for  nasopharyngeal carcinoma. Cancer 83 : 213­219, 1998.