174 Vol. 46 (2), Feb. 2004
症
例
肛門管扁平上皮内癌の1例
熊 本 光 孝,中
江 遵 義,杉
森 聖 司,生
馬 和 樹,
中 路 幸 之 助,加
藤 寛 正,谷
口 友 志,廣
岡 紀 之,
堀 川 浩 司,櫨
原 由 雄,清
水 達 也,森
一 朗
要 旨:症 例 は62歳 女性,便 秘 の ため 大 腸 内視 鏡 検 査 を施行.肌 門 管歯 状 線 直 上 に約10mm大
の
扁 平 灰 白 色隆 起 を認め た.近 接 観 察 で は表 面 に 長短 種 々の 赤 色線 状 模 様 を認め た.ル ゴー ル液 散
布 に て病 巣 と歯状 線 の 位 置 関係 が 明 瞭 とな っ た.注 腸X線
検 査 で直 腸下 端 に 扁平 隆 起 を指 摘 で き
た.生 検 にて 扁平 上 皮 癌 と診断.括 約 筋温 存 肛 門 管部 分 切 除 を施 行 .病 理学的検索で肛門管扁平
上皮 内癌 と最 終 診 断 した.本 邦 第6例 目の症 例 で あ る.
Key words肛 門 管 癌/扁 平 上 皮 内 癌/ル ゴ ー ル 液 散 布I緒
言
肛 門 管 の 扁 平 上 皮 内 癌 は 極 め て ま れ で あ り,本 邦 で は 本 症 例 が6例 目 と な る.大 腸 内 視 鏡 検 査 で 術 前 に 正 し く診 断 さ れ,括 約 筋 温 存 局 所 切 除 に て 治 療 さ れ た1 例 で あ る.治 療 方 針 に つ い て は ま だ 統 一 的 な 見 解 が 出 さ れ て お ら ず,議 論 の 多 い 点 で あ る が,若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る.II症
例
患 者:62歳,.女 性. 主 訴:便 秘. 家 族 歴:特 記 事 項 な し. 既 往 歴:特 記 事 項 な し. 現 病 歴:2002年3月4日 よ り 左 顔 面 神 経 麻 痺 と 高 血 圧 の た め 人 院 中 で あ っ た が,3月15日 頃 よ り便 秘 高 度 と な っ た(プ ル セ ニ ド5∼6錠 で や っ と排 便). 入院 時 検 査 成 績(2002.3.5):血 液 一 般 検 査,肝 機 能 検 査 な ど も異 常 は な か っ た. 現 症:血 圧176/94,貧 血 や 黄 疸 も な く,胸 腹 部 も理 学 的 所 見 で は 異 常 を 認 め な か っ た. 内視 鏡 検 査(2002.4.1):上 行 結 腸 に 多 発 性 憩室S 状 結 腸 に4mm大 の ポ リー プ あ り,生 検 組 織 像 で は 過 形 成 性 ポ リー プ で あ っ た.肝 門 挿 入 時 に は 指 摘 で き な か っ た が,ス コー プ 抜 去 時 の 肛 門 管 の 反 転 観 察 で は 径10mm大 の 扁 平 隆 起 が 認 め ら れ た(Figure1).近 接 観 察 す る と長 短 混 在 した 赤 色 線 状 模 様(Figure2) が み ら れ た.ル ゴー ル 液 に よ る 色 素 散 布 法 で は 歯 状 線 (黒 矢 印)が 明 ら か と な り,そ の 直 上 に 着 色 性 の 乏 し い 隆 起 が み ら れ た(Figure3). 生 検 組 織 像 で は 異 型 度 の 強 い 扁 平上 皮 が み ら れ,中 等 度 分 化 型 扁 平 上 皮 癌 で あ り,深 部 浸 潤 は み ら れ な か っ た(Figure4). 注 腸X線 検 査(2002.4.8):上 行 結 腸 に 多発 性 憩 室 と 肛 門 管 直 腸 側 に 径10mm人 の 扁 平 隆 起 を 認 め た (Figure5). 肛 門 管 扁 平上 皮 内 癌 と の 診 断 の も と に4月18日 括 約 筋 温 存 肛 門 管 局 所 切 除 術 を 施 行. 切 除 標 本:肉 眼 像 で は 歯 状 線 に 接 し て 直 腸 側 に 約 10mm大 の 扁 平 隆 起 が み ら れ た(Figure6).組 織 学 的 検 索 で は 異 型 度 の 強 い 扁 平上 皮 細 胞 が 直 腸 粘 膜 内 に 認 め ら れ た.基 底 膜 の 破 壊 は み ら れ ず,切 除 断 端 に も 癌 細 胞 は み られ な か っ た.扁 平上 皮 内 癌 とり病理 診 断 さ れ た(Figure7). Gastroenterol Endosc 2004 : 46 : 174-9. Mitutaka KUMAMOTOA Case of Squamous Cell Carcinoma in Situ of the Anal Canal. 愛 晋 会 中 江病 院 内 科 同 外 科 和 歌 山 県 立 医 科 大学 第2病 理 別 刷 請 求 先:〒640-8461和 歌 山 市船 所30-1 愛 晋 会 中江 病 院 熊 本 光 孝 Gastroenterological Endoscopy
Vol.46(2),Feb.2004 症例 ■肛 門管扁 平上皮 内癌 の1例 175
Figure 1 Colonoscopy revealed a polyp of 10mm in diam-eter in the anal canal by a turn-over method in the rectum.
Figure 2 Close up view of polyp showing reddish lines with various length.
Figure 3 Chromoendoscopic view with Lugol solution demonstrating dental line (arrowed) and elevated lesion.
Figure 4 Biopsy specimen showing moderately differentiated squamous cell carcinoma. (H&E stain, •~200) 術 後 経 過:術 後 経 過 良 好 で,血 圧 も安 定 して い た た め2002年5月9日 軽 快 退 院 した. Ⅲ 考 按 肛 門 管 は 肛 門 縁 か ら 歯 状 線 と い う解 剖 学 的 肛 門 管 (平 均 約1.8cm)を 意 味 す る 場 合 もあ る が 一 般 的 に は 肛 門 縁 か ら恥 骨 直 腸 筋 付 着 部 上 縁 ま で の 管 状 部 分(外 科 的 肛 門 管,平 均3.0cm)を さ し,癌 腫 の 中 心 が こ こ に 存 在 す る もの を肛 門 管 癌 と定 義 して い る. 肛 門管 は 発 生 学 的 に 種 々 の 上 皮 が 混 在 し て お り,肛 門 管 癌 に は 腺 癌,扁 平 上 皮 癌,類 基 底 細 胞 癌,腺 扁 平 上 皮 癌 な ど が あ る.隅 腰4)は 全 国 集 計 の 結 果,粘 液 癌 を 含 め た 腺 癌 が 肛 門 管 癌1,216例 中918例(75%)で あ Gastroenterological Endoscopy
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日本消 化器内視 鏡学会 雑誌 Vol.46(2).Feb.2004 Figure 5 Barium contrast radiographydemon-strating elevated lesion (arrowed) mesuring about 10mm in diameter in anal canal.
Figure 6 Resected specimen of anal canal containing elevated lesion (arrowed).
り,扁 平上皮 癌 は224例(18%)を し め る と報 告 し て い る .林 ら に よ る と,肛 門 管 癌55例 中 腺 癌24例(43 %),扁 平 上 皮 癌14例(25%)で あ っ た.な お 隅 越(1981 年 報 告),林(1989年 報 告)ら の 集 計 で は 上 皮 内 癌 症 例 は な し. 本 邦 の 肛 門 管 扁 平上皮 内 癌 症 例 は1983年 か ら2002 年11月 ま で の 医 学 中 央 雑 誌 及 び1981年 か ら2002年 11月 ま で のJMEDICINEに よ る 著 者 ら の 集 計 で は 自
Figure 7 Photomicrograph of resected specimen show-ing squamous cell carcinoma in situ. (H&E stain, •~40)
験 例 以 外 に5例 在 す る が 稀 な 症 例 と い え る (Table1). 以 下,少 数 例 で あ る が こ の6例 の 扁 平上 皮 内 癌 を 中 心 に 考 察 を加 え る.年 齢 は49歳 か ら76歳 で あ り,全 例 女 性 で あ る.Grodskyの 症 例 で も女 性 が 多 い.肛 門 管 進 行 癌 で も 腺 癌 は 男 性 が 多い の に た い し て 扁 平上皮 進 行 癌 は 女 性 が 多 い.こ の 性 差 の 原 因 は 不 明 で あ る.注 腸X線 診 断 は 自験 例 を 含 め て2例 で 施 行 され て い る が い ず れ も存 在 診 断 に と ど ま る .肛 門 管 の 直 腸 側 に 存 在 す る場 合 は 診 断 可 能 で あ る が,よ り肛 門 縁 側 で は 存 在 診 断 す ら困 難 で あ る.や は り 内 視 鏡 検 査 が 第 一 で あ ろ う.実 際 に 内 視 鏡 検 査 の 施 行 さ れ た3例 中3例 と も 内視 鏡 と生 検 で 正 し く肛 門 管 癌 で あ る と 診 断 さ れ て い る.自 験 例 で は 大 腸 内 視 鏡 を 直 腸 下 部 で 反 転 し た 時 点 で 病 巣 を 指 摘 で き た が,ス コー プ を 直 線 化 した ま ま で の 挿 入 時 の 観 察 で は 指 摘 で き な か っ た.山口 ら も内 視 鏡 反 転 に よ っ て は じめ て 発 見 さ れ た と報 告 し て い る. 直 腸 下 端 の 肛 門 管 は 円 錘 形 で あ り下 部 ほ ど管 腔 が 狭 く,直 線 化 し た ス コ ー プ で は 十 分 な 視 野 が と り に く い. し か し,反 転 す る と ス コ ー プ が 肛 門 管 の 一 側 を 圧 迫 し て 視 野 を ひ ろ げ る こ とに よ り病 巣 を 発 見 しや す くな る と思 わ れ る.歯 状 線 よ り肛 門 縁 側 の 病 変 に 対 し て は コ ロ ノ ス コ ピ ー の 挿 入 時,抜 去 時 の 入 念 な 観 察 が 必 要 で あ る.し か し 同 部 位 の 観 察 は や は り肛 門 鏡 が 優 位 で あ り,挿 入 直 前 に 肛 門 鏡 で の 肛 門 管 観 察 の 必 要 性 を強 調 し た い. 内 視 鏡 的 所 見 は 白 色 ∼ 灰 自 色,軽 度 の 隆 起 性 病 変 で あ り陥 凹 性 病 変 は1例 も な い.表 面 は 微 細 顆 粒 状 で あ る.い ま ま で 同 病 変 に 対 す る ル ゴー ル 液 に よ る 色 素 散 布 法 の 報 告 は な い が,自 験 例 で は ル ゴ ー ル 着 色 性 の 乏 し い 隆 起 で あ っ た.ル ゴ ー ル 液 散 布 を す る と病 変 の 凹 Gastroenterological Endoscopy
Vol.46(2),Feb.2004 症例 ■肛 門管扁平 上皮 内癌 の1例 177
Table 1 Reported cases with squamous cell carcinoma in situ of anal canal.
凸が 明 瞭 に な る と と もに歯 状 線 との位 置 関係 が 明 らか
に な る.歯 状 線 よ り肛 門 縁 側 の 癌 は 予 後 不 良 で あ る
こ とか ら も歯 状 線 との関 係 を正確 に把 握 す るこ とは重
要 であ る.わ れ わ れ の症 例 では近 接 観 察 す る と長 短 混
:在した 赤色 線 状模 様 が観 察 で きた.yamaguchiら
は イ ン ジ ゴカ ル ミン液 散 布 に よ り病 変 の 表 面構 造,辺
縁 が 明 らか に な った こ とか ら,イ ンジ ゴ カル ミン液 散
布 は 上皮 内癌 の 診 断 に有 用 と報告 し,拡 大観 察 で絨 毛
様 構 造 が観 察 され た と述 べ て い る.肛 門管 扁 平上 皮 内
癌 の微 細 形 態 につ い て は もっ と症 例 を集 積 す る必 要 が
あ る.
肛 門 管 とい う構 造上 の特 殊 性 か ら コロ ノス コ ピー 下
での 生検 は 困難 な症例 が あ る こ と,痔 核 な ど易 出血 性
病 変 の 多 い こ とな どか ら隆起1生病 変 に対 して の生 検 が
消 極 的 に な りや す い.し か し,痔 核 な ど明 らか に 内視
鏡 診 断 が 可能 な病 変 以外 は積 極 的 に生 検 す べ きで あ ろ
う.ま た 歯状 線 よ り肛 門縁 側 に病 変 を指 摘 で きた場 合
は肛 門鏡 な どを用 いて 生検 す べ きで あ る.超 音波 内視
鏡 が病 期 決 定 や 治 療 方 針 の 決 定 に有 効 で あ る との 報
告
もあ るが 自験 例 で は施行 して い ない.
なお 病 巣 の存 在 部位 は記 載 の あ る5例 全 例 で歯 状 線
直上 か 歯状 線 よ り口側 に 存在 した.歯 状 線 よ り肛 門縁
側 の早 期 発 見 が難 しい の か,歯 状 線 口側 が 好 発部 位 な
の か は わか らな い.進 行 した扁 平 上皮 癌 の 検 討 で あ る
が林 ら5)は14例 中5例(36%)が
歯状 線 よ り口側 に存
在 し,9例(64%)は
歯状 線 よ り肛 門縁 側 に存在 して
い た と報 告 して い る.こ の デー タか らは歯 状 線 よ り口
側 が好 発 部位 とは言 えな い.む しろ診 断が 優 しい部 位
の肛 門 管癌 が 早期 に発 見 で きて い る可 能性 が あ る.今
後,解 剖 学 的 肛 門 管 に発 生 した癌 の早期 発 見 が 重 要 で
あ る.そ の ため に は ス コー プ 挿 入,抜 去 時 に送 気 しな
が らの 入念 な観 察 と肛 門鏡 の併 用 が必 要 で あ る.
本 邦報 告 例 の 症状 と して肛 門 出血,排 便 時脱 出,無
症 状,便 秘 な どあ るが排 便 時 脱 出以 外 は 扁平 上 皮 内癌
との 関係 は疑 わ しい.Heitlandは
肛 門部 腫 瘍 は症状
の軽 微 な 事 か ら診 断 が 遅 れ て し ま うこ と を述 べ て い
る.
肛 門管 扁平 上 皮 癌 は括 約 筋,膣,前
立 腺,な
ど周 辺
臓 器 に 浸 潤 しや す く,鼠
径 部 リン パ 節 に 転 移 も多
い
とされ て い る.外 科 的 治癒 切 除 が行 われ て も5年
生 存 率 は50%前
後 で あ る.決
して進 行 癌 の 予 後
は良 くな い.こ の よ うな点 か ら も肛 門管 扁平 上 皮 癌 の
早 期 診 断 は重 要 で あ る.
本 邦 で の肛 門管 扁 平上 皮 癌 にた いす る治療 は外科 的
治療 が 主 で あ っ た
が,最 近 で は欧 米 と同様 に肛 門
機能 の 温 存 で きる化 学放 射 線 療 法 を第一選 択 とすべ き
で あ る との報 告 が 多 くな っ て きた.
大 腸 早期 癌 は壁 深達 度 がm,smの
癌 と し,リ ンパ節
転 移 の有 無 は 問 わ ない と定 義 され て い るが肛 門管 早期
癌 の定 義 は 明確 で ない.し たが っ て,肛 門管 早 期 癌 の
治療 方 針 も確 立 され て い な い.自 験 例 の様 な扁 平 上 皮
内癌 に対 して も確 立 され た ガ イ ドライ ンが ない が,山
崎,須
田
らが のべ て い る よ うに括 約 筋 を温 存 した
局 所 切 除 術(内 視 鏡 的,外 科 的)が 最 適 と思 わ れ る.
痔核 組 織 に偶 然発 見 され た よ うな症例 の 多 くは 痔核 切
除 の み で よい
と され て い る.Branumは
肛 門部 の
GastroenterologicalEndoscopy178 日本消化 器 内視 鏡学会 雑誌 Vol.46(2),Feb.2004
上 皮 内癌 は外 科 的 処 置 が 第一 であ るが,括 約 筋機 能 に
影 響 を及 ぼ す よ うな と きは放 射 線療 法 か 化 学放 射 線 療
法 を行 うべ きで あ る と述 べ て い る.
Ⅳ結
論
肛 門管 扁平 上 皮 内癌 の1例 を報告 した.
肛 門管 の 詳細 な大 腸 内視 鏡 観 察,ル ゴー ル 液散 布 法
と生 検 の有 用 性 を述べ る と ともに,大 腸 内視 鏡 挿 入 前
に肛 門鏡 で の肛 門管観 察 が必 要 で あ る こ とをのべ た.
ま た文 献 的 に女 性 症例 が 多 い こ と,治 療 として局 所 切
除術(内 視 鏡 的,外 科 的)が 第 一選 択 で あ る こ とを報
告 した.
本 論 文 の 要 旨 は第70回
日本 消 化 器 内視 鏡 学 会 近 畿
地 方 会 に お い て発 表 した.
文
献
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論 文 受 付 平 成15年4月5日 同 受 理 平 成15年9月17日
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