○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
年
月
日
年
月
日
有
無
有
無
有
無
有
無
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
○
×
※ 記載要領 ・ この審査票を記載の上，申請書類の一番上に綴ること。 ・ 「提出の有無」欄には，提出した書類の箇所に「○」を記載し，提出を要しない書類の箇所には何も記載しないこと。 ・ ・ ・ 経常共同企業体での申請について ア イ 様式①の「１０」，「１１」，「１３」，「１４」は，各構成員の合計を記載すること。 なお，「１２」は代表者の分を記載すること。 ウ ・ 労災保険料納入証明書について，本人・家族・夫婦のみで施工しており，労災保険料納入の実績がない場合は，申立書を提出すること。 ・ 消費税納税証明書（その３）は，消費税及び地方消費税に未納がない旨の証明を受けること。個人については「その３の２」，法人については「その３の３」でも受付をします。14 労 災 保 険 料 納 入 証 明 書
12
13-1
地
質
調
査
業
務
の
登
録
経常共同企業体として申請する場合は，様式①，様式②，様式③，様式④，様式⑤，「誓約書」，「自己及び自社の役員等の名簿」，「商業登記簿謄本(履歴事項全部 証明書）」，「競争参加願（別紙）」及び「共同企業体協定書」を作成すること。 各構成員ごとに様式①のＢ，様式②，様式③，様式④，「誓約書」，「自己及び自社の役員等の名簿」，「商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書）」，及び上記項番９ ～18，22の中で必要な書類を作成・添付すること。 様式⑤及び「誓約書」，「自己及び自社の役員等の名簿」，「商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書）」又は「住民票」については，ファイルに綴じないで提出し，その他 については項番順にファイルに綴じること。 様式①の「０９ 登録を受けている事業」欄に登録事業等を記載する場合には，添付書類として該当する登録証明書の写しを提出すること。（登録を平成３０年８月３１ 日までに受けていることが条件になります。） なお，「測量」，「建築関係建設コンサルタント」及び「補償関係コンサルタント（不動産鑑定）」を希望する方は，それぞれ測量法第５５条，建築士法第２３条，不動 産の鑑定評価に関する法律第２２条による登録が必要であることから，申請の際に登録証明書が必要になります。7
8
9
4
測 量 等 実 績 調 書
技 術 者 経 歴 書
5
コンサルタント審査票（当該様式）
2
3
1-1
営 業 所 一 覧 表
（ 様 式 ① ）
（ 様 式 ② ）
コ ン サ ル タ ン ト 審 査 票
項番
1
提 出 の
有 無
担 当 者 受 付 印
商号又は名称
一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書
（測量・建設コンサルタント等）※ 行 政 庁 確 認 欄
（ 記 載 不 要 ）
チ
ェ
ッ
ク
項
目
（県内）黄色 （県外）緑色
ファイルの色
6
13
10
11
18
16
22
23
20
登録
補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 の 登 録
土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 の 登 録
不 動 産 鑑 定 業 者 で あ る こ と を 証 す る 書 面
事業協同組合等の申請の場合は構成員の一覧表
（ 様 式 ⑥ ）
（ 様 式 ⑦ ）
（県外のみ）
（大臣）
（県外のみ）
契約締結営業所及び鹿児島県内の営業所に関する届委
任
状
測
量
業
者
登
録
証
明
書
商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（法人）又は事業主の住民票（個人）
（ 様 式 ③ ）
（ 様 式 ④ ）
入札参加資格審査申請入力票
（測量・建設コンサルタント等）（ 様 式 ⑤ ）
（直前１期分）
（ 県 内 法 人 ）
登録
建 築 士 事 務 所 登 録 証 明 書 （知事）
（１４－１以外）
（知事）
（その３）
15
（県内に営業所がある場合のみ）
県内法人の場合，法人と法人の代表者（県内に住所を有する代表者に限る。）分を提出する必要があります。県
税
納
税
証
明
書
消
費
税
納
税
証
明
書
×
○
返
戻
印
×
（返戻理由等）
誓約書（別記様式（第６条関係））
21 自己及び自社の役員等の名簿
財
務
諸
表
○
19 個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書
17
（個人事業主）
個 人 住 民 税 納 税 証 明 書
法人の代表者
（県内に住所を有する代表者に限る。）分の個人住民税納税証明書
A平成31年度において，鹿児島県で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお，この申請書及び添付書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。
鹿児島県知事 三反園 訓 殿
月
印
09 登録を受けている事業
Ｆ Ａ Ｘ
番
号
08
07 電 話 番 号
フ リ ガ ナ
06
担 当 者
氏
名
代 表 者
氏
名
一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書
（測量・建設コンサルタント等）
住
所
郵 便 番 号
フ リ ガ ナ
平成
02
03
フ リ ガ ナ
04
商 号 又 は
名
称
様式①
1
2
年
05 役
職
新規
更新
０１
－
フ リ ガ ナ
日
登 録 事 業 名
第
月
日
登 録 年 月 日
年
日
号
第
号
第
号
号
年
月
年
月
補 償 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ
司
法
書
士
第
号
第
号
号
号
年
月
日
月
月
日
年
月
日
月
日
土地家屋調査士
日
日
第
月
日
登 録 事 業 名
測
量
業
者
地 質 調 査 業 者
日
建 築 士 事 務 所
登 録 事 業 名
登 録 番 号
登 録 番 号
登 録 年 月 日
月
第
号
第
号
年
年
年
建 設 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ
第
計量証明事業者
第
月
日
登 録 番 号
登 録 年 月 日
年
月
日
年
号
年
不動産鑑定業者
第
年
第
号
－A－
10
①
年
年
年
年
年
年
年
年
※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載して下さい。
11
①
②
③
④
0
0
0
0
0
自
己
資
本
額
計 （P）
0
評 価 ・ 換 算 差 額 等
新
株
予
約
権
（千円）
（ う ち 外 国 資 本 ）
株
主
資
本
区
分
0
そ
の
他
（千円）
（千円）
測
量
等
実
績
高
0
0
建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
0
0
直
前
決
算
時
測
量
0
合
計
地
質
調
査
業
務
補 償 関 係 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
月まで
月まで
④
直 前 ２ か 年 間 の
（千円）
年 間 平 均 実 績 高
月まで
（千円）
（千円）
月から
③
直
前
１
年
度
分
決
算
月から
月から
競 争 入 札 参 加 資 格
月まで
希
望
業
種
区
分
②
直
前
２
年
度
分
決
算
月から
－B－
12
①
年
月
②
年
月
年
月
③
年
月
④
※ ⑤は④の内数
創
業
日
営
業
年
数
等
休 業 期 間 又 は
日
から転 ( 廃 ) 業 の 期 間
日
まで現 組 織 へ の 変 更
日
営
業
年
数
年
13 常 勤 職 員 の 数 (人)
①
有 資 格 職 員 ②左記以外の技術職員
③
事 務 職 員
④
計
⑤ 役 職 員 等
0
14
01 一 級 建 築 士 02 二 級 建 築 士03 一 級 土 木 施 工 管 理 技 士 04 二 級 土 木 施 工 管 理 技 士05 測 量 士有
資
格
者
数
（
人
）
06 測 量 士 補 07 環 境 計 量 士08 不 動 産 鑑 定 士 09 不 動 産 鑑 定 士 補 10 土 地 家 屋 調 査 士 土 質 ・ 基 礎鋼 構 造 コ ン ク リ ー ト 地 質 （ 応 用 理 学 ） 森 林 土 木地 方 計 画 都 市 計 画 37 設 備 設 計 一 級 建 築 士 38 農 業 水 利 施 設 機 能 総 合 診 断 士 合 計 工 業 用 水 上 水 道下 水 道 農 業 土 木 30 建 築 仕 上 診 断 技 術 者31 建 築 設 備 士 河 川 砂 防 海 岸 海 洋港 湾 ・ 空 港 電 力 土 木 道 路 32 一 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 鉄 道0
33 二 級 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 11 司 法 書 士 19 公 共 用 地 経 験 者 20 コ ン ク リ ー ト 診 断 士 21 コ ン ク リ ー ト 構 造 診 断 士 小 計 （ 01 ～ 21 ） 22 農 業 土 木 技 術 管 理 士 23 畑 地 か ん が い 技 士 24 土 地 改 良 専 門 技 術 員25 換 地 士 26 土 地 改 良 補 償 業 務 管 理 者 34 一 級 管 工 事 施 工 管 理 技 士 12 技 術 士 （ 技 術 士 補 は 下 段 に 記 載 ） 12 技 術 士 （ 技 術 士 補 は 下 段 に 記 載 ） 施 工 計 画 ・ 施 工 設 備 積 算建 設 環 境 機 械 水 産 土 木 電 気 電 子 廃 棄 物 小 計 14 伝 送 交 換 主 任 技 術 者 13 第 一 種 電 気 主 任 技 術 者 29 特 殊 建 築 物 等 調 査 資 格 27 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 28 建 築 積 算 士 ( 建 築 積算 資格 者)0
18 補 償 業 務 管 理 士 35 二 級 管 工 事 施 工 管 理 技 士 36 構 造 設 計 一 級 建 築 士 ト ン ネ ル 15 線 路 主 任 技 術 者16 Ｒ Ｃ Ｃ Ｍ 17 地 質 調 査 技 士0
0
－C－
記載要領
１ 「１０ 測量等実績高」の「④直前２か年間の年間平均実績高」欄の金額（千円未満を四捨五入）は，様式⑤における同項目（項番「０８」「０９」「１０」「１１」「１２」）
へ転記すること。
２ 「１１ 自己資本額」は，平成３０年８月３１日までに迎えた直近の決算により記載すること。（千円未満切り捨て。）
○「① 株主資本」欄には，払込済資本金に新株式申込証拠金，資本剰余金，利益剰余金，自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載する。（有限会社である場合に
おいては，出資払込金，出資申込証拠金の額）
○外資系企業の場合には，「① 株主資本」の合計欄の上段（ ）内に外国資本の額を内数で記載する。
○組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載する。
○個人にあっては，「④ 計」欄に，純資産合計（期首資本金＋事業主利益＋事業主借勘定－事業主貸勘定）の額を記載する。
○個人（青色申告）の方は，確定申告控えにある貸借対照表から，「（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸」で出た金額を個人事業者における「株
主資本」とする。その他，評価・換算差額等，新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため，そのまま右下（P）も同じ金額が入る。
○個人（白色申告）の方は，確定申告書の控えから確認できないため，自己資本額は「０」での申請となる。
○「② 評価・換算差額等」欄には，その他有価証券評価差額金，繰延ヘッジ損益，土地再評価差額金があった場合には，その合計の額を記載する。
○「③ 新株予約権」欄には，新株予約権があった場合にはその額を記載する。
３ 「１３ 常勤職員の数」及び「１４ 有資格者数」については，平成３０年８月３１日時点での雇用状況をもとに記載すること。
－C－
様式②
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
記載要領
１ 本表は，申請日現在で作成すること。
２ 「営業所名称」欄には，常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに，（ ）内に連絡担当者を記載すること。
３ 「所在地」欄には，営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
４ 「電話・ＦＡＸ番号」欄には，上段に電話番号を，下段にＦＡＸ番号をそれぞれ左詰めで記載することとし，市外局番及び番号は，「－（ﾊｲﾌﾝ）」で区切ること。
営 業 所 一 覧 表
電 話 ・ Ｆ Ａ Ｘ 番 号
営
業
所
名
称
郵 便 番 号
所
在
地
市 外 局 番 市 内 局 番
番
号
－
－
－
－
－
－
－
－D－
様式③
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
記載要領
１ 本表は，入札参加を希望する業種の各別又はその他の営業の各別に作成すること。
２ 本表は，直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。
３ 下請については，「注文者」の欄には元請業者名を記載し，「件名」の欄には下請件名を記載すること。
４ 「測量等対象の規模等」の欄には，例えば測量の面積・精度等，設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。
５ 「請負代金の額」は，消費税込みの金額を記載すること。
（入札参加希望業種区分）
着 工 年 月
完成（予定）年月
注
文
者
元請又は
下請の別
件
名
測 量 等 対 象 の 規 模 等
業 務 履 行 場 所 の
あ る 都 道 府 県 名
測 量 等 実 績 調 書
請 負 代 金 の 額
（ 千 円 ）
業種細 目番号－E－
様式④
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
年
月
日
年
月
記載要領
１ 本表は，平成３０年８月３１日時点で雇用している技術者について，土木，建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。
また，「氏名」の記載は，営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめて行い，その直前に，（ ）書きで当該営業所名を記載する
こと。
２ 「学校の種類」の欄には，大学，高等専門学校等の別を記載すること。
３ 「法令による免許等」の欄には，業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。
（例：○○建築士，○○土木施工管理技士）
４ 「実務経歴」の欄には，最近従事した測量，建設コンサルタント等業務の内容及びその業務における地位を記載すること。
技 術 者 経 歴 書
学校の種類 専 攻 学 科
最
終
学
歴
取
得
年
月
日
（
種
類
）
氏
名
名
称
法
令
に
よ
る
免
許
等
実
務
経
歴
実 務 経 験
年 月 数
－F－
様式⑤
県内県外区分
申請区分
受付番号
1 3 4 5（1.県内2.県外）
1 3 10 20 30 31 32 40 50 60 70 76 77 87 100 101 104 108 119 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64 1 3 15 32 33 45 56 57 60 64 75 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64 1 3 15 32 33 45 56 57 60 64 75 1 3 5 7 15 25 29 39 49 59 64電 話 番 号
受
付
印
（郡と町村の間には空白を置く）〔下位住所〕
入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 入 力 票
〔 測 量 ・ 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 等 〕
０ １
項番
（1.修正，2.削除，空白新規）
監理課で記入
０ ２ 〔フリガナ〕
■
本
店
の
商 号 名 称
代 表 者 名
■
郵 便 番 号
－
電 話 番 号
０ ３
都 道 府 県
の コ ー ド
区(市)郡町村
（左詰めとし途中に空白を置かない）０ ４
契 約 締 結 事 務 所（ 県 外 業 者 用 ）代 表 者 名
郵 便 番 号
－
０ ５
都 道 府 県
の コ ー ド
区(市)郡町村
（郡と町村の間には空白を置く）〔下位住所〕
（左詰めとし途中に空白を置かない）０ ６
鹿 児 島 営 業 所（ 県 外 業 者 用 ）代 表 者 名
郵 便 番 号
－
電 話 番 号
０ ７
都 道 府 県
の コ ー ド
4
6 区(市)郡町村
（郡と町村の間には空白を置く）〔下位住所〕
（左詰めとし途中に空白を置かない）－G－
受付番号：
1 3 4 12 17 1 3 4 12 17 01 02 03 18 20 1 3 4 12 17 01 02 03 04 05 06 07 08 09 18 20 25 30 1 3 4 12 17 01 02 03 04 05 06 07 08 18 20 25 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 26 30 35 登録年月日（建築士法） 0 直前２ヶ年間の年間平均実績高 日 平成 月 物 件 登録年月日（登録規程） 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 直前２ヶ年間の年間平均実績高 登録年月日（測量法） 0 地質調査業務 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 直前２ヶ年間の年間平均実績高 意 匠 測 量 一 般 電 気 積 算 外 壁 劣 化 特 殊 建 築 物 航 空 測 量 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 実績業種に「◎」 営 業 補 償 土 地 調 査 土 地 評 価 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 機 械 工 作 物 土 地 評 価 土 地 調 査 営 業 補 償 実 績 確 認 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 入 札 参 加 を 申 請 す る 業 種 細 目 補償関係コンサルタント業務 総 合 補 償 地 図 調 整 建 築 一 般 不 動 産 鑑 定 建築関係建設コンサルタント業務 総 合 補 償 登 記 手 続 等 事 業 損 失 事 業 損 失 補 償 関 連 補 償 関 連 物 件 機 械 工 作 物１ ０
業 種 ： 申請の有無（実績を有し入札参加申請をする場合に「◎」印） 実績業種に「◎」 希望業種に「○」 空 調 構 造 耐 震 診 断 建 築 積 算 機 械 積 算 給 排 水 衛 生 電 気 日 月 年 月 日０ ８
業 種 ： 千 円平成 年０ ９
業 種 ： 測量 0 千 円平成 希望業種に「○」 実績業種に「◎」 年 千 円 そ の 他 10調査 直前２ヶ年間の年間平均実績高 登録年月日（登録規程）１ １
業 種 ： 実 績 確 認 0 千 円平成 年 月 日 国 の 登 録 規 程 へ の 登 録 状 況 登録部門に「◎」 希望業種に「○」 実 績 確 認－G－
受付番号： 1 3 4 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 18 20 25 30 35 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 39 41 46 51 56 61 66 1 3 7 11 31 51 71 91 95 1 3 7 11 31 51 71 75 84 88 1 3 4 7 10 31 61 70 1 3 14 17 １ ６ 自 己 資 本 額
