1 1-17 Ⅰ 脳卒中一般 2 脳卒中急性期 2-5 地域連携 推奨 1. 脳卒中発症後に可及的速やかに治療を受ける有用性について、市民公開講座や公共媒体を通じ ての市民啓発活動行うことが勧められる（推奨度 A エビデンスレベル高）。 2. 救急隊員の脳卒中への対応を向上させるため、脳卒中病院前救護についての教育コースの受講 や病院前脳卒中評価ツールの習得が勧められる（推奨度 A エビデンスレベル中）。 3. 脳卒中が疑われる患者は、可及的速やかに脳卒中治療が可能な施設（ストロークセンター）に 搬送することが強く勧められる（推奨度 A、エビデンスレベル中）。遠隔地では航空医療搬送を考慮 しても良い（推奨度 C エビデンスレベル低）。
4. Drip and Ship 法や Drip, Ship and Retrieve 法により、急性期脳梗塞患者に対する再開通療 法を安全に行うことができる可能性がある（推奨度 C エビデンスレベル中）。機械的血栓回収療法 を行う場合は、Drip, Ship and Retrieve 法よりも、Mothership 法の方が予後を改善させる可能性
がある（推奨度 C エビデンスレベル低）。また状況によって、Drip and Drive 法を考慮してもよ
い（推奨度 C エビデンスレベル低）。 5. 遠隔画像診断は、脳卒中専門医が不在の地域において急性期脳卒中が疑われる患者の頭部 CT・ MRI の画像診断に役立つ可能性がある（推奨度 C エビデンスレベル低）。 6. 遠隔脳卒中診療により、脳卒中専門医がいない施設においても遺伝子組み換え組織型プラスミ ノゲン・アクティベータ（rt-PA）の静脈内投与を安全に行うことができる可能性があるが、日本に おいては十分な有効性は確立していない（推奨度 C エビデンスレベル低）。 7. 地域における病院・施設間の連携強化の目的で、脳卒中地域連携パスを用いてもよい（推奨度 C エビデンスレベル低）。
2 解説 1. 市民啓発 市民が脳卒中の症状や緊急受診の必要性を良く知る必要がある。市民啓発の手段として各種の公 開講座やテレビなどの報道媒体を通じての市民教育1)、学校教育としての ACT FAST キャンペーン 2、3)などの有効性が報告されている4)。 2. 病院前救護（PSLS） 救急隊員が脳卒中の症状を迅速に覚知し、適切に専門施設に搬送することにより、治療開始まで の時間短縮や病院前治療の可能性が増す5、6)。 救急隊員が脳卒中を疑う患者を、適切に専門施設に 搬送するための患者観察・処置や、病院前トリアージの標準化手法として、PSLS が考案され救急隊 の教育コースとして用いられている7)。
海外では CT を装備した移動型治療室である mobile stroke unit の有効性が報告されている8、 9)。わが国において導入が有効と考えられる地域や費用対効果についての議論が必要である。 3. 病院間搬送 日本脳卒中学会は、rt-PA 静注療法が 24 時間 365 日可能な 1 次脳卒中センターの認定を 2019 年 9 月に開始した。rt-PA 治療が必要な脳卒中患者を迅速に 1 次脳卒中センターに搬送する必要があ り、遠隔地では、発症から治療開始までの時間を考慮したうえで航空医療搬送等による病院間搬送 10、11)を考慮してもよい。
他施設で rt-PA 静注療法を開始した後に 1 次脳卒中センターに搬送する Drip and Ship 法12)や、 rt-PA 静注療法後さらに機械的血栓回収療法可能施設に搬送する Drip, Ship and Retrieve 法13)が 提案されている。また転搬送においては、1 次脳卒中センター搬入から転搬送先への出発までの時 間（Door-in-door-out time： DIDO）の短縮が重要である14)。主幹動脈閉塞を伴う脳梗塞症例は、 機械 的血栓回収 療法可能施 設に他施設 から転搬送 するよりも 、発症地点 から直接搬 送す る Mothership 法の方が、機能予後を改善させる可能性が高いことを示す複数の報告がある15-19)。しか し医療圏をまたぐ搬送の取り扱い、血栓回収療法可能施設に過度に患者が集中する恐れ等の問題が ある。また血管内治療医が血栓回収療法を行うために移動する Drip and Drive 法の有効性と安全 性についての少数の報告がある20）。どの方法が最も患者予後を改善するのかについては、地理的条 件、医療体制、脳卒中重症度などによって異なる可能性があり、予測モデルを用いたシミュレーシ ョンと検証が必要と考えられる21、22)。 4. 遠隔医療（telemedicine） 専門医が不在の地域での脳卒中診断において遠隔画像診断（teleradiology）の有効性が示され ている23)。脳卒中遠隔医療（telestroke）は、地域の基幹施設の脳卒中専門医がテレビ会議システ ムを用いて地方の関連施設の医師の rt-PA 静注療法を支援するものである 24、25)。海外の報告に基 づくメタ解析においては、本治療は対人診療と同等の有効性と安全性が検証されているが24、25)、日 本においてはまだ施設、体制が不十分で、検証もわずかである。日本でも脳卒中遠隔医療の整備が
3 進み、rt-PA 静注療法の地域格差が解消されることが望まれる。 5. 地域連携パス 2008 年の診療報酬改定で脳卒中の地域連携パスが保険診療として認められ、全国各地で脳卒中 地域連携パスが作成されている。脳卒中地域連携パス導入の効果も報告され始めているがエビデン スレベルはまだ低い26)。 引用文献
1) P49-1) Miyamatsu N, Kimura K, Okamura T, et al. Effects of public education by television on knowledge of early stroke symptoms among a Japanese population aged 40 to 74 years：a controlled study. Stroke 2012；43：545-549.（レベル 3）
2) P49-5) Kleindorfer DO, Miller R, Moomaw CJ, et al. Designing a message for public education regarding stroke：does FAST capture enough stroke? Stroke 2007；38：2864–2868. （レベル 3）
3) S4F34162HBray JE, Finn J, Cameron P, et al. Temporal Trends in Emergency Medical Services and General Practitioner Use for Acute Stroke After Australian Public Education Campaigns. Stroke 2018;49:3078-3080. （レベル 4）
4) S4F34369H Teuschl Y, Brainin M. Stroke education: discrepancies among factors influencing prehospital delay and stroke knowledge. Int J Stroke 2010;5:187-208. （レベ ル 1）
5) S3F00461Peurala SH, Airaksinen O, Jäkälä P, et al. Effects of intensive gait-oriented physiotherapy during early acute phase of stroke. J Rehabil Res Dev 2007;44:637-648.（レ ベル 1）
6) S4F04124Caceres JA, Adil MM, Jadhav V, et al. Diagnosis of stroke by emergency medical dispatchers and its impact on the prehospital care of patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;22:e610-e614.（レベル 4）
7) P49-10) 加藤貴之，酒井秀樹，西村康明．rt-PA 静注療法における Prehospital Stroke Life Suppor（t PSLS）/Immediate Stroke Life Suppor（t ISLS）導入による効果．脳卒中 2010；32： 12-18.（レベル 4）
8) S4F04112Cerejo R, John S, Buletko AB, et al. A Mobile Stroke Treatment Unit for Field Triage of Patients for Intraarterial Revascularization Therapy. J Neuroimaging 2015;25:940-945.（レベル 3）
9) SSS3F00451Kunz A, Ebinger M, Geisler F, et al. Functional outcomes of pre-hospital thrombolysis in a mobile stroke treatment unit compared with conventional care: an observational registry study. Lancet Neurol 2016;15:1035-1043.（レベル 3）
4
10) P51-1) Svenson JE, O’Connor JE, Lindsay MB. Is air transport faster? A comparison of air versus ground transport times for interfacility transfers in a regional referral system. Air Med J 2006；25：170–172.（レベル 4）
11) SSS3F00624Bekelis K, Marth NJ, Wong K, et al. Primary Stroke Center Hospitalization for Elderly Patients With Stroke: Implications for Case Fatality and Travel Times. JAMA Intern Med 2016;176:1361-1368. （レベル 3）
12) P51-3) Martin-Schild S, Morales MM, Khaja AM, et al. Is the drip-and-ship approach to delivering thrombolysis for acute ischemic stroke safe? J Emerg Med 2011；41：135-141. （レベル 4）
13) P51-4) Pfefferkorn T, Holtmannspotter M, Schmidt C, et al. Drip, Ship, and Retrieve： Cooperative Recanalization Therapy in Acute Basilar Artery Occlusion. Stroke 2010；41： 722–726.（レベル 4）
14) S4F31551McTaggart RA, Moldovan K, Oliver LA, et al. Door-in-Door-Out Time at Primary Stroke Centers May Predict Outcome for Emergent Large Vessel Occlusion Patients. Stroke 2018;49:2969-2974.（レベル 4）
15) S4F04121Nikoubashman O, Pauli F, Schürmann K, et al. Transfer of stroke patients impairs eligibility for endovascular stroke treatment. J Neuroradiol 2018;45:49-53.（レ ベル 3）
16) S4F04093Nickles AV, Roberts S, Shell E, et al. Characteristics and Outcomes of Stroke Patients Transferred to Hospitals Participating in the Michigan Coverdell Acute Stroke Registry. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016;9:265-274.（レベル 3）
17) S4C31115Venema E, Groot AE, Lingsma HF, et al. Effect of Interhospital Transfer on Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2019;50:923-930.（レベル 3） 18) SSS3F04283HFroehler MT, Saver JL, Zaidat OO, et al. Interhospital Transfer Before Thrombectomy Is Associated With Delayed Treatment and Worse Outcome in the STRATIS Registry (Systematic Evaluation of Patients Treated With Neurothrombectomy Devices for Acute Ischemic Stroke). Circulation 2017;136:2311-2321.（レベル 3）
19) S4F04155 Rinaldo L, Brinjikji W, Rabinstein AA. Transfer to High-Volume Centers Associated With Reduced Mortality After Endovascular Treatment of Acute Stroke. Stroke 2017;48:1316-1321.（レベル 3）
20) S4F04120Brekenfeld C, Goebell E, Schmidt H, et al. 'Drip-and-drive': shipping the neurointerventionalist to provide mechanical thrombectomy in primary stroke centers. J Neurointerv Surg 2018;10:932-936.（レベル 3）
5
centralising acute stroke services in English metropolitan areas: retrospective analysis of hospital episode statistics and stroke national audit data. BMJ 2019;364:l1.（レベル 3）
22) S4F34163HErnst M, Schlemm E, Holodinsky JK, et al. Modeling the Optimal Transportation for Acute Stroke Treatment: The Impact of the Drip-and-Drive Paradigm. Stroke 2020;51:275-281.（レベル 5）
23) P50-5) Johnston KC, Worrall BB. Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study. Teleradiology Assessment of Computerized Tomographs Online Reliability Study （TRACTORS） for acute stroke evaluation. Telemed J E Health 2003；9： 227–233.（レベル 4）
24) S4F02096Zhai YK, Zhu WJ, Hou HL, et al. Efficacy of telemedicine for thrombolytic therapy in acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Telemed Telecare 2015;21:123-130. （レベル 1）
25) S4F34161H Kepplinger J, Barlinn K, Deckert S, et al. Safety and efficacy of thrombolysis in telestroke: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2016;87:1344-1351. (レベル 1)
26) S4J05766 本田省二, 徳永誠, 渡邊進, 他. 脳卒中の病型ごとの急性期から回復期までの実態 調査 熊本脳卒中地域連携パスの 9 年間のデータを用いて. 脳卒中 2018;40:343-349. （レベル 3）
