平成
29 年度 第二種奨学金（海外）申込みに係る書類一式
１．申込みに係る書類一式について
「平成
29 年度 第二種奨学金（海外）申込みに係る書類一式」の内容は以下のとおりです。
①②④について記入のうえ、下記「２．提出書類」を揃えて学校に提出してください。
① 第二種奨学金（海外）申込みに係る重要事項確認
② 平成
29 年度 第二種奨学金（海外）申込書 [ 海外大学院用 ]（記入例付き）
③ 平成
29 年度 第二種奨学金（海外）申込書 [ 海外大学院用 ] 記入要領
④ 第二種奨学金（海外）奨学金振込口座届
２．提出書類について
以下の提出物を学校が指定する期日までに提出してください。
提 出 物
備 考
１ 第二種奨学金（海外）申込みに係る重要事項確認
上記①
２ 平成
29 年度 第二種奨学金（海外）申込書 [ 海外大学院用 ]
上記②
３ 第二種奨学金（海外）奨学金振込口座届
上記④
４
平成
29 年度 第二種奨学金（海外）確認書兼個人信用情報の
取扱いに関する同意書
「提出用」を提出
「本人控」は申込者保管
５ 留学計画書（入学予定大学の資料及び日本語訳添付）
「奨学金案内」
34 頁
６ 収入計算書
「奨学金案内」
19～20
頁
の間に挟み込んでいます
※「奨学金案内」
19～20 頁の間に挟み込んでいる「スカラネット入力下書き用紙」は使用しません。
年
月
日
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
在籍(出身)学校名
全ての項目にチェックが入っていない場合、奨学金の申請を受け付けることができません。
第二種奨学金（海外）申込みに係る重要事項確認
※ 保証制度の詳細は、日本学生支援機構ホームページや 「奨学金を希望する皆さんへ（奨学金案内）」 を確認してください。 ※ 3月卒業者の場合、10月27日から返還が始まります。 ※ 毎月の返還金の振替日は、原則27日です。奨学金の申込みにあたって、以下の事項を全て確認し、理解した場合は「はい」に
☑ を記入してください。
全ての事項（
10項目）を確認した後、「第二種奨学金（海外）申込書」を記入してください。
はい
（理解している）確
認 事 項
日本学生支援機構の奨学金は貸与制
（借りるもの） です。このため、奨学生本人 （自分自身） に貸与を受けた奨学
金の返還義務があります。
借りる金額が大きいと返す時の負担も大きくなります。奨学金の貸与月額は、月々必要となる金額をよく考えて選ぶ必
要があります。
※ 奨学生採用後は、指定された期日までに 「返還誓約書」 を提出する必要があります。 ※ 利率は貸与が終了した時に決まります。なお、基本月額に係る利率は年3％が上限です。最新の利率は日本学生支援機構 ホームページを確認してください。 ※ 利率の算定方法の詳細は、日本学生支援機構ホームページや 「奨学金を希望する皆さんへ （奨学金案内） 」 を確認してく ださい。奨学生になった後は、毎年
1回、奨学金継続の意思を確認するために 「奨学金継続願」 を提出する必要があります。
「奨学金継続願」
を提出しないと奨学生としての身分が廃止されます。また、例えば、学業不振による留年や卒業延期
の恐れがある場合は、奨学生としての身分が廃止されたり、一定期間、奨学金の振込が停止されることがあります。
※ 延滞金の利率は、年 （365日当り） 5％の割合となっています。 ※ 入学する際の一時金 「入学時特別増額貸与奨学金 （有利子） 」 および留学する際の一時金 「留学時特別増額貸与奨学金 （有利子） 」 を借りる際も、利率の算定方法を選ぶ必要があります。 ※ 廃止：奨学生としての資格を失います。廃止後は、奨学金の振込を行いません。廃止により貸与が終了するため、返還手続に 移ることになります。 ※ 停止：停止後は、奨学金の振込を行いません。停止事由（学業成績不振等）が解消されれば、必要な手続きを経て振込が再開 されます。 ※ 日本学生支援機構ホームページの「奨学金貸与・返還シミュレーション」から貸与額・返還額の試算を行ってください。 ※ 貸与開始後は、所定の手続きにより貸与月額を変更することができます。奨学金を借りる際は、
「人的保証」 か 「機関保証」 のいずれかを選ぶ必要があります（ただし、海外留学奨学金は、
「人的保証」
と 「機関保証」 の両方を選ぶ必要があります） 。 「人的保証」 の場合は、要件を満たす連帯保証人と 保
証人を選ぶことが必要です。
「機関保証」 の場合は、一定の保証料を支払う必要があります。
※ 海外留学奨学金のうち、国内在学中に海外の大学等に短期留学する場合は、 「人的保証」 か 「機関保証」 のいずれかを 選びます。 ※ 第一種奨学金のみを希望される方は、 「はい」 を選んでください。☐
☐
※ 借りた奨学金の種類 （無利子・有利子） に関らず、延滞すれば延滞金を支払う必要があります。 ※ 万一延滞となった場合は、延滞期間に応じて、電話による督促、延滞金の賦課、連帯保証人や保証人への請求、個人信用情 報機関への情報の登録、一括返還請求、法的措置等が行われることになります。日本学生支援機構の奨学金には、第一種奨学金
（無利子） と第二種奨学金（有利子） があります。第二種奨学金
（有利子）
を借りる際は、利率の算定方法として 「利率固定方式」 か 「利率見直し方式」 のいずれかを選ぶ必要があ
ります。
奨学金の返還は、口座振替
（リレー口座） により行います。貸与が終了した時（本機構が定める期日まで）に口座振
替加入手続きを行う必要があります。
返還は、貸与終了後７ヶ月目から始まります。
住所が変わった場合は、必ず日本学生支援機構に届け出る必要があります。
返還が困難となったときは、毎月の返還額を半分に減額し返還期間を延長する
「減額返還制度」 や、一定期間返還
期限を先延ばしする
「返還期限猶予制度」 を利用できる場合があります。減額返還や返還期限猶予を利用するに
は、日本学生支援機構へ願い出て、承認を受ける必要があります。
所定の返還期限を過ぎると、延滞している割賦金の額について所定の延滞金が賦課されます。
記入日
氏 名
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
独立行政法人
日本学生支援機構理事長 殿
（西暦）
年
月
日
ﾌﾘｶﾞﾅ
※
男
女
年
月
日
-
- 〒
―
希望貸与月額は
１． ５万円 ２． ８万円 ３． １０万円 ４． １３万円 ５． １５万円
※希望する場合はどれか１つの金額に○をつけてください。【希望する場合は裏面の記入が必要】１．希望する （ １０万円 ・ ２０万円 ・ ３０万円 ・ ４０万円 ・ ５０万円 ) ２．希望しない
利率の算定方法は
１．利率固定方式 ２．利率見直し方式
あなたは、これまでに日本学生支援機構又は日本育英会の奨学金の貸与を受けたことがありますか（都道府県等の奨学金は除く）。 受けたことがある人は、すべての奨学生番号を以下に記入してください。①
②
③
フリガナ
〒
―
フリガナ
〒
―
奨学金の貸与を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入してください。(200字以内で詳細に記入)※※※ 必ず裏面も記入してください ※※※
（2016.06）「
記
入
例
」
及
び
「
記
入
要
領
」
等
を
参
照
し、
申
込
者
本
人
が
必
要
事
項
を
正
し
く
記
入
し
て
く
だ
さ
い。
奨 学 金 申 込 情 報 ※
入学時特別増額貸与奨学金を
履歴情報
奨学生番号
学校名
（日本語名）
生年月日
T E L
家
庭
事
情
国内在学（出身）学校
学校名
学部・学科
学種※
卒業※
平成29年度 第二種奨学金（海外）申込書 〔海外大学院用〕
「
※
」
の
箇
所
は、
該
当
す
る
も
の
を
○
で
囲
ん
で
く
だ
さ
い。
海外入学予定学校
私は、学位の取得を目的として留学するにあたり、貴機構の奨学金を申し込みます。本奨学金の貸与が認められた場合は、日本学生支援機構法施行令及 びその他の諸規程等に定める規程を遵守し、返還することを確約します。なお、下記の記載事項に相違ありません。本
人
氏
名
性別
住
所
（国内住民票住所）・
（申込者本人自署）連
帯
保
証
人
氏
名
続柄
生年月日
（西暦） 年 月 日
住
所
電話番号（自宅）
（ ）
携帯電話番号
（ ）
（西暦）保
証
人
氏
名
続柄
生年月日
（西暦） 年 月 日
住
所
電話番号（自宅）
（ ）
携帯電話番号
（ ）
勤
務
先
名
勤務先電話番号
（ ）
勤
務
先
名
勤務先電話番号
（ ）
１． 専修学校（専門課程）
３． 大学
５． 大学院修士課程
２． 高等専門学校
４． 短期大学
６． 大学院博士課程
学校名
（英語名）
研究科・学科
（英語名）
国・地域名
課程※
修士課程 ・ 博士課程
入学形態※
入学 ・ 編入 （ 年次）
年 月
１．卒業（修了）
２．卒業（修了）見込
３．退学見込
印
万円 万円 万円 万円 万円 万円 週 万円 万円 週 万円 万円 週 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 特に優れている ・ 優れている ・ 適している ・ 努力がいる ・ かなり努力がいる （特記すべきことがあれば記入してください）
この学生は、貴機構の奨学生として人物、健康、学力、家計が推薦基準に合致していることを認め、推薦します。
(西暦） 年 月 日
独立行政法人
（※学校長印不要） 勤務先名 職 業 収入金額（年額・税込） 前年 本年（見込） 定 職 時間 その他の収入（預貯金の取り崩し等）【内容： 】 氏名 年齢 （ ） 歳 配偶者の収入状況（定職収入のみ） 時間 ア ル バ イ ト 父母からの給付額 時間 あなたの研究題目（研究分野）を記入してください。 あなたの海外留学の目的と研究計画を記入してください。 ＜海外大学院博士課程進学予定者のみ記入＞ あなたのこれまでの研究内容（提出論文・紀要・学術雑誌等の発表論文）について 記入してください。 勤務先名 職業 ★配偶者給与所得は控除 が適用されます。控除額は 機構で計算します。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内におい て、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の 重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。収
入
状
況
（
本
人
・
配
偶
者
）
奨学金による収入（現在申込中のものは除く） ★ 給与所得の場合 （源泉徴収票等の「支払金額」を記入） ★ 本年の週当たり 就労時間 給与所得以外の場合 （確定申告書の所得金額を記入）成績 ※
人物 ※
推薦所見
第二種奨学金の学力基準に 該当する ・ 該当しない 本人および配偶者の収入金額合計（配偶者給与所得は控除前の金額で計算）あ
な
た
の
研
究
情
報
学校記入欄
学 校 名
学校長名
日本学生支援機構理事長 殿
※の箇所は、該当するものを○で囲んでください。独立行政法人
日本学生支援機構理事長 殿
（西暦）
年
○
月
○
日
ﾌﾘｶﾞﾅ ショウガク タロウ ※ 男 女 年 12 月 1 日 〒 ― 希望貸与月額は １． ５万円 ２． ８万円 ３． １０万円 ４． １３万円 ５． １５万円 ※希望する場合はどれか１つの金額に○をつけてください。【希望する場合は裏面の記入が必要】 １．希望する （ １０万円 ・ ２０万円 ・ ３０万円 ・ ４０万円 ・ ５０万円 ) ２．希望しない 利率の算定方法は １．利率固定方式 ２．利率見直し方式 あなたは、これまでに日本学生支援機構又は日本育英会の奨学金の貸与を受けたことがありますか（都道府県等の奨学金は除く）。 受けたことがある人は、すべての奨学生番号を以下に記入してください。①
②
③
フリガナ 〒 ― フリガナ 〒 ― 奨学金の貸与を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを記入してください。(200字以内で詳細に記入) 申込者本人記入必須 06 （ 0000 ） 99992016
年3
月 １．卒業（修了） ２．卒業（修了）見込 ３．退学見込 勤 務 先 名 勤務先電話番号 03 （ 0000 ） 1111 １． 専修学校（専門課程） ３． 大学 ５． 大学院修士課程 ２． 高等専門学校 ４． 短期大学 ６． 大学院博士課程 保 証 人 氏 名 続柄 生年月日 （西暦） 1960 年 4 月 6 日 住 所 電話番号（自宅） 06 （ 0000 ） 0000 携帯電話番号 090 （1111 ） 0000 勤 務 先 名 勤務先電話番号 530 氏 名 続柄 生年月日 （西暦） 1958 年 12 月 5 日 住 所 電話番号（自宅） 03 （ 0000 ） 0000 携帯電話番号 090 （ 0000 ） 0000 ショウガク イチロウ奨学 一郎
父
平成29年度 第二種奨学金（海外）申込書 〔海外大学院用〕
海外入学予定学校 私は、学位の取得を目的として留学するにあたり、貴機構の奨学金を申し込みます。本奨学金の貸与が認められた場合は、日本学生支援機構法施行令及 びその他の諸規程等に定める規程を遵守し、返還することを確約します。なお、下記の記載事項に相違ありません。 本 人 氏 名 性別 ・ （申込者本人自署） 連 帯 保 証 人 学校名 （英語名） 研究科・学科 （英語名） 国・地域名University of ABC
課程※ 修士課程 ・ 博士課程 入学形態※ 入学 ・ 編入 （ 年次） 生年月日 T E L 住 所 （国内住民票住所） 家 庭 事 情エービーシー大学
Biology
アメリカ
814-06-000000
学種※ 入学時特別増額貸与奨学金を 履歴情報 奨学生番号 学校名 （日本語名）日本学生支援大学
理学研究科
国内在学（出身）学校 学校名 学部・学科研究科 卒業※記入例
2016
奨学 太郎
1990 03 - 0000 - 0000 162 0845東京都新宿区市谷本村町１０－７
奨 学 金 申 込 情 報 ※ 0026大阪府大阪市北区神山町００００
（有）機構商店
162 0845東京都新宿区市谷本村町１０－７
（株）奨学企画
キコウ アキコ機構 明子
おば
印 奨学 ※奨学金の貸与が必要かどうか判断するための項目ですので、必ず記入してください。 ※主に家計を支えている人が無職（失職）の場合には、その無職（失職）となった年月、 理由、現在の生活費の出所等を具体的に記入。 ※災害・震災に被災したことがある人は、家庭事情欄にその旨を記入してください。 記 入 日 を 記 入 住 民 票 と 同 一 の 住 所「
印
鑑
登
録
証
明
書」
で
登
録
し
て
い
る
住
所
万円 万円 万円 万円 万円 万円 週 万円 万円 週 万円 万円 週 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 特に優れている ・ 優れている ・ 適している ・ 努力がいる ・ かなり努力がいる （特記すべきことがあれば記入してください）
この学生は、貴機構の奨学生として人物、健康、学力、家計が推薦基準に合致していることを認め、推薦します。
(西暦） 年 月 日
独立行政法人
（※学校長印不要）学校記入欄
学 校 名
学校長名
日本学生支援機構理事長 殿
※の箇所は、該当するものを○で囲んでください。成績 ※
人物 ※
推薦所見
第二種奨学金の学力基準に 該当する ・ 該当しない 本人および配偶者の収入金額合計（配偶者給与所得は控除前の金額で計算）あ
な
た
の
研
究
情
報
本年の週当たり 就労時間 奨学金による収入（現在申込中のものは除く） ★ 給与所得の場合 （源泉徴収票等の「支払金額」を記入） ★ ★配偶者給与所得は控除 が適用されます。控除額は 機構で計算します。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内におい て、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。 機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の 重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。収
入
状
況
（
本
人
・
配
偶
者
）
あなたの研究題目（研究分野）を記入してください。 あなたの海外留学の目的と研究計画を記入してください。 ＜海外大学院博士課程進学予定者のみ記入＞ あなたのこれまでの研究内容（提出論文・紀要・学術雑誌等の発表論文）について 記入してください。 勤務先名 職業 給与所得以外の場合 （確定申告書の所得金額を記入） 氏名 年齢 （ ） 歳 配偶者の収入状況（定職収入のみ） 時間 ア ル バ イ ト 父母からの給付額 時間 その他の収入（預貯金の取り崩し等）【内容： 】 時間 定 職 勤務先名 職 業 収入金額（年額・税込） 前年 本年（見込）≪記入必須≫
研究題目が決定していない場合は、手がけてみたいと思う専門分野を 大別して、その概要を記入してください。≪博士課程進学予定者のみ記入≫
【収入状況の記入方法】 ① 前年と本年に変動なし → 前年のみ記入 ② 前年と本年に変動が見込まれる → 前年と本年の両方を記入 【収入に関する証明書類】 ①の場合…前年の証明書類のみを提出 ②の場合…前年と本年両方の証明書類を提出
≪記入必須≫
1
平成
29 年度 第二種奨学金（海外）[ 海外大学院用 ] 申込書記入要領
≪裏面≫ 「収入状況（本人・配偶者）
」欄
・収入金額は１万円未満を切り捨てて記入してください。
・記入を間違えた場合は、訂正箇所に二重線を引き、その上に訂正印（申請者本人印）を押印の上、余白に記入し
直してください。
１．
「収入金額（年額・税込）
」欄の記入について
・「前年」と「本年（見込）」で収入に変動（減収・増収）がない場合
⇒「前年」欄のみ記入
・「前年」と「本年（見込）」で収入に変動（減収・増収）がある場合
⇒「前年」欄と「本年（見込）
」欄の両方に記入
※「本年（見込）
」欄には、本年１～
12 月の１年間の収入金額を推算して記入。
推算の例
◎ 定職・・・月収 × 15 ヶ月（ボーナスがある場合）
◎
アルバイト・その他・・・月収 × 12 ヶ月（ボーナスがない場合）
・申込時期によって「前年」と「本年」の該当年が異なります。以下のとおり記入してください。
「収入計算書」
、収入に関する証明書類についても同様に取り扱ってください。
申込時期 平成
28年12月までの場合
前年：平成
27年1～12月 本年：平成28年1～12月
申込時期 平成
29年 1月以降の場合
前年：平成
28年1～12月 本年：平成29年1～12月
２．収入状況の各項目について
（１）定職
・定職とは、勤務の条件が常勤であるものをいいます。
・給与所得者の場合、「平成
27 年分源泉徴収票」（申込時期が平成 29 年 1 月以降の場合は平成 28 年分）の
「支払金額」が収入金額になります。給与所得とは、給与・賞与・専従者給与等です。
・給与所得者以外（個人事業主等）の場合、「平成 27 年分確定申告書（控）」の「所得金額」または「平成
27 年分市県民税申告書（控）」の所得金額が収入金額になります。（申込時期が平成 29 年 1 月以降の場合
で、平成
28 年分確定申告の手続き後は平成 28 年分）
★「源泉徴収票」
・「確定申告書
(控）」・「市県民税申告書（控）」等（コピー可）を提出してください。
（２）アルバイト
・定職以外で、学費･生活費等を補う為に得た報酬の合計額を記入してください。
・本年（見込）の収入金額を記入した場合は、
「本年の週当たり就労時間」欄も記入してください。宿日直・
ビルの管理人等の場合、
「週当たり就労時間」は拘束時間ではなく実働時間を記入してください。
★アルバイト先の収入証明書（コピー可）を提出してください。
（３）父母からの給付額
・食費・住居費など金銭・物品を問わず、本人の日常生活において、一般的に家計から支出されるものを金
額に算定し、更に、授業料・通学費・小遣い等、本人に支給、または本人に代わって家計から直接支払っ
た金額の合計額を記入してください。
★「収入計算書」
（「奨学金を希望する皆さんへ」の
19～20 ページの間に挟み込んでいます）の「父母等
からの給付額について」欄を使用し、給付者による証明を提出してください。
2
（４）奨学金による収入（「本年見込用」について、現在申込中の奨学金は除く）
・給付・貸与を問わず一年間に受けた全ての奨学金の合計額を記入してください。ただし、現在申込中のも
のは除きます。
★奨学金受給額を証明する書類（奨学生証等）の写しを提出してください。
（５）その他の収入
・定職・アルバイト・父母からの給付額・奨学金のいずれにも当てはまらない収入の合計額を記入してくだ
さい。
例：預貯金取崩し
★当該収入を証明できる書類を提出してください。
（６）配偶者の収入（定職収入のみ）
・配偶者がいる場合は、氏名、年齢、勤務先名、職業、収入金額を記入してください。
給与所得の場合は、源泉徴収票の「支払金額」を記入してください。
給与所得以外の場合は、確定申告書の所得金額を記入してください。
★「源泉徴収票」
・「確定申告書
(控）」・「市県民税申告書（控）」等（コピー可）を提出してください。
氏 名 氏 名 店 番 号
