第15回日本助産学会学術集会集録一般演題 (口頭発表) 第3群

11.分

娩 進 行 と 看 護 時 間 の 関 係

―分娩所要時間に占める看護時間の調査から―

北 海道 医療 大 学 ○宮 崎み ち子 長濱 亜希 子 齋藤 いず み Iは じめ に 分 娩 進 行 を予 測 しつ つ,安 全 ・安 楽 な分 娩 を 目標 に,産 婦 へ 実施 す る看 護 の 重 要 性 は言 うま で もな い 。 助 産 婦 は,一 人 あ るい は 複 数 の 産 婦 を前 に,個 々 の状 況 を 的確 に診 断 し,優 先 度 を 踏 ま え 看 護 を実 施 して い る。 しか し,こ の看 護 に要 す る 時 間,す なわ ち看 護 時 間 が,分 娩 進 行 と どの よ うな 関係 に あ るか を 示 す もの は 見 当 た らな い。 そ こで 今 回,よ り優 先 度 を踏 ま え た 分娩 時 の 看 護 の 実 践 に向 け,分 娩 所 要 時 間 に 占め る看護 時 間 の 割 合 を調 査 した。 II方 法 1研 究 目的 初 産 婦 お よび 経 産 婦 別 に,分 娩 各 期 別(以 下, 各 期別 とす る)の 看 護 時 間,お よび 分 娩 所 要 時 間 に 占 め る看 護 時 間 の 割 合 を明 らか に し,分 娩 進 行 と看 護 時 間 の 関係 を 検 討 す る。 2研 究 対 象 初 産 婦22例,経 産 婦28例 の計50例(研 究 協 力 の承 諾 は 、 口頭 に よ る説 明 後,口 頭 で の 返 答 を得 た)。 3看 護 時 間測 定 法 分 娩 第1期(以 下,第1期 とす る)(入 院 後) か ら分 娩 第4期(以 下,第4期 とす る)の 間,看 護者 が 実 施 した全 て の看 護 を,マ ン ツ ー マ ン ・ タ イ ム ス タデ ィ法 に よ り,ス トップ ・ウォ ッチ を 用 い 秒 単 位 で測 定 した(た だ し,結 果 分 析 時, それ を 時 間 お よ び分 に換 算 し小 数 点 第1位 で 四 捨 五 入 した)。 複 数 の 看 護 者 に よ り看 護 が 実 施 され た 場 合 は,複 数 の ス トップ ・ウォ ッチ を使 用 した 。 な お,第4期 の 看護 は,そ の 期 の ル テ ィ ー ンな 看 護 で あ っ て も,胎 盤 娩 出後2時 間 を 経 過 した も の は 除 外 した 。 ま た 測 定 に 際 し,看 護 行 為 は 日本 看 護 協 会 の 定 め る新 看 護 業 務 区 分 表 ・A(平 成9年 度 改 正 版)1)に 基 づ き 分 類 す る と共 に,分 娩 時 に 特 有 な看 護 行 為 の項 目(助 産 診 断 ・直 接 分 娩 介 助 ・ 間接 分 娩 介 助)を 新 た に 追加 した もの2)を 使 用 した。 な お,こ こで い う看 護 時 間 は 「助 産 婦 あ る い は看 護 婦 が,産 婦 に看 護 行 為 を 実 施 した 時 間 」 を意 味 す る。 4調 査 期 間 お よ び 場 所 調 査 は,平 成9年9月29日 か ら 同10年3月 1日 の うち68日 間 実 施 した。 調 査 場 所 は,S 総 合 病 院 産 婦 人 科 病 棟(平 均 分 娩 数33件/月, 看 護 人 員 は 助 産 婦13名 ・看 護 婦6名 ・看 護 助 手2名)で あ る。 III結 果 1対 象 の 特 性 平 均 年 齢 は,29.9歳(初 産 婦29.0歳,経 産 婦30.6歳)で あ った 。 分 娩 の 正 常 ・異 常 は,正 常 分 娩1例(経 産 婦), 異 常 分 娩49例 で あ っ た 。 異 常 の 内訳 は,初 経 産 婦 共 に 前 期 破 水,軟 産 道 強 靱,微 弱 陣 痛,会 陰 裂 傷 お よび 異 常 出 血 で あ り,経 産 婦 に早 産, 第1期 遷 延 が 各1例 あ っ た(な お,分 娩 の正 常 お よ び 異 常 は,娩 出 方 法 お よび 分 娩 経過 に ょ り 判 別 した3))。 2分 娩 各 期 の看 護 時 間(表1・ 表2参 照) 1)初 産 婦 の 看 護 時 間 は,3時 間42分 ±1 時 間23分 で あ っ た。 これ を 各 期 別 に 見 る と, 第1期 の 看 護 時 間 は,分 娩 第2期(以 下,第2 期 とす る),分 娩 第3期(以 下,第3期 とす る) お よ び 第4期 に 比 べ,ば らつ き が 大 で あ っ た。 2)経 産 婦 の 看 護 時 間 は,2時 間54分 ±1

表1初 産婦(22例)の分娩所 要時間に占め る看護 時間の割合 平均 値 土標準偏 差 表2経 産 婦(28例)の分娩所要 時間 に占める看護 時間の割合 平均 値 ±標 準偏差 時 間00分 で あ っ た 。 これ を 各 期 別 に 見 る と, 第1期 の 看 護 時 間 は,第2期,第3期 お よび 第 4期 に比 べ,ば らつ き が 大 で あ っ た。 3分 娩 所 要 時 間 に 占 め る看 護 時 間 の 割 合 (表1・ 表2参 照) 1)初 産 婦 の 分 娩 所 要 時 間 に 占め る看 護 時 間 の割 合 は,38%で あ っ た 。 これ を 各 期 別 に 見 る と,第1期22%,第2期187%,第3期143 %,第4期61%で あ った 。 な お,分 娩 所 要 時 間 は,9時 間42分 ±4時 間54分 で あ っ た。 こ れ を各 期 別 に見 る と,第1期 の 所 要 時 間 は,第 2期,第3期 お よび 第4期 に 比 べ,ば らつ きが 大 で あ っ た。 2)経 産 婦 の分 娩 所 要 時 間 に 占 め る看 護 時 間 の割 合 は,39%で あ っ た。 こ れ を各 期 別 に 見 る と,第1期26%,第2期177%,第3期125 %,第4期53%で あ っ た 。 なお,分 娩 所 要 時 間は,7時 間24分 ±6時 間00分 で あ っ た 。 こ れ を各 期 別 に 見 る と,第1期 の所 要 時 間 は,第 2期,第3期 お よ び 第4期 に比 べ,ば らっ き が 大 で あ っ た。 IV考 察 分 娩 所 要 時 間 は そ の分 娩 進 行 を 意 味 し,そ れ が初 産 婦 と経 産 婦 で 異 な る こ とは 周 知 の 通 りで あ る。 そ こで 今 回,初 経 産 婦 別 に 結 果 を検 討 し た が,そ の 中 で 両 者 の共 通 点 が 見 出 され た 。 こ の こ とを踏 ま え,分 娩 進 行 と看 護 時 間 の関 係 を 検 討 した。 そ の 共 通 点 の第 一 は,初 経 産 婦 共 に第1期 の 看 護 時 間 お よび 分 娩 所 要 時 間 の ば らつ きが 大 き い こ とで あ る。 これ は 各 対 象 の 有 す る産 科 学 的 特 徴 を 示 す と共 に,分 娩進 行 の 遅 速 が看 護 時 間 へ影 響 す る こ とを 示 す もの と言 え る。 第 二 は,分 娩 所 要 時 間 に 占 め る看 護 時 間 の割 合 が,初 経 産 婦 共 に ほぼ 同様 の傾 向 を示 す こ と で あ る。 これ は,各 対 象 の特 徴 に配 慮 した 看 護 の 実 践 を意 味 して い る も の と言 え る。 各 期 別 に 見 る と,分 娩 進 行 に 時 間 的 余 裕 が 考 え られ る第 1期 は,第2期,第3期 お よび 第4期 に 比 べ, 看 護 時 間 の 割 合 が 低 い。 しか し,第2期 か ら第 3期 の連 続 か つ 時 間 的 に 短 い 中 で の 分 娩 進 行 で は,看 護 時 間 の 割 合 が高 い。 これ は複 数 の看 護 者 に よ る看 護 を示 し,安 全 の 確 保 に つ な が る も の と言 え る。ま た,第4期 は2時 間 とい う中 で, ル テ ィー ン な看 護 が重 要 とな る た め,初 経 産 婦 に よ る差 が 少 な い こ とを 示 して い る。 ま た 今 後 の課 題 と して,対 象 個 々 の 具 体 的 な 特 徴 を 加 味 した 上 で の 検 討 が 示 唆 され た 。 Vま と め 今 回 の 調 査 か ら,以 下 の 点 が 明 ら か とな っ た 。 1第1期 の看護 時 間 は,第2期,第3期 お よび 第4期 に比 べ,初 経産 婦 共 に ば らつ き が大 きい。 2分 娩 所 要 時 間 に 占 め る看 護 時 間 の割 合 は, 初 経 産 婦 共 に,約40%で あ る。 3こ れ を 各 期 別 に 見 た場 合,初 経 産 婦 共 に, ほ ぼ 同 じ傾 向 を 示 して い る(第1期:約20 ∼30% _{,第2期:約180∼190%,第3期} :約130∼140%,第4期:50∼60%)。 引用 文 献 1)日 本 看 護 協 会 看 護 業 務 区 分 再 検 討 小 委 員 会 : 小 委 員 会 報 告 新 看 護 業 務 区分 表, 日本 看 護 協 会 平 成9年 度 職 能 集 会 検 討 資 料, 245 -257, 1997. 2)齋 藤 いず み他: 分 娩 時 看 護 時 間 測 定 一看 護 量 数 量 化 の試 み ー,北 海 道 医 療 大 学 看 護 福 祉 学 部 紀 要, (6), 19-28, 1999. 3)真 柄 正 直: 最 新 産 科 学 正 常編, 改 訂 第20 版, 202, 文 光 堂, 1997.

12.分

娩 第1期

か ら第4期

に 実 施 され た

主 な看 子

護行 為 と看 護 時 間 の分 析

―分娩 室 にお ける看護 管理 の視 点か ら―

北海 道医療 大学 ○ 齋藤 いずみ 宮崎 み ち子 長濱亜 希 子 1は じめ に 効 果 的 か つ効 率 的 な 医 療 や看 護 の 実 施 の た め, ま た 医療 や看 護 の 質 を 保 証 す る た め には,客 観 的な 医 療 ・看護 評価 が不 可 欠 で あ る。母 性 ・助 産 領域 の看 護 につ いて もEBN(科 学 的根 拠 に もと ず く看護)の 実 施 や 評価 が 重要 課 題 で ある 。 分 娩 時 の看護 行 為 と看 護 時 間 を正確 に測定 分 析 す る こ とは,分娩 時 の 看 護 を客 観 的 に評 価 す るた め に必 要不 可 欠 と考 えた 。 分娩 時 を 選択 した理 由 は,分 娩 時 の看 護 は24時 間 以 内 に終 了 す る こ と が多 い こ と,個 人差 は あ っ て も分 娩1期 か ら4期 まで に実 施 され る看 護 内 容 が比 較 的定 型化 され や す い こと,分 娩 時 の看 護 を 分 析 可 能 な 手 法 を 開 発 す る こ とに よ り他 の分 野 の看 護 分析 に応用 可 能 と考 えた か らで ある。 分 娩 時 の 看 護 時 間 につ い て は,齋 藤 の 先 行 研 究 に お いて初 産 婦や 経 産 婦 の平 均 的 な看 護時 間 を 実 測値 によ り明 らか に され た。 本 研 究 で は,わ が国 の 分娩 場 所 の 半数 以上 が 病 院 で あ る こ とか ら,病 院 内 に お け る 医 療 職 や 他 の 看 護 職,特 に看 護 部 長 や 事 務 職 へ,「 母 性 看 護 ・助 産 領域 の看 護 に関す る正 確 な実 測 デー タ 」 を助 産 婦 が作 成 ・公 開 し他 分 野 と共 通 理解 を深 め る こ とが必 要 で あ る,と い う観 点 か ら分 析 した 。 特 に,分 娩 第1期 か ら分 娩 第4期 に 助 産 婦 や 看 護 婦 が産 婦 に実施 した看 護 行 為 に特 に注 目した 。 看 護 行為 と時 間 の視 点 か ら分 娩 時看 護 の特 性 を示 し,看 護 管 理 の視 点 か ら分 析 す る ことに よ り,分 娩 時 の安 全 か つ,効 果 的 ・効 率 的 な看 護 人 員 配 置 の た め の 基 本 デ ー タ の 提 供 に つ な が る と考 え た.そ こ で 本研 究 の 目的 を,分 娩 第1期 か ら分 娩 第4期 まで の各 期 ごと に実施 され た看 護 行 為 の 種 類 と時 間 を 明 らか に す る こ と,お よ び 分 娩 第 1期 か ら分 娩第4期 の総 看 護 時 間 にお け る看 護 行 為 の種 類 と時間 を明 らか にす る こ と と した 。 II方法 調査 施 設 は,我 が 国 の 分 娩 の54.5%が 病 院 で 実 施 され て い る こ とか ら,S病 院 の産 婦 人 科 病 棟 と した 。 入院 後 分 娩第1期 か ら分 娩第4期 終 了 ま で に産 婦 に対 し,看 護 助 手 は 除 き,助 産 婦 と 看 護 婦 によ って 行 わ れた 全 て の 看 護 行為 を研 究対 象 と した 。看 護 行 為 の実 施 され た 時 間 を看 護 時 間 と した 。 な お,看 護 行 為 の 分 類 は,先 行 研 究 で 妥 当性 の得 られ た分 娩 時 の看 護 行 為 分 類表 に従 った 。分 娩 時 看 護 行 為 分 類 表 は,日 本 看 護 協 会 の定 めた 新 看 護業 務 区 分 表 ・Aに 分 娩 時 の観 察 をす る ため に不 可 欠 で あ り,看 護 業 務 区 分 表 に 不 足 す る産 科 特有 の援 助(助 産 診 断 ・直 接 分娩 介 助 ・間接 分 娩 介 助 ・新 生 児 介助)を 付 け 加 え た も ので あ る。 産 科 特有 の援 助 に関 す る項 目は,大 学で 母 性 看護 学 ・助 産 学 を担 当す る複 数 の 助 産婦 で作 成 した。 入 院 した 産 婦 に調 査 の 目的 や 方法 を説 明 し,承 諾 を得 られ た 産 婦 に対 し,入 院後 分 娩 第1期 か ら第4期 まで に看 護 者 が 実 施 した全 て の看 護 時間 を,ス トップ ウ ォ ッチ を用 いて,マ ン ツ ー マ ン ・タイ ム ス タデ ィ法 にて1分 単 位 で測 定 した_。 測 定 は 助 産 婦 の 資 格 を有 し,大 学 で 母 性 看 護 学 を担 当 して い る教 員3名 と助 産 婦1名 の計4名 で,平 成9年9月29日 か ら平 成10年3月1日 まで に,68日 間 を24時 間交 代 制 で測 定 した 。 分 析 に用 いた 資料 は実 測 値 の 他 に,カ ル テ,助産 録,パ ル トグ ラム,分 娩 台 帳,看 護 職 の 勤務 表,な どで あ る 。分 析 は全 事 例,初 産 婦 と経 産 婦,正 常 群 と 異 常 群 にわ け,そ れ ぞ れ の 看 護 時 間 と特 性 を分 析 した。 統 計分 析 は看 護 時 間 の平 均 値 の差

をそれ ぞ れ2群 間 にお い て分 娩 各期 と1期 か ら4 期 まで の 総 看 護 の 各 期 にわ け,t検 定 を した 。 正 規分 布 して いな い場 合 はMann-whitney'sUtes tを実 施 した 。 III結果 1対 象の 特性 入 院後 分娩 第1期 か ら分 娩第4期 まで の 看護 時 間 を測 定 で きた も の は 初産 婦23例,経 産 婦2 8例 で あ った 。 対 象者 の 年 齢,分 娩 時 の妊 娠 週 数,平 均 体 重 増 加 量,平 均 分 娩 所 要 時 間 は初 産 婦 と経産 婦 間 に有 意差 は認 め られ な か った 。 2分 娩第1期 か ら分 娩第4期 の各 期 別 にみ た看 護 時 間が10分 以 上の 看護 行 為 正 常 群 ・異 常 群 の初産 婦 と経 産婦 と もに共 通 し て いた看 護 行 為 は,分 娩第1期 で は,助 産診 断,看 護 計 画 ・記 録 で あ った 。 分 娩 第2,3期 で は 初産 婦 と経 産 婦 と も に直 接 分 娩 介 助,間 接 分娩 介 助 で あ った 。分 娩第4期 で は初 産 婦 と経 産婦 と もに 共 通 して い たの は,新 生 児介 助,看 護 計 画 ・記録, 準備後 片 付 で あっ た。 3分 娩 第1期 か ら分 娩 第4期 の 総看 護 時 間で みた 看 護 時間 が10分 以 上 の看 護 行 為 正 常 群 ・異 常 群 の初 産 婦 と経 産婦 と もに,共 通 して いた の は助 産 診 断,直 接 分 娩介 助,看 護 計画 ・記録_{,新 生 児介 助,間 接 分娩 介 助,準 備後 片 付} で あ った 。 4初 産 婦 と経 産 婦 の特 性 正 常 群,異常 群 別 に 初 産 婦 の看 護 時 間 が 有 意 に 長 い看 護 行 為 を示 した 。総 看 護 時 間で は 、 正常 群 異 常群 と も に,初 産 婦 の看 護 時 間 が経 産 婦 よ り有 意 に長 い看 護行 為 は 助産 診 断 で あ り,正 常群 で 初 産 婦 の看 護 時 間が 経産 婦 よ り有 意 に長 い看護 行 為 は 申 し送 り,異 常 群 の初 産 婦 の 看護 時 間 が経 産 婦 よ り有 意 に長 い看 護行 為 は,看 護 計画 ・記録 注 射 ・輸液,で あっ た。 IV考 察 分 娩 各期 お よ び分 娩 第1期 か ら分 娩 第4期 の総 看 護 時 間 の,主 な看 護行 為 を明 らか にす る こと に よ り,ど のよ うな 看護 行 為 と看 護 時 間 の配 分 か ら, 分 娩 時 の看 護 が成 り立 って いる のか を構 造化 す る 基 礎資 料 とな る と思 われ る。 これ らの情 報 は産 婦 の分 娩 進 行 に適 した看 護 内 容 が 提供 され て いる か否 か を分 析す る,重 要 な情 報 とな る。 以 上 の研 究結 果 は,安 全 で 効 率 的な 分 娩 時 の看 護 を提 供 す るた め の 重要 な 分 析視 点 とな る と考 え られ る。 表 初産 娼 と経産 婦 の分娩 各期 に しめ る看講 時間 が10分 以 上の看 護 看謹時 間平均 値(分)± 標 準偏差+=U検 定 正 常群 において初産 婦の看護 時間 が経産 婦より有意に 長い:A異 常群におい て初産 婦の 看 護時間 が 経産 婦より有意 に長いB 正常群 において経 産婦 の看護 時間 が初産 婦より有意に 短いa異 常 群において経 産婦の 看護 時間 が初産 婦より有意 に短いb *:pく .05**:P<01***:p<.001

13.分

娩 時 の看 護 時 間 と看 護 行為

一正 常に経過 した初産 婦 と経産婦の分析一

北海道 医療 大学 ○ 長濱 亜希 子 齋藤 いず み 宮崎 み ち子 Iは じめ に 分 娩 時 の看 護 行 為 につ い て看 護 時 間 を測 定 し, 看 護 を数 量的 に評 価 す る こ とは,看 護 の客観 的評 価 を得 るた め に 重要 で あ る。 齋藤 りは,初 産 婦 と 経 産 婦 の 分娩 時 の 看 護 の 比較,お よび 正常 群 と異 常群 の分 娩時 の看 護 の 比 較 を 実施 し,各 々の特 性 を明 らか に した。今 回 は,正 常 に経 過 した初 産婦, 経 産 婦 各1事 例 につ い て,分 娩 所 要時 間 と投 入 さ れ た看護 時間,お よび 分 娩各 期 に提供 され た看 護 行 為,時 系列 で見 た看護 時 間 の変 化 に つい て 分析 した の で報 告 す る。 II方 法 1.研 究 目的 正 常 に経 過 した 初 産婦 と経 産 婦 の,分 娩時 の看 護 時 間 と看 護 行 為 の 特徴 を明 らか にす る。 2.研 究 対 象 初 産 婦23例,経 産 婦28例 の うち,妊 娠 中お よ び 分 娩 中 正 常 に経 過 し,Fhedmanに よ り明 ら か に され て い る初 産 婦 と経 産 婦 の 平 均的 な分娩 所 要 時 間 に最 も近 い こ とを条 件 に事 例 を選 択 した。 正 常 な経 過 の 条 件 と して,ハ イ リス ク妊 娠,異 常 妊 娠 を除 き,妊 娠 中母 児 ともに 重 大 な異 常 な く経 過 し,正 期 産(妊 娠37∼41週)で 出産 し,分 娩 様 式,出 血 量,児 体 重お よ びア プガ ール ス コア に異 常 が な い こ とを あ げ た。 上 記 の 条件 に該 当す る事 例 は 初 産 婦,経 産 婦 各1事 例 ず つ 計2事 例 のみ で あ った。 入院 後 分娩 第1期 か ら分 娩第4期 終 了 ま で に,産 婦 に 対 して助 産 婦 と看護 婦 に よっ て行 わ れ た す べ て の看 護 行 為 を研 究 対 象 と した。 3.研 究 方 法 1)看護 行 為 の 分 類 方 法 本 研 究 で は,1∼37の 中項 目で構 成 され て い る新看 護 業務 区 分 表 ・Aに,分 娩 時 に特 有 な看 護 行 為 を 測 定 す る た め の 中項 目38∼41を 追 加 し, 分 娩 時看 護 行 為 分類 表 を作 成 した 。 2)看 護 時 間 の測 定 デ ー タ収 集 期 間 は 平 成9年9月29日 か ら平成 10年3月1日 の うち の68日 間 で,助 産 婦 の 資格 を持 つ 調査 員4名 が24時 間 交代 体制 で 実施 した。 分 娩 目的 で入 院 した産 婦 に,調 査 の 目的 や方 法 を 説 明 し承 諾 を得 た。承 諾 の 得 られ た産 婦 につ い て, 入 院後 分娩 第1期 か ら第4期 ま で に 看護 者 が 実施 したす べ て の看 護 行 為 時 間 を ス トップ ウォ ッチ を 用 い て マ ン ツー マ ン ・タ イ ム ス タデ イ法 に て1分 単位 で測 定 した。 分娩 各期 の 定 義 は 医 学的 定義 に 従 い,各 期 に実 施 したす べ て の看 護 行 為 時 間 の合 計 を 分娩 各 期 の看 護 時 間 と した。た だ し,分 娩 第1 期 は入 院 後 か ら子 宮 口全開 大 ま で,分 娩 第4期 は 胎 盤 娩 出後 か ら120分 の 間 に 通 常行 わ れ る看 護 が 終 了す る ま で と した。 ま た 本 研 究 で は,看 護 時 間 実 測値 以外 に,妊 娠 中 の経 過 を 把握 す るた め,産 婦 の外 来 カ ル テ,入 院 カ ル テ,看 護 記 録,分 娩 時 パ ル トグ ラム,助 産録 を使 用 した。 3)分 析 方 法 対 象 とな っ た2事 例 につ い て,分 娩 各 期 の 所要 時 間 に 対 し,投 入 され た 看 護 時 間 の 割 合 を算 出 し 比 較 した。 ま た 分 娩 各 期 に 実 施 され た 看 護 行 為 を 抽 出 した。 さ らに,胎 盤 娩 出 時 間 を基 点 と して 分

娩経 過 を時 系 列 で示 し,投 入 され た看 護 時 間 とそ の推 移 につ い て 分析 した 。 III結 果 と考 察 1,対 象 者 の概 要 選択 した 初 産婦,経 産 婦 と もに,妊 娠 中母 児 と もに異 常 な く経 過 し,陣痛 発 来 後 に入 院 して い た。 ま た2事 例 と も正常 分 娩 で,出 血 量,児 体重 お よ び ア プガ ー ル ス コア もす べ て 正 常 で あ った。 医学 的 分娩 所 要 時 間 は,初 産 婦 が9時 間54分,経 産 婦 が9時 間22分 で あっ た。 2.分 娩 所 要 時 間 と投 入 され た看 護 時 間 分娩 各 期 の 所 要 時 間 と投 入 され た看 護 時 間 に つ い て 表1に 示 した 。 経産 婦 に比 べ て初 産 婦 の ほ う が投 入 され る看 護 時 間 が長 か った。 臨床 で 働 く助 産 婦 は,経 験 的 に 初 産婦 の方 が 投 入 され る看護 時 間 が 長 い こ とを実 感 して い る が,今 回 の結 果 は そ の こ とを数 量 的 に明 らか に した とい え る。 この結 果 は,齋 藤1)の 先 行 研 究 と同 様 の傾 向 を示 した。 ま た分 娩 所 要時 間 あた りの看 護 時 間 の割 合 は,本 事例 にお い て は,初 産 婦 が 経 産婦 よ りも高 か った 。 3.分 娩各 期 に観 察 され た看 護 行 為 分 娩 各 期 に観 察 され た看 護 行 為 は,初 産 婦,経 産 婦 で 大 き な差 はな か っ た。 分 娩1∼4期 の 総 計 は,助 産診 断,分 娩 直接 介助,新 生 児介 助 が 初産 婦,経 産 婦 と も に1∼3位 を 占め て い た。 対 象者 に 実施 され た 主 な 看護 行 為 は,看 護 分類 表 の うち 分 娩 特有 の援 助 と して 追加 した項 目に 該 当す る。 この結 果 は,齋 藤1)の 先 行 研 究 と同 じで あ った。 4.時 系 列 で 見 た 看護 時 間 の 変化 胎盤 娩 出 を基 点 と して,分 娩 経 過 を時 系列 で 示 し,投 入 され た 看 護 時間 とそ の推 移 を 図1∼2に 示 した。 初 産 婦,経 産婦 とも に胎盤 娩 出後 に も多 くの看 護 時 間 が 投 入 され てい る こ とが 明 らか に な っ た。 これ は,新 生児 の誕 生 に よっ て,直 接 介助 者 とは明 らか に別 の看 護 要 員 を必 要 とす る こ とに よ る と思 われ る。 分娩 室 の人 員 配 置 を考 え る とき に は,こ の よ うな傾 向が あ る こ とを考 慮 す る必 要 が あ る と思 わ れ た。 時 系 列 で 見 た看 護 時 間 の 推移 につ い て は,正 常 事例 と異 常 事例 を比 較 す る こ と で,投 入 され る看 護 時 間 の 変化 のパ ター ンを 見 出 せ るか も しれ な い。 今 後 は異 常 例 と比 較 検 討 す る 必 要 が あ る と思 われ た。 IV結 論 本研 究 の結 果,以 下 の こ とが 明 らか とな っ た。 1.分 娩 各期 の所 要 時 間 と投入 され た 看 護 時 間 は, 経 産 婦 よ りも初 産婦 の ほ うが 長 か った 。 2.分 娩 各 期 に観 察 され た看 護 行 為 の 内 容 は,初 産 婦,経 産 婦 で 差 は見 られ な か っ た。 3.分 娩 経 過 中 に投 入 され た看 護 時 間 を時 系 列 で 見 る と,初 産 婦,経 産 婦 と もに胎 盤 娩 出後 に も多 くの看 護 時 間 が 投入 され て い た。 文 献 1)齋 藤 い ず み: 分 娩 時 の 看 護 時 問 測 定, 病 院 管 理, 35(4), 285-293, 1998. 表1分 娩 所要 時 間と看 護 時間 図1時 系列で見た看護時間 の推移(初産婦) 図2時 系列で見た看護時間の推移(経産婦)

14.女

性 の 「主 体 的 な 出 産 」 を 支 え る

助 産 婦 に よ る分 娩 期 ケ ア

東京大 学大学 院 ○ 野 口真貴子 聖 路加 看護 大学 堀 内 成 子 I.は じめに 生理 的 で 自然 な変化 で あ る妊娠,出 産 に対 す る 科学 的根 拠 の ない 過度 な 医療 介入 に よ り,女 性 が 医 療 に 「産 ま せ て も ら う」 と い う近 代 の 出産 が 1970年 代 以降,見 直 され てい る。今 日で は,女 性 に備 わっ てい る産 む力 を重 視 した,女 性 が 主体 の 出産 が推奨 され てい るが,こ の 「主 体的 な 出産 」 とい う言葉 には多 くの意 味が 込 め られ,か つ曖 昧 な部分 も残 され てい る。そ の た め,現 状 の女 性 の 「主体 的 な出産 」 を支 える助 産婦 の分 娩 期 ケア を 明 らか して女性 の 「主 体的 な 出産 」 の実 現 を促す 一 助 にす るた め に_{,質 的記 述研 究 を実施 した。} II.研 究方 法 本 研 究で は 、女性 の 「主 体 的 な出 産」 を支 える 助産 婦 の分 娩期 ケ ア を記述 す るた め に,シ ンボ リ ック相 互作 用論1)の 方 法論 的 立場 を とる。 つ ま り 女性 と助産 婦 の関 わ りで は,も の ご とに注 目し, 評 定 し,意 味 を付 与 して行 為 を決 定す るた めに, 各 々が 「自分 自身 との 相互 作 用」 とい う内的 コ ミ ュ ニケ ー シ ョン を展開 して い る。 これ に よ り女性 と助 産婦 の 間で 意 味が 共有 され,相 互 作 用 が成 立 す るの で,本 研 究 で は分娩 期 に行 われ て い る女性 と助 産婦 の関わ りに着 目 してデ ー タを収集 した。 1999年7月 か ら9月 に東京 都 内1ヶ 所 の総合 病 院 で 出産 す る女性11名 と,女 性 の分 娩期 を担 当す る助 産婦 の べ17名 に同意 を得,研 究協 力者 と した。1名 の 研究 者 が,女 性 と助産 婦 の 関わ り を分 娩第1期 か ら第4期 まで参 加 観 察 し,双 方 の 記 憶 が鮮 明 な出 産後3日 以 内 に実施 され た ケア へ の女性 の感 想,及 び助産 婦 の ケア の意 図 を 中心 に した イ ンタ ビュー ガイ ドに 準 じて,約30分 か ら 90分 か けた 半構 成 的イ ン タ ビュー を実施 した。 これ ら分娩 期 の参 加観 察 と,女 性お よび助 産婦 へ のイ ンタ ビュ ー で得 られ たデ ー タを あ わせ て, 参 加 観 察場 面 別 に相 互 作 用 を形 成 す る両 者 の 「自 分 自身 との相 互 作 用」を 中心 に 内容 分 析 を行 った 。 本 研 究 で は,女 性 が分 娩進 行 に伴 う状 況 を知 る こ とが で き てい た り,考 え られ て いた り,認 識 して 行 動 して いた もの を 「主 体 的」 で あ る と定 位 的 に 定義2)し,女 性 が 「主 体 的」で あ っ た93場 面 で 実 施 され て いた 助 産婦 の 行 為 を抽 出 して分 類 した。 また妥 当性,信 頼 性 を損 な わ ない た め,2名 の 当該 分 野の 研 究者 か らス ーパ ー ビ ジ ョン を受 け た。 III.結 果 分 娩期 に女性 が 「主 体 的」 で あ る と認 め られ た 場 面 で助 産 婦 は,① 女性 を 「主 体 的 」 に仕 向 け る ケア と,② 女性 の在 りか た を尊 重す るケ ア とい う 2つ の タイ プ の ケ ア を実施 して い た。 1.女 性 を 「主体 的 」 に仕 向 け るケ ア 女 性 が,「 自分 自身 との 相 互 作用 」をす るた め の 手段 を与 え るケ アで あ る。 出産 とは女 性 の 内部 で 生 じて い る現 象 で あ るた め,「 主体 的 」で あ るに は, 女 性 自身 に今,何 が 生 じて い るか を 自覚 す る こ と が求 め られ る。 この出 産 とい う非 日常的 な心身 の 状 態 に あ る女性 自身 の こ とを,以 下 で は 「自分 」 と表 現す る。女 性 を 「主 体 的」に仕 向 け るケ アは, この よ うな存在 で あ る 「自分 」に気づ かせ る,「 自 分 」に向 かい あ わせ る,「 自分 」に見 き わ め させ る とい う3つ の カ テ ゴ リー で構 成 され て いた 。 1)「 自分 」 に気 づ かせ る 助 産 婦 の 「感 覚 を き く」,「まつ 」,「ひ きつ け る」 とい うケ ア に よ り,例 えば 陣痛 で 我 を忘 れ て しま っ た女性 は 「自分」の 存在 を気 づ くよ うに な った。 2)「 自分 」 に 向か い あわ せ る 出産 とい う心 身 の変 化 に あ る 「自分」 へ の 理解 を深 め るた め,助 産婦 は 「し らせ る」,「イ メー ジ

を き く」,「や す め る」 とい うケア を行 っ てい た。 3)「 自分」 に 見 きわ め させ る 女性 が 「自分」で決 定 し,行 動へ と移 す た め に, 助 産婦 は 「意思 をき く」,「す す める」,「先 導す る」, rためす 」 とい うケア を実施 して い た。 2.女 性 の在 りか た を尊重 す るケ ア 女性 を 「主体 的 」に仕 向け るケ ア では,女 性 に 直接 的 に働 き か け,女 性 に変 化 を呼 び込 む タイ プ で あ るのに対 し,これ は女性 の在 りかた を変 えず, そ のま ま を尊重 す るケアで あ る。 助 産婦 が 女性 を 尊重 す る とい う態度 を示す こ とで,女 性 の考 え方 や 立場 が尊 重 され,r主 体 的 」で あ る とい う役 割 が 形成 され て い た。 この女性 の 在 りか た を尊重 す る ケアに は,女 性 をたいせ つ に す る,女 性 を軸 にす る とい う2つ の カテ ゴ リーが あ っ た。 1)女 性 をた いせ つ にす る 助 産婦 が女性 を重 ん じてい る とい う態 度 を示す もの であ る。これ に は 「あ りの ま まに接 す る」,「あ せ らな い」,「よ りそ う」,「女性 の感 覚 に 従 う」, 「要望 に応 える」 とい うケ アが 実施 され て いた。 2)女 性 を軸 にす る 助産婦 は女性 と周 囲 との関 係 を調整 し,女 性 を 尊重 してい た。これ には 「家族 との は しわ た し」, 「医師 との は しわ た し」とい うケア が認 め られ た。 IV.考 察 女 性 が 「主体 的 」 な場面 か ら抽 出 した助産 婦 の ケアは,女 性 の 「自分 自身 との相 互 作用 」 を直接 的,間 接 的 に促 した。 つ ま り助産 婦 が手段 を与 え た り,態 度 を示 す ことで女 性 の 「自分 自身 との相 互作 用 」が展 開 し,相 互作 用 が成 立 して い たの で, 「主 体 的な 出産 」 の あ るべ き姿 とい う トップダ ウ ンでは な く,各 女性 に応 じた 「主 体 的 な出産 」 の 実現 へ と,自 らの力 を発 揮 しつつ 向 か うと考 え る。 また,女 性 が 「主体 的」 と認 め られ た 参加観 察 場 面 に は,タ イ プ の異 な るケ ア が連 動す る場 面 も あ る。ここで は女 性 の在 りか た を尊 重 す る ケアが, 女 性 を 「主 体的 」 に仕 向 け るケア で齎 され た り, 元 々,女 性 に備 わ って いた 「主体 的」 な在 りか た を損 なわ ない よ うに機 能 してい た。 これ は女性 の 在 りか た を尊重 す るケア が,女 性 を 「主体 的」 に 仕 向 け るケ アの 基盤 と して機 能 してい た とい え る。 この よ うに,併 存す るケ ア要 素 が影 響 した り, ケ ア が実 施 され た 時点 で は そ の効 果 が明確 で な く, 女 性 が 「主 体的 」 と特 定 で き な くて も,後 に 「主 体 的 」にな るた め の役 割 を果 た したケ ア もあ った。 そ の た め,女 性が 「主 体 的」 で ある場 面 か ら抽 出 され た ケア だ けが,女 性 を 「主体 的」 に した とは 断言 で き ない が,そ の場 面 で は実施 され た ケ アが 直 接 的 に機 能 して い たの で,こ れ らが 「主体 的 な 出産 」 へ と女性 を支 えて い く もの と考 え られ る。 出産 は,女 性 の 心身 両 面 に変 化 を もた らす 現 象 で あ る。 そ のた めに 日常 生活 の援 助,産 痛 緩 和 と い うよ うに助 産 婦側 の視 点 で分 析 的に ケ ア を行 う だ け で な く,出 産 を経 験 してい る女 性 に全 体 的 な アプ ローチ をす る必 要 が あ る。 女性 が 「主体 的 」 で在 る に は,出 産 に伴 う状 況 を ど う捉 え て い るか とい う女 性 の 「自分 自身 との 相 互作 用 」を考慮 し, これ を触 発 した り尊 重 す る分 娩期 ケア を実 践 して, 助 産 婦 との相 互 作用 を形 成 す るこ とが重 要 で あ る。 V.ま とめ 本研 究 協力 者 は,出 産経 験 や 臨床 経験 年 数 な ど の条 件 が異 な る。 加 えて 分娩 期 に限 定 した た め, 妊 娠 期 の影響 を十分 に 考慮 して い ない。 そ の た め 今 後,影 響す る要 因を含 めて 結果 を検 証 した い。 助 産婦 は 女性 の状 況 に応 じて 問い か けた り,提 案 す る こ とで,女 性 は な され るがま まで は な く, 出産 に伴 う状 況 を 自ら知 り,考 え,行 動 して いた 。 また助 産 婦 が女性 を肯 定 して い る と,女 性 も 自身 の在 りか た を肯 定 しな が ら,出 産 に 臨ん で い た。 助 産 婦 はそ の時 々の 女性 の反応 を探 り,試 行 錯 誤 しっ つ ケア を組 み立 て,相 互 作用 を積 み 重 ね る。 女性 の 「主体 的 な 出産」 を支 え るに は,こ の よ う な 相互 作 用 の基 とな る,女 性 の 「自分 自身 の相 互 作 用 」 を促 す 分娩 期 ケ ア が役 立っ と期 待 で き る。 引 用 ・参 考 文 献 1) Blumer , Herbert: シ ン ボ リ ック相 互 作 用 論 ーパ ー スペ クテ ィ ブ と方 法, 105, 1969, 後 藤 将 之 訳, 頸 草 書 房, 1997. 2)Leininger , Madeline M. : レイ ニ ン ガー 看 護 論 一 文 化 ケ ア の 多 様 性 と普 遍 性, 50-51, 1992, 稲 岡文 昭 監 訳, 医 学 書 院, 1992.